Apnea obstructiva del sueño en adultos

Número: 0004

Política

En Aetna, se considera que el diagnóstico y el tratamiento de la OSA en adultos de 18 años y más son médicamente necesarios de acuerdo con los criterios indicados abajo.

  1. Diagnosis

    En Aetna, se considera que la polisomnografía nocturna (NPSG) asistida de canal completo (dispositivo de tipo I) realizada en un centro de salud es médicamente necesaria para diagnosticar miembros con síntomas que sugieren una apnea obstructiva del sueño (consulte el apéndice) cuando la NPSG asistida se usa como parte de una evaluación integral del sueño con un seguimiento adecuado y el miembro tiene una o más de las siguientes indicaciones para NPSG asistida:

    1. El paciente tiene al menos una de las siguientes enfermedades médicas comórbidas que degradan la precisión del control transferible:

      1. enfermedad pulmonar moderada a grave (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica [epoc] o asma) (con uso nocturno de oxígeno o hipercapnia diurna con gases sanguíneos arteriales documentados que presentan pO2 inferior a 60 o pCO2 superior a 45);
      2. enfermedad neuromuscular (p. ej., enfermedad de Parkinson, espina bífida, distrofia miotónica, esclerosis lateral amiotrófica),
      3. Derrame cerebral con efectos residuales respiratorios.
      4. epilepsia,
      5. Insuficiencia cardíaca congestiva (NYHA clase III o IV, o LVEF de menos de 45 %),
      6. uso crónico de medicamentos opioides,
      7. superobesidad (BMI superior a 45, o los estudios de función pulmonar muestran síndrome de hipoventilación por obesidad (BMI superior a 35 más gasometría arterial con PCO2 superior a 45, o BMI superior a 35 más incapacidad para acostarse en la cama)); o
    2. El miembro tiene uno o más de los siguientes trastornos comórbidos del sueño:

      1. el trastorno de movimientos periódicos de las extremidades (movimientos involuntarios de las piernas durante el sueño que producen somnolencia diurna excesiva (EDS) debido a la fragmentación del sueño),
      2. parasomnias que son inusuales o atípicas por la edad de inicio en el individuo, el tiempo, la duración o la frecuencia de aparición de este comportamiento que incluye, entre otros episodios: convulsiones nocturnas, estados disociativos psicogénicos, trastorno de conducta del sueño en fase REM, hablar dormido o despertarse confuso,
      3. insomnio grave,
      4. narcolepsia,
      5. Apnea central del sueño o apnea del sueño compleja.
         
    3. El miembro obtiene resultados no positivos o técnicamente inadecuados en el sistema portátil de control.
    4. El miembro tiene probabilidades bajas de apnea obstructiva del sueño antes de la prueba (BMI normal [menos de 30], vías aéreas normales [escala de Mallampati 1 o 2], no ronca, presenta circunferencia del cuello normal [menos de 17 pulgadas en hombres y menos de 16 pulgadas en mujeres]); o
    5. El miembro carece de la movilidad o destreza para usar equipos de monitoreo portátiles de forma segura en el hogar.

      Nota:Cuando se indica NPSG supervisada, se considera médicamente necesario un estudio de NPSG en noche dividida, en el que la porción final de NPSG se utiliza para valorar la presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP) si el índice de apnea-hipopnea (AHI) es mayor que 15 en primeras 2 horas de un estudio de diagnóstico de sueño. Un NPSG adicional para titulación de CPAP de noche completa se considera médicamente necesaria solo si el AHI es menor o igual que 15 durante las primeras 2 horas de un estudio de diagnóstico de sueño, o si el estudio en noche dividida no permitió suprimir la mayoría de los eventos respiratorios obstructivos (ver sección III a continuación).
       
  2. Estudios del sueño sin supervisión (en el hogar)

    En Aetna, se considera que los estudios del sueño sin supervisión (en el hogar) mediante cualquiera de las siguientes técnicas diagnósticas (ver en el apéndice la definición de los tipos de dispositivos) son médicamente necesarios para miembros con síntomas sugestivos de OSA (ver apéndice) cuando el estudio del sueño en el hogar es parte de una evaluación del sueño exhaustiva:

    1. Monitoreo del sueño mediante el uso de un dispositivo de tipo II; o
    2. Monitoreo del sueño con un dispositivo de tipo III; o
    3. Monitoreo del sueño mediante un dispositivo de tipo IV(A), con medición del flujo de aire en al menos otros 2 canales y con medición del índice de apnea-hipopnea (AHI);
    4. Monitoreo del sueño por medio de un dispositivo que mida 3 o más canales que incluyan oximetría del pulso, actigrafía y tono arterial periférico (p. ej., el dispositivo Watch-PAT).

      Nota:Los estudios del sueño que no incluyen una medición del índice de apnea-hipopnea (AHI) y de la saturación de oxígeno no se consideran médicamente necesarios porque no brindan suficiente información para prescribir un tratamiento. Los ejemplos incluyen las pruebas Biancamed SleepMinder, SNAP con poco menos de tres canales y SleepImage Sleep Quality Screener. Tenga en cuenta que el ApneaLink no cumple con los criterios de los dispositivos cubiertos de tipo IV porque no mide el flujo de aire; sin embargo, el ApneaLink Plus graba 5 canales, incluido el flujo de aire, y cumple con los criterios de un dispositivo de estudio del sueño cubierto.

      Las pruebas del sueño repetidas en el hogar en varias noches consecutivas no tienen valor comprobado.
       
  3. Polisomnografía nocturna asistida (NPSG)

    La polisomnografía nocturna (NPSG) asistida de canal completo (dispositivo de tipo I) realizada en un centro de salud se considera médicamente necesaria para las personas diagnosticadas con apnea obstructiva del sueño que cumplen con cualquiera de las indicaciones siguientes para la NPSG asistida:

    1. Para titular la CPAP en personas a las que se les diagnosticó OSA clínicamente significativa para las que la polisomnografía nocturna (NPSG) estándar de diagnóstico en laboratorio era médicamente necesaria, pero que no pudieron someterse a un estudio de noche dividida debido a que tuvieron un AHI insuficiente (menos de 15) durante las dos primeras horas de una NPSG supervisada;  
    2. Para ajustar la CPAP en personas con OSA clínicamente significativa para las que resultó médicamente necesaria una NPSG en el laboratorio, y para quienes se sometieron a un estudio de noche partida que no eliminó la amplia mayoría de los eventos respiratorios obstructivos; o bien
    3. Para monitorear los resultados de CPAP en personas con OSA que tienen síntomas significativos persistentes (sueño perturbado con despertares bruscos significativos) a pesar de un AHI documentado de menos de 5 en CPAP y el cumplimiento documentado de CPAP (CPAP utilizado el 70 por ciento de las noches, durante cuatro o más horas por noche, dos o más meses); o
    4. Para confirmar el diagnóstico de apnea obstructiva del sueño antes de las modificaciones quirúrgicas de las vías aéreas superiores.
       
  4. Indicaciones de repetición de estudios del sueño

    Puede que sea necesario para llevar a cabo los estudios de sueño repita hasta dos veces al año por ninguna de las siguientes indicaciones. (Nota: cuando se indica repetir la prueba, asistió a la polisomnografía nocturna llena de canales (PSG) nocturna (dispositivo de tipo I) realizado en un centro de salud se considera médicamente necesario para las personas que cumplan los criterios para NPSG asistido en la sección I; en todos los demás casos, son considerados médicamente necesario (home) los estudios del sueño sin vigilancia):

    1. Para determinar si el tratamiento de presión positiva en las vías aéreas [es decir, CPAP, presión positiva de dos niveles en las vías aéreas (BiPAP), presión positiva a demanda en las vías aéreas (DPAP), presión positiva variable en las vías aéreas (VPAP), o presión positiva autoajustable en las vías aéreas (AutoPAP)] sigue siendo efectivo en personas con síntomas nuevos o persistentes, después de la interrogación sobre el dispositivo actual de presión positiva en las vías aéreas; o 
    2. Para determinar si la configuración del tratamiento de la presión positiva de las vías aéreas necesita modificarse en personas con síntomas nuevas o persistentes, luego del interrogatorio del dispositivo de presión positiva de las vías aéreas actual. (Nota: Este criterio no se aplica para dispositivos automáticos de presión positiva de las vías aéreas (AutoPAP) ya que estos dispositivos tienen un ajuste automático de dosis y no precisan un ajuste manual de la configuración del tratamiento); o
    3. Para las personas con pérdida sustancial de peso (pérdida del 10 por ciento o más del peso corporal) o algún otro cambio en su enfermedad que afectaría la necesidad de continuar con el tratamiento de presión positiva de las vías aéreas (p. ej., ataque cardíaco, derrame cerebral, insuficiencia cardíaca), para determinar si es necesario continuar con el tratamiento de presión positiva de las vías aéreas; o
    4. Para evaluar la respuesta al tratamiento luego de los procedimientos quirúrgicos de las vías áreas superiores y después del tratamiento inicial con aparatos bucales.

      Nota:Durante múltiples noches se realiza un estudio del sueño en el hogar con una única interpretación y que se considera un estudio sencillo del sueño a los efectos del reembolso.

      Nota:No se considera médicamente necesario repetir las pruebas del sueño (tanto en el hogar como en estudios del sueño asistidos) en personas que buscan un reemplazo del equipo CPAP, a menos que el paciente también tenga una de las indicaciones para repetir las pruebas mencionadas anteriormente.
  5. Video EEG-NPSG

    La monitorización por video EEG-NPSG (NPSG con videovigilancia de las posiciones del cuerpo y los canales extendidos EEG) se considera médicamente necesaria junto con el diagnóstico de excitaciones paroxísticas u otras alteraciones del sueño, las cuales se cree que están relacionadas con las convulsiones, cuando la evaluación clínica inicial y los resultados de un EEG estándar no son concluyentes.

  6. Técnicas de diagnóstico experimentales y en investigación

    En Aetna, se considera que cualquiera de las siguientes técnicas diagnósticas son experimentales y están en fase de investigación en miembros con síntomas indicativos de OSA, porque la eficacia para esta indicación no ha sido establecida:

    1. Faringometría acústica. Vea CPB 0336 - Faringómetros acústicos y sistema de pruebas SNAP; o 
    2. Pruebas de actigrafía cuando se usan solas.  La actigrafía, que consiste en el uso de un dispositivo pequeño transferible que detecta el movimiento físico y almacena la información, se ha utilizado en estudios de investigación para la evaluación de los ciclos de descanso-actividad.  Cada vez que se usó esta técnica sola (estudio de un solo canal) no fue validada como un método de diagnóstico de OSA.  Ver CPB 0710 - Actigrafía y acelerometría; o 
    3. Radiografías cefalométricas para el diagnóstico de la apnea obstructiva del sueño (OSA). Se considera que una radiografía panorámica única de las mandíbulas y una radiografía cefalométrica lateral son médicamente necesarias para la evaluación de un aparato bucal para la OSA. Se considera que una segunda radiografía cefalométrica lateral con el registro de la mordida o con el aparato bucal colocado en su lugar es médicamente necesaria para visualizar el reposicionamiento mandibular y los cambios en el espacio de las vías aéreas. Se considera que las radiografías adicionales son médicamente necesarias cuando se está pensando en la intervención quirúrgica para la OSA; o 
    4. Daytime polisomnografía siesta; o
    5. Grabación de sonido de diagnóstico, con o sin oximetría de pulso para diagnosticar apnea del sueño; o
    6. Estudios de asociación genética (p. ej., el factor alfa de la necrosis tumoral (TNFA) con un polimorfismo de 308 A/G, la inserción o eliminación (I/D) del gen de la enzima convertidora de angiotensina, el polimorfismo de la apolipoproteína E [ApoE]) para el diagnóstico de la apnea obstructiva del sueño.
    7. Estudios de la función de la laringe o
    8. Mantenimiento de prueba de insomnio; o
    9. Medición de espesor central de la córnea, presión intraocular y grosor de capa de fibra del nervio retinal para graduar las severidades de síndrome de apnea obstructiva de sueño (OSAS); o
    10. Medición de linfocitos Fas positivos para la evaluación de la inflamación sistémica en el OSAS; o
    11. Prueba de latencias múltiples de sueño (ver CPB 0330 - Prueba de Latencias Múltiples de Sueño (MSLT) y Prueba de Mantenimiento de la Vigilia (MWT)); o
    12. Examen para OSA asintomática; o
    13. SleepStrip; o
    14. Sonografía; o
    15. La cama sensible a la carga estática.
    16. Radiografías tomográficas; o
    17. Endoscopia gastrointestinal superior para el diagnóstico de OSAS.
    18. Uso de concentración sérica de productos finales de glicación avanzada como biomarcador del síndrome de apnea/hipopnea obstructiva del sueño; o
    19. Estudios sobre morfometría cerebral en vóxeles para la evaluación de OSA; o
    20. Radiografías de la articulación temporomandibular o silla turca.

    Nota:Se considera al sistema de evaluación SNAP de 3 o más canales como un método medicamente necesario de evaluación del sueño en casa; las evaluaciones SNAP que utilizan menos de 3 canales son consideradas experimentales y en proceso de investigación. Consulte CPB 0336: Faringómetros acústicos y sistema de pruebas SNAP.

  7. Tratamiento

    El tratamiento de las apneas solas, sin OSA significativa no se considera médicamente necesario.

    1. Presión positiva continua de las vías aéreas (CPAP)

      Se espera que los miembros reciban asesoramiento de estilo de vida cuando corresponda (es decir, que ayude a las personas a bajar de peso, a dejar de fumar o a disminuir el consumo de alcohol).

      En Aetna, se considera que la CPAP, la CPAP con tecnología de alivio de presión (por ejemplo, C-Flex, C-Flex +) autoPAP (APAP) y la APAP con tecnología de alivio de presión (por ejemplo, A-Flex) son DME médicamente necesarios para los miembros con una NPSG positiva realizada en un centro Notas al pie*, o con una prueba de sueño en el hogar positiva Notas al pie* incluidos los dispositivos del tipo II, III, IV(A) o Watch-PAT, según lo define cualquiera delos criterios a continuación:

      1. El índice de apnea-hipopnea (AHI) o el índice de perturbación respiratoria (RDI) del miembro es mayor o igual a 15 episodios por hora con un mínimo de 30 episodios; o 
      2. El AHI o el índice de trastorno respiratorio (RDI) mayor o igual que 5 y menor que 15 eventos por hora con un mínimo de 10 eventos y, al menos, una de las siguientes condiciones se cumplen:

        1. Historia documentada de derrame cerebral; o
        2. Hipertensión documentada (presión sanguínea sistólica mayor a 140 mm Hg o presión sanguínea diastólica mayor a 90 mm Hg); o
        3. Enfermedad cardíaca isquémica documentada; o
        4. Síntomas documentados de cognición deteriorada, trastornos emocionales e insomnio; o
        5. Somnolencia diurna excesiva (documentada por Epworth o superior a 10 ([vea el apéndice]); o
        6. Más de 20 episodios de desaturación de oxígeno (es decir, saturación de oxígeno de menos del 85 %) durante un estudio de sueño de noche completa o cualquier episodio de desaturación de oxígeno (es decir, saturación de oxígeno de menos del 70 %).

      Notas al pie*El estudio del sueño se basa en un mínimo de 2 horas de sueño continuo grabado o en periodos más cortos de sueño continuo grabado, si el número total de los episodios grabados durante ese período más corto es, como mínimo, el número de eventos que se hubiesen requerido en un período de 2 horas. Si el AHI o el RDI se calculan con base en menos de 2 horas de sueño o de tiempo de grabación, el número total de los episodios grabados que se usaron para calcular el AHI o RDI, respectivamente, debe ser, como mínimo, igual al número de los episodios que se hubiesen requerido en un período de 2 horas (es decir, se debe alcanzar más de 30 episodios sin síntomas o más de 10 episodios con síntomas). Las proyecciones de AHI o RDI basadas en tiempos de prueba más cortos o en menos episodios no son aceptables para usarse con el fin de determinar si el miembro cumple con los criterios de necesidad médica.  Además, las estimaciones de AHI o RDI deben incluir todas las fases del sueño. Las estimaciones de AHI o RDI que solo tienen en cuenta los episodios durante los periodos del sueño en la fase REM (y que excluyen del cálculo a los periodos del sueño en la fase no REM) no son aceptables para usarse con el fin de determinar si los miembros cumplen con los criterios de necesidad médica.

      Notas: A los efectos de esta política, la apnea se define como el cese del flujo de aire durante al menos 10 segundos.  La hipopnea se define como un episodio de respiración anormal con una duración de 10 segundos y con al menos el 30 % de disminución en el movimiento torácico abdominal o el flujo de aire con respecto al valor de referencia, y con al menos un 4 % de desaturación de oxígeno.

      El índice de apnea-hipopnea (AHI) es igual a la cantidad promedio de episodios de apnea e hipopnea por hora de sueño sin usar el dispositivo de presión positiva de las vías aéreas.  El tiempo de sueño puede medirse solamente en un estudio del sueño tipo I (polisomnografía en un centro) o tipo II. Por lo tanto, el AHI solo está presente en estudios del sueño de tipo I o II.

      El índice de dificultad respiratoria (RDI) es igual a los episodios de apnea e hipopnea por hora de grabación sin el uso de un dispositivo de presión positiva de las vías aéreas.  El RDI aparece en el tipo III, tipo IV y otros estudios del sueño en el hogar.

      Se considera que el cambio brusco de sueño relacionado al trabajo respiratorio (RERA), el ronquido y el movimiento de las piernas, además de otras perturbaciones que algunos centros polisomnográficos pueden incluir, no cumplen con la definición de AHI o RDI de esta política.  Aunque el AHI y RDI se han usado de manera indistinta, algunos centros utilizan el término RDI para describir un cálculo que incluye estas perturbaciones del sueño.  Las solicitudes para usar dispositivos de presión positiva de las vías aéreas no se considerarán médicamente necesarias si se basan en un índice que no puntúa la apnea y la hipopnea por separado de otros episodios de perturbaciones del sueño.  Solo las personas con AHI o RDI, según los define esta política, que cumplen con los criterios de necesidad médica cumplen con los requisitos para el uso de un dispositivo de presión positiva de las vías aéreas.

      En Aetna, se considera que la PAP es experimental y está en fase de investigación para el tratamiento de personas con síndrome de resistencia de las vías aéreas superiores (UARS) o para controlar mejor las convulsiones en personas con epilepsia.

      La BiPAP sin frecuencia de respaldo, la BiPAP con tecnología de alivio de presión (Bi-Flex), la presión positiva a demanda en las vías aéreas (DPAP) y la presión positiva variable en las vías aéreas (VPAP) son consideradas como equipo médico duradero (DME) para los miembros que son intolerantes a la CPAP o la AutoPAP, o para quienes la CPAP o la AutoPAP no son efectivas.  Se define como no efectivo al fracaso documentado del cumplimiento con los fines terapéuticos de CPAP o AutoPAP durante la parte de dosificación de un estudio en un centro o durante el uso doméstico a pesar de una terapia óptima (eso quiere decir, la selección apropiada de máscara y colocación y uso apropiados de las configuraciones de presión).  Los registros deben documentar que cumplen con los dos criterios de necesidad médica siguientes:

      1. Se ha adaptado una interfaz apropiada para la presión continua en las vías aéreas (CPAP) y para la AutoPAP y el miembro la está usando sin dificultad; y
      2. La configuración de presión actual de CPAP o AutoPAP hace que el miembro no tolere la terapia y se probaron configuraciones de presión más bajas de CPAP o AutoPAP, pero no lograron lo siguiente:

        1. Control adecuado de los síntomas de la OSA.
        2. Mejorar la calidad del sueño.
        3. Reduce el AHI/RDI a niveles aceptables.

          Estas alternativas al CPAP también pueden considerarse médicamente necesarias para los miembros con OSA con trastornos respiratorios concomitantes, que incluyen enfermedades torácicas restrictivas, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD) e hipoventilación nocturna.  Un dispositivo de presión oral (OPAP) se considera un DME médicamente necesario solo de manera excepcional para los miembros que no pueden tolerar una máscara nasal/facial estándar debido a molestias faciales, dolor sinusal o claustrofobia por las máscaras.  Un dispositivo BiPAP con una función de frecuencia de respaldo (por ejemplo, servoventilación adaptativa, VPAP Adapt SV) se considera experimental y en fase de investigación para el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño (consulte CPB 0452 - Ventilación de presión positiva no invasiva).

          El reemplazo de los dispositivos de presión positiva en las vías aéreas se considera médicamente necesario al final de su vida útil razonable (RUL) de 5 años.  El reemplazo de estos artículos se considera médicamente necesario antes del final de la RUL de 5 años debido a un cambio en la afección del miembro. No está cubierto el reemplazo necesario debido a mal uso o abuso.
           
