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Únase a la red First Health - Salud conductual

Todos los campos marcados con un asterisco (*) son obligatorios.

 

1) Información del médico

Ingrese el nombre y el apellido del solicitante en el consultorio del proveedor.
Introduzca 10 dígitos
Ingresar la fecha de nacimiento incorrecta puede retrasar el proceso de petición de solicitud.
Ingrese la dirección de correo electrónico de la persona autorizada a firmar el acuerdo.
Ingrese el nombre y el apellido de la persona responsable de la acreditación.
Ingrese la dirección de correo electrónico de la persona responsable de la acreditación.
Introduzca 10 dígitos
Introduzca 10 dígitos
 

2) Información de acreditación del profesional

Si su especialidad no se encuentra en la lista, llame al 1‑800‑353‑1232 (TTY: 711)
* Solicita en condición de

 

* ME INTERESA UNIRME A LA RED DE FIRST HEALTH EN CALIDAD DE:

Ingrese el número de licencia del profesional.
Envíe una solicitud por estado.
Si ingresa el número de identificación fiscal de manera incorrecta, es posible que se retrase el proceso de petición de solicitud. No incluya espacios ni guiones. Aunque algunos proveedores usan el número de Seguro Social. Si se unirá a un grupo participante, use la identificación fiscal del grupo para vincular la solicitud con el grupo participante.
*¿Presenta esta solicitud para unirse a un grupo existente que participa en First Health®?
* ¿Está registrado en el Council for Affordable Quality Healthcare (CAQH)?
Esta identificación debe tener 8 números.
* ¿Tiene privilegios de admisión en centros u hospitales?

 

SI LA RESPUESTA A LA PREGUNTA ANTERIOR ES AFIRMATIVA, INGRESE EL NOMBRE DEL HOSPITAL O CENTRO EN EL QUE TIENE PRIVILEGIOS DE ADMISIÓN, Y EL ESTADO DONDE SE ENCUENTRA:

Envíe una solicitud por estado.
 
Envíe una solicitud por estado.
Envíe una solicitud por estado.
Envíe una solicitud por estado.
 
Envíe una solicitud por estado.
 

3) Información de la ubicación principal donde se prestan servicios

* ¿Esta ubicación es accesible para personas en silla de ruedas?

Dirección física

 

No use abreviaciones en la dirección (p. ej., “Rd” debe ingresarse como “Road”). No se acepta una casilla postal como dirección de la ubicación principal donde se prestan servicios.

 

PARA TODOS LOS SOLICITANTES DE MINNESOTA:

¿PRESENTA UNA SOLICITUD PARA LA RED DE LA EMPRESA CONJUNTA ALLINA HEALTH | AETNA?

P. ej., condado de Sussex
Introduzca 10 dígitos
Introduzca 10 dígitos
 

Dirección de correo postal

 

No use abreviaciones en la dirección (p. ej., "Rd" debe ingresarse como "Road")

 

4) Información del número nacional de identificación de proveedor (NPI)

Ingrese el nombre y el apellido del contacto del NPI principal.
Número de teléfono (10 dígitos) del contacto del NPI principal
Si usted es médico (MD/DO), debe ingresar un número de NPI de tipo 1 (individual) de 10 dígitos.
¿El NPI corresponde a todos los proveedores que usan esta identificación fiscal?
¿Este NPI corresponde únicamente a todas las identificaciones fiscales de este proveedor?
¿Este NPI corresponde a todas las ubicaciones de servicios y direcciones de facturación de esta identificación fiscal?
¿Este NPI corresponde únicamente a todas las ubicaciones de servicios y direcciones de facturación de este proveedor?
 

5) Poblaciones con las que trabaja

* ¿Tiene adaptaciones para personas con discapacidades?
* ¿El proveedor está certificado por Medicare en su estado?

 

SI ESTÁ CERTIFICADO POR MEDICARE, INDIQUE SU NÚMERO DE CERTIFICACIÓN DE MEDICARE O NÚMERO DE ACCESO DE TRANSACCIÓN DE PROVEEDOR (PTAN).

* ¿El proveedor está certificado por Medicaid en su estado?

 

SI ESTÁ CERTIFICADO POR MEDICAID, INDIQUE SU NÚMERO DE CERTIFICACIÓN DE MEDICAID.

* ¿Desea participar en el Programa de Asistencia al Empleado (EAP) de Aetna?
 

6) Idiomas que habla

* Lengua de señas estadounidense

 

IDIOMAS ADICIONALES QUE HABLA EL PROVEEDOR APARTE DEL INGLÉS:

 

7) Especialidad del consultorio del proveedor

Ingrese otra especialidad.
 

8) Acuse de recibo

* ¿Está de acuerdo con que le enviemos el acuse de recibo por correo electrónico?
* ¿Está de acuerdo con toda la información incluida en el Manual para proveedores de salud del comportamiento?

Manual para proveedores de salud emocional y psicológica (PDF)
 

Tenga en cuenta que completar la forma de solicitud no le garantiza la participación en nuestra red.

 

Participamos de la iniciativa del Council for Affordable Quality Healthcare (CAQH). Debería recibir nuestro acuse de recibo a la solicitud de inscripción entre los 7 a 10 días hábiles posteriores.  

 

Los proveedores que cumplan con los requisitos de Aetna deben estar atentos a la recepción del paquete de registro del CAQH a través del servicio de correo de los Estados Unidos en los 10 a 14 días hábiles posteriores, a menos que ya exista un registro en el CAQH establecido mediante una afiliación previa con nosotros o mediante una afiliación con otro plan de salud que use la solicitud del CAQH. 

 

Es posible que los proveedores que solicitan participar sean contactados por un representante de Aetna o una de las compañías subsidiarias de Aetna, como Confinity y First Health.

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