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| Glosario |
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Los siguientes términos se definen solo con el propósito de informar. Algunos de ellos pueden tener otras definiciones según leyes estatales.
- A
- Acceso directo
- Según algunos planes de Aetna®, usted (el miembro) puede tener
"acceso directo" (a veces denominado "acceso abierto") a cualquier proveedor especialista participante, sin remisión.
- Acreditación
- Sistema para evaluar las cualificaciones de los proveedores posibles y actuales. Consiste en analizar la capacitación, la experiencia, las acreditaciones, las certificaciones o las matriculaciones pertinentes para ejercer en una disciplina de atención de salud. Por ejemplo, se revisan los antecedentes para garantizar que los proveedores posibles cuenten con los estudios académicos necesarios y se verifica si su historial de competencia y conducta profesionales es aceptable.
- Aexcel®
- Aexcel es una designación de médicos dentro de la red Performance Network de Aetna. Se le otorga a especialistas que hayan demostrado un buen desempeño en la atención sobre la base del control de la calidad clínica y de la eficiencia.
- Ambulatorio/a
- Atención que se brinda en una clínica, sala de emergencias, hospital o centro de cirugía no hospitalario
("centro quirúrgico") sin que el paciente sea internado.
- Autorización previa/precertificación
- Para algunos planes de Aetna, usted debe obtener la autorización de esta para poder recibir algunos servicios médicos que no son de emergencia.
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A | B | C | D | E | F | G | H | I-L | M | N | O | P-Q | R | S | T-Z
- B
- No hay definiciones con esta inicial.
- C
- Capitación
- El monto prepago que el proveedor recibe como compensación por los servicios de capitación.
- COB
(coordination of benefits, coordinación de beneficios)
- Disposición cuyo fin es evitar que se dupliquen los beneficios o se demore el pago de reclamos. Sirve cuando una persona tiene cobertura de dos o más planes que ofrecen beneficios o servicios médicos o dentales, u otro tipo de atención o tratamiento. Para evitar la demora en el pago de reclamos, se establece un orden en el que los planes deben pagar y se decide quién controlará la transferencia ordenada de la información, necesaria para que los reclamos se paguen en tiempo y forma. Para evitar la duplicación de beneficios, estos se reducen cuando, según las reglas de esta disposición, el plan que los ofrece no debe pagar primero. Consulte la sección sobre COB en el documento de su plan que corresponda.
- Copago
- Cargo exigido por el plan, que el miembro debe pagar en el momento en que le brindan los servicios.
- Coseguro
- La parte de los gastos cubiertos, que un miembro debe pagar por la atención, después de alcanzar un deducible, si corresponde.
- D
- Deducible
- Monto que el miembro debe pagar por los servicios cubiertos, durante un período que su plan determina, antes de que se paguen los beneficios.
- Dependiente
- Persona distinta del inscrito, que es elegible para recibir atención según lo dispuesto por el plan. Por ejemplo, los hijos o el cónyuge.
- DocFind®
- Puede buscar médicos, hospitales, dentistas, farmacéuticos y otros proveedores participantes en su área mediante
DocFind, el directorio electrónico de Aetna (se actualiza todas las semanas) en nuestro sitio en Internet.
DocFind también le permite obtener otra información útil, como dónde estudió el médico y si tiene certificación de una junta médica.
- Documentos del plan
- Los documentos del plan incluyen el
contrato de grupo, la póliza de grupo y el certificado o Evidencia de cobertura
(o certificado de seguro).
- E
- Emergencia
- Una condición médica de emergencia se manifiesta mediante síntomas agudos lo suficientemente graves (que incluyen dolor intenso) como para que una persona común y prudente, con un nivel de conocimiento promedio sobre salud y medicina, pueda esperar con toda razón que la falta de atención médica inmediata podría (1) poner en grave peligro la salud de la persona (o, si se trata de una embarazada, la salud de la mujer y su hijo por nacer); (2) deteriorar en gran medida las funciones del cuerpo; (3) dañar seriamente un órgano o una parte del cuerpo.
- EOB
(explanation of benefits, explicación de beneficios)
-
Para algunos planes de Aetna, se proporciona un formulario de EOB a los miembros. Este les explica cómo se calculó el monto que se pagó por un reclamo de beneficios de salud. Por ejemplo, la EOB
puede explicar el proceso de apelación de reclamos.