    2. Los siguientes accesorios e insumos se consideran médicamente necesarios para los miembros que cumplen con los criterios de dispositivos de presión positiva de las vías aéreas:

      1. Chinstrap
      2. Máscaras desechables o no desechables.
      3. Mascarilla completa con dispositivo de presión positiva en las vías aéreas Notas al pie de página*
      4. Correa del mentón
      5. Humidificador con o sin calefacción
      6. Interfaz nasal (máscara o tipo cánula) para el dispositivo de presión positiva en las vías aéreas
      7. Interfaz oral para dispositivo de presión positiva de las vías aéreas
      8. Sustitución de almohadones y almohadas por un dispositivo de aplicación nasal
      9. interfaz de reemplazo para mascarilla facial completa
      10. Tubo para humidificador con o sin calefacción.

      Notas al pie* Se puede utilizar una interfaz nasal (tipo máscara o cánula) con un dispositivo de presión positiva en las vías aéreas, con o sin una correa para la cabeza, como alternativa a una máscara facial completa.  Sin embargo, la máscara facial mejorada se considera médicamente necesaria solo si está documentada la necesidad del miembro de una máscara diferente porque no puede mantener las presiones de CPAP o que, para obtener la presión, la máscara debe estar tan ajustada que podría generar úlceras por presión.

      Los siguientes suministros de presión positiva en las vías aéreas no se consideran artículos de conveniencia médicamente necesarios:
       
      • Almohadas de presión positiva continua en las vías aéreas.
      • Baterías para dispositivos de presión positiva en las vías aéreas
      • Adaptadores de corriente continua (CC) para dispositivos de presión positiva en las vías aéreas

      Nota:Aetna sigue las reglas de Medicare DME MAC con respecto a la cantidad habitual necesaria de suministros para los dispositivos de presión positiva en las vías aéreas.

      Con base en una revisión individual, los dispositivos de presión positiva de las vías aéreas se consideran médicamente necesarios como método de ventilación no invasiva en personas con enfermedad pulmonar sin OSA.  Consultar CPB 0452: Ventilación con presión positiva no invasiva. La solicitud de estos dispositivos para ventilación no invasiva por parte de un miembro con enfermedad pulmonar está sujeta a revisión médica.

    3. Necesidad médica continua de dispositivos de presión positiva de las vías aéreas más allá del período de autorización inicial

      Se considera médicamente necesario el uso continuo del dispositivo de presión positiva de vías aéreas más allá del período de autorización inicial si el médico tratante documenta que el miembro se beneficia de esta terapia de presión positiva de vías aéreas. Documentación de beneficios clínicos demostrado por:

      1. Reevaluación clínica en persona por parte del médico tratante con documentación de que los síntomas de la apnea obstructiva del sueño han mejorado; y
      2. La prueba objetiva del cumplimiento en el uso del dispositivo de presión positiva en las vías aéreas, revisada por el médico tratante. El cumplimiento de la terapia está definido por el uso de presión positiva en la vía aérea durante cuatro (4) o más horas por noche en al menos el 70 % de las noches por un período de treinta (30) días consecutivos en cualquier instancia del intervalo inicial de uso.

    4. Aparatos bucales (otros)

      Los dispositivos orales de avance mandibular para reducir la colapsabilidad de las vías aéreas superiores o los dispositivos de retención lingual se consideran médicamente necesarios para los miembros cuyos resultados de las pruebas del sueño cumplan con uno de los siguientes criterios:

      1. El AHI o el índice de trastorno respiratorio (RDI) es mayor o igual que 15 eventos por hora, con un mínimo de 30 eventos; o
      2. El AHI o RDI es mayor o igual a 5 y menor a 15 episodios por hora, con un mínimo de 10 episodios y un registro de lo siguiente:

        1. Historia documentada de derrame cerebral; o
        2. Hipertensión documentada (presión sanguínea sistólica mayor a 140 mm Hg o presión sanguínea diastólica mayor a 90 mm Hg); o
        3. Enfermedad cardíaca isquémica documentada; o
        4. Síntomas documentados de cognición deteriorada, trastornos emocionales e insomnio; o
        5. Somnolencia diurna excesiva (documentada por Epworth superior a 10 o MSLT inferior a 6); o
        6. Más de 20 episodios de desaturación de oxígeno (es decir, saturación de oxígeno de menos del 85 %) durante un estudio de sueño nocturno completo, o cualquier episodio de desaturación de oxígeno (es decir, saturación de oxígeno de menos del 70 %).
           
      3. Si el AHI es superior a 30 o el RDI es superior a 30 y cumple alguna de las siguientes condiciones:

        1. El miembro no puede tolerar un dispositivo de presión positiva en las vías aéreas (PAP); o
        2. El uso del dispositivo de presión positiva de las vías aéreas (PAP) está contraindicado.
           
    5. Aparatos bucales

      aparatos orales para reducir collapsibility vía aérea superior se consideran experimentales y de investigación para indicaciones distintas de OSA.  Para la política en los aparatos oclusales oral usada para tratar la articulación temporomandibular (TMJ) trastornos, ver CEC 0028 - trastornos temporomandibulares.

      se considera médicamente necesario el reemplazo de los aparatos bucales al final de su RUL 5 años.  se considera necesario por razones médicas antes del final de la RUL 5 años de reemplazo de estos artículos debido a un cambio en la condición del miembro. Reemplazo necesaria debido al mal uso o abuso no están cubiertos.

      Los aparatos orales se consideran experimentales y en investigación para el tratamiento de síndrome de resistencia de las vías respiratorias superiores (UARS).

      Los aparatos orales para los ronquidos (por ejemplo, ronquido Guardia) se consideran no tratamiento médicamente necesario de la enfermedad, como el ronquido no se considera una enfermedad.

      vigila el cumplimiento de los dispositivos orales han demostrado ningún valor.

      Tenga en cuenta lo siguiente:El Sistema de vía aérea oral Oasys, y el aparato OSA Silent Partner se consideran igualmente eficaz para aparatos orales estándar.  Todos los cuidados de seguimiento, incluidos el ajuste, ajustes, modificaciones, servicios profesionales (no todo incluido) que se requieren durante los primeros 90 días después de la prestación del aparato bucal se considera incluido en el pago para el dispositivo.

      Tenga en cuenta lo siguiente:servicios de rehabilitación dentales (dentaduras, puentes, etc.) como tratamiento para la AOS, incluso si es médicamente necesario, no son los beneficios disponibles bajo planes estándar de seguros de salud Aetna.  Los miembros deben revisar sus beneficios dentales planificar, si los hubiere.

    6. palatofaringoplastia

      Palatofaringoplastia (uvulopalatofaringoplastia (UPPP), uvulopharyngoplasty, solapa uvulopalatal, faringoplastia expansión, faringoplastia lateral, transpalatal faringoplastia avance, la reubicación faringoplastia) se utiliza para tratar OSA mediante la ampliación de la orofaringe; se considera médicamente necesario que los miembros de OSA que cumplan con los criterios de CPAP o AutoPap (véase más arriba), pero que son intolerantes a la CPAP o AutoPap.  Los registros médicos deben documentar que el miembro ha intentado CPAP o AutoPap antes de considerar la cirugía.

      Palatofaringoplastia se ha encontrado para ser más eficaz en forma confiable los miembros de OSA que han respondido adecuadamente a un ensayo de CPAP o AutoPap.  Si CPAP o AutoPap no tiene éxito en el alivio de los síntomas de un miembro, esto indica que la apnea no se debe a la obstrucción.  Aetna considera que este procedimiento experimental y de investigación para las personas que no responden a la CPAP o AutoPap porque este enfoque quirúrgica no ha demostrado ser eficaz en la apnea no obstructiva.

      Palatofaringoplastia para el síndrome de resistencia de las vías respiratorias superiores (UARS) es considerado experimental y de investigación.

    7. Uvulectomía y uvuloplastía asistida con láser (LAUP)

      La uvulectomía con bisturí frío y la uvuloplastia asistida por láser (LAUP, uvulectomía láser) se consideran experimentales y en fase de investigación para la OSA porque no se ha demostrado que sean tan efectivas como la UPPP para esta indicación.  Sin embargo, Aetna puede considerar estos procedimientos como médicamente necesarios, después de la revisión de un caso individual, para los miembros con OSA grave que tienen otras afecciones médicas que les impiden someterse a una UPPP y que han fracasado en un ensayo de la CPAP o AutoPAP, o en el uso de un aparato o dispositivo oral.  Nota: La uvulectomía se considera médicamente necesaria para el neoplasma uveal como un tratamiento de emergencia para el edema agudo de la úvula que causa dificultad respiratoria aguda.  La uvulectomía se considera experimental y en fase de investigación como tratamiento para las infecciones recurrentes de garganta y para todas las demás indicaciones. 

    8. Coblación y somnoplastia

      En Aetna, se considera que la ablación por radiofrecuencia de la base de la lengua, úvula o paladar blando (somnoplastia) o del pasaje nasal y el paladar blando (coblación) es experimental y está en fase de investigación como tratamiento para la OSA, porque no hay pruebas científicas suficientes que validen la eficacia de estos procedimientos para esta indicación.  Consulte CPB 0592: Ablación por radiofrecuencia para cornetes nasales hipertrofiados.

    9. El sistema de reposo (suspensión lingual AIRvance) y la suspensión de base lingual Encore:

      En Aetna, se considera que el sistema AIRvance Tongue Suspension (antes denominado "Repose"), una técnica mínimamente invasiva que consiste en la suspensión de la base de la lengua y la suspensión de la base lingual Encore, es experimental y está en investigación. Estos procedimientos también conocidos como estabilización, sutura o fijación lingual, se han utilizado para tratar el trastorno respiratorio del sueño (SDB) provocado por un colapso en la base lingual.  No existen criterios específicos con respecto al diagnóstico del colapso de la base lingual en SDB.  Estudios preliminares a corto plazo de cirugías enfocadas en aliviar el colapso de la base de la lengua en SDB mostraron mejoras subjetivas en el ronquido y disminuciones estadísticamente significativas en el RDI promedio. Sin embargo, hubo inconsistencias en los índices de éxito registrados entre los estudios; se necesitan estudios controlados más grandes, con un seguimiento a largo plazo para determinar si los procedimientos de suspensión lingual son seguros y efectivos.

    10. Síndrome de apnea obstructiva del sueño (OSAS) pediátrico: amigdalectomía y adenoamigdalectomía

      Consulte CPB 0752: Apnea obstructiva del sueño en niños.

    11. Amigdalectomía lingual o faríngea y Adenoidectomía en adultos

      En Aetna, se considera que la amigdalectomía es médicamente necesaria para tratar la UPPP en adultos con OSA, cuyas amígdalas comprometen el espacio de las vías aéreas. En Aetna, se considera que la amigdalectomía lingual o faríngea en adultos, como procedimiento aislado, es experimental y está en fase de investigación para el tratamiento de la OSA en adultos.  También se considera que la amigdalectomía en adultos es médicamente necesaria para los miembros con hipertrofia tonsilar sintomática.  Una adenoidectomía se considera médicamente necesaria para la obstrucción nasofaríngea importante por hiperplasia de adenoides. 

    12. Cirugía de realineación mandibular

      (Es decir, miotomía hioides y la suspensión, osteotomía mandibular, el avance geniogloso)

      En Aetna, se considera que la cirugía de realineación mandibular es médicamente necesaria en personas que no responden a otros enfoques de tratamiento para OSA.

      A pesar de que la cirugía de realineación de mandíbula podría ser considerada medicamente necesaria en casos individuales, debido a la extensión de la cirugía, estos casos podrían estar sujetos a revisiones por parte de la Unidad de cirugía oral y maxilofacial de Aetna para evaluar la necesidad médica.

      Nota:De acuerdo con la bibliografía médica, las personas que se someten a una cirugía de realineación mandibular, generalmente, también deben someterse a una terapia de ortodoncia para corregir los cambios en la oclusión asociados con la cirugía.  La terapia de ortodoncia (es decir, la colocación de frenos y alambres ortodóncicos) no está incluida en la cobertura médica en los planes médicos estándares de Aetna a pesar de la necesidad médica.  Revise las descripciones del plan de beneficios para obtener más detalles.  Si los hubiera, los beneficios de terapia ortodóncica podrían estar disponibles en el plan dental del miembro.

    13. Traqueotomía

      En Aetna, se considera que la traqueotomía es médicamente necesaria para aquellos miembros con OSA grave, que no puede ser controlada con otras intervenciones.  El pedido de traqueotomía para OSA está sujeto a revisión médica.  Nota:En Aetna, se siguen las reglas de Medicare DME MAC en cuanto a la cantidad necesaria de suministros de traqueotomía para OSA y otras indicaciones.

    14. Estimulación cardíaca (auricular)

      En Aetna, se considera que el tratamiento de la OSA con estimulación cardíaca (auricular) es experimental y está en fase de investigación, debido a que no se ha establecido su eficacia.

    15. Roncoplastia por inyección

      En Aetna, se considera que la roncoplastia por inyección y la inyección de un agente esclerosante en el paladar blando son experimentales y están en investigación para el tratamiento de OSA, ya que no se ha establecido su eficacia para esta indicación.  El tratamiento para los ronquidos por sí solo, sin OSA significativa, no se considera médicamente necesario.

    16. Cirugía de endurecimiento del paladar asistida por cauterización (CAPSO).

      En Aetna, se considera que el procedimiento de refuerzo palatal asistido con cauterización (CAPSO) es experimental y está en investigación para el tratamiento de OSA, ya que no se ha establecido su eficacia para esta indicación.

    17. Pilar™ Sistema de implante de paladar

      En Aetna, se considera que el sistema de implante de paladar Pillar (Restore Medical, Inc.) es experimental y está en fase de investigación para el tratamiento de la OSA y para todas las demás indicaciones, porque no se ha establecido su eficacia para esta ni otras indicaciones.

    18. Cirugía nasal

      En Aetna, se considera que la cirugía nasal (que incluye cirugía de la válvula nasal, polipectomía, septoplastia, turbinectomía) es experimental y está en fase de investigación para el tratamiento de la OSA, debido a que no se ha establecido su eficacia. Nota:En Aetna, se considera que una turbinectomía es médicamente necesaria si es para tratar una obstrucción nasal grave provocada por la hipertrofia de los cornetes nasales inferiores. En Aetna, se considera que una polipectomía es médicamente necesaria si es para tratar la obstrucción nasal grave provocada por pólipos nasales. Con respecto a la septoplastia por obstrucción nasal grave, consulte CPB 0005: Septoplastia y rinoplastia.

    19. El sistema de avance

      En Aetna, se considera que el Advance System (un dispositivo ajustable de avance de lengua) es experimental y está en fase de investigación para el tratamiento de la OSA, porque su eficacia no ha sido establecida.

    20. Cirugía de reducción de la base lingual

      En Aetna, se considera que la cirugía de reducción de la base de la lengua es experimental y está en fase de investigación para el tratamiento la OSA, porque su eficacia no ha sido establecida.

    21. Glosectomía parcial:

      En Aetna se considera que la glosectomía parcial es experimental y está en fase de investigación para el tratamiento la OSA, porque su eficacia no ha sido establecida.

    22. presión positiva espiratoria en las vías aéreas (EPAP) nasal

      (Por ejemplo, la terapia para tratar la apnea del sueño Provent). En Aetna, se considera que la EPAP nasal (por ejemplo, la terapia profesional para tratar la apnea del sueño Provent) es experimental y está en fase de investigación para el tratamiento de la OSA, porque no se ha establecido su eficacia.
    23. El dispositivo posicional Zzoma

      Aetna considera que el dispositivo posicional Zzoma no es médicamente necesario ya que no ha comprobado ser superior a otras intervenciones para mantener a una persona en posición no supina.

    24. Dilatador nasal

      En Aetna, se considera que los dilatadores nasales son experimentales y están en investigación para el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño (OSA), ya que su eficacia no ha sido establecida.

    25. Estimulación muscular disparada por las apneas

      En Aetna, se considera que la estimulación muscular disparada por la apnea es experimental y está en fase de investigación para el tratamiento de la OSA, ya que su eficacia no ha sido establecida.

    26. Terapia con sistema Winx/Terapia de presión oral

      En Aetna, se considera que la terapia con sistema Winx y la terapia de presión oral son experimentales y están en investigación para el tratamiento de OSA, ya que no hay suficientes pruebas acerca de su eficacia y seguridad en la bibliografía médica publicada y revisada por colegas.

    27. Nueroestimulación del nervio hipogloso

      En Aetna, se considera que la neuroestimulación del nervio hipogloso aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (por ejemplo, el sistema Inspire II, el sistema Inspire 3028 para la terapia de estimulación de las vías aéreas superiores [UAS]) es médicamente necesaria para el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño cuando se cumple con la totalidad de los siguientes criterios:

      1. El miembro tiene 22 años de edad o más; y
      2. El índice de masa corporal (BMI) es inferior a 32 kg/m2; y
      3. Se realiza una polisomnografía (PSG) dentro de un período de 24 meses posteriores a la consulta por implante Inspire; y
      4. El miembro tiene eventos predominantemente obstructivos (definidos como apneas centrales y combinadas menores que un 25 % del AHI total); y
      5. El AHI es de 15 a 65 eventos por hora; y
      6. El miembro tiene una documentación de monitoreo CPAP de al menos un mes que demuestra que el fracaso de la CPAP (definido como una AHI mayor de 15 a pesar del uso de la CPAP) o la intolerancia a la CPAP (definida como menos de 4 horas por noche, 5 noches a la semana); e
      7. Ausencia de colapso concéntrico completo a nivel del paladar blando como se observa en un procedimiento de endoscopia con sueño inducido por medicamentos (DISE); y
      8. No se han registrado más hallazgos anatómicos que afecten el funcionamiento del dispositivo (p. ej., tamaño de las amígdalas 3 o 4 por escala de graduación de hipertrofia amigdalina. Ver apéndice).

      En Aetna, se considera que la neuroestimulación del nervio hipogloso es experimental y está en fase de investigación para todas las demás indicaciones.

      Aetna considera neuroestimulación nervio hipogloso no aprobado por la FDA (por ejemplo, el nervio Apnex hipogloso estimulación (HGNS) del sistema, el aura6000 sistema de neuroestimulación, Terapia Dirigida neuroestimulación hipogloso de ImThera, y WellStar implante ™ ™ vía aérea superior neuroestimulación) experimental y de investigación para el tratamiento de adulto

    28. Epiglotectomía/epiglotectomía parcial

      En Aetna, se considera que la epiglotidectomía/ epiglotidectomía parcial es experimental y está en investigación para el tratamiento de adultos con OSA debido a pruebas insuficientes sobre su seguridad y eficacia publicadas en la bibliografía médica revisada por pares.

    29. Avances en genioplastia y tubérculos genianos

      En Aetna, se considera que la genioplastia y el avance del tubérculo geni para el tratamiento de la OSA en adultos son experimentales y están en fase de investigación, debido a la poca documentación que existe sobre su seguridad y eficacia en la bibliografía médica publicada con revisores externos. 

    30. la osteogénesis por distracción mandibular

      En Aetna, se considera que la osteogénesis por distracción mandibular es experimental y está en fase de investigación para el tratamiento de la OSA en adultos, debido a que no existen pruebas suficientes con respecto a su seguridad y eficacia en la bibliografía médica publicada con revisión externa.

    31. Posicionador mandibular con control remoto

      En Aetna, se considera que el uso del posicionador mandibular con control remoto como herramienta de evaluación predictiva para el uso de aparatos bucales que adelantan la mandíbula es experimental y está en fase de investigación, debido a que no existen pruebas suficientes de su seguridad y eficacia en la bibliografía médica publicada con revisión externa.

    32. expansión rápida del maxilar

      En Aetna, se considera que la expansión rápida del maxilar para el tratamiento de la OSA es experimental y está en fase de investigación, debido a las pruebas insuficientes sobre su seguridad y eficacia en la bibliografía médica publicada con revisión científica externa.

    33. Endoscopia con sueño inducido por medicamentos (DISE)

      En Aetna, se considera que el uso de la DISE es médicamente necesario para evaluar la pertinencia de la estimulación del nervio hipogloso aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos, cuando se cumplan todos los criterios de la estimulación del nervio hipogloso. En Aetna, se considera que la DISE es experimental y está en fase de investigación para otras indicaciones, debido a que las pruebas en la bibliografía médica publicada con revisión externa sobre su seguridad y eficacia son insuficientes.

    34. Aparatos para terapia en posicional (por ejemplo, el Sistema de Lunoa)

      Aetna considera dispositivos para la terapia de posición (por ejemplo, el Sistema de Lunoa) experimental y de investigación para el tratamiento de OSA posicional ya que su eficacia no ha sido establecida.

Información general

La obstrucción de las vías aéreas durante el sueño es un problema comúnmente reconocido que puede estar asociado con una morbilidad significativa.  Se emplean varios estudios diagnósticos y enfoques de tratamiento en el manejo de esta afección.

