Glosario

Beneficio anticipado por muerte (ADB)

Puede ayudar a las personas que padecen enfermedades terminales. El miembro o el cónyuge pueden obtener un pago anticipado por algunos beneficios del seguro de vida.

Accidental Death and Dismemberment (AD&D)

This benefit can be paid in two ways. It can be paid to the insured person after an accidental injury. Or, it can be paid to someone else after the death of an insured person.

Accidental Death and Personal Loss (AD& PL) or AD& D Ultra®

This benefit covers the same losses as AD& D. It also pays for other unexpected events. Such events could cause loss of sight, speech or hearing. In case of death, benefits may be used for education, child care and other services.

Protección a pacientes y Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA)

This is also known as the Affordable Care Act or ACA. It was signed into federal law in March 2010. The goals are to help more people get health care coverage, improve care quality and efficiency, and reduce costs. Learn more about the ACA.

Organización responsable por el cuidado de la salud (ACO)

Es un grupo de médicos, hospitales y otros proveedores del cuidado de la salud que trabajan juntos para coordinar el cuidado de los pacientes. Son responsables de lo siguiente:

• Mejorar la calidad y la eficacia del cuidado.
• Alcanzar los objetivos para obtener mejores resultados en cuanto a la salud.
• Disminuir los costos generales de salud.

Acreditación

Es la prueba de que un plan de salud o un hospital cumplen con determinados estándares. Un grupo externo lo decide mediante una revisión oficial.

Empleado activo de tiempo completo

Es una persona que trabaja una semana laboral normal para un empleador. Los empleados deben trabajar, como mínimo, la cantidad de horas que se indica en el programa de seguro del plan.

ADA

Also known as the “Americans with Disabilities Act.”  This law protects the rights of people with disabilities. It helps prevent them from being treated unfairly on the job.

ADB

Also known as “Accelerated death benefit.” This can help people who have a fatal illness. The member or spouse can get some life insurance benefits as an early payment.

AD&D

Also known as “Accidental Death and Dismemberment.”  This benefit can be paid in two ways. It can be paid to the insured person after an accidental injury. Or, it can be paid to someone else after the death of an insured person.

ADEA

Also known as “Age Discrimination Employment Act.” This is a U.S. law. It protects people against unfair treatment in the workplace due to age.

Adjudicación

Esta es la manera en la que en los planes de salud se decide cuánto se pagará por determinados gastos.

Ganancias ajustadas prediscapacidad

A long-term disability plan provides a source of income if you cannot work because of illness or injury. This helps you maintain a percentage of what you earned before you became disabled. Adjustments are made over time to help protect against inflation. Example: A disability plan pays 60% of your salary. You earned $50K before you become disabled at age 40. With no adjustment to your income, inflation would greatly reduce your buying power by the time you reached age 60.

AD&PL

Also known as “Accidental death and personal loss coverage.” This benefit covers the same losses as AD& D. It also pays for other unexpected events. Such events could cause loss of sight, speech or hearing. In case of death, benefits may be used for education, child care and other services.

Declaración de voluntad anticipada

This legal document tells your doctor what kind of care you want or do not want. It will be used if you are too sick to make medical decisions on your own. It is sometimes also called a “living will.” Advance Directive Overview

Aplicación Aetna Mobile (app)

Con esta aplicación, los miembros pueden obtener información y completar tareas más fácilmente; por ejemplo, buscar un médico, hacer un seguimiento de los reclamos o ver quién está cubierto. Funciona en dispositivos de iPhone®, iPod touch®, iPad® y Android™.

Aetna HealthFund®

This is the name used for Aetna's consumer-directed health products. Each one comes with different types of funds to help members pay for their care. These funds are Health Reimbursement Arrangement (HRA), Health Savings Account (HSA), Retiree Reimbursement Account (RRA), Flexible Spending Account (FSA) and the First Dollar Plan.

Aexcel®

En Aetna se usa esta marca para algunos médicos especialistas. Estos médicos deben cumplir con determinados niveles de desempeño en cuanto a la atención médica que prestan y al costo.

Ley contra la Discriminación por Edad en el Empleo (ADEA)

Es una ley de los Estados Unidos que protege contra el trato injusto en el lugar de trabajo debido a la edad.

Restricción o limitaciones respecto del consumo de alcohol o de sustancias

Esta restricción limita el período durante el cual se pagarán los beneficios. Se aplica al tratamiento de discapacidades por abuso de alcohol o sustancias.

Gastos permitidos

Es la parte de una factura que cumple con los requisitos para que se pague con su plan de salud.

Monto permitido

A limit on the amount your health plan will pay. Also called the "recognized charge". If you choose to go out of network, your provider may not accept this amount as payment in full and may bill you for the rest. This is in addition to your plan's required copays and deductibles.

Check your plan documents for more details: Your health plan documents will tell you how we pay for out-of-network care and how we calculate the allowed amount.  Or call Member Services at the phone number listed on your Aetna ID card. More on Out-of-Network Costs

Cuidado ambulatorio

Also known as “Outpatient care.” This is care a person gets in a clinic, emergency room, hospital or surgery center. The person gets the care and goes home. There is no overnight stay.

Cirugía ambulatoria

Also known as “Outpatient procedure.”  Some procedures can be done in a hospital, surgery center or doctor’s office. The person gets it done and goes home. There is no overnight stay.

Ley sobre Americanos con Discapacidades (ADA)

Esta ley protege los derechos de las personas con discapacidades. Ayuda a evitar que se los trate de manera injusta en el trabajo.

Servicios auxiliares

Son servicios brindados para apoyar el cuidado de salud que se recibe. Por ejemplo, radiografías o análisis de laboratorio.

Período anual de elección coordinada (AEP)

This is a time when you can make changes to your Medicare plan. 

Cualquier ocupación

Es cualquier tipo de trabajo para el cual una persona está calificada. Puede realizar el trabajo debido a su formación académica, a su capacitación o a su experiencia.

Proceso de apelaciones

Este proceso permite pedir una revisión de los reclamos que se denegaron con el plan de salud.

Authorization

This is an important process. It is approval a person gets for care before he or she receives the care. This helps people know if the care is covered by a health plan. People should check with their plan to see what kind of service needs this approval.

También se la llama de estas maneras:

• precertification
• authorization*
• certification
• prior authorization

*In Texas, this approval is known as “pre-service utilization review” and is not

“verification” as defined by Texas law.

Facturación de saldo

En ocasiones, los médicos u hospitales facturan el saldo. Envían una factura a los pacientes para compensar la diferencia entre su tarifa habitual y el importe que se paga con el plan de salud. Los médicos y los hospitales que trabajan con Aetna no hacen esto.

Cirugía bariátrica

Se trata de una cirugía para perder peso. Está destinada a personas con mucho sobrepeso que no han podido adelgazar con dieta y ejercicio. Los médicos realizan esta cirugía con dos métodos: uno achica el estómago; el otro desvía parte del intestino.

Facturación de saldo (Medicare)

Doctors or hospitals that do not charge the fees Medicare approves sometimes do this. They bill patients to make up the difference between the approved fee and the top amount allowed by Medicare. The top amount is 15 percent more than the approved fee. Doctors and hospitals that work with Aetna will not do this.

Salud emocional y psicológica

También se la denomina “salud mental”. Describe el estado mental de una persona. Depresión, trastornos alimenticios y abuso de sustancias son algunas de las afecciones que abarca este término.

Beneficiario

This is the person you choose to receive your assets if you die. It can be the person you choose to receive payment from a life insurance policy after your death. It also applies to other types of insurance, such as AD&D.

Beneficiario (Medicare)

This is someone who has a health plan under Medicare or Medicaid.

Beneficio

Se refiere a los servicios médicos cubiertos con su plan de salud. También se usa para describir su plan de salud en general. Además, puede referirse al pago recibido con un plan.

Duración de los beneficios

This is the length of time that benefits will be paid. It applies to workers who are out on short-term or long-term disability.

Beneficio máximo

Es el monto máximo que se puede pagar con un plan de beneficios. Existen varios tipos de beneficios máximos.

Certificado por la junta

This describes health care practitioners who have met national standards for knowledge, skills and experience in a specialty area. 

Período de beneficios

These practitioners include doctors, physician assistants, dentists, pharmacists and nurses.

Agente de seguros

A los agentes de seguros también se los denomina “corredores”. Están autorizados por los estados como agentes, corredores o asesores de seguros. Son quienes se ocupan de ayudar a una persona o empresa a adquirir un plan de seguro. El plan de seguro se puede adquirir a través de un mercado de seguros de salud o se puede comprar directamente a una compañía de seguros. Los agentes de seguros representan a la persona o la empresa que compra el seguro. Sin embargo, suelen recibir una comisión de parte de la compañía de seguros.

Capitación

Es un monto fijo de dinero que los médicos y los hospitales obtienen de los planes de salud para atender a los miembros del plan. Reciben este monto independientemente de la cantidad de pacientes que atiendan.

Career counseling

This is help people get to further their career. Job skills, abilities and work habits are reviewed. Education, experience and interests are looked at also. Results are compared and matched to other jobs. This gives people ideas on what moves to make next.

Manejo de casos

Es la manera en la que los planes de salud ayudan a las personas con necesidades de cuidado complejas. Los administradores de casos ayudan a coordinar el cuidado para que las personas tengan una mejor salud.

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)

This is a federal agency. It runs the Medicare program. It also works with states to run the Medicaid program.

Certificado de cobertura

Detalla los beneficios que se brindan con su plan de salud. Incluye lo que está cubierto y lo que no. Usted recibe este documento después de inscribirse en un plan.

Certification

This is an important process. It is approval a person gets for care before he or she receives the care. This helps people know if the care is covered by a health plan. People should check with their plan to see what kind of service needs this approval.

También se la llama de estas maneras:

• precertification
• authorization*
• certification
• prior authorization

*In Texas, this approval is known as “pre-service utilization review” and is not “verification” as defined by Texas law.

Certificación de un período de discapacidad

Es la manera de determinar si un trabajador realmente está discapacitado. Para eso, se aplican los términos de la póliza.

Certified Financial PlannerTM (CFP®)

This is someone who helps people plan how to save and use their money. He or she has been qualified by the Certified Financial Planner Board of Standards, Inc. This means the person passed certain tests to get the CFP title. All CFPs have to take certain classes every two years to keep this title.

Quimioterapia

Es un tratamiento contra el cáncer que implica preparaciones químicas o biológicas. Por lo general, estos medicamentos se administran por vía intravenosa.

Cuidado quiropráctico

Esta terapia favorece el tratamiento de la columna, del dolor articular y de los problemas de movimiento. Un quiropráctico con licencia brinda este tipo de cuidado.

Clinical Policy Bulletins (CPBs)

Las compañías de seguros de salud usan estos documentos para explicar los fundamentos de las decisiones de cobertura para sus miembros. En ellos, encontrará detalles sobre cómo se cubren o no se cubren los servicios. También encontrará pautas especiales que es posible que deba cumplir para que se cubra un servicio.

En las compañías de seguros se usan fuentes objetivas para tomar estas decisiones, como opiniones de expertos y bibliografía científica.

You may hear other terms that mean the same thing as CPBs. One example is “Coverage Determination Guidelines.” Another is “Medical Coverage Guidelines.”

Reclamo

Es un pedido para que con el plan de salud se paguen servicios de salud que se brindaron. Un ejemplo sería el reclamo que su médico envía al plan de salud por una visita al consultorio. También es la solicitud de pago conforme a un plan por discapacidad o de seguro de vida.

Formulario cerrado

En las compañías de seguros se usan fuentes objetivas para tomar estas decisiones, como opiniones de expertos y bibliografía científica.

CMS

Also known as Centers for Medicare & Medicaid Services.  This is a federal agency. It runs the Medicare program. It also works with states to run the Medicaid program.

COBRA (Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria de 1986)

You may hear other terms that mean the same thing as CPBs. One example is “Coverage Determination Guidelines.” Another is “Medical Coverage Guidelines.”

Coseguro

Es el porcentaje de gastos de cuidado de salud que se paga después del deducible. Con el plan de salud se paga el resto, hasta alcanzar el beneficio máximo o el máximo de por vida.

COLA

Also known as Cost of Living Adjustment.  This is an optional benefit. It goes with some long-term disability plans. It raises the monthly benefit amount each year. The person on disability gets more money based on the cost of living. These raises are given only for a set time period.

