En Maryland:

Médico Remisiones:

Necesita remisiones para recibir algunos servicios
Algunos planes de beneficios requieren que usted pida a su médico o médico de atención primaria (PCP) que solicite una remisión para la mayoría de los servicios de salud elegibles que no brinda. Para recibir una respuesta inmediata, le recomendamos que su médico o PCP presente la solicitud de remisión de manera electrónica. Si usted no obtiene una remisión cuando la necesita, no le pagaremos al proveedor de atención de salud.

No necesita remisiones para obtener servicios de emergencia o de obstetricia/ginecología dentro de la red. Si está embarazada, su obstetra/ginecólogo se encargará de la atención durante el embarazo. En caso de que sea necesario, este tipo de atención incluirá las remisiones emitidas conforme a nuestras políticas y procedimientos.

Remisiones permanentes
Emitiremos una remisión permanente o a largo plazo para un especialista de la red si se cumplen todas las siguientes condiciones:

• El PCP y el especialista deciden que necesita atención continua del especialista.
• Usted tiene una enfermedad o afección duradera, que empeora, pone en riesgo su vida o lo incapacita, y que necesita atención especializada.
• El especialista es experto en tratar su enfermedad o afección.

Excepción especial para proveedores que no pertenecen a la red
Puede solicitarle al médico o PCP que pida una remisión a un especialista (médico o no médico) que no pertenece a nuestra red de proveedores. El médico o PCP puede hacerlo si a usted le diagnosticaron una enfermedad o afección que requiere servicios de atención de salud especializada o atención médica de un proveedor que no está disponible en nuestra red, o si no podemos brindarle acceso a un proveedor de nuestra red sin demoras o traslados no razonables. El especialista debe tener la capacitación y la experiencia necesarias para brindarle servicios de atención de salud para esta enfermedad o afección.

Si su médico o PCP obtiene una precertificación antes de que comience el tratamiento con un proveedor no participante, usted tendrá que pagar los montos que figuran en la Lista de beneficios para proveedores participantes. Esto significa que calcularemos cualquier monto de deducible, copago o coseguro como si el tratamiento se brindara dentro de la red. Si es una solicitud urgente, tomaremos una decisión sobre la solicitud de precertificación de su médico o PCP dentro de un plazo apropiado según su enfermedad y dentro de los 2 días hábiles posteriores a haber recibido la información necesaria para tomar esta decisión. Tomaremos una decisión sobre la solicitud de precertificación no urgente de su médico o PCP dentro de los dos días hábiles posteriores a la recepción de la solicitud. Si su médico o PCP lo remite a un proveedor no participante sin haber obtenido la precertificación, usted tendrá que pagar el monto que se aplica a los proveedores no participantes.

Lo que debe hacer si no está de acuerdo con nosotros
Díganos si no está satisfecho con la respuesta que le dimos o con la forma en la que trabajamos. Llame a Servicios al Cliente al número que figura en su tarjeta de identificación para presentar una queja en forma oral o para solicitar la dirección para enviar la queja por escrito.

Usted o el proveedor de atención de salud que actúe en su nombre tienen derecho a presentar ante nosotros una apelación relacionada con el rechazo de la solicitud de remisión. En la mayoría de los casos, debe solicitar una revisión de nuestra decisión dentro de los 180 días posteriores a haber recibido el rechazo. Algunos planes permiten un período más largo, eso está detallado en el Folleto del plan.

Puede presentar una apelación enviando una explicación detallada de la reclamación por escrito junto con cualquier otra documentación que la respalde a la siguiente dirección: Appeals Resolution Team, P.O. Box 14463 Lexington, KY 40512. Si se necesita información adicional, se lo notificaremos a usted o al proveedor dentro de los 5 días hábiles luego de haber recibido la apelación. Tomaremos una decisión sobre la apelación y se la informaremos a usted y a su proveedor dentro de los 30 días calendario posteriores a la fecha de presentación de la apelación. En el caso de las solicitudes de apelación sobre la necesidad médica de un servicio, se la informaremos a usted o a su proveedor de manera oral y les enviaremos un aviso escrito dentro de los 5 días hábiles. Si la situación requiere una revisión acelerada, se los notificaremos de manera oral dentro de las 24 horas posteriores a la presentación de la solicitud acelerada. Les enviaremos la decisión por escrito el día siguiente al aviso oral.

Si está en un plan Aetna DMO® ,su dentista de atención primaria de DMO lo remitirá a un dentista especializado cuando lo necesite. Si necesita atención dental especializada, su PCD (Primary Care Dentist, dentista de atención primaria) lo remitirá a un especialista dentro de la red de Aetna. Una remisión es una solicitud escrita para que usted pueda visitar a otro dentista. Algunos dentistas pueden enviar la remisión de manera electrónica al especialista. No hay que hacer trámites. Hable con su dentista para comprender por qué necesita consultar a un especialista.

• Cuando su PCD determina que necesita obtener tratamiento de un dentista especializado, usted recibirá una remisión escrita o electrónica. La remisión tendrá validez por 90 días, siempre y cuando continúe cubierto por el plan.
• Revise la remisión con su PCD. Asegúrese de comprender qué tipos de servicios le recomendaron y por qué.
• Cuando visite al dentista especializado, lleve la remisión (o verifique con anticipación si recibieron la remisión electrónica).
• No puede solicitar una remisión de su PCD después de haber recibido los servicios de un dentista especializado.
• Si un proveedor de la red no puede brindarle el servicio que usted necesita, su PCD puede remitirlo a un proveedor fuera de la red. Su PCD debe obtener una precertificación de Aetna y emitir una remisión especial para proveedores de servicios fuera de la red, para que estos se cubran como si se brindaran dentro de la red.

Estos son nuestros plazos para responder su solicitud
Responderemos su solicitud para remitirlo a un dentista especializado fuera de la red dentro de los 15 días a partir de la recepción de toda la información necesaria para completar nuestra revisión.

Lo que debe hacer si no está de acuerdo con nosotros
Díganos si no está satisfecho con la respuesta que le dimos o con la forma en la que trabajamos.

Llame a Servicios al Cliente para presentar una queja en forma oral o para solicitar la dirección para enviar la queja por escrito. El número de teléfono es 1-877-238-6200. También puede enviarnos un correo electrónico a través del sitio seguro en Internet para miembros: www.aetna.com. Si no está satisfecho después de haber hablado con un representante de Servicios al Cliente, puede solicitarnos que elevemos su problema al departamento de quejas correspondiente.