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Cómo la Ley de Asistencia Asequible (ACA) afecta a los individuos

Qué significa la ley para usted

En la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), se establecen nuevos estándares y oportunidades para obtener acceso a atención de salud en los Estados Unidos. El Congreso promulgó esta ley en marzo de 2010. Se dispusieron nuevas normas de seguro de salud para todos.

Queremos ayudarlo a comprender qué significa esta ley para usted. 

Estos son algunos aspectos destacados de la ley:

  • Casi todas las personas deben tener un seguro de salud ahora.
  • No se le puede negar cobertura de seguro de salud a nadie.
  • Con la mayoría de los planes de salud, debe incluirse la atención preventiva sin costo para usted.
  • En la mayoría de los planes de salud, sus costos de desembolso para la atención de salud no pueden exceder un monto determinado.
  • Debe obtener un resumen de los beneficios y la cobertura redactado con claridad. 
  • Los hijos pueden permanecer en el plan de salud familiar hasta cumplir 26 años.
  • Puede adquirir un plan de salud a través de un mercado de seguros público o mercado de seguros. También puede adquirir un plan de salud fuera del mercado de seguros público. Con estos planes, se debe cubrir un conjunto definido de beneficios. 
  • Si adquiere un plan a través de un mercado de seguros público, el Gobierno puede ayudarlo a pagar el plan.

La ley rige para la mayoría de los planes de salud que se venden actualmente. Sin embargo, algunas secciones de la ley no se aplican a los planes que se vendieron antes de la aprobación de dicha ley. Estos se denominan “planes regidos por la ley anterior”.

Leer sobre los planes regidos por la ley anterior

Cobertura para todos

La ACA se basa en el principio de que todas las personas deben tener seguro de salud. Desde el punto de vista financiero, no funcionaría si las personas se inscribieran en la cobertura solo cuando se enfermaran. Por eso, la ley establece que todas las personas deben tener siempre una cobertura de seguro de salud. Esto se denomina “mandato individual”. Rige para todos los ciudadanos y los residentes legales de los EE. UU. 

Puede obtener cobertura mediante las siguientes opciones:

  • un empleador;
  • un programa gubernamental;
  • un plan individual.

Para satisfacer el requisito de cobertura, el plan de salud debe cumplir con ciertos estándares.

Consultar qué planes cumplen con los estándares

Si no cuenta con una cobertura, es posible que deba pagar multa. Pagará la multa correspondiente cuando presente la declaración de impuestos federales sobre los ingresos.

Calcular la multa

Es posible que las personas que no puedan costear una cobertura no deban pagar la multa.

Obtener información sobre las excepciones a la multa

Sin rechazos

Con la ACA, se establece que las compañías de seguros de salud deben ofrecer cobertura a todas las personas. No lo pueden rechazar por su salud ni por una enfermedad preexistente. Tampoco se le puede negar la cobertura por su edad o por su género. Esta norma se denomina “emisión asegurada”.

No se aplica a los planes regidos por la ley anterior.  

Programas de salud sin discriminación

Con la ACA, se amplían las protecciones de los derechos civiles en la atención de salud y los seguros de salud. Esta sección de la ley se denomina “Sección 1557” o “ley de no discriminación” y estipula que no pueden tratarlo de forma diferente a causa de lo siguiente:

  • raza;
  • color de piel;
  • nacionalidad;
  • sexo (incluye género, embarazo e identidad de género);
  • edad;
  • discapacidad.

Esta sección de la ACA se aplica a todos los programas y las actividades de atención de salud de una entidad que reciba fondos federales. Incluye las compañías que venden planes en el mercado de seguros.

En la ley, también se estipulan normas para ayudar a las personas con discapacidades a obtener acceso a la atención y se exige que las personas que tengan un conocimiento limitado del inglés obtengan ayuda gratuita en su idioma.

Obtener información sobre la ley de no discriminación

Sin costos de atención preventiva

Ahora, con la mayoría de los planes de salud, debe cubrirse la atención preventiva. Si acude a un médico que forma parte de la red de su plan, no debe pagar nada por los servicios preventivos que reciba. No debe abonar ningún copago, ningún coseguro ni ningún cargo, aunque no haya alcanzado el deducible del plan. 