Máximo de seguro de vida combinado

This is the highest amount of life insurance you can get. It means you can have both basic and supplemental plans, but only up to this amount.

Concubinato

Situación que se presenta cuando dos personas viven juntas por un lapso determinado y se consideran casadas por el tiempo que han pasado juntas. Algunos estados lo aceptan y lo reconocen como matrimonio.

Complicaciones del embarazo

Es un problema de salud que se produce durante el embarazo y que no sucedería en un embarazo normal. Puede afectar al bebé, a la madre o a ambos.

Resina compuesta

Es un tipo de relleno dental que combina con el color natural de los dientes.

Ausencia congénita de dientes

Son dientes que nunca existieron en la boca. Es una afección de nacimiento.

Plan administrado por el consumidor

Este plan lo ayuda a controlar más sus dólares en concepto de beneficios en salud. Incluye un fondo o una cuenta que se puede usar para pagar gastos médicos. Con la mayoría de los fondos de salud, se permite que los dólares no utilizados se transfieran de año a año durante el tiempo que usted permanezca en el plan. Con algunos planes, se permite conservar el fondo aunque cambie de trabajo.

Consumo responsable

Es un término para un nuevo movimiento en el cuidado de salud. Su objetivo es que todos se involucren más en su propio cuidado. Significa que las personas tendrán más información para tomar mejores decisiones sobre el cuidado de salud. Esto implica conocer los costos reales del cuidado de salud y participar de manera activa en la administración de dichos costos.

Contract (also known as a “Benefit certificate” or “Policy”)

Es un acuerdo legal entre un cliente (una persona o un grupo) y un plan de seguro. Incluye todos los detalles de la cobertura del plan.

Titular del contrato

Es un término legal que se usa para referirse a un cliente (una persona o un grupo) que compra un plan de seguro de una compañía de seguros.

Cobertura contributiva

Se refiere a un plan de salud de grupo. Significa que los costos se comparten entre el empleador y sus empleados.

Cargo de conversión

Es un monto que se cobra para cambiar de póliza. Se debe pagar cuando pasa de un plan de salud de grupo a una póliza individual.

Opción de conversión

This means people can buy a policy on their own after they leave a group plan. It may be offered with certain health and life insurance plans. It is often another choice besides COBRA coverage for health plans.

Coordinación de beneficios (COB)

Estas reglas se usan para decidir qué plan paga primero a quienes tienen más de un plan. Ayuda a coordinar la cobertura y permite que entre los planes se comparta la información sobre los reclamos. De esta manera, se evita duplicar los pagos con los planes.

Copago

This is the dollar amount you pay for health care expenses. In most plans, you pay this after you meet your deductible limit. For example, you pay a set dollar amount to your doctor for an office visit. So, if your copay is $25, you pay that amount when you go to your doctor. Copays are also used for some hospital outpatient care services in the Original Medicare plan. In prescription drug plans, it is the amount you pay for covered drugs.

Monto de copago

Also known as "Copay".  This is the dollar amount you pay for health care expenses. In most plans, you pay this after you meet your deductible limit. For example, you pay a set dollar amount to your doctor for an office visit. So, if your copay is $25, you pay that amount when you go to your doctor. Copays are also used for some hospital outpatient care services in the Original Medicare plan. In prescription drug plans, it is the amount you pay for covered drugs.

Cost of Living Adjustment (COLA)

This is an optional benefit. It goes with some long-term disability plans. It raises the monthly benefit amount each year. The person on disability gets more money based on the cost of living. These raises are given only for a set time period.

Interrupción de la cobertura

This is also called the "donut hole." It is the part of the Medicare plan where the member pays for prescription drugs. The plan does not pay. The gap occurs after you reach your initial coverage limit. It lasts until the expenses you pay add up to a certain amount.

Covered services (also Covered benefits or Covered expenses)

Son servicios o suministros que se cubren con su plan de salud. Cumplen con los requisitos para que los pague su plan.

Acreditación

Es un proceso que se usa para asegurarse de que los médicos y hospitales cumplan con determinados estándares. También se utiliza para otros profesionales y centros de salud.

Cobertura acreditable

Also known as “Prior creditable coverage.”  This term means types of health coverage a person has had. People sometimes need to prove they have had this so they can be fully covered by a new plan.

Entre los ejemplos de tipos de cobertura aceptables, se encuentran los siguientes:

• group or individual coverage
• Medicare
• Medicaid
• health care for members of the uniformed services
• a program of the Indian Health Service
• a state health benefits risk pool
• the Federal Employees’ Health Benefit Program 
• a public health plan (any plan established by a state, the government of the United States, or any subdivision of a state or of the government of the United States, or a foreign country)
• any health benefits plan under Section 5(e) of the Peace Corps Act
• the State Children’s Health Insurance Program (S-CHIP)

Creditable coverage—Medicare

Es para las personas que cumplen con los requisitos de Medicare. Se trata de cobertura que es, como mínimo, tan buena como el plan de medicamentos de Medicare. Si tiene un plan de medicamentos con receta como ese, puede permanecer en su plan. No deberá pagar tarifas más altas si se cambia a Medicare más adelante.

Cuidado no médico

This is care that helps people with the daily life activities. The person giving the care does not have to be trained in medicine. This care may help people with walking, bathing, dressing and eating.

Customary and Reasonable

A limit on the amount your health plan will pay. Also called "usual, customary and reasonable (UCR)," "reasonable" or "prevailing” charge. The limit is based on data Aetna receives. The data is based on what doctors' charge for the health care service. We get this data from a subsidiary of another health insurer. In 2011, we will receive the data from an independent organization known as Fair Health.

Check your plan documents for more details: Your health plan documents will tell you how we pay for out-of-network care. Or call Member Services at the phone number listed on your Aetna ID card.  Learn more about Out-of-Network Costs

Fecha en que se produjo el reclamo (DCI)

This is for disability plans. It is the date a person becomes disabled.

Fecha de recepción del reclamo

Es la fecha en la que se recibe el reclamo en una compañía de seguros.

Último día trabajado (DLW)

This is the last day a person worked before he or she was disabled. For long-term disability, it is the last day the person worked part of a day. For short-term disability, it is the last day a person worked half a day or more.

Date of disability (also known as “Date of claim” or “Incurred date”)

Es la fecha en la que se diagnostica una discapacidad. La persona discapacitada debe cumplir con la definición de discapacidad del plan.

Centro de tratamiento de día

This is a place where people can get mental health care. The person does not stay overnight. He or she visits the treatment provider as needed for care.

DCI

Also known as “Date claim incurred.” This is for disability plans. It is the date a person becomes disabled.

Death benefit (also known as “Face amount”)

This applies to life insurance. It is the money that an insurance company pays when an insured member dies.

Deducible

El monto que se paga por los servicios cubiertos antes de que se empiecen a pagar con el plan.

Deducible (Medicare)

This is what you must pay for health care before the Medicare plan begins to pay. This amount can change each year.

Planes de contribución definida

Existen varios tipos de estos planes. En ellos, los empleadores le dan a cada trabajador un monto fijo de dinero. El trabajador puede usar el dinero en servicios de salud o en algún otro beneficio, o puede usarlo cuando se jubile. Cuando el plan es para recibir beneficios de salud, el dinero se puede usar para pagar el seguro de salud o los servicios de salud.

Dependiente

Es una persona que tiene cobertura con el plan de otra persona. Puede ser un hijo, un cónyuge o una pareja.

Cuenta de reembolso de cuidado de dependientes

Se puede depositar dinero en esta cuenta antes de que se deduzcan los impuestos. El dinero se puede usar más adelante para pagar los gastos de cuidado infantil que cumplan con los requisitos. No se deducen impuestos, por lo que disminuyen los ingresos gravables. El dinero no acumula intereses. No se puede transferir al próximo año. Además, no se puede llevar el dinero si cambia de trabajo.

Pruebas de diagnóstico

Son pruebas que solicita un profesional del cuidado de la salud. Sirven para ver si una persona tiene una afección o una enfermedad. Las radiografías y los ultrasonidos son ejemplos de estas pruebas.

Direct access (Also “Open access”)

Es un tipo de plan de salud. Con el plan se permite ir directamente a un profesional de la salud de la red del plan sin una remisión.

Discapacidad

There are two types of Disability:

Long-term disability: Employees may come down with an illness or injury. They may not be able to work for a long time. An LTD benefit through their employer helps protect them and their families from financial loss. It provides a source of income for a set time. This helps to maintain a percentage of the employees’ pre-disability income. Other income benefits outside the LTD plan may reduce the amount payable under an LTD plan. See “Other income benefits.”

Short-term disability: This pays part of a worker’s pay when he or she is out of work. This person must be out of work for a short time with an illness or injury that is not related to work.

Gestión de ausencias y licencias por discapacidad

Se trata de servicios y productos que ayudan a las empresas a registrar y administrar las ausencias de los trabajadores. Incluye ausencias generales y licencias.

Pago por discapacidad

This is the money paid to a member because he or she is disabled.

Manejo de enfermedades

Es un tipo de programa que se incluye en algunos planes de salud. Se usa para ayudar a las personas que padecen enfermedades crónicas. Ayuda a los miembros a administrar su salud y prevenir futuros problemas.

DLW

Also known as "Date last Worked".  This is the last day a person worked before he or she was disabled. For long-term disability, it is the last day the person worked part of a day. For short-term disability, it is the last day a person worked half a day or more.

DME

Also known “Durable medical equipment” or “Durable medical equipment (Medicare).” This is equipment a person needs that is:  

• made for and mainly used to treat a disease or injury
• reusable and made for long-term use
• appropriate for home use
• not for use in altering air quality or temperature
• not for general exercise or training

Una silla de ruedas y una cama de hospital que se usa en el hogar son ejemplos de equipo médico duradero.

En el caso de los pacientes que tienen cobertura de Medicare: Son dispositivos que los médicos ordenan para usarse en el hogar. Deben ser reutilizables. Los andadores, las sillas de ruedas y las camas de hospital son algunos ejemplos. Están cubiertos con Medicare Parte A y Medicare Parte B para algunos servicios de salud en el hogar.

DocFind®

Se trata del directorio en línea de Aetna. Es una lista de médicos y profesionales de la salud de la red. Los miembros la usan para buscar atención cerca del lugar donde viven. La lista incluye médicos, hospitales, dentistas, farmacéuticos y más.

Parejas domésticas

Significa que dos personas viven juntas pero no están casadas. Son responsables del bienestar y de las finanzas del otro. Pueden ser o no parejas del mismo sexo.

Período sin cobertura (Medicare)

Also known as “Coverage gap.”  It is the part of the Medicare plan where the member pays for prescription drugs. The plan does not pay. The gap occurs after you reach your initial coverage limit. It lasts until the expenses you pay add up to a certain amount.

Medicamento

Es una sustancia que se usa para tratar una enfermedad, puede ser natural o fabricada por el hombre.

Formulario de medicamentos

Also known as “Formulary.”  This is a list of prescription drugs the health plan covers. It can include drugs that are brand name and generic. Drugs on this list may cost less than drugs not on the list. How much a plan covers may vary from drug to drug. An open formulary provides a greater choice of covered drugs. It is also called a “preferred drug list.”

Niveles de medicamentos

Son grupos de medicamentos diferentes. Por lo general, en los planes se agrupan los medicamentos según el precio. El copago varía según en qué grupo o nivel esté el medicamento. Los grupos podrían ser clasificados en medicamentos genéricos, de marca o de marca preferidos. Los medicamentos genéricos suelen tener copagos más bajos. Los medicamentos de marca tienen copagos más altos.

Que cumple con los requisitos duales (Medicare)

These are people who can get benefits through two plans: Medicare and Medicaid.

Cobertura doble

Se refiere a cuando usted y sus dependientes tienen la misma cobertura a través de dos o más planes de salud.

Equipo médico duradero (DME)

Es el equipo que una persona necesita y que cumple con estos requisitos: 

• made for and mainly used to treat a disease or injury
• reusable and made for long-term use
• appropriate for home use
• not for use in altering air quality or temperature
• not for general exercise or training

Una silla de ruedas y una cama de hospital que se usa en el hogar son ejemplos de equipo médico duradero.

Equipo médico duradero (DME) (Medicare)

Son dispositivos que los médicos ordenan para usarse en el hogar. Deben ser reutilizables. Los andadores, las sillas de ruedas y las camas de hospital son algunos ejemplos. Están cubiertos con Medicare Parte A y Medicare Parte B para cuidado de salud en el hogar.