-
- Especialista
- Un médico que brinda atención médica en una especialidad o subespecialidad médica o quirúrgica, generalmente aceptada.
- F
- Formulario de medicamentos
- Lista de medicamentos con receta e insulina que el plan de salud establece y en la que figuran ambos tipos de medicamentos con receta: genéricos y de marca. El plan de salud revisa y modifica esta lista periódicamente. Los medicamentos que aparecen en el formulario se cubren según nuestros planes administrados de medicamentos con receta. Los copagos pueden depender del diseño del plan. Algunos planes también cubren medicamentos fuera del formulario.
- G
- Gasto permitido
- Todo gasto de salud necesario y razonable que esté cubierto, total o parcialmente, según los planes que cubren al miembro para el cual se presenta un reclamo.
- H
- HIPAA (Health
Insurance Portability and Accountability Act, Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud)
- La HIPAA es una ley federal que se promulgó en el año 1996. Su objetivo es mejorar la disponibilidad y transferibilidad de la cobertura de salud. Para esto:
- limita las exclusiones por condiciones preexistentes;
- dispone crédito por la cobertura de salud anterior;
- permite transmitir información sobre la cobertura (por ejemplo, qué miembros de la familia están cubiertos y cuál es el período de cobertura) a una nueva compañía de seguros;
- dispone nuevos derechos que permiten a las personas inscribirse en una cobertura de salud si pierden la que tenían o adquieren un nuevo dependiente;
- prohíbe la discriminación en la inscripción y las primas;
- garantiza que las pequeñas empresas tengan cobertura de seguro de salud.
-
- HMO (Health Maintenance Organization, Organización de Mantenimiento de la Salud)
- Aetna ofrece varios planes HMO, con distintos copagos. Salvo en el caso de los programas de acceso directo, las emergencias y la atención urgente fuera del área, los miembros solo pueden recibir servicios de atención de salud de los
PCP (médico de cuidado primario) que elijan. El PCP coordina todos los aspectos de la atención del miembro cubierta por el plan. Los servicios de especialistas o centros de salud no están cubiertos, a menos que se aprueben o los indique el PCP del miembro.
- I-L
- InteliHealth®
- La afiliada de Aetna que brinda información de salud en línea. Este sitio en Internet ofrece información muy útil sobre problemas de salud actuales, consejos sobre bienestar físico y productos relacionados con la salud.
-
-
IPA (independent practice association,
asociación de práctica independiente)
- Entidad jurídica u otro grupo de proveedores que celebran contrato con planes de atención médica administrada, pero que prestan servicios de manera independiente. Por lo general, si el miembro elige un consultorio de cuidado primario que está afiliado a una IPA, será remitido a especialistas y hospitales que también lo estén, a menos que estos proveedores no estén capacitados para tratar la condición médica del miembro.
- M
- Manejo de casos
- Proceso mediante el cual se identifica a las personas con alto riesgo de sufrir problemas que requieren atención de salud compleja, se evalúa cómo coordinar la atención, se controlan los costos y se maneja toda la atención del miembro para lograr el mejor resultado.
- N
- NAP (National
Advantage Program)
- El NAP ofrece acceso a tarifas contratadas para varios reclamos médicos que, de otra manera, se pagarían como se facturan según muchos planes Indemnity o según los beneficios fuera de la red de los planes de atención médica administrada. El programa también permite pagar dichas tarifas por los servicios de emergencia o médicamente necesarios que la red estándar no brinda. Muchos de los hospitales, los proveedores auxiliares y los médicos que Aetna contrata participan de la red del NAP. La red también cuenta con hospitales, proveedores auxiliares y médicos que tienen acuerdos especiales, pero no han celebrado contrato con Aetna. Aetna no acredita, controla ni supervisa a los proveedores que participan conforme a contratos como terceros. Varios factores determinan si se otorgarán los descuentos; por lo tanto, Aetna no puede garantizar qué descuento se obtendrá con este programa.
-
- National Medical Excellence Program
(programa nacional de excelencia médica)
- Mediante este singular programa, los miembros de Aetna pueden recibir atención de médicos y centros reconocidos en todo el país, si padecen una condición complicada que no puede tratarse dentro de su área de servicio. Si el programa de tratamiento que le recomiendan cumple con los criterios de atención fuera del área de servicio, su médico de cuidado primario o especialista enviarán su caso a revisión, para que se determine dónde le pueden brindar el tratamiento adecuado. Aetna pagará la atención (menos los copagos que correspondan) y todos los gastos de transporte relacionados. También se pagará una asignación para que alguien lo acompañe.