Los datos de la historia clínica y el examen físico han demostrado ser sensibles pero no específicos para diagnosticar la apnea obstructiva de sueño (OSA).  De acuerdo con las pautas disponibles (ICSI, 2006), los siguientes signos y síntomas pueden sugerir riesgo significativo de OSA: apneas informadas por el compañero de sueño; despertarse con sensación de ahorcamiento; ronquido intenso; somnolencia grave durante el día, especialmente con imposibilidad de manejo; hombres y mujeres posmenopáusicas; obesidad (índice de masa corporal [BMI] mayor o igual a 30); circunferencia de cuello grande; e hipertensión.

Los criterios para determinar aumento en el riesgo de OSA (entre moderada y grave) son la somnolencia diurna excesiva y, por lo menos, dos de estos tres: ronquidos fuertes habituales; apnea, jadeo o asfixia perceptibles; o hipertensión diagnosticada (Kapur, et al., 2017). Los pacientes que no cumplen con estos criterios en los que existe una preocupación por la OSA basada en una evaluación exhaustiva del sueño deben ser evaluados con polisomnografía.

La polisomnografía, o las pruebas de apnea del sueño en casa con un dispositivo técnicamente adecuado, debe utilizarse para el diagnóstico de la OSA en pacientes adultos de baja complejidad que presentan signos y síntomas que indican un riesgo de OSA moderada a grave. Las pruebas de diagnóstico para OSA deben realizarse en conjunto con una evaluación exhaustiva del sueño y un seguimiento apropiado

Las pruebas de diagnóstico para la OSA pueden ser clasificadas en 4 tipos.  El tipo más integral es el tipo I: PSG asistida o en un centro.  Existen 3 categorías de monitores portátiles (utilizados tanto en la asistida como en un centro).  Los monitores de tipo II tienen un mínimo de 7 canales (por ejemplo, electroencefalograma (EEG), electrooculograma (EOG), electromiografía (EMG), electrocardiograma (ECG), frecuencia cardíaca, flujo de aire, esfuerzo respiratorio, saturación de oxígeno).  Los monitores de tipo III tienen un mínimo de 4 canales monitoreados que incluyen la ventilación o flujo de aire (al menos 2 canales de movimiento respiratorio o movimiento respiratorio y flujo de aire), frecuencia cardíaca o ECG, y saturación del oxígeno.  Los monitores de tipo IV son todos los demás que no cumplen con los criterios de los monitores de tipo III.  Estos se dividen en 2 subgrupos: aquellos que evalúan 3 o más bioparámetros (la mayor parte de los monitores más nuevos entran en este subgrupo) y aquellos que evalúan 1 o 2 bioparámetros (es decir, la categoría del ASDA original de nivel IV) (ver Apéndice B).

Los siguientes son algunos ejemplos de monitores de tipo II, III y IV: AccuSom, Alice PDx Portable Sleep System, ApneaLink Plus, ApneaLink Air, ARES, SleepView, Stardust II y Watch-PAT.

La polisomnografía nocturna (NPSG) es la prueba de diagnóstico estándar para el diagnóstico de la OSA en pacientes adultos con riesgo de OSA después de una evaluación completa del sueño. La NPSG realizada en un laboratorio del sueño (tipo I) es una herramienta diagnóstica definitiva para confirmar la presencia y gravedad de la obstrucción de las vías aéreas superiores.  De acuerdo con las pautas actuales, se prefiere una NPSG de 6 horas como mínimo, que permite evaluar la variabilidad relacionada con la etapa y posición del sueño con respecto a la frecuencia de los episodios respiratorios obstructivos y la aparición de otros tipos de episodios nocturnos, como los movimientos periódicos de las extremidades. 

De acuerdo con la bibliografía disponible, la polisomnografía nocturna (NPSG) realizada en un laboratorio de sueño debe incluir EEG, EOG, EMG, flujo de aire oronasal, esfuerzo de la pared torácica, posición del cuerpo, micrófono de ronquido, ECG y saturación de oxihemoglobina.  Sin embargo, puede realizarse una NPSG diagnóstica en un centro de salud o, cuando corresponde, en la casa del paciente.  El uso de control de sueño mediante un dispositivo de Tipo II, III o IV puede identificar un índice de apnea-hipopnea (AHI) que sugiera un síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (OSAHS).  Una evaluación tecnológica por parte de la Agencia para la Investigación y Calidad de la Salud sobre el Diagnóstico del síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño en el hogar (2007), solicitado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), informó lo siguiente:  los controles Tipo II identifican el AHI que sugiere el síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (OSAHA) con altas proporciones positivas (mayores a 10) y bajas proporciones de probabilidad no positiva (menos de 0.1) tanto cuando los dispositivos transferibles se estudian en el laboratorio de sueño como en el hogar.  Los controles Tipo III pueden tener la capacidad de predecir el AHI que sugiere OSAHA con altas proporciones de probabilidad positiva y bajas proporciones de probabilidad no positiva para diversos cortes de AHI en la PSG en laboratorio, especialmente cuando se usa una puntuación manual.  La capacidad de los controles tipo III para predecir el AHI que sugiere OSAHS parece ser mejor en estudios realizados en laboratorios de sueño en comparación con los estudios realizados en el hogar.  Algunos estudios de dispositivos de tipo IV también mostraron altas proporciones de probabilidad positiva y bajas proporciones de probabilidad no positiva, al menos para los pares seleccionados de sensibilidad y especificidad de los análisis de curva de Característica Operativa del Receptor (ROC).  De manera similar a los dispositivos de tipo III, la capacidad de los dispositivos de tipo IV para predecir el AHI que sugiere OSAHS parece ser mejor en estudios realizados en laboratorios de sueño.

Una decisión del Memorándum de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, 2009) concluyó que existen pruebas suficientes para respaldar el uso de dispositivos que midan 3 o más canales, incluidos la actigrafía, la oximetría y el tono arterial periférico (p. ej., Watch-PAT 100, Itamar Medical, Inc.) para asistir en el diagnóstico de la OSA en personas que presentan signos y síntomas de este trastorno si se realiza sin supervisión dentro o fuera de un centro de laboratorio del sueño o con supervisión dentro de un centro de laboratorio del sueño.  Una evaluación realizada por el Foro de Evaluación Tecnológica de California (Tice, 2009) descubrió pruebas suficientes para respaldar el uso del dispositivo Watch-PAT para el diagnóstico de OSA.

Las pautas clínicas sobre el uso de dispositivos de control en el hogar sin supervisión (portátiles) para el diagnóstico de la apnea obstructiva del sueño en adultos esbozadas por la Academia Americana de Medicina del Sueño (Collop, et al., 2007) para el diagnóstico de la OSA deben seguirse solo en conjunto con una evaluación integral del sueño. Las pautas establecen que los estudios del sueño sin supervisión no son adecuados para el diagnóstico de la OSA en pacientes con enfermedades comórbidas significativas que pueden degradar la exactitud de los estudios del sueño sin supervisión, que incluyen enfermedad pulmonar moderada a grave, enfermedad neuromuscular o insuficiencia cardíaca congestiva. Las pautas señalan que los estudios del sueño sin supervisión no son adecuados para la evaluación diagnóstica de la OSA en pacientes en los que se presumen otros trastornos del sueño. Las pautas establecen que los estudios del sueño sin supervisión no son adecuados para la detección general en poblaciones asintomáticas.

De acuerdo con las pautas de la Academia Americana de Medicina del Sueño (AASM) (Collop et al., 2007), los estudios del sueño sin supervisión pueden estar indicados para el diagnóstico de la OSA en pacientes para los que la polisomnografía nocturna (NPSG) en el laboratorio no es posible debido a su inmovilidad, seguridad o enfermedad crítica. Se pueden indicar estudios del sueño sin supervisión para controlar la respuesta a los tratamientos con presión positiva no continua de las vías aéreas (CPAP) para la apnea obstructiva del sueño, incluidos los dispositivos orales, la cirugía de las vías aéreas superiores y la pérdida de peso. Las pautas señalan que la NPSG en el laboratorio puede estar indicada en casos en los que los estudios del sueño sin supervisión son técnicamente inadecuados o no logran establecer el diagnóstico de OSA en pacientes con una alta probabilidad antes de la prueba.

Las pautas actualizadas de la Academia Americana de Medicina del Sueño (Kapur, et al., 2017) indican que la NPSG supervisada debería utilizarse para el diagnóstico en pacientes con trastornos del sueño no respiratorios importantes que requieren evaluación (p. ej., la hipersomnolencia central, las parasomnias y los trastornos del movimiento relacionados con el sueño) o interfieren con la precisión de los estudios no supervisados (en el hogar) (p. ej., insomnio grave); o factores ambientales o personales que impiden la adquisición e interpretación adecuada de la información proveniente de los estudios del sueño no supervisados. Las pautas indican que la NPSG supervisada, en lugar de las pruebas de la apnea del sueño en el hogar, se utiliza para el diagnóstico de la OSA en los pacientes con enfermedad cardiorrespiratoria considerable, potencial debilidad muscular respiratoria debido a un trastorno neuromuscular, hipoventilación consciente o presunción de hipoventilación relacionada al sueño, uso crónico de medicamentos opioides, antecedentes de derrame cerebral o insomnio grave. La NPSG se requiere para el diagnóstico del trastorno respiratorio del sueño no obstructivo (p. ej., apnea central del sueño, hipoventilación e hipoxemia relacionada al sueño).

Las pautas establecen que un dispositivo de estudio del sueño en el hogar técnicamente adecuado incorpora, como mínimo, los siguientes sensores: presión nasal, pletismografía por inductancia respiratoria torácica y abdominal, y oximetría o PAT con oximetría y actigrafía (Kapur et al., 2017). Un protocolo de estudio del sueño en el hogar que incluya la grabación de una sola noche es adecuado para el diagnóstico de la OSA. Si la prueba individual de apnea del sueño en el hogar tiene resultado no positivo, inconcluso o técnicamente inadecuado, se debe realizar una NPSG asistida para diagnosticar la OSA.

Según la Asociación Americana de Trastornos del Sueño (ASDA) (1997), el estudio de NPSG en noche dividida está indicado para pacientes con un AHI superior a 40 eventos/hora durante las primeras 2 horas de una NPSG diagnóstica.  También se pueden considerar estudios en noche dividida para pacientes con un AHI de 20 a 40 eventos/hora, con base en observaciones clínicas, como la aparición de eventos respiratorios obstructivos con una duración prolongada o con una desaturación grave de oxígeno.  Los estudios en noche dividida requieren el registro y análisis de los mismos parámetros que una NPSG de diagnóstico estándar.  Las pautas aceptadas establecen que la parte diagnóstica de un estudio en noche dividida debe tener una duración mínima de 2 horas.  Se prefiere un mínimo de 3 horas de sueño para valorar adecuadamente la CPAP después de iniciar este tratamiento.

Con base en un diagnóstico estándar con NPSG, la bibliografía disponible indica que los pacientes con OSA deberían recibir titulación CPAP para especificar el nivel más bajo de CPAP que suprime las apneas obstructivas, las hipopneas, el cambio brusco del sueño asociado con el trabajo respiratorio y el ronquido en todas las posiciones para dormir y en todas las etapas del sueño.  En ocasiones, una titulación adicional de CPAP de noche completa NPSG puede llegar a ser necesaria luego de un estudio de noche dividida, si el NPSG de noche dividida no permite suprimir la gran mayoría de los episodios respiratorios obstructivos, o bien si el tratamiento recetado de CPAP no controla los síntomas clínicos. Alternativamente, a las personas diagnosticadas con control transferible se les puede indicar un dispositivo de presión positiva de las vías aéreas (AutoPAP) sin necesidad de titulación asistida.

De acuerdo con las pautas de la Academia Americana de Medicina del Sueño (Chesson et al., 1997), la polisomnografía con grabación de video y canales adicionales de EEG en un montaje bilateral extendido puede indicarse para ayudar con el diagnóstico de excitaciones paroxísticas u otras alteraciones del sueño que se cree que están relacionadas con las convulsiones cuando la evaluación clínica inicial y los resultados de un electroencefalograma (EEG) estándar no son concluyentes.

Las pautas aceptadas indican que la oximetría del pulso nocturna sola no es utilizada apropiadamente como un hallazgo del caso o un método de selección para descartar OSA.  La oximetría de pulso, cuando se utiliza sola, no ha mostrado tener un valor predictivo no positivo para descartar OSA (es decir, todos los pacientes con síntomas indicativos de OSA requerirían polisomnografía más allá que la oximetría de pulso haya dado positiva o no positiva).

MESAM y la cama de sensibilidad de carga estática no han demostrado ser dispositivos válidos para la detección o el diagnóstico de OSA.  La actigrafía no se ha validado como método de detección o diagnóstico de OSA, a pesar de que puede ser un complemento útil para otros procedimientos en la evaluación de trastornos del sueño.

A pesar de que la radiografía cefalométrica no es necesaria para diagnosticar la apnea obstructiva del sueño (OSA), sí es necesaria para ciertos tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos.  Una radiografía cefalométrica lateral es muy útil si se realiza una osteotomía anterior mandibular para el avance geniogloso, o si se planea realizar una cirugía maxilomandibular para la corrección quirúrgica de la OSA.  Esta radiografía también sirve para analizar la posición del hueso hioides, el espacio de la vía aérea posterior y otros parámetros cefalométricos utilizados en el tratamiento de la OSA.  En cuanto a los dispositivos para la OSA, podría ser necesario realizar, antes del tratamiento, una radiografía cefalométrica lateral y una segunda radiografía con el registro de la mordida o con el aparato colocado en su lugar para visualizar el reposicionamiento mandibular y los cambios en el espacio de las vías aéreas.

La uvulopalatofaringoplastia (UPPP), la cirugía de realineación mandibular, los dispositivos de presión positiva en la vía aérea (por ejemplo, CPAP, BiPAP, etc.), la traqueostomía, la amigdalotomía y la adenoamigdalectomía, y los aparatos de ortodoncia, como el dispositivo de retención lingual, pueden ser tratamientos efectivos para pacientes con OSA seleccionados apropiadamente.

Varios estudios de pequeña escala han examinado la amigdalectomía en adultos como tratamiento para la hipertrofia de las amígdalas.  Martinho et al. (2006) evaluaron a siete pacientes moderadamente obesos con síndrome de la apnea-hipopnea obstructiva del sueño (OSAHS) con hipertrofia palatina obstructiva de las amígdalas tratados con amigdalectomía.  Los autores informaron que la amigdalectomía causó una reducción posoperatoria importante del AHI y concluyeron que la amigdalectomía podría considerarse una opción para pacientes obesos con OSAHS que padecen una importante hipertrofia en las amígdalas cuando CPAP no es la primera opción posible de tratamiento. 

Verse et al. (2000) evaluaron a 11 pacientes con hipertrofia tonsilar sustancial que se habían sometido a una amigdalectomía como tratamiento único.  La población de pacientes incluyó a 5 pacientes con OSA grave, 4 con OSA leve y 2 pacientes que eran roncadores simples con un AHI por debajo de 10.  Los resultados de 3 a 6 meses de seguimiento demostraron que las tasas de respuesta quirúrgica fueron del 80 % en los apneicos graves y del 100 % en los apneicos leves.  Sin embargo, Verse et al. también señalaron que la hipertrofia tonsilar sustancial rara vez puede causar OSA en los adultos, y que su población de pacientes se seleccionó cuidadosamente para determinar si la amigdalectomía era una opción quirúrgica efectiva y segura para tratar este trastorno.

Con respecto a la amigdalectomía simple como tratamiento para la OSA en adultos, las actualizaciones de los parámetros de práctica de la Academia Americana de Medicina del Sueño para el tratamiento de la OSA afirman que las técnicas quirúrgicas clásicas de las vías aéreas superiores, como la reconstrucción nasoseptal, la cauterización y la amigdalectomía con frecuencia no corrigen la OSA (Aurora et al., 2010).

La Administración de Alimentos y Medicamentos ha autorizado numerosos tipos de dispositivos de CPAP conforme al proceso 510(k).  Estos incluyen, entre otros, muchos dispositivos que permiten a un paciente usar un dispositivo que recoge el flujo de aire y otras mediciones del paciente en uno que registra los datos, mientras se trata la OSA con ese dispositivo.  El paciente entonces lleva el dispositivo al médico y el médico descarga información que determina si el paciente tiene un trastorno respiratorio relacionado con la apnea del sueño, incluida la OSA, o si necesita más estudios o evaluaciones del sueño.  Actualmente existen muchos dispositivos de evaluación del sueño en el mercado aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos a través del proceso 510(k) para utilizar en el hogar.  Los pacientes pueden tener un período de prueba de 3 meses de la CPAP para evaluar el uso y la respuesta terapéuticos adecuados.  Los informes obtenidos a través de un monitor de cumplimiento pueden incluirse al tomar esta determinación.

Se ha usado una variedad de aparatología oral y prótesis, incluidos los retenedores de lengua y los dispositivos de avance mandibular, para tratar a pacientes con OSA.  Estos dispositivos modifican las vías aéreas al cambiar la postura de la mandíbula y la lengua.  Un grupo de trabajo del Comité de Normas de Práctica de la Asociación Americana de Trastornos del Sueño (ASDA) concluyó que, a pesar de la variación sustancial en el diseño de estos dispositivos, sus efectos clínicos en cuanto a la mejora de OSA han sido consistentes (Kushida et al., 2006).  Estos dispositivos han demostrado ser efectivos para el alivio de OSA y presentan una alternativa útil a CPAP o a la cirugía (Ferguson et al., 2006; Gotsopoulos et al., 2002).  Sin embargo, la aparatología oral ha demostrado ser menos confiable y menos efectiva que CPAP y, por lo tanto, la bibliografía sugiere que su uso generalmente debería reservarse para los pacientes que no toleran CPAP.  La aparatología oral puede prefabricarse o fabricarse a medida.  Existen pruebas acerca de la eficacia de ambas aparatologías, la prefabricada y la fabricada a medida, para la OSA (Vanderveken et al., 2008; Henke et al., 2000).

Los pacientes con OSA sufren numerosos episodios de apnea mientras duermen debido al colapso de las vías aéreas superiores durante la inspiración.  Se han usado la presión positiva continua en las vías aéreas y, más recientemente, BiPAP, DPAP, VPAP y AutoPAP en el tratamiento de la OSA como una forma de “entablillar de forma neumática” para mantener las vías aéreas abiertas durante la inspiración.

La presión positiva binivel en las vías aéreas, DPAP y VPAP han demostrado ser alternativas efectivas para CPAP, pero solo están indicadas como medidas de segunda línea para pacientes con intolerancia a CPAP.  Estas alternativas a CPAP también pueden indicarse para pacientes con OSA y enfermedades respiratorias concomitantes, como trastornos torácicos restrictivos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e hipoventilación nocturna.  La adherencia a largo plazo a la terapia CPAP inicialmente se informó en el rango del 65 % al 80 % (Nino-Murcia et al. 1989; Waldhorn et al., 1990; Rolfe et al., 1991; Hoffstein et al., 1992) con un 8 % a 15 % de los pacientes que no aceptaron el tratamiento (Waldhorn, 1990; Krieger, 1992) después de usarlo solo una noche.  Otros estudios evaluaron la conformidad, como el uso habitual de CPAP.  Estudios más recientes han mostrado que hasta un 80 % de los pacientes ingresó en la categoría de usuarios habituales (Pepin et al., 1999).

El aparato de presión oral (OPAP) es un dispositivo intraoral fabricado a medida que se usa con un dispositivo de presión positiva en las vías aéreas (por ejemplo, CPAP, BiPAP, etc.) en lugar de una máscara nasal estándar.  El dispositivo de presión oral lleva la mandíbula inferior hacia adelante para maximizar el movimiento hacia adelante de la lengua y los tejidos blandos de la parte posterior de la garganta.  Además, el dispositivo tiene una cámara que, según el fabricante, permite que el flujo de aire y la presión lleguen a la parte posterior de la garganta y, por lo tanto, “inmovilicen” los tejidos blandos de las vías aéreas superiores y eviten su colapso durante el sueño.  Un dentista especializado en aparatos dentales para trastornos del sueño personaliza el aparato de presión oral.  El método de tratamiento OPAP es similar al suministro de mascarilla nasal de presión de aire con CPAP o BiPAP.  El aparato de presión oral está conectado al extremo de la manguera que proviene del CPAP o BiPAP, y la presión se ajusta de la misma manera que a través de la nariz.  El OPAP se diferencia de las máscaras nasales en que no se necesitan implementos para la cabeza para mantenerlo en su lugar.  Se inserta en la boca y se mantiene en su lugar con ayuda de los dientes superiores e inferiores.  En la actualidad, no se han publicado estudios de OPAP en revistas médicas con revisión externa.  Por lo tanto, no es posible sacar ninguna conclusión sobre la eficacia de OPAP en comparación con una máscara nasal estándar en el tratamiento de pacientes con apnea obstructiva del sueño.

La tecnología de alivio de la presión (p. ej. A-Flex, Bi-Flex, C-Flex y C-Flex +) se ha desarrollado para los dispositivos de PAP y ofrece un alivio de la presión en momentos críticos del ciclo de respiración. Esta tecnología ha empezado a ser muy utilizada en los dispositivos de PAP y está destinada a mejorar el confort y el cumplimiento con la terapia.