EAP

Also known as “Employee Assistance Program.”  This can help people balance work and life issues. It gives support and counseling to help people deal with stress, family issues and more. The program is for employees, their dependents and household members. Employers buy it. Workers do not pay to use an EAP.

Definición de ingresos

Es el pago sobre el cual se calculan los beneficios por discapacidad. Los beneficios pueden ser a corto o largo plazo. El pago no incluye bonos, horas extras ni otros pagos adicionales. Se pueden ofrecer algunos tipos de pagos, como comisiones. Depende de la póliza.

Fecha de entrada en vigor

Es la fecha en la que su plan de salud se vuelve activo. Su cobertura comienza ese día.

Requisitos que deben cumplir los miembros

Incluyen los términos para decidir quién puede obtener cobertura. Los requisitos varían. Pueden incluir, entre otros, afecciones, el tiempo que hace que una persona está empleada y el estado laboral.

Período de eliminación

This is the amount of time a person must be disabled before he or she can get long-term disability benefits. The policy states how long the time is. No benefit is payable for or during this period.

Emergencia

Es una enfermedad o una lesión grave que aparece repentinamente y necesita cuidado médico de inmediato. Si no se recibe cuidado rápido, podrían producirse problemas graves de salud o la muerte.

Centro de emergencias

Es un lugar donde se ofrece cuidado a corto plazo de manera inmediata. Por lo general, se asiste allí por una enfermedad o una lesión repentinas. Los hospitales y las clínicas son dos ejemplos de centros de emergencia.

Employee Assistance Program (EAP)

Puede ayudar a lograr un equilibrio entre el trabajo y los problemas de la vida personal. Brinda apoyo y asesoramiento para ayudar a las personas a lidiar con el estrés, los problemas familiares y con otros asuntos. El programa es para empleados, sus dependientes y miembros del hogar. Los empleadores lo compran. Los trabajadores no pagan para usar este programa.

Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados de 1974 (ERISA)

Es una ley que controla los planes de salud basados en el empleador. También establece normas para las pensiones y otros planes de beneficios.

Registro electrónico de salud (EHR)

Es la versión digital de la historia clínica de un paciente. El objetivo es que todos los profesionales involucrados en la atención de un paciente ingresen detalles en este registro. Podría ser el médico primario o un especialista; también, farmacias, hospitales y laboratorios. 

El registro electrónico de salud podría incluir los medicamentos que toma el paciente, los resultados de análisis de laboratorio y los signos vitales. 

La información del paciente ahora se puede ver fácilmente, y se puede compartir entre proveedores. Permite tener un panorama más amplio de la salud de un paciente.

Persona inscrita

Also known as “Member.”  A member is someone who belongs to a health plan. Sometimes, a member is known as an “enrollee.”

Período de inscripción (Medicare)

This is when people can sign up for a Medicare health plan. At this time, the plan accepts people new to Medicare. The plan must also allow all eligible people with a different Medicare plan to join.

EOB

Consulte “Explicación de beneficios”.  Es un resumen de cuenta del plan de salud que se envía a un miembro. Muestra los cargos, los copagos y todos los saldos adeudados. Se puede enviar por correo postal o por correo electrónico.

EOI

Also known as “Evidence of Insurability.”  A group or individual might have to go through this process when applying for health or life insurance. It may also be needed when someone wants more coverage or is enrolling late. It helps the insurer decide whether to cover the person or group. The process might include: 

• Una declaración como evidencia de asegurabilidad (EOI): preguntas sobre afecciones de salud que el solicitante debe responder.
• Examen médico.
• Evaluaciones, por ejemplo, exámenes cardíacos.
• Informe del médico del solicitante.
• Otra información, si es necesario.

Evaluación ergonómica

Se observa el espacio laboral físico de una persona para asegurarse de que sea seguro y cómodo. Es importante que el equipo que usa un trabajador brinde la comodidad adecuada. Esto ayuda a disminuir el riesgo de lesiones relacionadas con el trabajo.

Ergonomía

This is an applied science. It calls for creating a physical work setting that fits and supports the worker. The idea is to help the worker be physically safe and comfortable. This is important to the worker’s health while he or she does daily tasks. It could mean having the right chair, keyboard, desk or a headset if the worker has to be on the telephone a lot.

ERISA

Also known as “Employee Retirement Income Security Act of 1974.”  This is a law. It controls employer-based health plans. It also sets rules for pensions and other benefits plans.

Medicina basada en pruebas

Se refiere a cuando los médicos usan los últimos hallazgos de las investigaciones para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes. Los combinan con su propia experiencia y con lo que saben de los pacientes.

Evidence of Insurability (EOI, also known as “Medical underwriting”)

A group or individual might have to go through this process when applying for health or life insurance. It may also be needed when someone wants more coverage or is enrolling late. It helps the insurer decide whether to cover the person or group. The process might include:

• Una declaración como evidencia de asegurabilidad (EOI): preguntas sobre afecciones de salud que el solicitante debe responder.
• Examen médico.
• Evaluaciones, por ejemplo, exámenes cardíacos.
• Informe del médico del solicitante.
• Otra información, si es necesario.

Consulte “Persona inscrita fuera de plazo”.

Exclusiones

Son afecciones o servicios que no se cubren con el plan de salud.

Servicios o procedimientos experimentales

Por lo general, son medicamentos, tratamientos o pruebas nuevos. No son aceptados por los médicos ni en los planes de seguro como tratamiento estándar. Posiblemente, no se haya probado que son efectivos o seguros para la mayoría de las personas.

Explicación de beneficios (EOB)

Es un resumen de cuenta del plan de salud que se envía a un miembro. Muestra los cargos, los copagos y todos los saldos adeudados. Se puede enviar por correo postal o por correo electrónico.

Valor nominal

Also known as “Death benefit.”  This applies to life insurance. It is the money that an insurance company pays when an insured member dies.

Disposición sobre la facilidad de pago

This can be part of a life insurance policy. It lets insurers pay out some of the benefit before the final claim is settled. The money can go to a beneficiary. It can also go to a friend or relative. The money is often used to pay for funeral costs or other related costs.

Ley de Licencia Familiar y Médica (FMLA)

Es una ley para empleadores con 50 trabajadores o más. Se aplica a los trabajadores que necesitan tomarse un tiempo sin trabajar por los siguientes motivos:

• Nacimiento y cuidados de un niño recién nacido hasta los 12 meses de edad.
• Adopción o tutela de un niño.
• Cuidado de un familiar directo (cónyuge, hijo, padre o madre) con una enfermedad grave.
• Medical leave because of a serious health condition that leaves a worker unable to do his or her job

Los trabajadores pueden tomarse hasta 12 semanas laborales de licencia sin goce de sueldo por año si reúnen los requisitos. Esta ley también otorga algunos derechos para los miembros del ejército y sus familias.

Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales (FEHBP)

Es un tipo de plan de salud. La mayoría de los trabajadores del gobierno federal tienen cobertura de este programa.

Pago por servicio

Es un proceso que se usa en algunos planes de salud. Permite que con los planes se les pague a los médicos y a otros proveedores una tarifa por cada servicio que brindan.

FEHBP

Also known as “Federal Employees Health Benefits Program.”  This is a type of health plan. Most federal government workers are covered under it.

Cuenta flexible de gastos (FSA)

This is a way workers can set aside money to help pay for health care. It is used with a health benefits plan. The worker asks for money to be taken from his or her pay each pay period. This money is not taxed in most states. The money goes into a fund the worker can use to pay for different health expenses. All money must be used by the end of the stated year or it will be lost. This money cannot be transferred to another job or account.

FMLA

Also known as “Family and Medical Leave Act.”  This is a law for employers with 50 or more workers. It applies to workers who need to take time off from work for: 

• Nacimiento y cuidados de un niño recién nacido hasta los 12 meses de edad.
• Adopción o tutela de un niño.
• Cuidado de un familiar directo (cónyuge, hijo, padre o madre) con una enfermedad grave.
• Medical leave because of a serious health condition that leaves a worker unable to do his or her job

Los trabajadores pueden tomarse hasta 12 semanas laborales de licencia sin goce de sueldo por año si reúnen los requisitos. Esta ley también otorga algunos derechos para los miembros del ejército y sus familias.

Formulario

This is a list of prescription drugs the health plan covers. It can include drugs that are brand name and generic. Drugs on this list may cost less than drugs not on the list. How much a plan covers may vary from drug to drug. An open formulary provides a greater choice of covered drugs. It is also called a “preferred drug list.”

Lista de exclusión del Formulario

Es una lista de los medicamentos con receta que no están cubiertos con el plan. Es para los planes con formulario cerrado. Si un miembro necesita un medicamento de esta lista, el médico debe pedir al plan que se cubra a modo de excepción. En el plan solo lo aprobarán si es médicamente necesario.

FSA

Also known as “Flexible spending account.”  This is a way workers can set aside money to help pay for health care. It is used with a health benefits plan. The worker asks for money to be taken from his or her pay each pay period. This money is not taxed in most states. The money goes into a fund the worker can use to pay for different health expenses. All money must be used by the end of the stated year or it will be lost. This money cannot be transferred to another job or account.

Empleadores completamente asegurados

Estos empleadores pagan al proveedor del plan de salud para que administre los beneficios que han elegido. La compañía de seguros paga los reclamos. Eso significa que la compañía de seguros es la que asume el riesgo.

Evaluación de la capacidad funcional

Este examen lo realiza un terapeuta ocupacional o fisioterapeuta. Evalúa a las personas que han estado lesionadas o enfermas para determinar si pueden volver a trabajar. Se puede evaluar la capacidad para levantarse, para agacharse, para permanecer de pie, para trepar o para transportar cosas. También se puede enfocar en una función específica, como usar las manos. Las pruebas demuestran si el trabajador puede retomar las actividades laborales normales.

Medicamento genérico

Un medicamento genérico es una copia de un medicamento de marca que ya no tiene patente. El costo suele ser menor que el del medicamento de marca.

Cobertura de grupo

Es un plan que un patrocinador ofrece a un grupo de empleados o a un grupo de otro tipo. Con los planes se ofrece cobertura de salud, dental y de seguro de vida, además de otro tipo de cobertura. Los planes de grupo también se pueden ofrecer a jubilados.

Seguro de grupo

Also known as “Group coverage.”  This is a plan offered by a plan sponsor to an employee group or other group. The plans offer health, dental, life insurance coverage and more. Group plans may also be offered to retirees.

Group Universal Life (GUL)

This is a life insurance product. It offers a death benefit. It also lets members build up a fund that helps them save on taxes. If members leave the group or retire, they can take their coverage with them.

Máximo de emisión garantizada

This applies to life insurance plans. It is the dollar amount a person may qualify for without proof of good health.

GUL

Also known as “Group Universal Life.”  This applies to life insurance plans. It is the dollar amount a person may qualify for without proof of good health.

HDHP

Also known as “High-deductible health plan.”  This health plan has to meet federal rules. This is so members can put money into a health savings account or health reimbursement arrangement. These funds can help pay for health care. The plan deductible is higher than a standard health plan. Premiums are lower.

Evaluación de salud

Una evaluación de salud es un formulario o una herramienta en línea que ayuda a conocer el estado de salud. También ayuda a saber si hay riesgo de sufrir futuras enfermedades. Reúne información mediante una serie de preguntas. Se puede usar para decidir qué programas de salud serían buenos para usted.

Plan de beneficios de salud

Es cualquier plan que ayuda a pagar los servicios de cuidado de salud. Existen muchos tipos de planes. Algunos se limitan a determinados tipos de servicios; por ejemplo, algunos solo cubren internaciones. Otros ofrecen acceso abierto a médicos, mientras que otros ofrecen acceso solamente a médicos de la red.

Consumo responsable del cuidado de salud

Also known as “Consumerism.”  This is a term for a new movement in health care. Its goal is to have everyone more involved in their own care. This means people will have more information to make better decisions about their health care. It includes knowing the real costs of health care and taking an active role in managing those costs.

Fondo de salud

Es una cuenta destinada a ayudar a los miembros a pagar los costos del cuidado de salud. En algunos fondos, se deposita dinero para los miembros; en otros, los miembros depositan ellos mismos el dinero. Algunos permiten ambas opciones. También hay planes con el fondo de salud Aetna Health Fund®.

Compañía de seguros de salud

Es una compañía que brinda planes de seguros de salud.

Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA)

This is a federal law. It limits rules a group health plan can place on benefits for pre-existing health problems. It was passed to give people access to quality health care coverage when they switch jobs. This law does not let group health plans charge higher rates because of a person’s prior health status. It can also limit rules on some individual health plans. The law also helps protect private health information. It sets national standards for handling private health records.

Organización para el mantenimiento de la salud (HMO)

It is a health plan that arranges health care services for its members. In most HMO plans, members choose a primary care physician (PCP). The PCP is from the health plan’s provider network. The PCP gives routine care and refers members to network doctors if special care is needed.

Organización para el mantenimiento de la salud (HMO) (Medicare)

This is a type of health plan. The plan has a network of doctors and hospitals that help coordinate your care. This lets you get more benefits than you would with the Original Medicare Plan. It also gives you more benefits than many Medicare supplemental plans.

Acuerdo de reembolso de salud (HRA)

Es una parte de un plan de salud que permite a los miembros usar un fondo para pagar los costos de la atención de salud. El empleador del miembro aporta dinero al fondo y este puede usarlo para pagar deducibles, coseguros y otros costos cubiertos de atención de salud. Por lo general, se puede transferir al plan del próximo año el dinero que no se haya gastado.

Cuenta de ahorros de salud (HSA)

This is a part of a health plan. You can put money into this account. You can use it to pay for covered health care costs. Or, you can save money in it for future health care costs. The account grows interest. You can take your account with you if you leave your job. You must be covered by a high-deductible health plan to qualify for an HSA.

Plan de salud con deducible alto (HDHP)

This health plan has to meet federal rules. This is so members can put money into a health savings account or health reimbursement arrangement. These funds can help pay for health care. The plan deductible is higher than a standard health plan. Premiums are lower.

HIPAA

Also known as “Health Insurance Portability and Accountability Act.”  This is a federal law. It limits rules a group health plan can place on benefits for pre-existing health problems. It was passed to give people access to quality health care coverage when they switch jobs. This law does not let group health plans charge higher rates because of a person’s prior health status. It can also limit rules on some individual health plans. The law also helps protect private health information. It sets national standards for handling private health records.

HMO

Also known as "Health Maintenance Organization".  It is a health plan that arranges health care services for its members. In most HMO plans, members choose a primary care physician (PCP). The PCP is from the health plan’s provider network. The PCP gives routine care and refers members to network doctors if special care is needed.

Cuidado de salud en el hogar

Home health care means health care services given in a patient’s home. It is often offered after a hospital stay. Coverage depends on the patient’s needs and his or her health plan.

Terapia de infusión en el hogar

This is a type of medical treatment offered in a patient’s home. The patient is given medication through a vein. Nutrients and fluids may also be given this way.

Hospicio

This is a type of nursing and supportive care. It is given to patients who are ill and near death. This care can be given in a facility or at home.

Hospital

Es un lugar donde se ofrece cuidado médico. Los pacientes pueden pasar la noche internados para recibir cuidado. También pueden recibir tratamiento y salir ese mismo día. Todos los hospitales deben cumplir con determinados estándares de cuidado. Pueden ofrecer atención general o cuidados agudos; también pueden ofrecer servicio en un área determinada, como rehabilitación.

HRA

Also known as "Health Reimbursement Arrangement".  This is a part of a health plan that lets members use a fund to pay health care costs. The member’s employer puts money into a fund. Members can use the fund to pay deductibles, coinsurance and other covered health care costs. Unused money can usually be rolled over and used in the next plan year.

HSA

Also known as "Health Savings Account".  This is a part of a health plan. You can put money into this account. You can use it to pay for covered health care costs. Or, you can save money in it for future health care costs. The account grows interest. You can take your account with you if you leave your job. You must be covered by a high-deductible health plan to qualify for an HSA.

Tarjeta de identificación

This is the card members get when they join a health plan. It helps doctors and other health care providers know what coverage a patient has. It shows the member’s assigned plan number and plan contact information. The card should be shown at every health care visit.

Plan Indemnity

This is a type of health plan. Members can get care from any licensed doctor or hospital. They get the same level of benefits no matter who they see. There is no network. The plan pays a percentage of each covered health care service. These plans often have deductibles, coinsurance and certain benefit maximums. This is also called a “Traditional plan.”

Examen médico independiente

Se necesita para ayudar a tomar una decisión sobre un reclamo por discapacidad. Un médico examina a la persona en cuestión. Este médico no debe haberle brindado tratamiento antes.

Asociación de práctica independiente (IPA)

This is a group of doctors or other health care providers. They contract with one or more health plans to provide services. If a member sees a primary doctor in this group, he or she will be referred to specialist and hospitals in the same group. Members can go outside the group if their medical needs cannot be handled by this group.

Póliza individual

Es un plan de salud que adquiere una persona que no puede recibir beneficios a través de un plan de grupo. Por lo general, es la opción disponible para los trabajadores independientes y para quienes no pueden obtener beneficios en salud de su empleador o de otro grupo.

Individual Retirement Account (IRA)

Es una cuenta que puede usar para ahorrar dinero para su jubilación. Puede aportar un determinado monto cada año, que se puede deducir del ingreso sujeto a impuestos que usted informe. Las contribuciones y el interés no están sujetos a impuestos hasta que se retira el dinero.

Terapia de infusión

Es un tratamiento en el que se administran medicamentos o alimentos por vía intravenosa. También se pueden introducir alimentos en el estómago a través de una sonda.

Límite de cobertura inicial

This is the first part of a Medicare prescription drug plan. A member pays a set amount until the member and plan payments hit a certain total. Once this limit is reached, the terms change. Members may pay more as the plan moves to the “coverage gap” phase.

Período de inscripción inicial (IEP)

This period lasts seven months. It runs around the event that qualifies you for Medicare, for example, your 65th birthday. It lasts the three months before, the month of, and three months after the event.

Medicamento inyectable

This is a drug that can be put into the body with a needle or syringe. The medicine is put under the skin, into a muscle, or into a vein. It may start as a powder that is mixed with water.

Dentro de la red

This means we have a contract with that doctor or other health care provider. We negotiate reduced rates with them to help you save money. Your out of pocket costs are lower when you stay in network.

There are other benefits to using doctors in network. They won’t bill you for the difference between their standard rates and the rate they’ve agreed to with us. All you have to pay is your coinsurance or copay, along with any deductible. And network doctors will handle any precertification your plan requires.

Paciente internado

Es una persona que permanece en el hospital al menos una noche para recibir cuidado.

Cuidado durante la internación

Es el cuidado que se brinda a una persona que fue admitida en el hospital y que permanecerá allí una o más noches.

Tarjeta de seguro

También conocida como “tarjeta de identificación”. Es una tarjeta que los miembros reciben cuando se unen a un plan de salud y que ayuda a los médicos y otros proveedores de atención de salud a saber qué tipo de cobertura tiene el paciente. Allí se indica el número de plan asignado del miembro y la información de contacto del plan. La tarjeta se debe mostrar en todas las visitas de atención de salud.

Integrated Health and Disability (IHD)

Este programa es para miembros que tienen cobertura de salud y por discapacidad. Combina los servicios de ambos planes y brinda ayuda especial para que puedan volver a trabajar más rápido.

InteliHealth

This is a health website run in part by Aetna. The full name is Aetna InteliHealth®.

Servicios en investigación

Also known as “Experimental services or procedures.”  These are often newer drugs, treatments or tests. They are not yet accepted by doctors or by insurance plans as standard treatment. They may not be proven as effective or safe for most people.

IPA

Also known as “Independent Practice Association.”  This is a group of doctors or other health care providers. They contract with one or more health plans to provide services. If a member sees a primary doctor in this group, he or she will be referred to specialist and hospitals in the same group. Members can go outside the group if their medical needs cannot be handled by this group.

IRA

See “Individual Retirement Account.”  This is a health plan bought by a person who cannot get benefits through a group plan. Self-employed people often have to buy this type of plan. So do people who cannot get health benefits from their employer or other group.

Job analysis

This analysis takes place to detail what skills are needed for a job. The person doing it interviews the worker and supervisor. He or she can also observe how the job is done. It is needed to help people return to work after a long illness or injury. It spells out:

• What tasks need to be done, how many times
• How much lifting, how much it weighs
• How physically demanding it is, how mentally demanding it is

Job-seeking skills training

This is a way to help people get back into the job market. Counselors show them how to look for jobs and interview better. Counselors use video to tape people practicing their skills. Trainees can then see what they can improve on.

Lapso (o lapso sin cobertura)

Toda persona que compra un plan de seguro paga una prima. Es el monto que paga todos los meses. Si no lo hace, la compañía de seguros puede cancelar la cobertura. Eso significa que usted dejó que hubiera un lapso en la cobertura: dejó que finalizara.

Participante inscrito fuera de plazo (también conocido como “persona con inscripción tardía”)

Hay determinados momentos en el año en los que los trabajadores pueden elegir o cambiar sus beneficios. El momento principal se llama “inscripción abierta”. Los empleados nuevos pueden inscribirse cuando comienzan a trabajar y aquellos que se casan o tienen un bebé pueden hacer cambios en su cobertura cuando se producen dichos cambios en sus vidas.

Los participantes inscritos fuera de plazo son los siguientes:

• Los empleados nuevos que no se inscriben dentro de los 31 días posteriores a su contratación y luego eligen cobertura durante el período de inscripción abierta.
• Los empleados que no eligen ni cambian su cobertura dentro de los 31 días posteriores a casarse o a tener un bebé y luego lo hacen durante el período de inscripción abierta.

Duración de la discapacidad

Es el período para el cual una persona tiene un certificado por discapacidad.

Duración de la internación

Es la cantidad de días que un paciente permanece en el hospital por un tratamiento. Los días se cuentan de manera consecutiva.

Programa de monto nivelado (también conocido como “monto fijo”)

Es una lista de beneficios. Indica la cantidad que cada trabajador obtiene por cada beneficio. Todos los trabajadores en este programa reciben el mismo monto de beneficios. Existen diferentes programas para diferentes tipos de trabajadores.

Seguro de vida

Buying this means your loved ones can get money when you die. You may be able to choose the benefit amount. A premium must be paid to keep this policy active every year. You also choose a beneficiary. This is a person you would like the money to go to after your death. Employers may offer this as a benefit to their workers. You can also buy it on your own. There are many kinds of life insurance: term life, whole life, group universal life and others.

Que pone en riesgo la vida

Significa que una enfermedad es peligrosa. Podría perder la vida, no espere para llamar a un médico.

Máximo de por vida

This is the total dollar amount of benefits you can receive. It can also be the total number of services you can receive. These totals are limits for a lifetime, not just for a plan year. Plans subject to Federal health care reform can only have lifetime dollar maximums on non-essential benefits.

Limitaciones

Son las restricciones que se imponen sobre la cobertura de los planes de salud. Indican lo que no se cubre con el plan.

Testamento vital

Also known as “Advance directive.”  This legal document tells your doctor what kind of care you want or do not want. It will be used if you are too sick to make medical decisions on your own. It is sometimes also called a “living will.” Advance Directive Overview

Seguro para cuidado a largo plazo

Los servicios de atención a largo plazo son costosos. Los planes de salud, los seguros por discapacidad y Medicare no ayudan mucho. No están diseñados para este tipo de atención. El seguro de atención a largo plazo puede ayudar a cubrir el costo de esta atención.

Servicios de cuidado a largo plazo

These are personal care services. They help people who cannot care for themselves anymore. Services include help with bathing, dressing and eating. It may involve constant supervision and care. This care may be given at home or adult day care centers. It can also be given at assisted living facilities and nursing homes.

Long Term Disability (LTD)

Employees may come down with an illness or injury. They may not be able to work for a long time. An LTD benefit through their employer helps protect them and their families from financial loss. It provides a source of income for a set time. This helps to maintain a percentage of the employees’ pre-disability income. Other income benefits outside the LTD plan may reduce the amount payable under an LTD plan. See “Other income benefits.”

Long Term Disability (LTD) pension accrual

Es para trabajadores que recibirán una pensión cuando se jubilen. Si tienen una discapacidad y no pueden trabajar durante un período prolongado, podrían perder la totalidad del monto que se paga con la pensión. Con este beneficio, se paga la pensión aunque estén discapacitados. Los ayuda a recibir el monto total cuando se jubilen.