El Gobierno de los EE. UU. define los servicios que deben estar cubiertos por la atención preventiva. La lista incluye lo siguiente:

  • vacunas recomendadas para niños;
  • pruebas de detección de algunas afecciones;
  • determinados servicios de salud para la mujer, incluido el control de la natalidad. 

Obtenga más información sobre lo siguiente:

Atención preventiva para adultos 

Atención preventiva para mujeres

Atención preventiva para niños

Algunos empleadores u organizaciones con ciertas creencias religiosas no tienen la obligación de cubrir los costos relacionados con el control de la natalidad ni determinados servicios relacionados.

Obtener información sobre las excepciones por cuestiones religiosas

Los planes regidos por la ley anterior no están sujetos a los requisitos de atención preventiva.

Límite en los costos de desembolso

Cuando recibe servicios de atención de salud, por lo general, comparte los gastos con el plan de salud. Su parte se denomina “costos de desembolso” e incluye deducibles, copagos y coseguro.

Con la ACA, se establece un límite sobre el monto total en dólares que se le puede exigir que pague como desembolso. Después de que alcance este monto, se pagará el 100 % de los costos cubiertos con el plan. El límite o el máximo de desembolso cambian todos los años. 

Los planes regidos por la ley anterior no están sujetos a límites de desembolso.

Obtener información sobre los límites en los costos de desembolso

Reembolsos por costos médicos bajos

Con la ACA, se establece que las compañías de seguros de salud deben gastar la mayor parte del dinero de sus primas en atención de salud y mejora de la calidad. En el caso de los planes para grupos grandes, debemos gastar, como mínimo, el 85 % de los pagos de las primas en eso. Si adquiere un seguro por su cuenta o a través de un pequeño empleador, debemos gastar, como mínimo, el 80 % de los pagos de las primas. Si gastamos menos, debemos pagar reembolsos.

Estos porcentajes se denominan “tasas de pérdidas para la industria de seguros médicos” (MLR).  Para calcular nuestras MLR reales, clasificamos a los titulares de pólizas de cada estado en grupos. Calculamos la MLR de cada grupo. No calculamos la MLR de cada persona ni de cada empleador por separado.

Supongamos que la MLR de un grupo es solo el 75 % de las primas. En ese caso, enviamos reembolsos. Con la mayoría de los planes, no se obtienen reembolsos. 

Los empleadores que obtienen reembolsos pueden utilizarlos para reducir las primas o mejorar los beneficios. Los empleadores que aseguran sus propios planes no reciben reembolsos.

Si corresponde aplicar un reembolso para un año determinado, recibirá una notificación a más tardar el 30 de septiembre del año siguiente. En la mayoría de los casos, enviamos el cheque de reembolso al empleador. También se notifica a los empleados.  Si le corresponde un reembolso por un plan que adquirió por su cuenta, le enviaremos el cheque a usted.

Resumen de beneficios y cobertura

Cobertura para hijos de hasta 26 años

Si con su plan de salud se brinda cobertura a los dependientes, sus hijos permanecen en el plan hasta que cumplan 26 años. Tienen cobertura incluso en las siguientes situaciones:

  • si no son estudiantes;
  • si no viven con usted;
  • si no los incluye como dependientes en la declaración de impuestos.

Obtener información sobre la cobertura para dependientes que son adultos jóvenes

Adquirir un plan en un mercado de seguros de salud

Cobertura de beneficios en salud “esenciales”

Con los planes de salud que usted adquiere por su cuenta o a través de un pequeño empleador, se deben cubrir los “beneficios de salud esenciales”. Esto abarca los planes vendidos en el mercado de seguros de salud. Los beneficios de salud esenciales incluyen los siguientes:

  • servicios para pacientes ambulatorios;
  • servicios de emergencia;
  • atención de hospitalización;
  • atención durante el embarazo, durante el parto y para recién nacidos;
  • atención de salud mental y del comportamiento, y servicios para el abuso de sustancias;
  • medicamentos con receta;
  • servicios que permiten a un adulto o un niño aprender, mantener o mejorar las capacidades y el rendimiento en la vida diaria (servicios de habilitación); 
  • servicios para ayudar a las personas que han perdido las capacidades y el rendimiento a causa de una enfermedad, una lesión o una discapacidad (servicios de rehabilitación);
  • servicios de laboratorio;
  • atención preventiva y de bienestar.
  • manejo de enfermedades crónicas;
  • atención de salud para niños (incluida la atención dental y oftalmológica).