A diferencia de la presión positiva continua de las vías aéreas (CPAP) fija, la presión positiva flexible en las vías aéreas (C-Flex, Respironics, Murraysville, PA) (también denominada CPAP de alivio de presión) se caracteriza por una reducción de la presión al comienzo de la espiración.  La presión positiva flexible de las vías aéreas tiene por objeto mejorar la satisfacción del paciente y el cumplimiento con respecto a la CPAP estándar.  Para comparar el cumplimiento y los desenlaces clínicos entre la presión positiva flexible de las vías aéreas y la CPAP, Aloia et al. (2005) realizaron un ensayo controlado, de etiqueta abierta, no aleatorizado del tratamiento con CPAP versus el tratamiento con el dispositivo C-Flex en personas con OSA de moderada a grave.  Los participantes del estudio recibieron terapia con CPAP (n = 41) o con el dispositivo C-Flex (n = 48), según el tratamiento disponible en el momento del reclutamiento, y aquellos reclutados antes recibieron terapia con CPAP y los reclutados posteriormente recibieron terapia con el dispositivo C-Flex.  El promedio (+/- SD) de cumplimiento del tratamiento durante el período de seguimiento de 3 meses fue mayor en el grupo de C-Flex en comparación con el grupo de CPAP (semanas 2 a 4, 4.2 +/- 2.4 versus 3.5 +/- 2.8, respectivamente; semanas 9 a 12, 4.8 +/- 2.4 versus 3.1 +/- 2.8, respectivamente).  Los investigadores informaron que el cambio en la somnolencia subjetiva y los resultados funcionales asociados con el sueño no mejoraron más en un grupo que en el otro.  La autoeficacia mostró una tendencia a aumentar en el seguimiento en aquellos pacientes a los que se había tratado con el dispositivo C-Flex en comparación con el tratamiento con CPAP.  Los investigadores concluyeron que el tratamiento con el dispositivo C-Flex puede mejorar el cumplimiento general durante 3 meses en comparación con el tratamiento estándar con CPAP.  Los investigadores afirmaron que los resultados clínicos no mejoran de forma sistemática, pero los usuarios de C-Flex pueden tener más confianza en su capacidad para cumplir con el tratamiento.  Los investigadores concluyeron que se necesitan ensayos clínicos aleatorizados para replicar estos hallazgos.

Un estudio de Nilius et al. (2006) no halló diferencias significativas entre C-Flex y CPAP en cuanto a la eficacia y a la conformidad.  Durante la primera noche del tratamiento, los pacientes que recibieron C-Flex tuvieron menos sequedad en la boca, pero esta diferencia desapareció en un período de 7 semanas.  Los investigadores realizaron un estudio para comparar los datos y la conformidad de la polisomnografía en los pacientes con apnea del sueño que recibieron presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP) y C-Flex.  En total, 52 personas recientemente diagnosticadas con OSA se sometieron a la titulación de CPAP convencional.  A partir de allí, la polisomnografía se realizó con una presión titulada usando tanto el modo de presión fijo de CPAP como el modo de C-Flex en un enfoque cruzado aleatorizado.  Luego, se les dio el alta domiciliaria a los pacientes por 7 semanas de tratamiento con el modo de tratamiento que se aplicó la última vez y los datos de conformidad se establecieron al final de ese período.  El promedio de AHI fue de 5.8 por hora con CPAP y de 7.0 por hora con C-Flex.  Los investigadores informaron que la conformidad luego de las 7 semanas fue, en promedio, 9.4 minutos más larga con C-Flex que con CPAP; una diferencia que no tuvo significación estadística.  La evaluación de un cuestionario de 13 ítems (a menor cantidad de quejas, más alta la puntuación) no demostró una diferencia significativa entre la puntuación de C-Flex (16.4) y CPAP (18.1).  En relación con la sequedad bucal, la puntuación con C-Flex (1.4) fue significativamente más baja que la de CPAP (1.9) (p < 0.05).  Los investigadores informaron que esta diferencia en la puntuación de la sequedad bucal ya no pudo detectarse luego de 7 semanas.  Los investigadores concluyeron que se necesitan más estudios.

De acuerdo con el Comité de Normas de Prácticas de la Academia Americana de Medicina del Sueño (Littner et al., 2002), la apnea central puede ocurrir en algunos pacientes con OSA con insuficiencia cardíaca congestiva (CHF) durante la titulación con CPAP luego de que se trate la obstrucción de las vías aéreas por OSA.  Otros pacientes con OSA pueden tener apneas centrales cuando vuelven a dormirse luego de despertarse; o estas se deben a la presión excesiva de CPAP.  No son confiables los intentos de identificar las apneas centrales con la detección de oscilaciones cardíacas en el ajuste del flujo de aire durante la polisomnografía, ya que las vías aéreas pueden cerrarse durante una apnea central y puede que las oscilaciones no aparezcan.

La servoventilación adaptativa (ASV), un método novedoso de soporte de ventilación, es una presión positiva de dos niveles en las vías aéreas con una función de frecuencia de respaldo, y usa un dispositivo de control de ventilación por minuto, automático (VPAP Adapt, ResMed, Poway, CA) que realiza un análisis entre respiración y respiración y adapta sus configuraciones en consecuencia.  Según cuál sea el esfuerzo de respiración, el dispositivo ajusta automáticamente la cantidad del flujo de aire que suministra para mantener una ventilación por minuto estable.  La mayor parte de los estudios del uso de la ASV han investigado su uso en pacientes con insuficiencia cardíaca con apnea central o con respiración de Cheyne-Stokes (Teschler et al., 2001; Pepperell et al., 2003; Töpfer et al., 2004; Pepin et al., 2006; Kasai et al., 2006; Zhang et al., 2006; Banno et al., 2006; Morrell et al., 2007; Morgenthaler et al., 2007; Hastings et al., 2010).  De acuerdo con la política de Durable Medical Equipment Medicare Administrative Carrier (DME MAC), se considera que la presión positiva de dos niveles en las vías aéreas con una función de frecuencia de respaldo está en etapa de prueba y de investigación para la OSA (NHIC, 2008).

Si bien prácticamente todos los estudios informan que el tratamiento quirúrgico de la OSA mejora los ronquidos y la somnolencia diurna, las mejoras en los resultados objetivos no fueron consistentes con los resultados exitosos de la UPPP, que oscilaron entre un 50 % y un 75 %.  A Fujita se le atribuye el desarrollo de la UPPP como método para agrandar la orofaringe (Fujita et al., 1985).  Basó la UPPP en sus observaciones, que establecen que los pacientes con OSA sin otros sitios evidentes de obstrucción generalmente presentan una úvula edematosa grande, mucha mucosa en el pilar amigdalino posterior y pliegues redundantes de mucosa en las paredes faríngeas lateral y posterior que se extienden desde la nasofaringe a la hipofaringe.  La cirugía tiene como objetivo eliminar el tejido redundante, pero preservar la capa muscular subyacente.  En resumen, se procede a la resección quirúrgica total de la mucosa y submucosa del paladar blando, la fosa amigdalina y la parte lateral de la úvula.  Se puede proceder a la resección quirúrgica total del pilar posterior si esto contribuye al estrechamiento.  Básicamente, la cantidad de tejido eliminado es particular para cada paciente, y está determinada por el espacio potencial y el ancho de la mucosa del pilar amigdalino entre los 2 arcos del paladar (Fujita et al., 1985).  Para un análisis detallado de la técnica de UPPP y sus variantes, sírvase consultar el resumen de Koopmann y Moran (1990).

La UPPP agranda la orofaringe, pero no puede corregir las obstrucciones en la hipofaringe.  Previamente, se reconoció que la UPPP falló en el 50 % de los pacientes no seleccionados con OSA.  Riley et al. (1990) y Crumley et al. (1987) propusieron que estas fallas pueden haber sido causadas por una obstrucción en la base de la lengua.  El enfoque quirúrgico para este problema fue modificar la lengua de por sí o reposicionarla por medio de una reorientación de la mandíbula o el maxilar superior. 

Riley y Guilleminault y colaboradores, del Centro de Trastornos del Sueño de la Universidad de Stanford (Palo Alto, CA) han sido los precursores y principales defensores de la cirugía maxilofacial para aquellos pacientes que fracasan con otros enfoques de tratamiento.  Se ha descrito un protocolo por etapas (Riley et al., 1986; Riley et al., 1989; Riley et al., 1990).  Por ejemplo, se puede realizar una resuspensión a nivel del hioides en el momento de la UPPP.   En este procedimiento se resuspende el hioides en forma anterior y superior de la mandíbula con tiras de fascia lata extraídas del muslo.  De esta manera, la lengua se mueve hacia delante.  Si fracasa este tratamiento, entonces el paciente cumple con los requisitos para la osteotomía maxilar y mandibular (MMO).  Mientras que el propósito de este procedimiento es agrandar la hipofaringe mediante el avance de la mandíbula, también se hace avanzar el maxilar superior para permitir un mayor avance de la mandíbula y la obtención de una estética óptima.  La osteotomía Le Fort I con fijación rígida hace avanzar el maxilar superior y una división bilateral del ramus sagital hace avanzar la mandíbula.  La fijación debe mantenerse de una a tres semanas.  Si se crea una maloclusión dental por esta cirugía, la MMO debe ser precedida por una osteotomía subapical mandibular total con retroposición de la dentición y reposicionamiento bilateral del nervio alveolar inferior.  Los 3 procedimientos anteriores se realizan con frecuencia junto con la extirpación del tejido graso del cuello.

La realineación mandibular es un procedimiento agresivo, de varios pasos que requiere un intervalo de 3 a 6 meses entre cada paso.  De acuerdo con la bibliografía médica, por lo general, la cirugía de realineación mandibular se reserva para aquellos pacientes que fracasan en otros enfoques de tratamiento para la OSA.  Una declaración de los NIH (1995) y las pautas de la Asociación Americana de Trastornos del Sueño (1996) afirman que la cirugía de realineación mandibular es un tratamiento promisorio para la OSA.  Una revisión sistemática de las pruebas preparadas para la Asociación Americana de Trastornos del Sueño por Scher et al. (1996) concluyó que la osteotomía mandibular sagital inferior, y el avance geniogloso con o sin miotomía y suspensión hioides son los procedimientos más promisorios dirigidos a agrandar la región retrolingual.  La evaluación de la ASDA indicó que la mayor parte de la experiencia con el avance geniogloso con o sin suspensión hioides ha sido en conjunto con la UPPP o después de esta.  Se debe fijar la mandíbula durante 2 a 3 semanas después de la cirugía, y se requiere una dieta blanda durante un total de 6 semanas.  Por lo general, los pacientes que se someten a una cirugía de realineación mandibular también deben someterse a un tratamiento ortodóncico para corregir los cambios en la oclusión asociados con la cirugía.  La cirugía de realineación mandibular generalmente se reserva para aquellos pacientes que fracasan en otros enfoques de tratamiento para la OSA.  De acuerdo con la bibliografía médica, los pacientes que se someten a una cirugía de realineación mandibular generalmente también deben someterse a una terapia ortodóncica para corregir los cambios en la oclusión asociados con la cirugía.

La traqueotomía, la cual crea un pasaje de aire y se desvía de la lesión que obstruye las vías aéreas superiores, ha demostrado ser el enfoque quirúrgico más efectivo y previsible para tratar OSA.  Sin embargo, las morbilidades médicas y sociales de una traqueotomía permanente y el advenimiento de alternativas quirúrgicas han llevado a que la traqueotomía sea una solución poco aceptada para tratar OSA, reservada solo para pacientes con la apnea del sueño más grave y que, por tanto, no puede manejarse mediante otro tipo de intervenciones.

La uvulopalatoplastia asistida por láser (LAUP) es un procedimiento quirúrgico ambulatorio que se ha utilizado como tratamiento para los ronquidos. La LAUP también se ha utilizado como tratamiento para los trastornos respiratorios relacionados con el sueño, incluida la apnea obstructiva del sueño.  El Comité de Normas de Práctica de la Academia Americana de Medicina del Sueño (American Academy of Sleep Medicine Standards of Practice Committee) revisó las pruebas que respaldan el uso de la LAUP en la apnea obstructiva del sueño y determinó que no se encontraron estudios controlados adecuados sobre el procedimiento de la LAUP para los trastornos respiratorios relacionados con el sueño en la bibliografía médica con revisión externa (Littner et al., 2001).  La AASM concluyó que “no se recomienda la LAUP para el tratamiento de trastornos respiratorios relacionados con el sueño”.

Existen algunas pruebas para el uso de la uvulectomía o la uvuloplastia como tratamiento para los ronquidos, pero Aetna no considera el tratamiento para los ronquidos médicamente necesario porque el ronquido, en si mismo, no se asocia a limitaciones funcionales.  La mayor parte de la bibliografía médica publicada sobre la uvulectomía está relacionada con la remoción de la úvula al nacer como un ritual en África, una práctica que conlleva complicaciones considerables.  La uvulectomía también se realiza, principalmente en África, como tratamiento para las infecciones recurrentes de garganta.  Sin embargo, no hay pruebas fiables para respaldar su uso.  El edema agudo de la úvula que causa dificultades respiratorias es un síntoma aceptable para realizar la uvulectomía.  Hawke y Kwok (1987) informaron sobre el uso de la uvulectomía para tratar un paciente con un edema agudo de la úvula (uvulitis) asociado a la asfixia.  Waeckerle et al. (1976) informaron sobre la uvulectomía para el edema angioneurótico hereditario.  No existen pruebas para respaldar el uso de la uvulectomía como tratamiento para el atragantamiento.  Dawodu (2007) informó que el atragantamiento podría ser una complicación de la uvulectomía.

Una reseña en UpToDate sobre “El tratamiento quirúrgico de la apnea obstructiva del sueño en adultos” (Weaver y Kapur, 2017) menciona que la cirugía puede tener una función en el tratamiento de los pacientes seleccionados que fracasan con la terapia de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) o no la toleran. La uvulopalatofaringoplastia (UPPP) y la UPPP son los procedimientos quirúrgicos más comunes para la apnea obstructiva del sueño (OSA), debido a la obstrucción faríngea superior que es la anormalidad anatómica de las vías aéreas más común. Los autores señalan que, aunque la UPPP a menudo mejora la anormalidad fisiológica de la OSA, así como los síntomas clínicos, el grado de beneficio polisomnográfico es variable y las curas no son habituales. “La amigdalectomía simple en los pacientes seleccionados con hipertrofia en las amígdalas y, por otro lado, una anatomía favorable (p. ej. una lengua chica) se asocia a una tasa elevada de éxito”. 

Una revisión de UpToDate sobre “Amigdalectomía en adultos: indicaciones” (Busaba y Doron, 2015) manifiesta que la CPAP se prueba, inicialmente, antes de la amigdalectomía. Para las personas con amígdalas asimétricas, la amigdalectomía podría estar indicada cuando el individuo también muestra signos o síntomas concurrentes que sugieren una posible malignidad (por ejemplo, dolor crónico, disfagia, anormalidad mucosa, adenopatía cervical persistente, agrandamiento amigdalar progresivo o síntomas generalizados). Los autores han notado que la hipertrofia de amígdalas pueden causar OSA o contribuir a ella. Los autores también observaron que, para la mayoría de los adultos, “el tratamiento de primera línea para la OSA es la pérdida de peso (si corresponde), la higiene de sueño y la presión positiva de las vías aéreas continua. La amigdalectomía podría ser parte de un tratamiento quirúrgico de protocolo, generalmente combinado con la uvulopalatofaringoplastia”.

Adil (2017) comentó sobre las indicaciones de la uvulopalatofaringoplastia. Los autores indican que la UPPP es la cirugía más común realizada en adultos con OSA en los Estados Unidos. Informan que la cirugía UPPP se puede considerar si un paciente no puede tolerar la terapia CPAP. Posteriormente, señalan que las indicaciones generales para la intervención quirúrgica incluyen apnea obstructiva del sueño leve con fatiga excesiva durante el día, un índice de apnea e hipopnea de 15 o más, una desaturación de la oxihemoglobina menor que 90 % o arritmias cardíacas asociadas a obstrucciones.

La ablación por radiofrecuencia puede usarse para reducir y afirmar los excesos de tejido del paladar blando, la úvula y la base de la lengua (somnoplastía), o los conductos nasales y el paladar blando (coblación o coblación-canalización).  Estos procedimientos se realizan en un ámbito ambulatorio con anestesia local.  La bibliografía actual no apoya su eficacia ni su capacidad de aplicación para OSA.  La mayoría de los estudios publicados no fueron aleatorizados y contaron con pacientes cuidadosamente seleccionados.  Estos estudios tampoco informan acerca de los resultados a largo plazo o las tasas de recurrencia.  Woodson et al. (2003) informaron sobre los resultados de la ablación por radiofrecuencia de los cornetes nasales y el paladar blando en pacientes con apnea obstructiva del sueño leve a moderada (AHI de 10 a 30 en examen de estudio del sueño).  En total, 90 sujetos se asignaron aleatoriamente a la ablación por radiofrecuencia, a la presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP) o a la simulación con placebo.  Los sujetos asignados a la ablación por radiofrecuencia tuvieron una disminución moderada del AHI que no alcanzó significación estadística.  El AHI en los sujetos asignados a la ablación por radiofrecuencia disminuyó en un promedio de 4.5 episodios por hora, mientras que el AHI en los sujetos asignados a la simulación con placebo disminuyó en un promedio de 1.8 episodios por hora; una diferencia que no alcanzó significación estadística.  Sin embargo, en comparación con el la simulación con placebo, se informaron mejoras estadísticamente significativas en los sujetos asignados a la ablación por radiofrecuencia en cuanto a la calidad de vida, al volumen de las vías aéreas, al índice de apnea y al índice de despertares por dificultad respiratoria.  Además del leve efecto de la ablación por radiofrecuencia en AHI, este estudio tiene otras limitaciones importantes.  En primer lugar, es un estudio relativamente pequeño y las mejoras no se vieron en cada uno de los parámetros medidos de manera consistente.  En segundo lugar, se perdió una cantidad significativa de sujetos para el seguimiento y los datos estaban incompletos en el 25 % de los sujetos de estudio.  En tercer lugar, el estudio no informa acerca de los resultados clínicos a largo plazo o las tasas de recurrencia.  En cuarto lugar, a pesar de que este estudio no implicó una comparación directa con la uvulopalatofaringoplastia (UPPP), la cual es el tratamiento quirúrgico estándar actual para OSA, los estudios de UPPP han informado mejoras mucho más sustanciales en AHI, en el índice de apnea (AI) y en otros parámetros relevantes.  Finalmente, este estudio involucró a un grupo de un solo investigador y es el único estudio clínico aleatorizado que se publicó acerca de la ablación por radiofrecuencia para OSA. Este estudio debe repetirse por otros investigadores y en un mayor número de sujetos.

Un estudio reciente (Garrigue et al., 2002) informó sobre los resultados de una serie de casos no controlados que examinaron el efecto de la estimulación con sobremarcha auricular en 15 pacientes con síndrome central u OSA que habían recibido marcapasos ventriculares síncronos auriculares permanentes para la bradicardia sinusal sintomática.  Con la estimulación con sobremarcha auricular, lograda mediante el aumento de la frecuencia base auricular, los pacientes tuvieron una reducción significativa del número de episodios de síndrome central u OSA (de un AHI promedio de 28 con ritmo espontáneo a un AHI promedio de 11 con estimulación con sobremarcha auricular) sin una reducción significativa en el tiempo total de sueño.  Sin embargo, los autores concluyeron que se necesitan estudios adicionales para dilucidar los mecanismos involucrados en el logro de estas reducciones y para evaluar el papel preciso del ritmo cardíaco en la prevención de los síntomas, la discapacidad y la muerte en pacientes con síndrome de apnea del sueño.  En un ensayo clínico aleatorizado y controlado, Luthje et al. (2005) intentaron reproducir el resultado de un estudio reciente que demostró que la estimulación con sobremarcha auricular mejoraba notablemente el trastorno respiratorio del sueño (SDB).  Estos investigadores determinaron que ni el AHI del criterio de valoración primario ni el índice de apnea, la saturación de oxígeno, la ventilación o los biomarcadores se vieron afectados por la estimulación auricular con sobremarcha nocturna.  Concluyeron que la falta de efecto sobre el AHI significa que la estimulación de sobremarcha auricular es inapropiada para el tratamiento del SDB.  Esto concuerda con los hallazgos de un estudio controlado aleatorizado de Pepin et al. (2005), quienes informaron que la estimulación de sobremarcha auricular no tiene un efecto significativo en la OSA.

En un estudio aleatorizado y controlado, Simantirakis et al. (2005) informaron que la estimulación cardíaca auricular no tuvo un efecto significativo en el tratamiento del síndrome de OSA/hipopnea.  En otro estudio aleatorizado y controlado, Krahn et al. (2006) evaluaron el efecto de la prevención de la bradicardia con estimulación fisiológica en la gravedad de la OSA.  Los autores concluyeron que la estimulación auricular mejora las manifestaciones respiratorias de la OSA y que la estimulación auricular permanente en la población de este paciente no está justificada.