Long Term Disability (LTD) pension supplement

Es para trabajadores que recibirán una pensión cuando se jubilen. Si tienen una discapacidad y no pueden trabajar durante un período prolongado, podrían perder la totalidad del monto que se paga con la pensión. Este beneficio agrega un pequeño monto adicional a los fondos que se pagarán con la pensión durante el retiro. Compensa lo que los trabajadores perdieron por la discapacidad.

Período retroactivo

This is used mostly in health plans people buy on their own. It is how far back a health insurance company will look at their health records. If the period is 5 years, people must list all conditions they had or were treated for in the last 5 years.

Si la lista es incorrecta o si allí figuran determinados problemas de salud, la compañía puede negar la cobertura; o puede aceptar brindarla y establecer un período de espera para una enfermedad preexistente. Ese el período que alguien debe esperar para que la enfermedad esté cubierta.

Los planes por discapacidad también tienen períodos retroactivos. Pueden excluir beneficios por discapacidades provocadas por enfermedades preexistentes.

Menor precio promedio al por mayor

Se trata de un precio de referencia. Es el costo menor que las farmacias, los médicos y los planes de salud podrían pagar en el mercado por un medicamento con receta.

Medicamentos de órdenes por correo

Also known as “Maintenance medications.”  These are prescription drugs that people take on a regular basis. These drugs help treat chronic conditions. These drugs include ones for asthma, diabetes, high blood pressure and other health conditions. Buying them through a mail-order pharmacy can save money.

Farmacia de órdenes por correo

People can get prescription drugs through the mail with this. It is a service that health plans often offer. Members can save time and money using it by getting a three-month supply all at once. Aetna Rx Home Delivery® is the name of Aetna’s mail-order pharmacy.

Medicamentos de mantenimiento

Son medicamentos con receta que se toman de manera regular y que ayudan a tratar enfermedades crónicas. Entre estos, se incluyen los medicamentos para tratar el asma, la diabetes, la presión sanguínea alta y otras afecciones. Si los compra a través de una farmacia de órdenes por correo, puede ahorrar dinero.

Maligno

This is a word to describe a tumor. It means the tumor is cancerous. It is cancer. It can grow and spread in the body. (See also metastatic or metastasize.)

Cuidado administrado de salud

This is a type of health plan. It signs an agreement with doctors and hospitals to form a network. Members may get a higher level of benefits if they use doctors or hospitals in this network. Costs are often higher when people go out of the network for care. The plan may also require preapproval of some services.

Compañía de cuidado administrado de salud

This is a health insurance company. (See also Managed care.)

Beneficios exigidos

Son beneficios que se deben incluir en los planes de cuidado de salud porque así lo exigen las leyes estatales o federales.

Plan MA

Es un tipo de plan Medicare Advantage. Con él no se cubren medicamentos con receta.

Plan MA-PD

Es un tipo de plan Medicare Advantage. Con él se cubren medicamentos con receta.

Monto de beneficio máximo

Es el monto que se paga a través de un plan por discapacidad o de una póliza de seguro de vida. Es lo máximo que se puede recibir en un período, que puede ser cada semana, cada mes o una vez por año. En el plan se establece con cuánta frecuencia se paga este monto.

Período máximo de beneficios

Algunos empleadores ofrecen planes por discapacidad. Estos planes ayudan a las personas que no pueden trabajar debido a una enfermedad o una lesión. Con estos planes se paga una parte de sus ingresos durante un tiempo.

Es el período durante el cual los empleados pueden recibir un beneficio a través de su plan por discapacidad. Es el período más largo durante el cual pueden cobrar este dinero.

Beneficio máximo en medicamentos

Es un tipo de límite que tienen algunos planes de salud. Es lo máximo que se pagará con el plan por medicamentos con receta durante un período determinado. Si los costos en medicamentos de un miembro alcanzan ese límite dentro de ese período, no se cubrirán con el plan los costos de los medicamentos por el resto del período.

Medicaid

Medicaid es un programa del gobierno estatal. Brinda cobertura de cuidado de salud. Está destinado a personas con bajos ingresos, incluidas familias y niños.

Emergencia médica

Also known as “Emergency.”  This is a serious illness or injury. It comes on suddenly. It is something that needs immediate medical care. If a person does not get care quickly, death or serious health problems may occur. 

Evaluación de riesgos

Also known as “Evidence of Insurability.”  A group or individual might have to go through this process when applying for health or life insurance. It may also be needed when someone wants more coverage or is enrolling late. It helps the insurer decide whether to cover the person or group. The process might include:

• Una declaración como evidencia de asegurabilidad (EOI): preguntas sobre afecciones de salud que el solicitante debe responder.
• Examen médico.
• Evaluaciones, por ejemplo, exámenes cardíacos.
• Informe del médico del solicitante.
• Otra información, si es necesario.

See “Late enrollee".

Médicamente necesario/a

Also known as “Necessary.”  Health plans usually pay only for care that is “necessary.” They decide this by using medical standards or research that states what care is most effective. Care can mean health services or supplies. This also is called “medically necessary,” “medically necessary services” or “medical necessity.”

Medicare

Es un programa del gobierno federal. Brinda cobertura de cuidado de salud. Es para personas que cumplen con los siguientes requisitos:

• age 65 or older
• with certain disabilities
• who have permanent kidney failure
• dialysis
• transplant

Plan Medicare Advantage

Consulte “Medicare Parte C”.

Cargo límite de Medicare

Se refiere a un proveedor del cuidado de la salud que no participa en Medicare. Es el límite sobre cuánto el proveedor puede cobrar por un servicio cubierto por Medicare. El límite es un 15 % más del monto que Medicare permite para este servicio.

Ley de Modernización de Medicare

Es una ley  mediante la cual se logró lo siguiente:

• strengthened the current Medicare program
• added coverage for preventive care 
• created the Medicare Part D prescription drug plan
• gave extra help to people with low incomes

Medicare Parte A

This is part of the original Medicare plan. It is managed by the federal government. It covers some, but not all, expenses for:

• inpatient care at a hospital 
• medical care at a Skilled nursing facility
• hospice care
• Home Health Care

El plan tiene límites, así que, además, hay que pagar deducibles, copagos y otros costos.

Medicare Parte B

This is part of the original Medicare plan managed by the federal government. People sign up for this plan. They usually pay a monthly premium for the plan. It covers:

• necessary services from doctors
• Cuidado para pacientes ambulatorios de un hospital.

También se paga el costo de algunos de los siguientes servicios:

• Fisioterapia.
• occupational therapy
• Home Health Care

Medicare Parte C

This is a Medicare program. It is open to most people who have Medicare Part A and Medicare Part B plans.

It provides medical and other benefits. These are provided through health plan companies approved by the federal government. The coverage is offered through Medicare Advantage plans. These plans can be:

• Organizaciones para el mantenimiento de la salud.
• Organizaciones de proveedores preferidos.
• Medicare Private Fee-for-Service plans

When people use doctors and hospitals in the plans’ networks, they get more coverage. That means they might pay less.

Con algunos de estos planes se cubren los medicamentos con receta. Esos son los “planes MA-PD”. Con otros de ellos, no. Esos son los “planes MA”.

Medicare Parte D

This is an optional Medicare plan. It provides coverage for some prescription drugs.

• It can be offered as part of a Medicare Advantage plan. This is called an “MA-PD.”
• It also can be offered separately from the Medicare plan. This is called a “Medicare prescription drug plan” or “PDP.”

Plan de medicamentos con receta de Medicare

This is an optional Medicare plan. It is separate from a Medicare health plan. It provides coverage for some prescription drugs. It is offered through a private company. Sometimes, it is called a “PDP.”

Plan de seguro suplementario de Medicare

This is an insurance policy. It is offered through private companies. It helps pay for some benefits not covered by Medicare Part A and Medicare Part B. New plans of this type do not cover prescription drugs. It is also known as “Medigap” coverage.

Medicamento

Es un fármaco. Puede ser un medicamento con o sin receta.

Medigap

Also known as “Medicare supplement plan.”  This is an insurance policy. It is offered through private companies. It helps pay for some benefits not covered by Medicare Part A and Medicare Part B. New plans of this type do not cover prescription drugs. It is also known as “Medigap” coverage.

Miembro

Es un departamento en una compañía de planes de salud que ayuda a las personas a comprender cómo funciona su plan. Allí pueden hacer lo siguiente:

• answer questions on the phone
• mail out plan documents 
• replace member ID cards

Por lo general, el número de teléfono del Departamento de Servicios al Cliente está en la tarjeta de identificación de miembro.

Member Payment Estimator (MPE)

This online tool makes it easy to compare costs for office visits, procedures and more at different doctors and hospitals. And the costs are based on your health plan. The tool factors in your deductible, coinsurance and copays. And it shows what Aetna will pay.

Servicios al Cliente

Es un departamento en una compañía de planes de salud que ayuda a las personas a comprender cómo funciona su plan. Allí pueden hacer lo siguiente:

• answer questions on the phone
• mail out plan documents 
• replace member ID cards

Por lo general, el número de teléfono del Departamento de Servicios al Cliente está en la tarjeta de identificación de miembro.

Membrane

This is a thin, flexible layer of tissue. It covers or connects a part or area of the body.

Menopausia

Women in this stage of life no longer get their period.

Trastorno mental

Es un problema relacionado con la función cerebral. Afecta la manera en la que las personas se ven a sí mismas y perciben el mundo en el que viven. También puede afectar la manera en la que actúan.

Examples include depression, post-traumatic stress and schizophrenia. These types of conditions are not always easy to recognize. They don’t show up on blood tests or X-rays.

Metastásico (metastatizar)

Es una palabra que se usa para describir el cáncer. Significa que el cáncer se ha diseminado.

Metodología

This is a method, or process that is followed.

Mg

Significa “miligramo”. Es una cantidad muy pequeña que se usa para medir fármacos.

Microalbuminuria

Es una afección en la que se encuentran altos niveles de proteína en la orina. Puede ser signo de un problema renal.

Beneficio mínimo

Los planes por discapacidad brindan una fuente de ingresos si usted no puede trabajar debido a una enfermedad o una lesión. Los ingresos de otras fuentes podrían reducir el monto que se paga con este plan. El beneficio mínimo es el mínimo de dinero que se puede recibir con el plan.

Consulte “Otros beneficios en ingresos”.

Modify

This means to change. For example, a doctor suggests that you modify your diet. That means he or she wants you to change the way you eat.

Monitor

This means to keep track of something. For example, a doctor wants to monitor your blood pressure. That means he or she wants to watch it, check it over a period of time to make sure there is nothing wrong.

Beneficio mensual

This is for employees who are disabled and covered under a long-term disability plan. It is the amount they can get each month. They get this only while they are not able to work for a period of time.

Congestión nasal

Significa lo mismo que “nariz congestionada”.

National AdvantageTM Program*

Es un programa de Aetna que ofrece tarifas contractuales para algunos reclamos. Sin este programa, esos reclamos se pagarían al costo facturado por el médico. Se aplica a lo siguiente: 

• indemnity plans
• the out-of-network part of managed care plans
• Los servicios de emergencia o servicios necesarios no proporcionados en la red.

*Aetna does not credential, monitor or oversee those providers who participate through third-party contracts. Since there are a number of factors that determine whether a discount will be given, Aetna is unable to guarantee any level of discount under this program. 

Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad (NCQA)

Es un grupo independiente sin fines de lucro. También se lo conoce como “NCQA”. El NCQA tiene un proceso oficial de reconocimiento que mide el desempeño de los planes de salud en los siguientes aspectos: 

• manages its care delivery system 
• improves health care for members

National Medical Excellence Program®

Es un programa de Aetna que ayuda a los miembros a recibir tratamiento con cobertura para lo siguiente: 

• solid organ transplants
• bone marrow transplants
• some other rare or complex conditions

Los servicios se deben brindar en centros de la red. Los proveedores deben tener experiencia en estas áreas. 

Náuseas

Es una sensación de malestar en el estómago.

NCQA

Also known as “National Committee for Quality Assurance.”  This is an independent, nonprofit group. It is also known as the NCQA. The NCQA has an official recognition process. It measures how well a health plan: 

• manages its care delivery system 
• improves health care for members

Necesario/a

Health plans usually pay only for care that is “necessary.” They decide this by using medical standards or research that states what care is most effective. Care can mean health services or supplies. This also is called “medically necessary,” “medically necessary services” or “medical necessity.”

