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Cada tipo de plan principal tiene más de un subtipo. Algunos subtipos tienen cinco niveles de cobertura. Otros tienen cuatro, tres o dos niveles. En esta búsqueda, se usará el subtipo de cinco niveles. Se le mostrará si un medicamento está o no cubierto, pero la información del nivel puede no ser la misma que para su plan específico. ¿Quiere continuar?
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La Guía de necesidades médicas del análisis aplicado del comportamiento (ABA) ayuda a determinar los niveles y los tipos adecuados (médicamente necesarios) de cuidado para los pacientes que necesitan evaluación y tratamiento de enfermedades de salud emocional y psicológica. La Guía de necesidades médicas del ABA no constituye asesoramiento médico. Los proveedores tratantes son los únicos responsables de brindar asesoramiento y tratamiento médicos a los miembros. Los miembros deben analizar los asuntos relacionados con su cobertura o enfermedad con el proveedor tratante.
En cada plan de beneficios, se define qué servicios están cubiertos, cuáles están excluidos y cuáles están sujetos a límites en dólares u otros tipos de límites. Los miembros y sus proveedores deben consultar el plan de beneficios del miembro para determinar si corresponden exclusiones u otros límites de beneficios a este servicio o suministro.
La conclusión de que un servicio o suministro en particular es médicamente necesario no constituye una declaración o garantía de que el servicio o suministro está cubierto (es decir, que se pague mediante Aetna) para un miembro en particular. Según el plan de beneficios del miembro, se determina el tipo de cobertura. En algunos planes, se excluye la cobertura para servicios o suministros que en Aetna se consideran médicamente necesarios.
También, tenga en cuenta que la Guía de necesidades médicas del ABA puede actualizarse y, por lo tanto, está sujeta a cambios.
Las determinaciones de necesidad médica relacionadas con decisiones de cobertura se toman según el caso en particular. Si el miembro no está de acuerdo con una determinación de cobertura, puede cumplir con los requisitos para ejercer su derecho a una apelación interna o a una apelación externa independiente en virtud de las leyes federales o estatales pertinentes.
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El uso de un licenciatario y la interpretación de los criterios de la Asociación Estadounidense de Medicina de la Adicción (ASAM) sobre afecciones de adicción, relacionadas con el consumo de sustancias y concomitantes no implica que la Asociación Estadounidense de Medicina de la Adicción haya participado ni esté de acuerdo con la disposición de un reclamo de beneficios.
Este fragmento se incluye para su uso en relación con la revisión de un reclamo de beneficios y no puede ser reproducido o utilizado para cualquier otro propósito.
Derechos de autor 2015 de la Asociación Estadounidense de Medicina de la Adicción. Reimpreso con autorización. Ningún tercero tiene permitido copiar este documento, ya sea de forma parcial o total, en ningún formato ni medio sin el consentimiento previo por escrito de la ASAM.
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Consulte el programa de revisión externa de Aetna
Derechos de autor solo de CPT, 2015, Asociación Médica Americana. Todos los derechos reservados. CPT es una marca registrada de la Asociación Médica Americana (AMA).
Usted, sus empleados y agentes tienen autorización para usar la CPT solo según se incluye en los boletines de políticas clínicas (CPB) de Aetna, exclusivamente para uso personal en su participación directa en programas de atención de salud administrados por Aetna, Inc. Usted reconoce que AMA posee todos los derechos de autor, las marcas comerciales y otros derechos de la CPT.
Cualquier uso que no esté autorizado en este documento está prohibido. Por ejemplo, hacer copias de la CPT para revenderlas u otorgar licencias, transferir copias de la CPT a cualquier parte que no esté vinculada a este contrato, crear trabajos modificados o derivados de la CPT o hacer cualquier tipo de uso comercial de la CPT. La licencia para dar a la CPT cualquier uso que no esté autorizado en este documento debe obtenerse mediante la AMA, Servicios de propiedad intelectual de la CPT, 515 N. State Street, Chicago, Illinois 60610. Las solicitudes están disponibles en el sitio web de la AMA, www.ama-assn.org/go/cpt.
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Este producto incluye la CPT, que son datos técnicos comerciales, bases de datos informáticas, software informático comercial o documentación de software informático comercial, según corresponda, desarrollados exclusivamente y con fondos privados de la Asociación Médica Americana (AMA), 515 North State Street, Chicago, Illinois, 60610. Los derechos del gobierno de EE. UU. de usar, modificar, reproducir, publicar, realizar, mostrar o divulgar estos datos técnicos, bases de datos informáticas, software informático o documentación de software informático están sujetos a las restricciones de derechos limitados incluidas en DFARS 252.227-7015(b)(2) (junio de 1995) o sujetos a las restricciones incluidas en DFARS 227.7202-1(a) (junio de 1995) y DFARS 227.7202-3(a) (junio de 1995), según corresponda para las adquisiciones del Departamento de Defensa de los EE. UU., y las restricciones de derechos limitados establecidas en FAR 52.227-14 (junio de 1987), o sujetos a las provisiones de derechos restringidos incluidas en FAR 52.227-14 (junio de 1987) y FAR 52.227-19 (junio de 1987), según corresponda, y todos los Suplementos FAR de agencia aplicables que no corresponden a adquisiciones federales del Departamento de Defensa.
La CPT se brinda “tal cual está”, sin garantías de ningún tipo, ni explícitas ni implícitas, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad y adecuación para un fin determinado. En la CPT no se incluyen programas de tarifas, unidades básicas, valores relativos o listas relacionadas. La AMA no ejerce la medicina de manera directa o indirecta ni ofrece servicios médicos. La responsabilidad por el contenido de este producto es de Aetna, Inc.; no está implícita ni se tiene como fin la aprobación de la AMA. La AMA renuncia a la responsabilidad ante cualquier consecuencia u obligación que se atribuya al uso, a la falta de uso o a la interpretación de la información que contiene este producto o de la información que no contiene este producto, o se relacione con ellos.
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