El síndrome de resistencia de las vías aéreas superiores (UARS) se caracteriza por un AHI normal, pero con una fragmentación del sueño relacionada con la resistencia sutil de las vías aéreas. Una persona con UARS no deja de respirar ni tiene una reducción en la saturación de oxígeno, como sí ocurre con las apneas e hipopneas. Guilleminault y colaboradores (1993) consideraron que el UARS tiene importancia clínica si implica más de 10 episodios de despertares del sueño por hora en el electroencefalograma (EEG) en pacientes con antecedentes documentados de somnolencia diurna excesiva.  Describieron el UARS como múltiples fragmentaciones del sueño como consecuencia de despertares en el EEG alfa muy breves, que a su vez están relacionadas con un aumento en la resistencia al flujo de aire.  Según Guilleminault et al. (1993), la resistencia al flujo de aire es lo suficientemente sutil como para que no se la detecte mediante un análisis del sueño de rutina, pero sí se la puede detectar con trazados de presión esofágica.  Además, el UARS puede no estar asociado con los ronquidos, el síntoma clásico de la OSA.  Sin embargo, no se ha alcanzado un consenso en cuanto a los criterios para el diagnóstico o las indicaciones para el tratamiento del UARS.  Ni la Asociación Americana de Trastornos del Sueño ni ninguna otra asociación de profesionales médicos ha emitido pautas para el diagnóstico y el tratamiento del UARS.

La cirugía de endurecimiento del paladar asistida por cauterización (CAPSO) es un procedimiento realizado en el consultorio con anestesia local para el tratamiento del ronquido palatino.  Se extrae una tira de mucosa de la línea media del paladar blando y se deja cicatrizar la herida por segunda intención.  Se endurece el paladar flácido y el ronquido palatino cesa.  Wassmuth et al. (2000) evaluaron la capacidad de CAPSO para tratar el síndrome de OSA (OSAS).  Un total de 25 pacientes consecutivos con OSAS se sometieron a la CAPSO.  Los sujetos fueron identificados como pacientes con reducción del AHI del 50 % o más y un AHI de 10 % o menos luego de la cirugía.  Según estos criterios exigentes, el 40 % de los pacientes respondieron a la CAPSO.  El AHI promedio mostró una mejora significativa de 25.1 +/- 12.9 a 16.6 +/- 15.0.  La escala de somnolencia de Epworth mostró una mejora significativa de 12.7 +/- 5.6 a 8.8 +/- 4.6.  Mair y Day (2000) analizaron los datos sobre CAPSO con respecto al alcance de la cirugía, la necesidad de repetición del procedimiento, los resultados, las complicaciones y los indicadores del éxito.  Un total de 206 pacientes consecutivos se sometieron a CAPSO durante un período de 18 meses, seguida de un examen en consultorio y por teléfono.  En un principio, la tasa de éxito fue del 92 % y 1 año después cayó al 77 %.  La CAPSO elimina el ronquido excesivo provocado por la vibración palatina y muestra índices de éxito comparables con las cirugías palatinas tradicionales.  Los autores afirmaron que la CAPSO es un procedimiento de consultorio seguro y sencillo, con lo cual ya no son necesarias las cirugías de múltiples etapas. Además, es un procedimiento que no recurre a sistemas de láser ni a generadores de radiofrecuencia o piezas de mano, que son muy costosos.  Los resultados de estos estudios parecen prometedores; sin embargo, sus hallazgos necesitan ser verificados mediante estudios aleatorizados controlados.

En un estudio prospectivo no aleatorizado, Pang y Terris (2007) evaluaron la eficacia del procedimiento de refuerzo palatal con asistencia de cauterización (CAPSO) en el tratamiento de los ronquidos y de la OSA leve.  En total, 13 pacientes con ronquido simple y OSA leve se sometieron CAPSO modificado bajo anestesia local.  Los pacientes se sometieron a una polisomnografía preoperatoria y, a los 3 meses, una posoperatoria. Los pacientes se encontraban en el estadio Friedman II y III, con un tamaño de amígdalas de 0, 1 o 2.  Todos los pacientes experimentaron una mejora en sus ronquidos; el 84 % tuvo una mejora en la escala de somnolencia de Epworth, desde 12.2 hasta 8.9.  Se señaló un éxito objetivo en la polisomnografía en el 75 % de los pacientes (6/8) con OSA leve. El AHI mejoró desde el 12.3 % hasta el 5.2 % (p < 0.05) y la saturación de oxígeno más baja mejoró desde el 88.3 % hasta el 92.5 % (p < 0.05).  Los autores concluyeron que el CAPSO modificado es un método simple que se realiza en consultorio, de bajo costo y efectivo para tratar los ronquidos y la OSA leve.  Los hallazgos de este pequeño estudio son prometedores.  Para comprobar el valor clínico de CAPSO, se necesitan ensayos aleatorizados controlados con un tamaño de muestra mayor y con un seguimiento más largo.

El sistema de implante palatal Pillar (Restore Medical, Inc.) está destinado como una alternativa de tratamiento para los ronquidos y la OSA.  El sistema consiste en un implante y un instrumento de funcionamiento.  Los implantes están diseñados para endurecer el tejido del paladar blando y, así, reducir la vibración dinámica que causa el ronquido.  De acuerdo con el fabricante, los implantes reducen la incidencia de obstrucción de las vías aéreas causadas por el paladar blando.  El implante consta de un objeto de forma cilíndrica compuesto por filamentos de poliéster trenzado.  El instrumento de colocación consiste en un mango y un ensamble con una aguja que permiten el posicionamiento y la colocación del implante en la submucosa del paladar blando.  El implante está diseñado para ser permanente, mientras que el instrumento de funcionamiento es descartable.

La información clínica en el sitio web de Restore comunicó que con el procedimiento Pillar el AHI se redujo en 13 de 16 pacientes (81.3 %), con una disminución promedio del 53.4 % en aquellos 13 pacientes.  Seis de esos 13 pacientes (46.2 %) experimentaron una disminución del AHI mayor del 50 % junto con un AHI menor de 10 durante los 90 días.  Diez de esos 13 pacientes (76.9 %) disminuyeron a un AHI menor de 10.  Mientras estos datos parecen prometedores, se necesitan estudios amplios, prospectivos, con un seguimiento de mayor duración en la publicación de bibliografía médica con revisión externa para validar la eficacia de este procedimiento para la OSA.

En una revisión retrospectiva de 125 pacientes que se sometieron al implante Pilar para los ronquidos y el síndrome de la apnea-hipopnea obstructiva del sueño (OSAHS), Friendman y colaboradores (2006) descubrieron que el implante pilar es un tratamiento efectivo para los ronquidos y para OSAHS en pacientes seleccionados y que puede combinarse con procedimientos adyuvantes para tratar OSAHS.  La mayor desventaja de este estudio fue su corta duración.  Para determinar el verdadero valor de esta técnica, se necesitan estudios bien diseñados con un seguimiento a largo plazo.

Una evaluación estructurada de las pruebas del procedimiento Pillar llevada a cabo por la Evaluación de las Tecnologías de la Salud de Adelaide para el Departamento Australiano de Salud y Tercera Edad (Mundy et al., 2006) concluyó que: “se necesitan más investigaciones para determinar qué pacientes (con apnea obstructiva del sueño leve o moderada) se beneficiarían más de este procedimiento, y si se obtendrían resultados más exitosos en conjunto con procedimientos quirúrgicos más invasivos.  Además, el seguimiento a largo plazo de pacientes con apnea obstructiva del sueño puede indicar si las reducciones observadas en el AHI les brindan o no un beneficio clínico a estos pacientes”.

Esto se condice con las conclusiones de una evaluación de la Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías para la Salud (CADTH, 2007), donde se indica que actualmente no hay suficiente prueba publicada para aseverar si los implantes de paladar (p. ej., el sistema Pillar) son una opción efectiva de tratamiento para pacientes con OSA leve a moderada debido a obstrucción del paladar.  El informe de la CADTH señala además que se necesitan estudios controlados aleatorizados de mayor tamaño para determinar la seguridad y eficacia de los implantes a largo plazo en una población de pacientes más amplia y que incluya enfermedades tales como la obesidad o comorbilidad.  También se necesitan comparaciones con los actuales tratamientos para la OSA.

En una evaluación anterior realizada por el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE, 2007), se llegó a conclusiones similares en cuanto a la falta de prueba confiable sobre la eficacia de los implantes del paladar como tratamiento para la apnea obstructiva del sueño.  La evaluación concluyó lo siguiente: “Las pruebas actuales sobre los implantes en el paladar blando para la OSA no plantean mayores cuestiones de seguridad, pero no existen pruebas adecuadas que respalden que el procedimiento sea eficaz en el tratamiento de esta enfermedad potencialmente grave, para la cual existen otros tratamientos.  Por lo tanto, los implantes en el paladar blando no deben usarse en el tratamiento de esta enfermedad”.

En un estudio prospectivo, Nordgard et al. (2007) evaluaron la eficacia a largo plazo de los implantes palatinos para pacientes con OSA de leve a moderada.  Se incluyeron un total de 26 pacientes remitidos con un AHI anterior al tratamiento de 10 a 30 y un BMI menor o igual que 30, lo que representa un seguimiento extendido de un subgrupo de 41 pacientes inscriptos en ensayos previos de corto plazo.  Veintiuno de 26 pacientes (el 80.8 %) experimentaron un descenso en el AHI. Quince de 26 pacientes (el 57.7 %) tuvieron un AHI durante el seguimiento menor de 10 luego de 1 año, mientras que 13 pacientes (el 50 %) mostraron una reducción del 50 % o más a un AHI menor de 10 luego de 1 año.  El AHI promedio se redujo de 16.5 +/- 4.5 en el inicio a 12.5 +/- 10.5 a los 3 meses (p <0.014) y de 12.3 +/- 12.7 luego de 1 año (p <0.019).  Los autores concluyeron que los pacientes que inicialmente respondieron a los implantes palatinos con una mejora del AHI continuaron mejorando durante el seguimiento a largo plazo de 1 año.  El principal inconveniente de este estudio fue el tamaño pequeño de la muestra.  Los autores señalaron que sería apropiado realizar estudios adicionales con una duración mayor del seguimiento.

En una continuación de una serie de casos prospectivos, Walker et al. (2007) evaluaron la seguridad a largo plazo y los resultados de los implantes palatinos para pacientes con OSA de leve a moderada.  Se midieron la polisomnografía, la somnolencia diurna y la intensidad de los ronquidos al inicio del estudio, a los 90 días y durante un seguimiento prolongado.  Se efectuó un seguimiento de un total de 22 (42 %) pacientes del estudio anterior durante una mediana de 435.5 días.  Se clasificó a 13 como respondedores, con base en su evaluación de 90 días; el 76.9 % de los respondedores iniciales mantuvieron mejoras en el AHI, la somnolencia diurna y los ronquidos durante el seguimiento prolongado.  Nueve pacientes no respondieron inicialmente al AHI y a la somnolencia diurna, y permanecieron sin cambios durante el seguimiento prolongado.  Sin embargo, los ronquidos de estos 9 pacientes mejoraron inicialmente, y la mejoría continuó durante el seguimiento prolongado.  Los autores concluyeron que la respuesta inicial o la falta de respuesta a los implantes palatinos permanece estable durante un período prolongado.  Sin embargo, observaron que se desconoce la generalización de estos resultados debido a una pérdida significativa durante el seguimiento (31 de 53 o 58 %).  Otros inconvenientes de este estudio fueron el tamaño pequeño de la muestra y la falta de aleatorización, así como el sesgo de selección que puede producirse entre los pacientes que optan por participar en un estudio de seguimiento.

En un estudio multinstitucional, aleatorizado, con placebo controlado, Steward y colaboradores (2008) examinaron la eficacia del implante palatal Pillar para OSA.  A un total de 100 pacientes con OSA de leve a moderado y con sospecha de obstrucción retropalatal se le asignó al azar un tratamiento con tres implantes palatales o simulación de placebo.  El aumento final de AHI para ambos grupos a los 3 meses, correlacionándose con el aumento del porcentaje de dormir boca arriba fue menor en el grupo de implante (p = 0.05).  Una reducción clínica significativa de AHI (mayor que o igual a 50 % de reducción a menos de 20) fu más común en el grupo de implante (26 % versus 10 %, p = 0.05).  Se observaron diferencias significativas para cambios en la saturación de oxihemoglobina más baja (p = 0.007) y el cuestionario de consecuencias funcionales del dormir (p = 0.05). Las mejoras en el puntuación de somnolencia Epworth no se diferenciaron de aquellas de simulación (p = 0.62).  La extrusión parcial del implante ocurrió en 2 pacientes (4 %).  Los autores concluyeron que los implantes palatales para OSA leve a moderado mostraron eficacia por sobre el placebo debido a varias medidas de resultado importantes con morbilidad mínima, pero el efecto general permanece limitado.  Indicaron que se necesita estudio adicional.

En un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, Gillespie et al. (2011) examinaron si el sistema de implante palatal Pillar reduce la presión de la CPAP y mejora el cumplimiento del paciente con la terapia con CPAP.  Aquellos sujetos con apnea del sueño leve a moderada, disconformes con CPAP debido a quejas relacionadas con la presión fueron aleatorizados, doble ciego, a recibir implantes Pillar o un procedimiento falso.  Se compararon los grupos activos y de simulación para observar los cambios en las presiones terapéuticas de CPAP (criterio de valoración primario) con un seguimiento del estudio de sueño de 90 días y cumplimiento de CPAP (criterio de valoración secundario) con tarjeta de informe inteligente de 90 días.  Un total de 26 sujetos fueron aleatorizados a implantes Pillar y 25 al procedimiento de implante falso.  No había diferencias entre los grupos con respecto a los datos demográficos ni a los parámetros del inicio.  Tanto el grupo de simulación como el activo habían reducido la presión de CPAP (-1.1 versus -0.5 cm H(2)O) sin diferencias entre los grupos (p = 0.32) en un seguimiento de 90 días.  Además, no hubo diferencia en el promedio diario de uso de CPAP entre los grupos (p = 0.80).  Ambos grupos experimentaron mejoras en las puntuaciones en la escala de somnolencia de Epworth y en el cuestionario de consecuencias funcionales del dormir a los 90 días, sin diferencias entre grupos.  El grupo activo informó puntuaciones de satisfacción con la CPAP significativamente más altas que las del grupo de simulación (p = 0.04).  Los autores concluyeron que los implantes Pillar no reducen la presión CPAP ni aumentan el cumplimiento de CPAP significativamente en comparación con el grupo falso, pero mejoran levemente la satisfacción subjetiva de CPAP (el motivo no está claro).  Actualmente, estos hallazgos no apoyan el uso de implantes Pillar como un tratamiento adicional para mejorar el cumplimiento de la CPAP.

En una revisión de Cochrane, Smith et al. (2006) determinaron la eficacia de las terapias farmacológicas en el tratamiento de la OSA.  Los autores concluyeron que no hay pruebas suficientes para recomendar el uso de la terapia farmacológica en el tratamiento de la OSA.  Señalaron que pequeños estudios han informado efectos positivos de ciertos agentes en el resultado a corto plazo.  Se ha demostrado que ciertos agentes reducen el AHI en poblaciones en gran parte no seleccionadas con OSA entre un 24 y un 45 %.  Para la fluticasona, la mirtazipina, la fisostigmina y el lubricante nasal, se necesitan estudios de mayor duración para establecer si tienen un efecto en los síntomas diurnos.  Los pacientes individuales tuvieron respuestas más completas a medicamentos particulares.  Es probable que una mejor correspondencia de los medicamentos con los pacientes de acuerdo con el mecanismo dominante de su OSA conduzca a mejores resultados, y esto también requiere más investigación.

La faringoplastia de avance transpalatal (TAP) cambia el espacio aéreo retropalatal al mover el paladar hacia adelante sin extirpar el paladar suave.  Se ha empleado el procedimiento TAP solo o en combinación con cirugías de otro tejido blando en pacientes con estrechamiento del espacio aéreo retropalatal, en particular, con un estrechamiento proximal al punto de la escisión del paladar, mediante técnicas tradicionales de UPPP.  Se ha recomendado el enfoque de avance transpalatal para individuos con obstrucciones en la nasofaringe a las que no se puede llegar a través de técnicas tradicionales.  Sin embargo, al día de hoy, hay pocos resultados publicados de los pacientes con OSA.  Woodson (2005) describió los resultados de 30 sujetos que se sometieron a TAP; a 20 de ellos también les realizaron varios procedimientos en la base de la lengua al mismo tiempo que el TAP.  Solo a 10 se les realizó TAP solo.  El AHI posoperatorio en esos 30 pacientes fue mejor que un grupo comparable de 44 pacientes sometidos a UPPP; a 26 de ellos se les realizó UPPP como único procedimiento.  Además, para los pacientes en cada grupo a quienes no se les realizó cirugía adicional en la base de la lengua, el AHI mejoró significativamente más en los sujetos tratados con TAP (n = 10) que en los sujetos tratados con UPPP (n = 26).  Se necesitan estudios de mayor escala para establecer la seguridad y la eficacia del procedimiento TAP, junto con comparaciones prospectivas con técnicas quirúrgicas para el paladar ya establecidas.

Se ha sugerido que la cirugía nasal puede mejorar las dolencias subjetivas durante el día en pacientes con OSA.  Sin embargo, los informes publicados no han demostrado que la reducción de la obstrucción nasal y la resistencia por diversas causas y utilizando diversos métodos (p. ej., polipectomía, septoplastia, turbinectomía y ablación por radiofrecuencia de los cornetes nasales inferiores) se correlacione con una reducción significativa de los indicadores objetivos de la OSA (p. ej., AHI o desaturación nocturna de oxígeno).  En este sentido, Kohler y colaboradores (2007) afirmaron que el efecto del tratamiento de la obstrucción nasal en pacientes con ronquidos y OSA sobre el resultado a largo plazo aún debe definirse mediante estudios controlados aleatorizados de tratamientos médicos y quirúrgicos.

Koutsourelakis et al. (2008) indicaron que aunque la cirugía nasal tiene una eficacia acotada en el tratamiento de la OSA, algunos pacientes presentan una mejora.  Estos investigadores pusieron a prueba la hipótesis de que la mejoría posquirúrgica se relaciona con un incremento en las épocas de respiración nasal.  Un total de 49 pacientes con OSA (promedio del AHI 30.1+/- 16.3 eventos x h[-1]) con obstrucción nasal fija sintomática debido a la desviación del tabique se asignaron de forma aleatoria a la septoplastia (grupo para cirugía; n = 27) o a la cirugía simulada (grupo placebo; n = 22).  Se examinó la vía de respiración durante la noche mediante polisomnografía.  Todos los pacientes del grupo placebo no mostraron respuestas, mientras que en el grupo que recibió cirugía se observaron respuestas y un aumento considerable en las épocas de respiración nasal (con más de 3 señales fásicas nasales consecutivas) en 4 pacientes (14.8 %) y ninguna respuesta en los 23 restantes, tan solo un leve incremento en las épocas de respiración nasal.  El cambio, en el AHI tuvo una relación inversa con la modificación en las épocas de respiración nasal, donde el mayor incremento se observó en los pacientes que respondieron al tratamiento.  El valor de referencia en este sentido se relacionó positivamente al porcentaje de modificación del AHI. Los pacientes con respuesta tuvieron el valor de referencia de épocas de respiración nasal más bajo; un valor de recorte del 62.4 % de las épocas completas del sueño contrastó mejor a los pacientes con o sin respuestas (100 % de sensibilidad, 82.6 % de especificidad).  Los autores concluyeron que la eficacia de la cirugía nasal en el tratamiento de la OSA es poco frecuente, pero que el valor de referencia de las épocas de respiración nasal puede prever su resultado.

Lin et al. (2008) brindaron una descripción general de la bibliografía sobre la cirugía de múltiples niveles para pacientes con OSA/síndrome de hipopnea (OSAHS).  Los artículos se incluyeron solo si la intervención quirúrgica incluía al menos dos de los sitios anatómicos frecuentemente afectados: la nariz, la orofaringe y la hipofaringe.  Después de aplicar criterios de inclusión específicos, se identificaron 49 artículos de cirugía de múltiples niveles (58 grupos).  Se incluyeron 1,978 pacientes en el estudio.  El tiempo promedio de seguimiento mínimo fue de 7.3 meses (intervalo de 1 a 100 meses).  Se realizó un metanálisis para redefinir la tasa de éxito de acuerdo con los criterios comúnmente acordados, a saber, “una reducción del índice de apnea/hipopnea (AHI) del 50 % o más y un AHI inferior a 20”.  El “éxito” implica una mejora en la afección y no implica una cura.  La tasa de éxito recalculada fue del 66.4 %.  La tasa de complicación general fue del 14.6 %.  El nivel de la medicina basada en la prueba (EBM) de estos 49 estudios reveló que solo 1 estudio fue EBM nivel 1, 2 documentos fueron EBM nivel 3, y los otros 46 documentos fueron clasificados como prueba de nivel 4.  Los autores concluyeron que la cirugía de múltiples niveles para el OSAHS se asocia con mejores resultados, aunque este beneficio está respaldado en gran medida por pruebas de nivel 4.  Afirmaron que la investigación futura debería centrarse en estudios prospectivos y controlados.  Esto concuerda con la observación de Randerath et al. (2007), quienes señalaron que las cirugías combinadas en el sentido de los conceptos de cirugía de múltiples niveles son de creciente interés en el tratamiento secundario de la OSA tras el fracaso de la terapia de ventilación nasal, aunque se necesitan más pruebas de ensayos controlados prospectivos.