Red

Una red es un grupo de proveedores del cuidado de la salud. Incluye médicos, dentistas y hospitales. Los proveedores del cuidado de la salud de una red firman un contrato con un plan de salud para brindar servicios. Por lo general, la red brinda servicios a una tarifa especial. Con algunos planes de salud, se recibe mayor cobertura cuando se obtiene cuidado dentro de la red.

No canceroso

This refers to something that is not cancerous.

No contribuyente

Se refiere al costo de un plan de seguro de grupo pagado por un empleador. Puede referirse a parte del costo o al costo total.

Enfermedad extralaboral

Describe una enfermedad que no fue provocada por un trabajo ni está relacionada con un trabajo.

Lesión extralaboral

Es una lesión que no fue provocada por un trabajo ni está relacionada con un trabajo.

Proveedor no participante

This is a health care provider who does not have a contract with a health plan. People might pay more when they visit this kind of doctor, hospital or other health care professional. This may also be referred to as “out of network” or “nonpreferred.”

Sin receta

Significa que se puede comprar un medicamento sin la receta de un médico.

Nutrient

This is a substance that is good for the body. It is often used when talking about food.

Occupational injury/disease

Es una lesión o una enfermedad provocada por realizar un trabajo. En la mayoría de los casos, está cubierta con la indemnización a trabajadores.

Terapia ocupacional

Debido a un accidente o a una enfermedad, se podrían perder algunas habilidades. Entre ellas, caminar, alimentarse, beber, vestirse y bañarse. Este tratamiento ayuda a restaurar esas habilidades.

Acceso abierto

Some health plans let members see a participating provider without a referral. In other words, they give “open access.” This might be called direct access.

Inscripción abierta

Durante este período, se puede elegir la cobertura del plan de salud, que entrará en vigor el año siguiente.

Formulario abierto

Some prescription benefits plans cover all eligible prescription drugs. This means they have an “open formulary.” In these plans, people might have lower copays for drugs on the preferred drug list. They might have higher copays for drugs that are not on this list.

Óptimo

Significa “lo más favorable” o “lo mejor”.

Oral

Significa “por boca”.

Cirujano oral y maxilofacial

Es un odontólogo cirujano que realiza procedimientos dentro y alrededor de la boca y la mandíbula.

Plan Medicare Original

También conocido con estos nombres: 

Medicare Parte A:
Es parte del plan original de Medicare administrado por el gobierno federal. Con ella se cubren algunos gastos para lo siguiente, pero no todos:

• inpatient care at a hospital 
• medical care at a Skilled nursing facility
• hospice care
• Home Health Care

El plan tiene límites, así que, además, hay que pagar deducibles, copagos y otros costos.

O Medicare Parte B:
Es parte del plan original de Medicare administrado por el gobierno federal. Las personas se inscriben en este plan y generalmente pagan una prima mensual. Con ella se cubre lo siguiente:

• necessary services from doctors
• Cuidado para pacientes ambulatorios de un hospital.

También se paga el costo de algunos de los siguientes servicios:

• Fisioterapia.
• occupational therapy 
• Home Health Care

Ortodoncista

Es un tipo de odontólogo especialista que busca, previene y corrige problemas de posición de los dientes en la mandíbula.

Otros beneficios en ingresos

Disability plans provide a source of income for people who cannot work because of illness or injury. These are called income benefits. Income from other sources may reduce payments made under the plan. These are called other income benefits. (They are also called “offsets” and “reductions.”) Social Security Disability and workers' compensation are two examples. See “Minimum benefit” and “Social Security Disability.”

Fuera de la red

Si usted elige un médico u otro proveedor del cuidado de la salud que no participa de la red, con su plan de salud de Aetna se podría pagar parte de la factura de ese médico, pero se pagará menos que si recibiera cuidado de parte de un médico de nuestra red. Usted pagará más dinero si decide consultar a un médico que no pertenece a nuestra red.

Check your plan documents for more details: Your health plan documents will tell you how we pay for out-of-network care. Or call Member Services at the phone number listed on your Aetna ID card. Learn more about additional out-of-network costs.

Costos de desembolso

Son los costos médicos que debe pagar un miembro. Por ejemplo, copagos y deducibles.

Desembolso máximo

Es un límite en los costos que un miembro del plan de salud debe pagar por los servicios cubiertos. El límite puede ser anual; también puede ser un monto en dólares.

Cuidado ambulatorio

This is care a person gets in a clinic, emergency room, hospital or surgery center. The person gets the care and goes home. There is no overnight stay.

Procedimiento ambulatorio

Some procedures can be done in a hospital, surgery center or doctor’s office. The person gets it done and goes home. There is no overnight stay. This is also called “ambulatory surgery.”

Medicamentos sin receta

Son los medicamentos que se pueden comprar sin receta. En la mayoría de los planes con beneficios en medicamentos con receta, no están cubiertos.

Cuidados paliativos

Se trata de cuidado administrado para el alivio inmediato del dolor. No es un tratamiento definitivo para una enfermedad.

Tratamiento diurno parcial

This is a behavioral health program. It provides treatment for mental health or substance abuse issues. It is offered during the day or at night. No overnight stay is needed.

Discapacidad parcial

This is when a person has an illness or injury. It stops the person from doing one or more job tasks. This causes the person to earn 80 percent or less of income earned before he or she became disabled.

Farmacia participante

This is a Pharmacy that has a contract with a health plan. It fills covered prescriptions for plan members. Members might pay less for their prescriptions at this type of pharmacy.

Proveedor participante

Es un médico, un hospital u otro proveedor de atención de salud. El proveedor firma un contrato con un plan de salud y forma parte de la red del plan para brindar servicios cubiertos. Las personas pagan menos cuando visitan a este tipo de proveedores.

Hogar médico centrado en el paciente (PCMH)

The patient-centered medical home (PCMH) is a team-based approach to providing health care. A single doctor and care team coordinates all of your care. They work with other specialists and hospitals as needed. A PCMH is used for both simple and complex medical conditions. 

PCP

Also known as Primary Care Physician.  This is a doctor who is part of a health plan's network. He or she is a patient’s main contact for care. PCPs give referrals for other care. They coordinate care their patients get from specialists or other care facilities. In some health plans, a person must choose a PCP to coordinate care.

PDP

Also known as Medicare prescription drug plan.  This is an optional Medicare plan. It is separate from a Medicare health plan. It provides coverage for some prescription drugs. It is offered through a private company.

Dentista pediátrico

This dentist treats children. Sometimes, this dentist is called a “pedodontist.”

Reclamo pendiente

Se trata de un reclamo médico que aún no se rechazó ni se denegó.

Pensión

Es un fondo para la jubilación, para empleados. Por lo general, no está sujeto a impuestos. Un empleador paga o contribuye al fondo como parte de un paquete de beneficios.

Enfermedad periodontal

This is a dental condition. It affects the gums and bones supporting the teeth. The disease is caused by bacteria that stick to teeth and teeth roots. If not treated, it can destroy the gums and supporting bone around the teeth. It is also called “periodontitis.”

Periodoncista

Es un tipo de dentista. Este especialista previene, busca y trata enfermedades de las encías y de los huesos que sostienen los dientes.

Discapacidad total y permanente

A veces, una persona se vuelve discapacitada y ya no puede volver a trabajar. Con este beneficio, se paga un monto que reemplaza parte de los ingresos que esa persona no pudo obtener. El pago se puede hacer en un importe o en una serie de importes.

Discapacidad parcial permanente

Es una lesión o una enfermedad que evita que las personas puedan cumplir todas sus funciones laborales regulares y hace que pierdan ingresos. Este beneficio repone parte de los ingresos que esas personas no pudieron obtener.

Registro personal de salud

Es un registro de la información de salud de una persona. Puede incluir reclamos y otros antecedentes de salud. Se almacena en línea y se puede visualizar en una computadora. Desde el plan de salud se puede agregar información al registro, como los reclamos médicos recibidos y la información de las visitas al médico. Además, las personas pueden agregar su propia información, por ejemplo, de la salud familiar o de hábitos alimentarios.

Farmacia

Una farmacia es una tienda de medicamentos.

Comité de farmacia y terapéutica

Es un grupo de profesionales del cuidado de la salud formado, entre otros, por médicos y farmacéuticos. El grupo asesora a una compañía de planes de salud sobre el uso seguro y eficaz de los medicamentos. También ayuda a crear un Formulario para el plan.

Copago de farmacia

Es la parte que debe pagar una persona por los medicamentos con receta cubiertos. Se paga a la farmacia participante. Es un monto establecido en dólares.

Asistente médico (PA)

Es una persona autorizada para ejercer la medicina como parte de un equipo con médicos. Los asistentes médicos realizan exámenes físicos, recetan medicamentos, diagnostican y tratan enfermedades, y pueden asistir en las cirugías.

Reacción física

Describe la manera en que el cuerpo reacciona a algo.

Fisioterapia

Es el cuidado que se brinda para ayudar a mejorar una parte del cuerpo. Ayuda a aliviar el dolor y promueve la curación. También puede ayudar a evitar una discapacidad. Se usa para limitar los efectos de una enfermedad. También se usa después de una enfermedad, de una lesión o de una cirugía.

Médico

Es un doctor en medicina.

Placebo

This is a substance that has no medicine it. It is also called a “sugar pill.” It can be given to help people expect to feel better. It is usually used during tests to find out how potential new drugs and treatments will work.

Documentos del plan

Un patrocinador del plan obtiene papeles importantes de un plan de salud. Esos son los documentos del plan. Describen detalles de la cobertura. Incluyen lo siguiente:

• group agreement
• group policy
• certificate or evidence of coverage or certificate of insurance
• summary of coverage or benefits

Exclusiones y limitaciones del plan.

Son las condiciones legales que rigen los planes de salud. Indican específicamente qué está cubierto y qué no está cubierto con el plan.

Máximo del plan

Es un límite en el monto en dólares en beneficios que se pagará con un plan de salud.

Patrocinador del plan

Es un grupo que prepara y administra un plan de salud o un plan de seguro de grupo. Puede ser un empleador; también puede ser un sindicato, una agencia del gobierno o una organización sin fines de lucro.

Point-of-service (POS)

This is a type of health plan. It lets members see participating providers. They can also see nonparticipating providers. In many POS plans, members who use referrals and see a Primary care physician(PCP) get more coverage. They may pay less for care. Members can get care from a provider who is not a PCP. They might pay more for care.

Póliza

También se la conoce como “contrato”. Es un acuerdo legal entre un cliente (una persona o un grupo) y un plan de seguro. Incluye todos los detalles de la cobertura del plan.

Titular de la póliza

Es de una persona que tiene contrato con una compañía de seguros.

Transferibilidad

This is a legal right of an insured person. The person gets to keep group insurance. The person keeps it as an individual policy. The person does not need to prove he or she is in good health to keep the policy.

POS

Also known as “Point-of-service.”  This is a type of health plan. It lets members see participating providers. They can also see nonparticipating providers. In many POS plans, members who use referrals and see a Primary care physician(PCP) get more coverage. They may pay less for care. Members can get care from a provider who is not a PCP. They might pay more for care.

PPO

Also known as “Preferred Provider Organization.”  This is a type of health benefits plan. Members can choose any doctor. They do not have to name a primary care physician. No referrals are needed. Members who go to network providers usually get more coverage. They may pay less for services.

Pautas de práctica

Son pautas para médicos. Describen los mejores métodos posibles para diagnosticar y tratar enfermedades o lesiones. Se basan en la investigación médica. También se las llama así: 

• clinical practice guidelines
• practice parameters
• medical protocols

Preauthorization

Also known as “Precertification.” This is an important process. It is approval a person gets for care before he or she receives the care. This helps people know if the care is covered by a health plan. People should check with their plan to see what kind of service needs this approval.

También se la llama de estas maneras: 

• precertification*
• authorization
• certification
• prior authorization

*In Texas, this approval is known as “pre-service utilization review” and is not “verification” as defined by Texas law.

Precertificación

This is an important process. It is approval a person gets for care before he or she receives the care. This helps people know if the care is covered by a health plan. People should check with their plan to see what kind of service needs this approval.

También se la llama de estas maneras: 

• precertification*
• authorization
• certification
• prior authorization

*In Texas, this approval is known as “pre-service utilization review” and is not “verification” as defined by Texas law.

Ganancias prediscapacidad

Se trata de cuánto dinero ganaba una persona antes de la discapacidad. Puede ser una tarifa semanal o mensual.

Enfermedad preexistente

Es una afección que se diagnosticó o se trató antes de la fecha en que comenzó la cobertura de un plan de salud.