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-
NCQA (National Committee for Quality
Assurance, comité nacional de aseguramiento de calidad)
- El
NCQA es una organización independiente y sin fines de lucro que evalúa los planes HMO. El proceso de acreditación del NCQA tiene reconocimiento nacional y evalúa cómo los planes de salud administran todos los aspectos de su sistema de prestación de servicios médicos y si mejoran la atención de salud de sus miembros en forma continua.
- O
No hay definiciones con esta inicial.
- P-Q
- PCP (primary care physician, médico de cuidado primario)
- Médico participante que se especializa en medicina familiar, general o interna, o en pediatría. También otro profesional que ha sido designado como
PCP por la compañía. El PCP acuerda brindar servicios de atención primaria y coordinar y manejar los servicios cubiertos del miembro que lo ha elegido, si el plan exige que se seleccione un médico de cuidado primario para que se reembolse el monto máximo de los beneficios.
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Plan Indemnity
- Un plan Indemnity tradicional brinda a los miembros la libertad de elegir entre destacados proveedores de atención de salud. Los miembros son responsables de solicitar la atención y la precertificación, de pagar los servicios recibidos y de presentar los reclamos para que se reembolsen los servicios cubiertos según una tarifa de coseguro predeterminada.
- Plan Point of Service
- Un plan Point of Service brinda beneficios para los servicios cubiertos que se reciben de proveedores participantes y no participantes. Cuando usted se inscribe en un plan Point of Service, elige un
PCP (médico de cuidado primario)
para usted y para cada dependiente cubierto. Para recibir el nivel más alto de beneficios de su plan, debe obtener atención de su PCP, salvo para atención de emergencia o beneficios de acceso directo. Usted es responsable de un copago. La atención que se reciba mediante una autorremisión puede estar sujeta a un nivel de beneficios más bajo que el de la atención que recibe de su PCP, salvo los beneficios de acceso directo. Usted debe pagar un deducible y un porcentaje de coseguro por los servicios
con autorremisión.
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- PPO (Preferred Provider
Organization, Organización de Proveedores Preferidos) (Open Choice®)
- El plan PPO de Aetna se llama Open Choice. Los miembros pueden elegir cualquier proveedor de atención de salud. Pero, por lo general, el nivel de beneficios será más alto si eligen un proveedor participante de Aetna. Los miembros no deben elegir un médico de cuidado primario para manejar su atención y pueden autorremitirse a los proveedores, ya sea dentro de la red o fuera de ella.
- Proveedor participante
- Médico, hospital, centro de enfermería especializada u otra persona o entidad que se dedique a prestar atención de salud o servicios auxiliares, que han celebrado contrato para brindar servicios cubiertos a los miembros.
R
- Red
- Médicos, hospitales y otros proveedores de atención de salud que han celebrado contrato con Aetna para participar en planes de beneficios de salud. Para algunos planes de Aetna, el miembro debe recibir atención de la red para obtener el nivel máximo de beneficios.
- Remisión
- Instrucciones específicas que el PCP da, conforme a las políticas y los procedimientos de las HMO, para que se derive al miembro a otro proveedor participante que le brindará atención médicamente necesaria.
- S
- Servicios al Cliente
- El Departamento de Servicios al Cliente de Aetna responde las preguntas de los miembros sobre los beneficios del plan y, según el plan, los ayuda a elegir o cambiar el PCP
(médico de cuidado primario). Para comunicarse con la oficina de Servicios al Cliente de Aetna correspondiente a su plan, llame al número gratuito que figura en la tarjeta de identificación (ID). Si todavía no la tiene, contáctese con la oficina de beneficios de su empleador y solicite dicho número.
- T-Z
- Tarjeta de Identificación (ID)
- La tarjeta de identificación de miembro prueba que usted tiene cobertura de Aetna. Esta tarjeta se envía después de que aceptamos su formulario de inscripción. A partir de su fecha de vigencia, puede usar una copia del formulario de inscripción como tarjeta de membresía temporal, hasta recibir la permanente. En la tarjeta de identificación de Aetna, figuran su número de identificación de miembro y los números gratuitos para comunicarse con Servicios al Cliente de Aetna. Para solicitar una nueva tarjeta de identificación, utilice la página de Servicios al Cliente.
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