En un estudio aleatorizado, prospectivo y cruzado, Thomas et al. (2003) compararon la eficacia de 2 procedimientos quirúrgicos de la base de la lengua en el tratamiento de pacientes con trastorno respiratorio del sueño moderado a grave.  En este ensayo, se inscribieron 17 pacientes en total con trastorno respiratorio del sueño moderado a grave y colapso de vías aéreas superiores de Fujita tipo II para los que el tratamiento conservador no había tenido efecto.  Fueron asignados aleatoriamente para someterse a palatofaringoplastia combinada con avance de lengua (osteotomía mandibular) o suspensión de lengua.  Los parámetros evaluados incluyeron la gravedad del trastorno respiratorio del sueño (polisomnografía), somnolencia (Escala de Somnolencia de Epworth [ESS]) y cambios anatómicos (endoscopia de vías aéreas superiores), así como factores demográficos.  Se les ofreció a los pacientes que no lograsen una mejora satisfactoria en sus enfermedades una gestión no quirúrgica o el tratamiento quirúrgico adicional que varió con base en la evaluación posoperatoria e incluyó el cruce al otro procedimiento quirúrgico de la lengua.  Nueve de los 17 pacientes fueron aleatorizados al grupo de suspensión de lengua y 8 al grupo de avance de lengua.  En los 9 pacientes de suspensión de lengua, las puntuaciones de ESS cayeron de 12.1 a 4.1 (p = 0.007).  El colapso de las vías aéreas para los 9 pacientes medidos con la maniobra de Müller mejoró por un promedio del 64 % (p = 0.0006) en el paladar y 83 % (p = 0.0003) en la base de la lengua.  En los 8 pacientes de avance de lengua, las puntuaciones ESS cayeron de un promedio de 13.3 a 5.4 (p = 0.004).  El colapso de las vías aéreas para 5 de 8 pacientes medidos con la maniobra de Müller mejoró por un promedio del 31 % (p = 0.1) en el paladar y 75 % (p = 0.03) en la base de la lengua.  Los autores concluyeron que son posibles los ensayos aleatorizados prospectivos sobre la cirugía de la base de la lengua para los trastornos respiratorios durante el sueño.  Los hallazgos preliminares del protocolo actual revelan una ligera ventaja de la suspensión de la lengua por sobre el avance de la lengua.

En una reseña de Cochrane sobre las cirugías para la OSA que incluyó el avance y la suspensión de la lengua, Sundaram et al. (2005) concluyeron que la revisión no brindaba pruebas que respalden el uso de la cirugía en el síndrome de apnea hipopnea del sueño, ya que no se había demostrado un beneficio general significativo.  Las personas incluidas en los estudios tenían niveles variados de AHI, pero tendían a sufrir de somnolencia diurna moderada cuando se medía esta variable.  Los resultados a corto plazo no permiten identificar uniformemente a los posibles candidatos para una cirugía.  Es necesario realizar un seguimiento a largo plazo de las personas sometidas a una corrección quirúrgica de las vías aéreas superiores.  Esto ayudaría a determinar si la cirugía es una intervención curativa, o si hay una tendencia a que los signos y síntomas de la apnea del sueño se repitan, lo que hace que los pacientes busquen otro tratamiento para la apnea del sueño.

En un estudio piloto, Hamans et al. (2008) examinaron la eficacia del avance ajustable de la lengua para el tratamiento de la OSA.  Se incluyó a un total de 10 pacientes (edad promedio de 44 años) con OSA moderada a grave, es decir con un AHI de entre 15 y 50, con intolerancia a la CPAP en este estudio multicéntrico, no aleatorizado, prospectivo para evaluar la viabilidad, la seguridad y la eficacia de este procedimiento novedoso, que consiste en el implante de un anclaje de tejido en la lengua y una bobina de ajuste en la mandíbula.  El ajuste de este anclaje de tejido logra el avance de la lengua y una vía aérea superior sin obstrucciones.  El AHI promedio se redujo de 22.8 en el inicio a 11.8 en el seguimiento de 6 meses (p = 0.007).  La puntuación en la escala de somnolencia de Epworth (ESS) se redujo de 11.4 en el inicio a 7.7 en el seguimiento de 6 meses (p = 0.094), y la puntuación en ronquidos se redujo de 7.5 en el inicio a 3.9 en el seguimiento de 6 meses (p = 0.005).  Se señalaron cuatro acontecimientos adversos técnicos y se presentó 1 acontecimiento adverso clínico.  Los autores llegaron a la conclusión de que el avance ajustable de la lengua es una forma viable y relativamente segura de reducir el AHI y los ronquidos en pacientes seleccionados con OSA moderada a grave e intolerancia a la CPAP. Las mejoras y los perfeccionamientos técnicos del procedimiento son continuos.

En un estudio de fase II, prospectivo, multicéntrico y de serie de casos, Woodson y colaboradores (2010) examinaron la seguridad y eficacia de un nuevo dispositivo quirúrgico para la suspensión lingual para la OSA: el Advance System (un dispositivo ajustable para el avance lingual).  Los pacientes sin cirugía previa con OSA moderada a grave y obstrucción de la base lingual (BMI inferior a 32, AHI de 15 a 60) se sometieron a la inserción quirúrgica de un anclaje de tejido de la línea media en la parte posterior de la lengua y conectado a un anclaje ajustable del hueso mandibular con una correa de sujeción flexible.  Los criterios de valoración incluyeron cambios en el AHI, somnolencia (escala de somnolencia de Epworth), calidad de vida relacionada con el sueño (cuestionario de consecuencias funcionales del dormir), ronquidos, deglución, habla y dolor (escala analógica visual de 0 a 10 [VAS]).  Después de la implantación del dispositivo, 42 pacientes (edad promedio de 50 años, BMI 28) observaron una mejoría a los 6 meses del AHI (promedio [SD]: 35.5 [20.4] a 27.3 [18.8]), escala de somnolencia de Epworth (11.5 [3.9] a 7.8 [4.7]) y cuestionario de consecuencias funcionales del dormir (15.5 [2.6] a 17.5 [2.6], todos p <0.01).  Las puntuaciones de VAS por ronquidos mejoraron (7.3 [2.1] a 4.7 [2.9], p <0.01).  Las puntuaciones de dolor después de la implantación fueron de leves a moderadas (4.4) en el día 1 y se resolvieron para el día 5.  Las puntuaciones de dolor después de la titulación fueron leves (menos de 2).  Los acontecimientos adversos relacionados con el dispositivo incluyeron infección de la herida (7 %) y edema o seroma (5 %), que se resolvieron.  Sin embargo, en el 31 % de los pacientes se observaron, mediante radiografía, fracturas asintomáticas de las púas de anclaje tisular.  Los autores concluyeron que la tasa de fracaso del anclaje tisular del dispositivo probado impide su uso clínico; sin embargo, los resultados del estudio confirman que un dispositivo de suspensión lingual titulable con baja morbilidad quirúrgica directa en pacientes con OSA moderada a grave mejora significativamente las múltiples medidas de la apnea del sueño.  Expresaron que se justifica una investigación más a fondo.

Se ha informado que la apnea obstructiva del sueño es común en pacientes con epilepsia clínicamente resistente.  Chihorek y colaboradores (2007) analizaron si la OSA está asociada con la exacerbación de las convulsiones en los adultos mayores con epilepsia.  Se realizó una polisomnografía en pacientes adultos mayores con aparición tardía o convulsiones progresivas (grupo 1, n = 11) y en aquellos que no sufrían convulsiones o cuyas convulsiones habían mejorado (grupo 2, n = 10).  Los pacientes en el grupo 1 tuvieron un AHI bastante más elevado que los pacientes en el grupo 2 (p = 0.002).  Los pacientes del grupo 1 también mostraron puntuaciones más elevadas en la escala de somnolencia de Epworth (p = 0.009) y en la escala de apnea del sueño del cuestionario de trastornos del sueño (p = 0.04).  Los dos grupos eran similares en edad, BMI, circunferencia de cuello, número de medicamentos antiepilépticos que tomaban en ese momento y frecuencia de convulsiones nocturnas.  Los autores concluyeron que la OSA está asociada con la exacerbación de las convulsiones en adultos mayores con epilepsia, y su tratamiento podría representar un vía importante para mejorar el control de las convulsiones en esta población.  Además, observaron que se necesitan estudios amplios, prospectivos controlados con placebos para determinar si el tratamiento de la OSA (por ejemplo, CPAP) mejora el control de las convulsiones en pacientes con epilepsia.

Malow y colaboradores (2008) afirmaron que una serie pequeña y no controlada de casos sugería que el tratamiento de la OSA en pacientes con epilepsia podría mejorar el control de las crisis epilépticas.  Estos investigadores abordaron temas críticos de diseño en un estudio piloto antes de llevar a cabo un ensayo controlado, aleatorizado y definitivo.   Identificaron una cohorte de pacientes adultos con epilepsia médicamente refractaria y OSA coexistente, documentadas por la PSG.  Después de un período inicial de 8 semanas, los sujetos con OSA fueron aleatorizados para utilizar la CPAP terapéutica o el dispositivo simulado durante 10 semanas.  Los sujetos mantuvieron calendarios de crisis epilépticas y dosis de medicamentos antiepilépticos de forma constante.  Se inscribió a un total de 68 sujetos con presunta OSA, y 35 sujetos fueron aleatorizados para recibir la CPAP terapéutica (n = 22) o la CPAP simulada (n = 13).  El sexo masculino y una puntuación elevada en el cuestionario de apnea del sueño indicaron OSA en la PSG.  Completaron el ensayo diecinueve sujetos del grupo terapéutico y los trece sujetos del grupo de simulación.  El AHI inicial y el cumplimiento de la CPAP fueron similares entre los grupos.  Se observó una reducción significativa del AHI en el grupo tratado con la CPAP cuando se lo comparó con el grupo de simulación.  Los sujetos, los coordinadores de los estudios y los investigadores principales no pudieron predecir la asignación del tratamiento.  Los autores concluyeron que los hallazgos de este estudio piloto ofrecieron información crítica relacionada con el diseño del estudio y la viabilidad de la planificación de un ensayo integral para probar la hipótesis de que el tratamiento de la OSA en pacientes con epilepsia mejora el control de las crisis.  Indicaron que se necesitan ensayos clínicos, aleatorizados, multicéntricos a gran escala para confirmar estos resultados.

La terapia Provent para la apnea del sueño es un tratamiento no invasivo para OSA.  El dispositivo nasal Provent usa un diseño novedoso de MicroValve que se adhiere a las fosas nasales y se asegura en el lugar con un adhesivo hipoalergénico.  El MicroValve se abre y se cierra, y redirecciona el aire a través de orificios pequeños para crear resistencia al exhalar. 

En un estudio piloto, Colrain et al. (2008) probaron la hipótesis de que la aplicación de resistencia espiratoria a través de un dispositivo de válvula nasal mejoraría la respiración durante el sueño en sujetos con OSA y en roncadores primarios.  Un total de 30 hombres y mujeres fueron reclutados de la comunidad y de la Clínica de Trastornos del Sueño de la Universidad de Stanford; 24 tenían al menos OSA leve (AHI superior a 5) y 6 eran roncadores primarios.  Los sujetos fueron sometidos a 2 noches de evaluación polisomnográfica, una con un nuevo dispositivo de resistencia nasal y otra sin este, compensando el orden de las noches entre los participantes.  El dispositivo consistía en una pequeña válvula insertada en cada fosa nasal que fue calibrada para brindar una resistencia inspiratoria insignificante al mismo tiempo que una mayor resistencia espiratoria con una contrapresión de entre 60 y 90 cm de H2O*s/litro (a un flujo de 100 ml/s).  Se realizó la PSG estándar para comparar el sueño de los participantes tanto con el dispositivo como sin él, con la puntuación obtenida a ciegas con respecto a la condición del tratamiento.  Los índices de AHI (p <0.001) y de desaturación de oxígeno (O2DI) (p <0.01) disminuyeron significativamente, y el porcentaje de la noche que transcurrió por encima del 90 % de saturación (p <0.05) aumentó significativamente con el uso del dispositivo. La cantidad observada de ronquidos (p <0.001) se redujo significativamente con el uso del dispositivo y no hubo cambios significativos en las medidas de la arquitectura del sueño.  Los autores concluyeron que estos hallazgos sugieren un efecto terapéutico de la resistencia nasal espiratoria para algunos pacientes con OSA e indicaron que esta técnica merece un estudio clínico adicional.  Este ensayo examinó el efecto del dispositivo durante 1 día y, por lo tanto, no brindó ninguna información sobre la durabilidad del efecto del dispositivo en la OSA.

En un estudio multicéntrico, Rosenthal et al. (2009) evaluaron la eficacia de un dispositivo novedoso que se coloca en las fosas nasales e impone una resistencia espiratoria para el tratamiento de OSA; y evaluaron la adherencia al dispositivo durante un período de ensayo domiciliario de 30 días.  Se administraron un diagnóstico y 3 polisomnografías de tratamiento en un diseño de cuadrado latino para identificar la resistencia espiratoria óptima que se utilizaría durante el ensayo domiciliario de 30 días.  Los sujetos habían repetido la polisomnografía (PSG) con el dispositivo recetado al final del ensayo de 30 días.  En este estudio, se incluyeron los sujetos (n = 34, de 27 a 67 años) con un valor de referencia de AHI mayor o igual a 5.  El AHI se redujo desde 24.5 +/- 23.6 (promedio +/- desviación estándar [SD]) hasta un promedio de 13.5 +/- 18.7 (p < 0.001) a lo largo de las primeras noches del tratamiento.  Al final del ensayo de 30 días, el AHI fue de 15.5 +/- 18.9 (p = 0.001) para el dispositivo recetado.  De los 24 sujetos con un AHI mayor a 10 en el valor de referencia, 13 lograron un AHI menor a 10 en las primeras noches del tratamiento, 10 tuvieron una respuesta similar en la última noche del tratamiento.  El porcentaje de ronquidos nocturnos disminuyó desde 27.5 +/- 23.2 hasta 11.6 +/- 13.7 (p < 0.001) en las primeras noches del tratamiento y disminuyó un 14.6 +/- 20.6 (p = 0.013) al final del ensayo; la puntuación de la escala de somnolencia de Epworth disminuyó desde 8.7 +/- 4.0, en el valor de referencia, hasta 6.9 +/- 4.4 (p < 0.001) al final del ensayo; el índice de calidad de sueño de Pittsburgh mejoró desde 7.4 +/- 3.3 hasta 6.5 +/- 3.6 (p = 0.042).  La saturación de oxígeno promedio aumentó desde 94.8 +/- 2.0 hasta 95.2 +/- 1.9 (p = 0.023) en las primeras noches del tratamiento y llegó hasta 95.3 +/- 1.9 (p = 0.003) al final del ensayo.  La arquitectura del sueño no se vio afectada.  Los participantes informaron que usaron el dispositivo toda la noche en el 94 % de las noches durante el ensayo domiciliario.  Los autores concluyeron que el tratamiento con este novedoso dispositivo tuvo una buena tolerancia y aceptación entre los participantes.  Se registró una reducción general en el AHI; sin embargo, la respuesta terapéutica varió entre los participantes.  Indicaron que se necesita investigación adicional con el fin de identificar a los candidatos ideales para esta nueva opción terapéutica en el tratamiento de OSA.  Este pequeño ensayo no controlado mostró un efecto estadísticamente significativo en uno de los criterios de valoración primarios, AHI, pero un resultado poco significativo para otro criterio de valoración, el índice de desaturación de oxígeno.  Además, la terapia Provent no se ha comparado con CPAP, ni se ha evaluado en personas que no respondieron a CPAP.  A pesar de que la reducción de AHI con Provent fue significativa, los pacientes, en promedio, aun tuvieron una OSA clínicamente significativa (AHI mayor a 5). En cambio, los estudios de CPAP han logrado mantener el AHI por debajo de 5.

Walsh et al. (2011) evaluaron la eficacia a corto plazo y la adhesión a una aconsejable presión positiva espiratoria en las vías aéreas (EPAP), el dispositivo nasal se evaluó en pacientes con OSA que no mostraron adhesión a CPAP.  Los participantes fueron pacientes con OSA que rechazaron CPAP o recurrieron a CPAP durante menos de 3 horas por noche.  Luego de mostrar tolerabilidad al dispositivo EPAP durante aproximadamente 1 semana de uso en el hogar, los pacientes se sometieron a un polisomnograma de control/inicio (PSG1) y a un tratamiento PSG (PSG2).  Los pacientes que cumplieron con los criterios de eficacia predeterminados se sometieron a PSG3 luego de aproximadamente 5 semanas de tratamiento EPAP.  Cuarenta y siete de 59 pacientes que cumplían con los requisitos (un 80 %) mostraron tolerancia al dispositivo y se sometieron a PSG1.  Cuarenta y tres pacientes (27 hombres, 16 mujeres, de 53.7 ± 10.9 años) cumplieron con los criterios de ingreso del AHI y se sometieron a PSG2.  El AHI promedio disminuyó de 43.3 ± 29.0 en el inicio a 27.0 ± 26.7 (p < 0.001) en PSG2.  Veinticuatro pacientes (56 %) cumplieron con los criterios de eficacia, su AHI promedio fue de 31.9 ± 19.8, 11.0 ± 7.9, 16.4 ± 12.2 en PSG1, PSG2 y PSG3, respectivamente (p < 0.001, PSG1 versus tanto PSG2 como PSG3).  Las puntuaciones promedio de la escala de somnolencia de Epworth fueron de 12.3 ± 4.8 al inicio, 11.1 ± 5.1 en PSG1 y 8.7 ± 4.4 en PSG3 (p = 0.001 en comparación con el inicio).  El uso del dispositivo reveló un promedio del 92 % del total de las horas de sueño.  Los autores concluyeron que las mejoras en AHI y ESS, combinadas con el alto grado de adhesión al tratamiento observado, sugirieron que el dispositivo práctico EPAP probado puede convertirse en una opción terapéutica de gran utilidad para la OSA.  Las limitaciones de este estudio fueron la falta de un tratamiento simulado u otros tratamientos comparativos, la falta de un método objetivo para medir los datos de adhesión, el tamaño pequeño de las muestras y la duración breve del estudio, así como la interacción frecuente por parte del personal del estudio.

Berry et al. (2011) examinaron la eficacia de un nuevo dispositivo de presión positiva nasal espiratoria en las vías aéreas (EPAP) como tratamiento para la OSA.  Los pacientes fueron tratados con un dispositivo nasal de EPAP (n = 127) o un dispositivo simulado de aspecto similar (n = 123) durante 3 meses.  La polisomnografía (PSG) se realizó en 2 noches no consecutivas (orden aleatorio: dispositivo encendido, dispositivo apagado) en la semana 1 y después de 3 meses de tratamiento.  Se realizó un análisis de un grupo con intención de tratar (ITT) (pacientes que completaron las PSG de la semana 1) (EPAP n = 119, dispositivo simulado n = 110).  En la semana 1, el valor de la mediana del AHI (dispositivo encendido versus dispositivo apagado) fue significativamente inferior con la EPAP (5.0 versus 13.8 eventos/hora, p <0.0001), pero no con el dispositivo simulado (11.6 versus 11.1 eventos/hora, p = NS); la disminución del AHI (mediana) fue mayor (-52.7 % versus -7.3 %, p <0.0001) para el grupo de ITT.  En el mes 3, la disminución porcentual en el AHI fue del 42.7 % (EPAP) y del 10.1 % (dispositivo simulado), p <0.0001.  Durante los 3 meses del tratamiento con EPAP, se redujo la escala de somnolencia de Epworth (9.9 ± 4.7 a 7.2 ± 4.2, p <0.0001) y la mediana del porcentaje de las noches reportadas (durante toda la noche) fue del 88.2 %.  Los autores concluyeron que el dispositivo nasal de EPAP redujo significativamente el AHI y mejoró la somnolencia diurna subjetiva en comparación con el tratamiento simulado en pacientes con OSA leve a grave con excelente cumplimiento.  Los resultados de este estudio sugirieron que la EPAP nasal es una alternativa de tratamiento efectiva para un porcentaje importante de pacientes con OSA.  Las limitaciones de este estudio incluyeron una gran cantidad de criterios de exclusión y la falta de un método objetivo para medir los datos de cumplimiento.  Además, no se identificaron indicadores iniciales del éxito del tratamiento mediante análisis post hoc.