Proveedor de cuidado preferido

Also known as “participating provider.”  This is a doctor, hospital or other health care provider. The provider signs a contract with a health plan. The provider is part of the plan’s network for covered services. People may pay less when they visit this type of provider.

Lista de medicamentos preferidos

Also known as “Formulary.”  This is a list of prescription drugs the health plan covers. It can include drugs that are brand name and generic. Drugs on this list may cost less than drugs not on the list. How much a plan covers may vary from drug to drug. An open formulary provides a greater choice of covered drugs. It is also called a “preferred drug list.”

Organización de proveedores preferidos (PPO)

Es un tipo de plan de beneficios de salud. Los miembros pueden elegir cualquier médico. No necesitan nombrar un médico de cuidado primario. No se necesitan remisiones. Los miembros que consultan a proveedores de la red suelen obtener mayor cobertura y podrían pagar menos por los servicios.

Premenstrual

This is the time before a woman’s period starts.

Prima

Es el monto que se paga a la compañía de planes de salud por la cobertura. Se puede pagar directamente. A veces, se puede tener un plan de salud con un empleador; de esta manera, el costo se puede compartir entre la persona y el empleador.

Exención de prima

Es una expresión en un contrato que significa que una compañía de seguros puede mantener la cobertura de seguro de vida para un empleado discapacitado. El empleado no paga la cobertura.

Receta

Es el pedido de un médico para obtener un determinado medicamento. Por lo general, es escrito. Si se trata de un pedido verbal, debe asentarse por escrito en la farmacia.

Medicamento con receta

This is a type of medicine. It must have a doctor’s prescriptions before it can be sold. It is different than an over-the-counter drug. This can be bought without a prescription.

Plan de medicamentos con receta (PDP)

Es cualquier plan de beneficios o plan de seguro que ayude a pagar los medicamentos con receta.

Cargo predominante

A limit on the amount your health plan will pay.  Also called "usual, customary and reasonable (UCR)," "customary and reasonable" or "reasonable" charge.  The limit is based on data Aetna receives.  The data is based on what doctors charge for the health care service.  We get this data from a subsidiary of another health insurer.  Currently, we will receive the data from an independent organization known as Fair Health.

Check your plan documents for more details:  Your health plan documents will tell you how we pay for out-of-network care. Or call Member Services at the phone number listed on your Aetna ID card.  Learn more about how Aetna uses the Prevailing Charge

Cuidado preventivo

Este tipo de cuidado suele estar cubierta con un plan de salud. Incluye programas o servicios que ayudan a prevenir enfermedades. Puede incluir exámenes anuales, vacunas y pruebas para algunas enfermedades. Estas pruebas suelen denominarse “exámenes de detección”.

Médico de cuidado primario (PCP)

This is a doctor who is part of a health plan's network. He or she is a patient’s main contact for care. PCPs give referrals for other care. They coordinate care their patients get from specialists or other care facilities. In some health plans, a person must choose a PCP to coordinate care.

Prior authorization

This is an important process. It is approval a person gets for care before he or she receives the care. This helps people know if the care is covered by a health plan. People should check with their plan to see what kind of service needs this approval.  This can also be called:

• precertification* 
• authorization 
• certification 
• prior authorization

*In Texas, this approval is known as "pre-service utilization review" and is not "verification" as defined by Texas law.

Cobertura acreditable anterior

This term means types of health coverage a person has had. People sometimes need to prove they have had this so they can be fully covered by a new plan.

Some examples of acceptable types are: 

• group or individual coverage
• Medicare
• Medicaid
• health care for members of the uniformed services
• a program of the Indian Health Service
• a state health benefits risk pool
• the Federal Employees’ Health Benefit Program 
• a public health plan (any plan established by a state, the government of the United States, or any subdivision of a state or of the government of the United States, or a foreign country)
• any health benefits plan under Section 5(e) of the Peace Corps Act
• the State Children’s Health Insurance Program (S-CHIP)

Plan privado de pago por servicio

This is a type of Medicare Advantage Plan. It is offered through a private health plan company. A person pays a premium for medical coverage. Then, the person can go to any doctor or hospital that: 

• is approved by Medicare
• accepts the plan's payment and other terms

Progresivo

En cuidado de salud, se refiere a una enfermedad o afección que empeora con el tiempo.

Profilaxis

Se trata de un servicio de salud de rutina que brinda un médico o un dentista para preservar la salud y evitar que se propague una enfermedad.

Dispositivo protésico

This is an artificial body part. It is used to replace a body part that is damaged, missing or not working properly. It can replace teeth, eyes, arms, legs and hands.

Prostodoncista

Es un tipo de dentista que restaura o mantiene la salud dental al reemplazar los dientes naturales. Se puede consultar a este tipo de especialista para obtener dentaduras postizas.

Proveedor

En los planes de salud este término se usa con frecuencia. Se refiere a una persona o a un lugar autorizados que brindan servicios de cuidado de salud. Algunos ejemplos son médicos, dentistas y hospitales.

Red de proveedores

Also known as “network.”  A network is a group of health care providers. It includes doctors, dentists and hospitals. The health care providers in the network sign a contract with a health plan to provide services. Usually, the network provides services at a special rate. With some health plans, people get more coverage when they get care in the network.

Pulmonary embolism

This is a blood clot in the lungs.

Gastos médicos calificados (también conocidos como “gastos médicos que cumplen con los requisitos”)

These are costs paid for health care that people can deduct from their taxes. To do so, the expense must not also be paid through insurance. For a complete list, see Section 213(d) of the Internal Revenue Code.

Hecho condicionante

This is an event that lets a member change his or her health benefits. Examples include death, job loss, divorce and marriage.

Radioterapia

Es un tratamiento usado para combatir el cáncer. Los rayos de alta energía dañan las células con cáncer para que se detenga su crecimiento.

Cargo razonable

A limit on the amount your health plan will pay. Also called "usual, customary and reasonable (UCR)," "customary and reasonable" or "prevailing" charge. The limit is based on data Aetna receives.  The data is based on what doctors charge for the health care service. We get this data from a subsidiary of another health insurer. Currently, we will receive the data from an independent organization known as Fair Health.

Check your plan documents for more details: Your health plan documents will tell you how we pay for out-of-network care. Or call Member Services at the phone number listed on your Aetna ID card. Learn more about how Aetna uses the Reasonable Charge.

Ocupación o trabajo razonable

Es una ocupación o un trabajo pagos que una persona discapacitada puede obtener por su capacitación o habilidades.

Cargo reconocido

A limit on the amount your health plan will pay.  Also called the "allowed amount".  If you choose to go out of network, your provider may not accept this amount as payment in full and may bill you for the rest. This is in addition to your plan's required copays and deductibles.

Check your plan documents for more details: Your health plan documents will tell you how we pay for out-of-network care and how we calculate the recognized charge.  Or call Member Services at the phone number listed on your Aetna ID card.  Learn more about Out-of-Network Costs.

Discapacidad recurrente

Significa que una persona recibe beneficios por discapacidad más de una vez por el mismo motivo. Existe un período en el medio en el que vuelven a trabajar. Hay un límite en la duración de ese período.

Remisión

Es una forma que el médico les da a los pacientes para que puedan recibir cuidado de un especialista o de un centro de cuidado de salud. El formulario puede ser escrito o enviado por computadora.

Programa de rehabilitación

This is a program that helps a person improve his or her health so he or she can return to work. Physical, mental and career training is used.

Reembolso

Es dinero que se devuelve con el plan de salud por los costos cubiertos que usted le pagó al médico.

Ausencias relacionadas

Es cuando un trabajador no va a trabajar dos veces o más por el mismo problema de salud.

Recubrimiento

Es el procedimiento mediante el cual un dentista recubre parte de la superficie de una dentadura postiza para que se ajuste mejor.

Renovación

Se trata de cuando una póliza de seguro continúa, pero con términos modificados, por ejemplo, con nuevas tarifas.

Respiratory therapy

This treatment brings dry or moist gases into the lungs.

Cuidado temporal para el descanso de la familia

Es el cuidado que brinda a la familia la posibilidad de tener un breve descanso de las tareas de cuidado constante.

Jubilado

This is an employee who has retired from working. To be called this, he or she must meet the employer’s rules for minimum age and years of service.

Cuenta de reembolso para jubilados (RRA)

Es un tipo de cuenta que se usa después de haberse jubilado. Puede ser útil para pagar las primas del plan de salud y los costos médicos. El empleador aporta dinero a la cuenta. Los saldos se transfieren año tras año, según las reglas del empleador.

Regla sobre la jubilación

Esta regla establece los importes en beneficios que pueden obtener los trabajadores jubilados.

Incentivo para volver a trabajar (RTW)

Permite a los trabajadores discapacitados volver a trabajar a tiempo parcial. Pueden retomar la actividad laboral si los beneficios y pagos por discapacidad son menores que lo que obtenían antes de estar discapacitados.

Cláusula adicional

Es una póliza aparte de la póliza principal que incluye cambios que la afectan.

Riesgo

Es la probabilidad de sufrir una pérdida.

Característica que permite la transferencia

Esta le permite a una persona transferir todo el saldo de un fondo de salud. El monto se puede usar para pagar los costos de atención de salud de años futuros.

RRA

Also known as “Retiree reimbursement account.”  This is a type of account people can use after they have retired. It can help pay for health plan premiums and medical costs. The employer puts money into the account. Balances roll over year to year, per employer rules.

RTW

Also known as “Return-to-work incentive.”  This lets workers who were disabled return to work part time. They can return if their disability benefits and pay are less than what they earned before they were disabled.

Rx

This is a common symbol. It means “prescription” or “pharmacy.”

Continuación del salario

Cuando los empleados están discapacitados durante un período breve, el empleador paga parte o la totalidad del salario de los empleados.

Lista de beneficios y exclusiones

Esta lista indica lo que se cubre con una póliza y lo que no.

Second (surgical) opinion

This is an opinion you get from a second doctor. You get this after you receive an opinion from the first doctor you went to see. It gives you a chance to compare the two opinions. Then, you can decide how you want to treat your problem.

Section 213(d)

This is a part of the Internal Revenue Code. It lists what type of medical expenses people can deduct from their taxes. It applies to plans with an FSA, HRA, HSA or MSA. See “Qualified medical expense.”

Plan autofinanciado

Also known as “Self-insured plan.” This is a type of plan in which the employer takes on most, or all, of the costs of benefit claims. The benefit company manages the payments. But the employer is the one who pays the claims. These plans are often more flexible for the employer. That is because the employer is oftentimes not subject to state law requirements.

Empleador autoasegurado

This is an employer who pays benefit claims for his or her employees. The employer takes on most, or all, of the risk of the costs of benefit claims. The benefit company manages those payments.

Plan autoasegurado

This is also called a “self-funded plan.” This is a type of plan in which the employer takes on most, or all, of the costs of benefit claims. The benefit company manages the payments. But the employer is the one who pays the claims. These plans are often more flexible for the employer. That is because the employer is oftentimes not subject to state law requirements.

SEP

Also known as "Special election period."  This is for people with a Medicare plan. It is a time when they can change their benefits because something in their life changes. Examples are moving out of a plan service area, or being able to get Medicaid. If nothing in their life changed, they must wait for an enrollment period.

Área de servicio

Es el área cubierta por un plan de salud, en la cual el plan está autorizado a aceptar miembros. También es donde existe una red de médicos para brindar servicios de cuidado de salud.

Seguro por discapacidad a corto plazo (STD)

This pays part of a worker’s pay when he or she is out of work. This person must be out of work for a short time with an illness or injury that is not related to work.

Seguro de salud a corto plazo

Es un tipo de plan de cuidado de salud que cubre los períodos sin cobertura de un plan regular. Con él se brindan beneficios para cuando se quedó sin empleo, después de mudarse o cuando está fuera del país. Por lo general, dura un año o menos y no se puede renovar.

Enfermedad

Es una afección por la cual necesita cuidado médico.

Centro de enfermería especializada (SNF)

Es un lugar que brinda cuidado de enfermería a personas que no necesitan estar en un hospital. Es un centro autorizado. Brinda servicios de rehabilitación y también otro tipo de cuidado. No incluye hogares de ancianos ni cuidado para personas que necesitan ayuda con las actividades de la vida diaria.