La definición de beneficios de salud esenciales de cada estado se basa en un plan de referencia específico. 

Obtener más detalles sobre los planes estatales de referencia

Ahorro de dinero en seguro de salud

Si adquiere un plan de salud en un mercado de seguros público, tal vez ahorre en las primas mensuales. Si reúne los requisitos, el Gobierno le pagará una parte de su prima. Esto se denomina “crédito tributario para primas”. El monto de este pago se basa en sus ingresos estimados y la cantidad de personas que componen su grupo familiar.

Si recibe un crédito tributario para primas, deberá presentar el formulario 8962 junto con sus impuestos federales sobre los ingresos. 

A algunas personas e les brinda ayuda con los costos de desembolso de la atención.

Consultar si reúne los requisitos para obtener estos ahorros

Seguro de salud e impuestos

Lo dispuesto en la ACA incide sobre su declaración de impuestos federales sobre los ingresos de tres maneras principales.

1. Comprobante de cobertura de seguro de salud

Cuando presente la declaración de impuestos, deberá marcar una casilla de verificación para indicar que contaba con la cobertura de seguro de salud requerida para el año fiscal en cuestión. Su mercado de seguros, su compañía de seguros de salud o su empleador le enviarán al Servicio de Impuestos Internos (IRS) un formulario como constancia de que usted tenía cobertura. Estos formularios son el 1095-A, el 1095-B y el 1095-C. Recibirá una copia para que guarde a modo de registro.

2. Multa por falta de cobertura

Si no contó con un seguro de salud de cierto nivel durante la totalidad o parte del año fiscal, es posible que deba pagar una tarifa cuando presente la declaración de impuestos federales sobre los ingresos. 

3. Créditos tributarios para primas

Si adquirió un plan en el mercado de seguros y pagó primas con descuento, debe presentar otro formulario junto con la declaración de impuestos federales sobre los ingresos. Para acceder a las primas con descuento, debería haber reunido los requisitos sobre la base de sus ingresos estimados y la cantidad de personas que componen su grupo familiar. El Gobierno le paga el resto de las primas a la compañía de seguros. Esto se considera un crédito tributario anticipado para primas.

Cuando presente la declaración de impuestos, deberá incluir una copia del formulario 8962. Usará este formulario para demostrar si sus ingresos coincidieron con su cálculo. Si no es así, es posible que reúna los requisitos para un crédito mayor o que deba pagar una parte. 

También puede pagar el monto total de la prima durante todo el año. Luego, durante el período de presentación de impuestos, puede consultar si reúne los requisitos para obtener un crédito tributario.

Obtener más información sobre los formularios de impuestos

Planes de salud regidos por la ley anterior

Algunas secciones de la ACA no se aplican a ciertos planes de salud, conocidos como "planes de salud regidos por la ley anterior". Dichos planes deben haberse ofrecido antes de marzo de 2010. Además, no deben haber cambiado en ciertos aspectos, incluidos los siguientes:

  • reducción considerable de los beneficios;
  • aumento de los costos.

Otros cambios determinados también afectan la condición de regido por la ley anterior de un plan. 

Su compañía de seguros o su empleador deben informarle si usted tiene un plan regido por la ley anterior. 

Los planes regidos por la ley anterior deben cumplir con algunas disposiciones de la ACA.

  • Se debe ofrecer un Resumen de beneficios y cobertura en virtud de su plan.
  • Si con su plan se brinda cobertura a los dependientes, esta debe ofrecerse hasta los 26 años.

También se aplican otros requisitos.  

No se exige que en los planes regidos por la ley anterior estén cubiertos los servicios preventivos sin costo para el miembro. Tampoco se exige que se brinde cobertura de enfermedades preexistentes.

Los planes regidos por la ley anterior también difieren de otras maneras.   

Obtener más información sobre los planes de salud regidos por la ley anterior

Nota: Esta información no constituye asesoramiento legal ni tributario. Si tiene alguna pregunta, consulte a su asesor legal o tributario.

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