Los médicos de cuidado primario que los cuidan a usted y a su familia como miembros de Aetna HMO o QPOS^® son médicos de familia, médicos generales, internistas y pediatras. No solo le brindan atención, sino también lo ayudan a manejar la atención que recibe cuando lo envían a visitar (lo remiten) a un especialista. Cuando un médico solicita unirse a nuestra red, revisamos sus licencias, educación y antecedentes laborales. Antes de que pueda comenzar a brindar atención a los miembros de Aetna, un comité de médicos, que también brindan atención a miembros de Aetna, revisa la información sobre el médico y el consultorio. Los médicos que no son parte de nuestra red no trabajan para Aetna; brindan atención en sus propios consultorios privados.

Los proveedores participantes de nuestra red han acordado recibir sus pagos de distintas maneras. Por ejemplo, el pago a muchos médicos de cuidado primario participantes se realiza mediante nuestro modelo de QE (mejoramiento de calidad)* que se describe más abajo. Asimismo, el pago a especialistas, hospitales, algunos médicos de cuidado primario y otros proveedores de la red de Aetna se realiza de la siguiente manera:

• Por servicio individual (tarifa por servicio según las tarifas contratadas).
• Por día de hospital.
• Según otro método de capitación (un determinado monto por miembro, por mes).
• Algunos sistemas de servicios médicos integrados, asociaciones de práctica independiente, organizaciones médico-hospitalarias, compañías de servicios de atención de salud mental y organizaciones de proveedores similares son remunerados sobre la base de capitación u otra base.

El modelo de QE es uno de los varios componentes que forman parte del nuevo programa implementado por Aetna para realizar el pago por cuidado primario. Se trata de un modelo que se basa en la calidad de la atención, recompensando a los médicos de cuidado primario por la atención de calidad que brindan a los miembros de Aetna. El modelo plantea un enfoque simplificado y flexible para relacionar el nivel de calidad de la atención con una estructura de compensación financiera.

El pago según el modelo de QE consiste en un monto por miembro, por mes (que se paga todos los meses) que se calcula sobre la base de los puntajes en determinadas medidas que evalúan la calidad. Estas medidas permitirán que el consultorio del médico de cuidado primario incremente el pago que recibe al ofrecer servicios específicos que mejoran la calidad de la atención y los servicios brindados a nuestros miembros.

Le recomendamos que pregunte a sus médicos y otros proveedores cómo se les paga por sus servicios, incluso si sus arreglos incluyen algún incentivo financiero por administración de costos.