Seguro de salud para pequeñas empresas

Es un seguro de salud para empresas que tienen entre 2 y 50 empleados. Estos planes ayudan a los empleadores a ahorrar dinero en sus impuestos y a los empleados, a ahorrar dinero en las primas.

SMI

Consulte “Seguro médico complementario”. También se lo conoce como “Medicare Parte B”. Con este seguro se cubren las necesidades médicas básicas. La persona asegurada y el gobierno pagan las primas de este seguro.

SNF

Also known as “Skilled nursing facility.”  This is a place that gives nursing care to people who do not need to be in a hospital. It is licensed. It gives rehabilitation and other care, too. It does not include nursing homes or care for those who need help with daily living. 

SNP

Also known as “Special needs plan.”  This is a Medicare Advantage HMO or PPO plan. It is for smaller groups of people who get Medicare. There are three types of these plans. The first type is for those who receive both Medicare and state Medicaid. The second type is for those who live in a long-term care home. The third type is for those with a condition that is disabling.

Beneficios de jubilación del Seguro Social

Es un programa de jubilación administrado por el gobierno. Se paga con el dinero del impuesto federal sobre la renta. Brinda un cheque por mes a los estadounidenses según los años de trabajo y el dinero que han ganado durante sus vidas.

Age 62 is the earliest age to receive Social Security. Employers decide the age when a person can receive full benefits. If a person has earned more money in their life, money in the Social Security check may be higher. If they have earned less, their check amount may be lower.

Redes de beneficios especiales

Son grupos de médicos, especialistas o centros de salud que brindan cuidado para servicios especiales. Por ejemplo, para servicios de salud mental o por abuso de sustancias.

Período de elección especial (SEP)

This is for people with a Medicare plan. It is a time when they can change their benefits because something in their life changes. Examples are moving out of a plan service area, or being able to get Medicaid. If nothing in their life changed, they must wait for an enrollment period.

Plan de Necesidades Especiales (SNP)

This is a Medicare Advantage HMO or PPO plan. It is for smaller groups of people who get Medicare. There are three types of these plans. The first type is for those who receive both Medicare and state Medicaid. The second type is for those who live in a long-term care home. The third type is for those with a condition that is disabling.

Especialista

Es un médico capacitado para brindar atención en un área médica específica. Se dedica a una enfermedad, a una parte del cuerpo específica o a un determinado grupo de edad.

Speech therapy

This is treatment to fix something that is wrong with a person’s speech. The problem could have started from birth. But it could also have been from a disease, an earlier medical treatment or a time when the person got hurt.

Modelo con personal

This is a type of HMO plan. Doctors who give care are employees of the HMO. This is different from an “independent practice association (IPA)” HMO. In an IPA-model HMO, the doctors who give care are not employees of the HMO.

Standard industrial classification (SIC)

The U.S. government uses this system to classify, or group, industries. They are grouped by their products or services.

Departamento de Seguros estatal

This is an agency that makes state insurance laws. It also makes sure insurance companies follow the laws in their state.

Beneficios exigidos por el estado

Son beneficios que el estado exige que se incluyan en una póliza. Si una póliza no tiene esos beneficios, no se puede vender en el estado.

STD

Also known as “Short-term disability.”  This pays part of a worker’s pay when he or she is out of work. This person must be out of work for a short time with an illness or injury that is not related to work. 

Terapia escalonada

This is a way that a health plan controls drug costs. It means a person must try certain drugs before a particular brand-name drug will be paid for by the plan. The first drugs are often generic and cost less.

Reaseguro de exceso de siniestralidad

Protege a los empleadores que asumen la mayor parte del riesgo en un plan de salud. Un empleador puede comprarlo para evitar tener que pagar reclamos de salud por grandes montos. Si los costos del cuidado de salud superan el importe indicado en el contrato, con este plan se pagará el resto.

Suscriptor

This is a person who signs up for a health plan. If the plan is a family health plan, the person can add people to it as dependents. Those people must be eligible to be added. Some health plans also use the word “enrollee” for this term.

Discapacidades sucesivas

Surgen cuando una persona sufre una discapacidad dos o más veces por la misma afección o debido a una afección relacionada. Cada episodio está separado por un período determinado especificado en el contrato.

Resumen de beneficios y cobertura (SBC)

En este documento se indica lo que se cubre con el plan de salud y cuál será su parte de los costos. Por ejemplo, allí se indican los montos del deducible y del copago, y los límites de desembolso. Para todos los planes se debe usar el mismo formato para el SBC, para que se pueda compararlos fácilmente. Puede revisar este documento cuando compre un plan o se inscriba. También puede solicitar una copia a su compañía de seguros o al representante del plan de salud de grupo en cualquier momento.

Seguro de vida suplementario

This is extra life insurance. An employee can buy this to get more than the basic amount given by his or her employer.

Seguro médico suplementario (SMI)

También se lo conoce como “Medicare Parte B”. Con este seguro se cubren las necesidades médicas básicas. La persona asegurada y el gobierno pagan las primas de este seguro.

Beneficio para sobrevivientes

Tiene que ver con un plan por discapacidad. Se le paga dinero a una persona viva si fallece la persona que es titular de la póliza. El nombre de la persona viva se encuentra indicado en la póliza.

Telemedicina

This allows a doctor to treat a patient without an office visit. They use video, telephones or e-mail to talk. This can help improve care. And patients in remote places can get help from doctors and specialists who are far away. 

Seguro por discapacidad parcial temporal

This is an employee benefit. It offers limited pay to employees who are back to work, but cannot perform their regular job. A worker can receive this only if he or she was injured on the job.

Seguro por discapacidad total temporal

This is an employee benefit. It offers limited pay to employees who cannot work at all. A worker can receive this only if he or she was injured on the job.

Articulación temporomandibular (TMJ)

Es una articulación que conecta la mandíbula con el cráneo. Hay dos, cada una se encuentra frente a cada oreja.

Trastorno de la articulación temporomandibular (TMD)

Incluye dolor y otros síntomas que afectan la cabeza, la mandíbula y el rostro. Se genera cuando las articulaciones de la mandíbula y los músculos que las controlan no funcionan juntos correctamente.

Seguro temporal

Es un tipo de seguro de vida. Está vigente solamente durante el período por el cual se pagan las primas. No acumula valor en efectivo.

Cuidado terciario

Es cuidado médico especializado. Incluye procedimientos complejos. Por lo general, los pacientes necesitan este tipo de cuidado por un período prolongado. Es cuidado brindado por especialistas en centros médicos avanzados.

TMD

Also known as “Temporomandibular joint disorders.”  This includes pain and other symptoms affecting the head, jaw and face. It is caused when the jaw joints and muscles controlling them don't work together correctly.

TMJ

Also known as “Temporomandibular joint.”  This is a joint that connects the jaw to the skull. There are two of them. One sits in front of each ear.

Discapacidad total (cualquier ocupación)

Significa que una persona no puede llevar a cabo las tareas de ninguna ocupación debido a una enfermedad o lesión. Se determina por factores como la experiencia laboral, los antecedentes laborales o el mercado laboral.

Discapacidad total (ocupación propia)

Significa que una persona no puede llevar a cabo las tareas de su propia ocupación para ningún empleador debido a una enfermedad o a una lesión.

Plan tradicional

Also known as “Indemnity plan.”  This is a type of health plan. Members can get care from any licensed doctor or hospital. They get the same level of benefits no matter who they see. There is no network. The plan pays a percentage of each covered health care service. These plans often have deductibles, coinsurance and certain benefit maximums.

Análisis de habilidades transferibles

This test helps people find a new job when they can no longer perform their current job. This may happen because of illness or injury. The employer looks at skills the worker has. Skills from past jobs, education or other activities are reviewed. Then, these skills are matched with a position the worker is likely to be able to handle.

UCR

Also known as "Usual, customary, reasonable."  A limit on the amount your health plan will pay. Also called "usual, customary and reasonable (UCR)," "customary and reasonable" or "prevailing" charge. The limit is based on data Aetna receives.  The data is based on what doctors charge for the health care service. We get this data from a subsidiary of another health insurer. Currently, we will receive the data from an independent organization known as Fair Health.

Check your plan documents for more details: Your health plan documents will tell you how we pay for out-of-network care. Or call Member Services at the phone number listed on your Aetna ID card. Learn more about how Aetna uses the UCR Charge.

Servicios no cubiertos

These are also called “exclusions.“ They are specific conditions or services that are not covered under a health plan. They are listed in the plan documents. Check to see what is not covered before enrolling in a plan. Ask the plan or your employer for a copy of the plan documents.

Evaluación de riesgos

Este proceso ayuda a evaluar los costos de asegurar a posibles miembros. Se usa para decidir quién cumple con los requisitos de la cobertura. Podría incluir preguntas médicas y ser necesario un examen de salud. El nivel de tarifas y las primas se basan en los resultados.

Centros de atención de urgencia

En estos centros se puede brindar tratamiento para problemas médicos urgentes pero que no ponen en riesgo la vida. Por ejemplo, para esguinces, fracturas y quemaduras leves. 

Urgent care clinics are a convenient option to the emergency room. They’re staffed with nurses and doctors. You wait less. You don’t need an appointment. Many are open seven days a week. And you pay much less.

Si tiene un problema médico que pone en riesgo su vida, siempre visite primero la sala de emergencias más cercana.

Usual, Customary and Reasonable (UCR)

A limit on the amount your health plan will pay. The limit is based on data Aetna receives.  The data is based on what doctors charge for the health care service. We get this data from a subsidiary of another health insurer. Currently, we will receive the data from an independent organization known as Fair Health.

Check your plan documents for more details: Your health plan documents will tell you how we pay for out-of-network care. Or call Member Services at the phone number listed on your Aetna ID card. Learn more about how Aetna uses the UCR Charge.

Evaluación vocacional

This helps rate how willing and able a person is to return to work. It also shows how well he or she will relate to managers and coworkers. A formal one uses standardized tests and direct observation of the worker doing job tasks. This is usually done at a rehabilitation center. An informal one is an interview usually done by a private job counselor.

Planes voluntarios

Son beneficios de grupo que ofrece el empleador. Los pagan completamente los empleados.

Clínica sin cita previa

Es un centro de atención de salud en supermercados y farmacias. En estas clínicas se brinda tratamiento para enfermedades y lesiones leves.  También se ofrecen exámenes de salud y vacunas. Suelen estar abiertas a la noche, los fines de semana y los feriados. Cuando no puede ver a su médico habitual, una clínica sin cita previa puede ser una buena opción.

W‑2

Esta forma se usa para informar los ingresos de una persona al Servicio de Impuestos Internos (IRS).

Beneficio semanal

This is the amount of money an employee can get while out of work on disability. It is the amount they get each week. It is subject to the terms of the insurance policy or plan document for the group short-term disability plan. Fully insured companies use the policy. Self-insured companies use the plan document.

Consulta médica de bebé sano

This is the routine care a child needs through the age of eight. It includes checkups, tests and shots.

Cuidado de niños sanos

Also known as “Well baby care.”  This is the routine care a child needs through the age of eight. It includes checkups, tests and shots.

Cuidado preventivo de la mujer

This is the regular care a woman needs. It includes checkups with the Ob/Gyn and regular pregnancy care.

Programas de bienestar

These programs try and help people stay healthy. They may include ways to prevent disease, stay fit and care for one’s own health. They show people how to take up healthy lifestyle behaviors.

Adaptaciones en el lugar de trabajo

This can help workers improve their skills and attitude on the job. Workers may get formal counseling. Or they are supervised while doing job tasks in a rehabilitation center. This is often used with workers who have not worked for a long time. It is also used with people who have learning or psychiatric problems.

Rehabilitación laboral

Los trabajadores ingresan en este programa después de recibir terapia física, pero antes de volver a trabajar. Permanecen en este programa durante dos a cuatro semanas y reciben ayuda para mejorar las habilidades físicas mediante tareas reales de trabajo. Los trabajadores pueden comenzar a participar en este programa solamente si están motivados y listos para volver a trabajar. Deben tener un puesto de trabajo disponible para ellos, para que no pierdan las capacidades y habilidades adquiridas durante el programa.

Indemnización a trabajadores

Cubre a los trabajadores cuando se lesionan en el trabajo, quienes reciben un pago por los costos médicos y un pago por discapacidad conforme a esta ley. Está disponible en los 50 estados, Samoa Americana, Guam, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de los Estados Unidos.

Radiografía

Es una imagen que muestra huesos y otras partes internas del cuerpo. Se usa para diagnosticar determinadas enfermedades.