Patel et al. (2011) examinan las características predictivas de la respuesta terapéutica al dispositivo y brindan datos piloto sobre sus posibles mecanismos de acción.  Un total de 20 sujetos (15 hombres, 5 mujeres, de 54 ± 12 años, BMI de 33.5 ± 5.6 kg/m²) con OSAHS se sometieron a 3 polisomnografías nocturnas (NPSG) que incluyeron las de diagnóstico, las terapéuticas (con un dispositivo de válvula nasal Provent®) y las de la CPAP.  Otras mediciones incluyeron presiones intranasales y PCO, presiones de cierre (Pcrit) y volúmenes pulmonares en estado de vigilia en diferentes posiciones.  En 19/20 pacientes que durmieron con el dispositivo, el RDI se redujo significativamente con el dispositivo de válvula nasal, en comparación con la NPSG de diagnóstico (27 ± 29/h frente a 49 ± 28/h), y el 50 % de los pacientes tuvieron una respuesta terapéutica aceptable.  Entre las medidas o marcadores demográficos de colapsabilidad, volumen pulmonar o diagnóstico de la NPSG, no se encontraron indicadores significativos de respuesta terapéutica.  Hubo una sugerencia de que los pacientes con SDB dependiente de la posición (RDI en decúbito supino mayor que el RDI lateral) tenían más probabilidades de presentar una respuesta terapéutica aceptable al dispositivo.  La eliminación exitosa de la SDB se asoció con la generación y mantenimiento de una presión espiratoria final elevada.  No se determinó ningún mecanismo de acción definitivo.  Los autores concluyeron que el presente estudio demuestra que el dispositivo de válvula nasal puede alterar la SDB en todo el espectro de gravedad de la SDB.  Hubo una sugerencia de que los sujetos con SDB posicional o más leve en la posición lateral fueron los más propensos a responder (pero se debe confirmar esta observación en un estudio de mayor tamaño).  Una limitación importante de este estudio fue que estos investigadores no evaluaron directamente el volumen pulmonar durante el sueño.  Los autores señalaron que, con este estudio piloto, no fue posible establecer indicadores de éxito o un único mecanismo de acción definitivo; pero sí se definió una lista restringida de candidatos para una investigación posterior.

Kryger et al. (2011) evaluó la durabilidad de largo plazo de la respuesta al tratamiento y la seguridad de un dispositivo de presión espiratoria positiva en las vías aéreas (EPAP) nasal usado para tratar la OSA.  Pacientes del grupo de EPAP del estudio aleatorizado de EPAP versus simulación que usaron el dispositivo de EPAP ≥4 horas por noche, ≥5 noches por semana en promedio durante los meses 1 y 2 del ensayo de 3 meses y tuvieron una reducción de ≥50 % en el índice de apneas hipopneas (AHI) y una reducción del AHI a <10 documentada mediante polisomnografía, cuando se compararon la polisomnografía (PSG) con el dispositivo colocado a los 3 meses y la PSG sin el dispositivo colocado en la semana 1.  Tratamiento con un dispositivo de EPAP nasal (n = 41) durante 12 meses.  La polisomnografía (PSG) de los pacientes que usaron el dispositivo se realizó después de 12 meses de tratamiento.  Los datos de la PSG con el dispositivo colocado del mes 12 de la cohorte de pacientes analizables (n = 34) se compararon con la PSG con el dispositivo sin colocar de la semana 1 del ensayo de EPAP versus con simulación.  De los 51 pacientes que cumplieron con los requisitos, 34 todavía estaban usando el dispositivo de EPAP al cabo de los 12 meses.  El AHI mediano se redujo de 15.7 a 4.7 hechos por hora (el dispositivo sin colocar de la semana 1 versus el dispositivo colocado del mes 12).  La reducción en el AHI (mediana) fue del 71.3 % (p<0.001).  La proporción mediana del tiempo de sueño con ronquidos se redujo en un 74.4 % (p<0.001).  Durante los 12 meses del tratamiento de EPAP, se redujo la Epworth Sleepiness Scale (11.1 ± 4.2 a 6.0 ± 3.2, p < 0.001) y el porcentaje de mediana de las noches de las que se informó su uso (durante toda la noche) fue del 89.3 %.  Los autores llegaron a la conclusión de que el EPAP nasal redujo significativamente el AHI, mejoró la somnolencia diurna subjetiva y redujo los ronquidos después de 12 meses de tratamiento.  La adherencia de largo plazo al EPAP fue excelente en aquellos que tuvieron una respuesta clínica positiva en el mes 3 del estudio de EPAP versus con simulación.  (Aparentemente este fue el mismo estudio que el informado por Berry et al., 2011 y presentó limitaciones similares a las de ese estudio).

El dispositivo posicional Zzoma es una almohada cervical diseñada para prevenir que los pacientes con apnea del sueño posicional se pongan de espaldas.  El dispositivo fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos según una notificación de precomercialización 510(k) debido a su equivalencia sustancial con otro dispositivo posicional, una almohada Sona, que es una de muchas almohadas cervicales que han sido aprobadas para el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño y los ronquidos.

Varios estudios han examinado varios dispositivos de posicionamiento para el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño posicional.  Skinner et al. (2008) estudiaron una banda torácica antisupina (TASB) que imita la “técnica de la pelota de tenis” en un ensayo cruzado aleatorizado de 20 adultos con apnea obstructiva del sueño posicional entre leve y moderada.  Se realizaron estudios de sueño con sistema portátil de control a fin de medir el AHI al comienzo del tratamiento y, como seguimiento, un mes después.  AHI promedio (+/- DE) fue de 12.0 +/- 14.5/h para TASB y 4.9 +/- 3.9/H para CPAP nasal (nCPAP).  No hubo diferencias significativas en la eficacia del sueño ni en las respuestas subjetivas.  Los investigadores concluyeron que “el control de la posición del cuerpo durante el sueño usando un dispositivo antisupino que imita la llamada 'técnica de la pelota de tenis' brinda un beneficio en el manejo de la dependencia posicional [síndrome de apnea obstructiva del sueño e hipopnea obstructiva del sueño] en sujetos que cumplen criterios estrictos de inclusión.  Sin embargo, la mejora general es menor que para nCPAP.

Lee et al. (2009) evaluaron las posiciones óptimas al dormir en 16 pacientes, incluidos la posición lateral, el apoyo de las vértebras cervicales con inclinación de la cabeza (CVS-HT), el apoyo de la escápula (SS) y la posición lateral (LP), mediante una polisomnografía durante 2 noches sucesivas.  Se descubrió que la posición lateral tuvo el efecto más dominante (p = 0.0319) y SS (p = 0.0265) para AHI. Sin embargo, el estudio no especificó ningún dispositivo en particular para la posición para el apoyo cervical. 

El dispositivo posicional Zzoma fue examinado en un ensayo clínico.  Permut et al. (2010) asignaron a 38 pacientes el dispositivo posicional (PD) Zzoma o la presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP) de forma aleatoria.  No encontraron diferencias significativas entre el PD y la CPAP en su capacidad de normalizar el AHI (p = 0.16).  Sin embargo, la saturación promedio de oxígeno (SaO2) durante la noche no presentó cambios en comparación con el inicio con el uso de PD, pero se incrementó con el uso de la terapia CPAP de un 95 % a un 96 % (p <0.001).  La SaO2 menor aumentó durante la noche tanto para el grupo de PD como para el de CPAP.  Los investigadores concluyeron que la terapia posicional es equivalente a la CPAP para normalizar el AHI de los pacientes con OSA posicional, con efectos similares en la calidad del sueño y la oxigenación nocturna.  Señalaron que la terapia posicional es efectiva para mantener el sueño en una posición no supina durante la noche y es similar a la terapia CPAP en cuanto a sus efectos en la calidad del sueño y la oxigenación nocturna.  Se necesitan más estudios para saber tanto si un uso más prolongado mantendrá estos efectos y cómo la terapia posicional se compara con la CPAP en cuanto a la función cognitiva, el cumplimiento y la calidad de vida.  Los inconvenientes de este estudio están incluidos

  1. solo estudió los efectos agudos de 1 noche de la PD en comparación con CPAP.  La evaluación de la eficacia requeriría el uso de otros criterios de valoración, como la somnolencia diurna, la función cognitiva y la calidad de vida, todo lo cual tendría que evaluarse en un ensayo aleatorizado después de un uso más prolongado y estaría influenciado por el cumplimiento.
  2. este estudio no incluyó pacientes con OSA grave.

En la bibliografía médica con revisión externa, no se encontró ningún estudio comparativo del dispositivo Zzoma con otros dispositivos posicionales.  Las pautas clínicas para la evaluación, el manejo y el cuidado a largo plazo de la apnea obstructiva del sueño en adultos publicadas por el grupo de trabajo de la apnea obstructiva del sueño de la Academia Americana de Medicina del Sueño (Epstein et al, 2009) indican que “la terapia posicional, que consiste en un método que mantiene al paciente en una posición no supina, es una terapia secundaria efectiva o puede ser un complemento de las terapias primarias para la OSA en pacientes que tienen un AHI bajo en la posición no supina versus aquel de la posición supina”.   Sin embargo, las pautas no especifican un dispositivo posicional particular.  Las pautas afirman que “se debe usar un dispositivo de posicionamiento (por ejemplo, una alarma, una almohada, una mochila, una pelota de tenis) cuando se inicia la terapia posicional”.

Valbuza et al. (2010) indicaron que el tratamiento de OSA con métodos para aumentar el tono muscular de las vías aéreas superiores ha sido controversial y poco documentado.  Estos investigadores revisaron las pruebas para evaluar la eficacia de estos métodos.  Las fuentes de datos son de Cochrane Library, Medline, Embase y Scielo, los registros de los ensayos en curso, las tesis indexadas en la Biblioteca Regional de Medicina/Organización Panamericana de la Salud de la Organización Mundial de la Salud y las listas de referencia de todos los ensayos recuperados.  Esto fue una revisión de ensayos aleatorizados o cuasi aleatorizados de doble ciego sobre la apnea obstructiva del sueño (OSA).  Dos revisores aplicaron los criterios que cumplen con los requisitos de manera independiente.  Un revisor evaluó la calidad del estudio y los datos extraídos; y un segundo revisor verificó estos procesos.  El resultado principal fue una disminución del índice de apnea-hipopnea (AHI) a menos de 5 episodios por hora.  Otros resultados fueron la calidad subjetiva del sueño, la calidad del sueño medida por polisomnografía nocturna (NPSG), la calidad de vida medida subjetivamente y los acontecimientos adversos asociados con los tratamientos.  Se incluyeron tres ensayos que cumplían con los requisitos: 2 mostraron mejoras en los análisis objetivos y subjetivos y 1 mostró mejoras en los ronquidos, pero no en el AHI; mientras que los análisis subjetivos no mostraron mejoras.  Se informaron los acontecimientos adversos y no fueron significativos.  Los autores concluyeron que no existen pruebas científicas aceptadas acerca de la eficacia de los métodos que proponen aumentar el tono muscular del sistema estomatognático en la reducción del AHI a menos de 5 episodios por hora.  Ellos indicaron que se necesitan ensayos aleatorizados controlados bien diseñados para evaluar la eficacia de tales métodos.

El grupo de trabajo de la Sociedad Respiratoria Europea sobre las terapias de presión positiva de las vías respiratorias no continuas (non-CPAP) en apneas del sueño (Randerath et al., 2011) resumió la eficacia de las opciones de tratamiento alternativo en la OSA.  Este grupo de trabajo evaluó la bibliografía científica de acuerdo con los estándares de la medicina basada en pruebas.  Las pruebas apoyan el uso de dispositivos de avance mandibular en OSA de media a moderada.  La osteotomía maxilomandibular parece ser eficiente como CPAP en pacientes que se niegan a un tratamiento convencional.  La osteogénesis por distracción se aplica por lo general en micrognacia congénita o hipoplasia medio facial.  Hay una tendencia a mejorar luego de bajar de peso.  La terapia posicional es claramente inferior a la CPAP y presenta un cumplimiento deficiente a largo plazo.  Los medicamentos, los dilatadores nasales y la estimulación muscular disparada por la apnea no pueden recomendarse hasta el momento como tratamientos efectivos de la OSA.  Aunque el entrenamiento del músculo de la lengua disminuye los ronquidos, no es eficaz en el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño en general.  La cirugía nasal, la reducción de amígdalas por radiofrecuencia, la cirugía en la base de la lengua, el colgajo uvulopalatal, la glosectomía láser parcial, la suspensión de la lengua y el avance geniogloso no pueden ser recomendados como intervenciones individuales.  La uvulopalatofaringoplastia, los implantes Pillar y la suspensión hioidea deben ser considerados solo en pacientes seleccionados, y los posibles beneficios deben ponderarse frente a los riesgos de tener efectos secundarios a largo plazo.  La cirugía multinivel es el único procedimiento de rescate para los pacientes con OSA.

La estimulación eléctrica percutánea submentoniana durante el sueño ha sido sugerida como un método para tratar pacientes con OSA.  Se informa que la estimulación eléctrica a la región submentoniana durante la OSA interrumpe la apnea sin despertar y disminuye el índice apneico, el tiempo que dura la apnea y la desaturación de oxígeno.  No se ha demostrado aún el modo de interrumpir la apnea con la estimulación eléctrica.  Además, se supone que el geniogloso es el músculo responsable de interrumpir la apnea al desplazar hacia adelante la lengua.  Sin embargo, el valor terapéutico de la estimulación eléctrica transcutánea del músculo geniogloso en pacientes con OSA para reducir el trastorno respiratorio del sueño aún no está claro.  El grupo de trabajo de la Asociación Respiratoria Europea sobre las terapias no CPAP en apneas de sueño (Randerath et al., 2011) observó que “Hay resultados contradictorios en la eficacia clínica de la neuroestimulación desencadenada por la apnea.  La estimulación intraneuronal del nervio hipogloso y la estimulación eléctrica transcutánea del músculo geniogloso lograron mejoras significativas de los trastornos respiratorios y de los parámetros de sueño sin efectos adversos.  En contraposición, otros grupos no pudieron lograr una ampliación de las vías aéreas superiores con la estimulación transcutánea o intramuscular durante la vigilia o el sueño.  Sin embargo, se observaron contracciones indeseables de la platisma o la lengua, y se indujeron despertares”.

Prueba de latencias múltiples del sueño (MSLT)

La MSLT, más comúnmente utilizada en la evaluación de la narcolepsia, también se utiliza para documentar la somnolencia diurna en la OSA.  La MSLT evalúa la rapidez con la que un paciente se duerme durante las ocasiones de siesta diurna en intervalos de 2 horas a lo largo del día.  El examen se administra típicamente después de un polisomnograma nocturno.  Similares al polisomnograma, el EEG, el electrooculograma (EOG) y la electromiografía (EMG) se registran en forma rutinaria.  Una latencia del sueño de menos de 6 minutos se considera de importancia clínica.  Aunque el polisomnograma es siempre parte del examen de las apneas obstructivas, la MSLT se considera costosa y lenta y se realiza con poca frecuencia.  Sin embargo, con el énfasis reciente puesto en la somnolencia diurna excesiva como síntoma inicial de un trastorno obstructivo del sueño, la evaluación de la somnolencia diurna de un paciente se vuelve más importante a fin de distinguir la verdadera somnolencia diurna excesiva de la somnolencia ocasional que casi todos experimentan.

De acuerdo con el Comité de Normas de Práctica de la Academia Americana de Medicina del Sueño (Luther et al., 2005), el MSLT está indicado como parte de la evaluación de aquellos pacientes que se sospecha que padecen narcolepsia y puede ser útil para la evaluación de pacientes que se sospecha que padecen hipersomnia idiopática.  El MSLT no es una indicación de rutina en la evaluación inicial y el diagnóstico de OSAS, ni en la evaluación del cambio después del tratamiento con un CPAP nasal.  El MSLT no es una indicación de rutina para la evaluación de la somnolencia en los trastornos médicos y neurológicos (diferentes de la narcolepsia), insomnio o trastornos del ritmo circadiano.

Evaluación de la adecuación de respuesta a la presión positiva continua en vía aérea (CPAP)

En un artículo sobre el uso de la terapia con aparatología oral para OSA, Ferguson (2001) usó una definición conservadora para el éxito del tratamiento.  Una respuesta completa se define como una reducción de AHI a menos de 5 por hora.  Una respuesta parcial se definió como una mejora en los síntomas, que se combinó con una reducción de AHI mayor o igual al 50 %, pero en la que AHI permaneció mayor a 5 por hora.  Los fracasos del tratamiento se definieron como la permanencia de síntomas constantes o una reducción en AHI menor al 50 %. Según esta definición, una reducción de 55 episodios por hora de sueño a 33 episodios por hora de sueño (40 % de reducción en AHI) no se consideraría buena respuesta a la CPAP.

Wassmuth et al. (2000) evaluaron la capacidad de la cirugía de endurecimiento del paladar asistida por cauterización (CAPSO) para tratar el síndrome de OSA.  Veinticinco pacientes consecutivos con el síndrome de OSA se sometieron a la CAPSO.  Los sujetos se definieron como pacientes que tenían una reducción en el AHI del 50 % o más y un AHI de 10 o menos luego de la cirugía. 

Además, Heinzer et al. (2001) indicaron que una buena respuesta al tratamiento de CPAP da como resultado una AHI de menos de 10 eventos/hora.

Javaheri (2000) concluyó que un AHI de 4 +/- 3 por hora significa la eliminación completa de trastornos respiratorios.  El autor estudió prospectivamente a 29 hombres con insuficiencia cardíaca cuyas polisomnografías iniciales mostraron 15 o más episodios de apnea e hipopnea por hora (AHI).  Veintiún pacientes tuvieron predominantemente OSA central y 8 pacientes tuvieron OSA.  Se trató a todos con CPAP durante la noche siguiente.  En 16 pacientes, la CPAP dio como resultado la eliminación virtual de los trastornos respiratorios.  En estos pacientes, el AHI promedio (36 +/- 12 [SD] versus 4 +/- 3 por hora, p = 0.0001), el índice de despertares debido a trastornos respiratorios (16 +/- 9 versus 2 +/- 2 por hora, p = 0.0001) y el porcentaje del tiempo total de sueño por debajo de la saturación del 90 % (20 +/- 23 % a 0.3 +/- 0.7 %, p = 0.0001) disminuyeron, y la saturación más baja (76 +/- 8 % versus 90 +/- 3 %, p = 0.0001) aumentó con la CPAP.  En 13 pacientes que no respondieron a la CPAP, estos valores no cambiaron significativamente.  En los pacientes cuya apnea del sueño respondió a la CPAP, disminuyó la cantidad de episodios por hora de contracciones (66 +/- 117 versus 18 +/- 20, p = 0.055) y duplas (3.2 +/- 6 versus 0.2 +/- 0.21, p = 0.031) ventriculares prematuras nocturnas.  En contraste, en los pacientes cuya apnea del sueño no respondió a la CPAP, las arritmias ventriculares no cambiaron significativamente.  El autor concluyó que en el 55 % de los pacientes con insuficiencia cardíaca y apnea del sueño, la CPAP nasal de la primera noche elimina los trastornos respiratorios y reduce la irritabilidad ventricular.  De acuerdo con este estudio, un AHI de 4 +/- 3 por hora significa la eliminación completa de los trastornos respiratorios.

El SleepStrip es un instrumento utilizado para la detección de OSA.  Incorpora detección y adquisición de señal así como un visor en un envase descartable.  El dispositivo se coloca en el labio superior a la hora de acostarse y se ajusta hasta que se detecta la respiración, según lo indica una luz titilante.  Dos termistores nasales y 1 oral producen señales de flujo que se procesan dentro del microprocesador de SleepStrip.  Los 5 resultados posibles son los siguientes: “0” (sin apneas); “1” (apnea del sueño leve, comparable con el AHI de laboratorio de sueño de entre 15 y 24); “2” (apnea del sueño moderada, comparable con el AHI de laboratorio de sueño de entre 25 y 39); “3” (apnea del sueño grave, comparable con el AHI de laboratorio de sueño de más de 40); y “E” (error en la medición).

En un estudio doble ciego, no aleatorizado, prospectivo, de una cohorte, Pang et al. (2006) examinó el rol de un dispositivo de evaluación portátil (SleepStrip) en el diagnóstico de la OSA.  Se programó una polisomnografía (PSG) nocturna asistida de nivel I para los pacientes con presunta OSA, y los que dieron el consentimiento de participar en el estudio usaron el dispositivo SleepStrip en su hogar la noche posterior a la PSG.  Se compararon los resultados del registro del SleepStrip con el índice de apnea hipopnea (AHI) determinado por la PSG.  Un total de 37 pacientes con una edad promedio de 52.1 +/- 12.2 años y un índice promedio de masa corporal de 35.7 +/- 5.2 participaron del estudio.  La concordancia general entre los resultados del AHI y el SleepStrip al usar el coeficiente kappa de Cohen fue de 0.139 (p = 0.19).  La sensibilidad y especificidad del SleepStrip para diagnosticar OSA grave cuando el AHI era mayor de 40 fue de 33.3 % y 95 % (p = 0.05).  Cuando el AHI era mayor de 25, la sensibilidad y especificidad del SleepStrip fue de 43.8 % y 81.3 % (p = 0.26).  La sensibilidad y especificidad del SleepStrip para diagnosticar OSA en pacientes con un AHI mayor de 15 fue de 54.6 % y 70 % respectivamente (p = 0.26).  Los autores concluyeron que el SleepStrip tiene una baja correlación con el AHI de la polisomnografía y establecieron que es necesario realizar más estudios antes de que este dispositivo pueda recomendarse como una herramienta de evaluación para el diagnóstico de la OSA.

En un estudio doble ciego, no aleatorizado, prospectivo de una cohorte, Ozmen et al. (2011) examinaron la seguridad del SleepStrip como prueba de evaluación en el diagnóstico del síndrome de OSA.  Se incluyeron en este estudio, entre mayo de 2008 y febrero de 2009, un total de 72 pacientes (50 hombres y 22 mujeres, con una edad promedio de 51.4 +/- 11.1 y una franja etaria de 20 a 74 años) que padecían síndrome de OSA.  Se solicitó a los pacientes que se habían sometido a una PSG nocturna asistida y habían dado su consentimiento para participar en el estudio que usaran el dispositivo SleepStrip en la semana siguiente a la PSG.  Se comparó la puntuación del SleepStrip (Sscore) con el AHI.  El promedio del BMI fue de 31.1 +/- 4.3.  Tanto el AHI como el Sscore se obtuvieron en 64 pacientes.  Hubo una correlación sólida entre el Sscore y el AHI (r = 0.76, p <0.001).  La sensibilidad y especificidad del SleepStrip fue de 94.4 % y 93.5 % cuando se utilizó para diagnosticar casos con un AHI = o >40.  La sensibilidad y especificidad del SleepStrip se redujo a un 80 % y 87.2 % cuando el umbral elegido del AHI fue igual o mayor que 25, y 83.3 % y 76.5 % para un AHI igual o mayor que 15, respectivamente.  Los autores concluyeron que hay una correlación sólida entre el SleepStrip y el AHI. SleepStrip demostró ser efectivo para diagnosticar casos graves de OSAS con AHI igual o mayor que 40; sin embargo, su capacidad de diagnosticar fue reducida en pacientes con AHI más bajo, quienes constituyen el principal objetivo de evaluación.

La suspensión de base lingual Encore recibió la aprobación 510(k) de la Administración de Alimentos y Medicamentos y está diseñada para utilizarse para el avance anterior de la base lingual por medio de un tornillo óseo roscado con sutura.  Está indicado para el tratamiento de la OSA leve a moderada o los ronquidos. Sin embargo, no existen pruebas suficientes para respaldar su uso.

En nombre del grupo de trabajo de la Asociación Respiratoria Europea sobre las terapias sin CPAP en la apnea de sueño, Randerath, et al. (2011) establecieron que “las pruebas apoyan el uso de dispositivos de avance mandibular en OSAS de leves a moderados.  La osteotomía maxilomandibular parece ser eficiente como presión positiva continua de las vías aéreas (CPAP) en pacientes que se rehúsan a un tratamiento conservador.  La distracción osteogénica es útil en casos de micrognatia congénita e hipoplasia de un lado de la cara.  Hay una tendencia a mejorar luego de bajar de peso.  La terapia posicional claramente es inferior a la CPAP y presenta un cumplimiento deficiente a largo plazo.  En este momento, no pueden recomendarse como tratamientos efectivos para el OSAS los medicamentos, los dilatadores nasales y la estimulación del músculo que provoca la apnea.  La cirugía nasal, la reducción de amígdalas por radiofrecuencia, la cirugía en la base de la lengua, el colgajo uvulopalatal, la glosectomía láser parcial, la suspensión de la lengua y el avance geniogloso no pueden recomendarse como intervenciones únicas.  La uvulopalatofaringoplastia, los implantes Pillar y la suspensión hioidea deben ser considerados solo en pacientes seleccionados y los posibles beneficios deben ponderarse frente a los riesgos de tener efectos secundarios a largo plazo.  La cirugía multinivel es solamente un procedimiento de rescate para los pacientes con OSA”.

El sistema de tratamiento Winx/presoterapia oral (OPT) es un vacío oral leve producido mediante una consola silenciosa a través de un tubo delgado que se conecta a una boquilla suave y flexible.  La boquilla y el vacío que se produce llevan el paladar blando hacia adelante y estabilizan la lengua, lo cual aumenta el tamaño de las vías aéreas y permite la respiración natural durante el sueño. Farid-Moayer et al. (2013) realizaron un estudio de prueba de concepto que sugirió que el OPT puede producir un alivio de la OSA de importancia clínica en ciertos sujetos que son fácilmente identificados por la PSG durante el uso del sistema no invasivo en el ensayo. En este estudio preliminar de eficacia, unicéntrico y de un solo tratamiento nocturno, los sujetos con OSA se sometieron a un estudio de PSG inicial seguido de una PSG durante el uso de un sistema OPT. Cincuenta y cuatro hombres y diecisiete mujeres, de 53.2 ± 11.5 años de edad (promedio ± SD), tuvieron un índice inicial de apnea-hipopnea (AHI) superior a 5 eventos por hora. Los autores informaron que, en general, el OPT se toleró bien y que no se produjeron acontecimientos adversos graves. Los autores determinaron que el OPT disminuyó significativamente el AHI de 34.4 ± 28.9 eventos por hora (promedio ± SD), al inicio del estudio, a 20.7 ± 23.3 (p < 0.001). El tratamiento dio como resultado un AHI inferior a 10 en el 48 % de los sujetos. Los autores afirmaron que el OPT mejoró significativamente el índice de desaturación de oxígeno (p < 0.001) y aumentó el porcentaje de la noche con una saturación de oxígeno del 90 % o superior (p = 0.028). Con el tratamiento, hubo una importante reducción de los períodos de sueño de la etapa N1, los períodos totales de la etapa de sueño, los despertares y el porcentaje de tiempo de sueño durante la etapa N1. Se necesitan estudios adicionales de mayor duración y mayor cantidad de pacientes, al igual que estudios que comparen los resultados del OPT con la CPAP como estándar de cuidado actual.

Colrain et al. (2013) evaluaron el efecto de un novedoso sistema de terapia de presión oral no invasiva (OPT) (Winx®, ApniCure) sobre las medidas polisomnográficas del trastorno respiratorio del sueño, la arquitectura del sueño y la estabilidad del sueño en la OSA.  Se realizó un ensayo de grupo único de 4 semanas, multicéntrico, prospectivo, de etiqueta abierta, aleatorizado, cruzado, de primera noche de control versus tratamiento en 5 clínicas del sueño acreditadas por la AASM y 1 laboratorio de investigación.  Se estudió a un total de 63 sujetos (cohorte de análisis) de una cohorte de detección de 367 sujetos.  La cohorte de análisis fue 69.8 % hombres, edades 53.6 ± 8.9 años (promedio ±SD), BMI 32.3 ± 4.5 kg/m (2), con OSA leve a grave.  Al inicio del tratamiento, los sujetos se asignaron de forma aleatoria a 1 noche con y 1 noche sin tratamiento (control), y fueron evaluados nuevamente después de 28 noches de tratamiento.  Un único anotador centralizado evaluó la arquitectura de la respiración y el sueño cada noche en función de la puntuación ciega utilizando los criterios de la AASM.  El tiempo promedio de uso nocturno en el hogar fue de 6.0 ± 1.4 horas.  No hubo acontecimientos adversos (AE) graves ni serios relacionados con el dispositivo.  La mediana del AHI fue de 27.5 eventos/h en la noche de control, 13.4 eventos/h en la primera noche de tratamiento y 14.8 eventos/h después de 28 días de tratamiento.  Se observó una respuesta clínicamente significativa (AHI de tratamiento menor o igual que 10/h y menor o igual que 50 % de los valores de control) en 20 de los 63 sujetos evaluados.  El porcentaje de movimiento ocular rápido (% REM) se incrementó significativamente, y el % de N1, los cambios de etapa al sueño N1, los cambios de etapa generales, los despertares totales y despertares bruscos/h se redujeron significativamente en ambas noches de tratamiento en comparación con los controles.  La puntuación promedio en la ESS se redujo significativamente de 12.1 a 8.6 (tamaño del efecto Cohen d, 0.68) en aquellos no tratados durante 2 o más semanas antes de la participación en el estudio OPT y permaneció sin cambios en los sujetos que cambiaron directamente de la terapia CPAP a OPT.  Los autores concluyeron que se lograron mejoras clínicamente significativas en calidad y continuidad del sueño, AHI, índice de desaturación de oxígeno (ODI), ESS y estado clínico general en un subgrupo fácilmente identificable; el OPT fue seguro y bien tolerado y el uso nocturno fue alto.  Afirmaron que estos hallazgos sugieren que el OPT podría ser una terapia útil para un subgrupo de pacientes con OSA que no toleran la CPAP nasal.

Este estudio tiene varias desventajas:
  1. la eficacia del tratamiento se limitó a 2 estudios de una sola noche, 1 al comienzo y el otro al final de un período de traslado al domicilio de 28 días.  En los estudios futuros será necesario prolongar el período de uso para la evaluación de la seguridad así como de la eficacia a largo plazo;
  2. el estudio debería haber tenido múltiples puntos de medición, si no se realizaba un control nocturno de saturación de oxígeno en el hogar;
  3. el estudio se realizó en una población de estudio cuidadosamente seleccionada; y
  4. la falta de una enfermedad controlada mediante una simulación con placebo. 

Además, una revisión sobre “Alternative devices for obstructive sleep apnea” (“Dispositivos alternativos para la apnea obstructiva del sueño”) (Barone, 2013) afirma que “los datos iniciales son impresionantes, y el OPT ciertamente parece seguro pero, al igual que con todas las nuevas modalidades, es necesario comprobar la experiencia en el mundo real y se deben realizar ensayos clínicos más amplios.  El fabricante informa que este nuevo y promisorio dispositivo debería estar totalmente disponible este año”.  No se ha demostrado que la grabación de audio de diagnóstico, utilizada sola o en combinación con la oximetría de pulso, ofrezca beneficios clínicos equivalentes al del estándar de cuidado actualmente aceptado, la polisomnografía (PSG).  Si bien estos métodos identificarían los episodios de apnea del sueño, otros aspectos del funcionamiento fisiológico no se registran en forma simultánea, lo que resultaría en un cuadro clínico incompleto y permitiría la posibilidad de diagnósticos erróneos.


Dafna et al. (2012) describieron un método innovador para el análisis de la calidad del sueño.  Su objetivo es ayudar a un método alternativo que carece de contacto a detectar y diagnosticar trastornos del sueño con base en el procesamiento de señales acústicas.  En este estudio se grabaron las señales auditivas de 145 pacientes con OSA (más de 1,000 horas) en un laboratorio del sueño y posteriormente se analizaron.  El método se basa en el supuesto de que durante el sueño se crean con mayor frecuencia patrones de los trabajos respiratorios y se vuelven más uniformes en relación con un estado de vigilia; además, la intensidad del sonido de esos trabajos aumenta, lo que vuelve al patrón más visible en relación con el nivel del sonido de fondo.  El sistema se probó en 50 sujetos y se validó en 95 sujetos.  La precisión del sistema para detectar el estado de sueño/vigilia es del 82.1 % (época por época), lo que produjo un 3.9 % de error (la diferencia) en la detección de la latencia del sueño, un 11.4 % de error en la estimación del tiempo total de sueño y un 11.4 % de error en la estimación de la eficacia del sueño.  La eficacia clínica de este sistema novedoso necesita corroborarse con estudios bien diseñados.

Yadollahi et al. (2013) declararon que el análisis del sonido respiratorio traqueal es una forma simple y no invasiva para estudiar la fisiopatología de la vía aérea superior, y recientemente se ha utilizado para la estimación acústica del flujo respiratorio y el diagnóstico de apnea del sueño.  Sin embargo, en ninguno de los estudios previos se estudió la relación flujo-sonido respiratorio en personas con OSA, y tampoco se estudió durante el sueño.  En este estudio, estos investigadores registraron el sonido traqueal, el flujo respiratorio y la posición de la cabeza de 8 individuos que no tienen OSA y 10 individuos con OSA durante el sueño y la vigilia.  Los investigadores compararon la relación flujo-sonido y las variaciones en los parámetros del modelo desde la vigilia hasta el sueño dentro de los 2 grupos y entre estos.  Los resultados mostraron que durante la vigilia y el sueño, la relación flujo-sonido sigue una ley de potencia, pero con diferentes parámetros.  Además, las variaciones en los parámetros del modelo pueden ser representativas de la patología de la OSA.  El otro objetivo de este estudio fue examinar la precisión de los algoritmos de estimación del flujo respiratorio durante el sueño: estos investigadores investigaron 2 enfoques para calibrar los parámetros del modelo utilizando los datos conocidos registrados durante la vigilia o el sueño.  Los resultados determinaron que los parámetros de estimación acústica del flujo respiratorio cambian de la vigilia al sueño.  Por lo tanto, si el modelo se calibró utilizando datos de vigilia, aunque el flujo respiratorio estimado sigue las variaciones relativas del flujo real, el error de estimación del flujo cuantitativo sería alto durante el sueño.  Por otra parte, cuando los parámetros de calibración se extrajeron de los registros de sonido traqueal y flujo respiratorio durante el sueño, el error de estimación del flujo respiratorio fue inferior al 10 %.

Murphey et al. (2015) determinaron el efecto de la glosectomía como parte de cirugía multinivel sobre los resultados relacionados al sueño en pacientes con OSA.  Dos investigadores independientes llevaron a cabo una revisión usando la bibliografía médica de la base de datos PubMed-NCBI y Scopus.  Se incluyeron estudios sobre glosectomía para la OSA que registraron puntuaciones en el AHI antes y después de la cirugía para 10 o más pacientes.  Un total de 18 artículos con 522 pacientes tratados con 3 técnicas de glosectomía (hemiglosectomía, plastia lingual y escisión lingual submucosa mínimamente invasiva) cumplieron los criterios de inclusión.  Análisis combinados (valores de referencia versus valores posoperatorios) mostraron mejoras significativas en el AHI (48.1 ± 22.01 a 19.05 ± 15.46, p <0.0001) escala de somnolencia de Epworth (ESS; 11.41 ± 4.38 a 5.66 ± 3.29, p <0.0001), escala visual analógica (VAS) de ronquido (VAS; 9.08 ± 1.21 a 3.14 ± 2.41, p <0.0001), y saturación de oxígeno mínima (76.67 ± 10.58 a 84.09 ± 7.90, p <0.0001).  La tasa de éxito quirúrgico fue de 59.6 % (intervalo de confianza [CI] del 95 %: 53.0 % a 65.9 %) y se logró una cura quirúrgica de un 22.5 % (95 % CI: 11.26 % a 36.26 %) de los casos.  Se presentaron complicaciones agudas en un 16.4 % (79/481) de los pacientes registrados.  Se usó la glosectomía como terapia independiente en 24 pacientes.  En esta cohorte limitada, también se observaron reducciones significativas en el AHI (41.84 ± 32.05 a 25.02 ± 20.43, p = 0.0354), ESS (12.35 ± 5.05 a 6.99 ± 3.84, p <0.0001).  Los autores concluyeron que la glosectomía mejoró significativamente los resultados del sueño como parte de las cirugías multinivel en pacientes adultos con OSA.  Ellos manifestaron que, actualmente, no hay pruebas suficientes para analizar el papel de la glosectomía como un procedimiento independiente para el tratamiento de la apnea del sueño, a pesar de que las pruebas sugieren resultados positivos en pacientes seleccionados.

Además, una revisión acerca de “Otros dispositivos para la apnea obstructiva del sueño” (Barone, 2013) afirma que “Recientemente, se han diseñado y construido los futuros dispositivos implantables de última generación disparados por la respiración para enviar impulsos eléctricos intermitentes al nervio hipogloso por medio de un electrodo gemelo implantado.  Estos dispositivos monitorean la respiración, por medio de cables torácicos implantados, mediante la detección de cambios en el movimiento de la pared torácica.  La estimulación eléctrica del nervio hipogloso luego se realiza cíclicamente durante la inspiración (que representa el período más vulnerable con respecto al estrechamiento y al colapso de las vías aéreas superiores).  Cuando se lo estimula, el nervio hipogloso hace que se contraiga el músculo geniogloso, que da como resultado un desplazamiento anterior de la base de la lengua y un ensanchamiento de la vía aérea superior.  Las ramas del nervio hipogloso que inervan el músculo geniogloso contienen principalmente fibras eferentes, con entrada aferente mínima; esto permite la activación del músculo geniogloso con una menor posibilidad de despertar.  En uno de los estudios, hubo una mejora importante desde el valor de referencia hasta los 6 meses en el AHI (43.1 ± 17.5 [grave] a 19.5 ± 16.7 [moderado]) y en la ESS (12.1 ± 4.7 [somnolencia excesiva] a 8.1 ± 4.4 [somnolencia límite]).  Otro estudio reciente presentó datos iniciales que sugieren que la estimulación de las vías aéreas superiores puede ser efectiva y segura en ciertos pacientes con OSA moderada a grave que no pueden o son renuentes a usar el CPAP.  Sin embargo, al igual que todos los tratamientos quirúrgicos, este está sujeto a resultados impredecibles, potenciales acontecimientos adversos y posibles gastos elevados; afortunadamente, será solamente una de varias alternativas a la CPAP disponible en el futuro cercano”.

En un ensayo prospectivo y no aleatorizado que utilizó controles históricos, Lee et al. (2012) evaluaron el uso de una amigdalectomía lingual transoral asistida por robot y una UPPP para el manejo quirúrgico de la obstrucción en la base de la lengua en pacientes con OSA.  Los pacientes se sometieron a una endoscopia con sueño inducido por medicamentos, una amigdalectomía lingual transoral asistida por robot con UPPP y una PSG preoperatoria y posoperatoria.  Un total de 20 pacientes han completado el estudio hasta la fecha.  La tasa de éxito de la cirugía fue del 45 % y la tasa de respuesta a la cirugía, del 65 %.  El AHI preoperatorio promedio de 55.6 disminuyó en un 56.7 % a un valor posoperatorio promedio de 24.1 (p <0.001), y la saturación mínima de oxígeno arterial aumentó desde el valor promedio preoperatorio de 75.8 % al valor promedio posoperatorio de 81.7 % (p = 0.013).  La puntuación promedio en la ESS mejoró de 13.4 a 5.9 (p = 0.003).  Un paciente sufrió una hemorragia posoperatoria que requirió cauterización, lo que derivó en una tasa de complicación mayor, del 4.2 %.  Los autores concluyeron que la amigdalectomía lingual transoral asistida por robot con UPPP es una técnica novedosa para el manejo quirúrgico de la OSA que ofrece una disminución considerable en el AHI, una mejora considerable en la saturación mínima de oxígeno arterial, una mejora considerable en la puntuación en la ESS y una tasa de complicaciones aceptable.  Los hallazgos de este estudio no aleatorizado de pequeña escala necesitan ser validados por estudios bien diseñados.

En una revisión retrospectiva de series de casos, Suh et al. (2013) analizaron la tasa general de éxito de la glosectomía abierta de la línea media con amigdalectomía lingual en el tratamiento quirúrgico del OSAS, así como un análisis del subconjunto para determinar si ciertos factores del paciente influyen en el resultado clínico.  Un total de 50 pacientes consecutivos que tenían OSAS de moderado a grave con la posición de la lengua III o IV de Friedman y se sometieron a glosectomía de la línea media con amigdalectomía lingual como parte de la cirugía de apnea del sueño de múltiples niveles participaron en estudios del sueño en el laboratorio antes y después de la cirugía.  La tasa de éxito global fue del 56.0 %, se definió al éxito como un AHI posoperatorio inferior a 20 y una disminución superior al 50 %.  La mediana del AHI disminuyó de 52.0 a 18.3 con un cambio mediano de -26.1 (rango intercuartil, -41.6 y -17.1).  De importancia en el análisis de subconjuntos: los pacientes con un AHI preoperatorio inferior a 60 tuvieron una tasa de éxito del 68.8 % (p = 0.02), y los pacientes con posición de la lengua III de Friedman tuvieron una tasa de éxito del 75.9 % (p = 0.0009).  Los autores concluyeron que los hallazgos de esta serie de casos sugerirían que la cirugía de múltiples niveles para la apnea del sueño, que incorpora la glosectomía de la línea media con amigdalectomía lingual, es una alternativa válida para tratar el OSAS de moderado a grave en pacientes que no responden o son resistentes al tratamiento con CPAP.  En los pacientes con un AHI preoperatorio inferior a 60 o con la posición de la lengua III de Friedman, la tasa de éxito quirúrgico mejora significativamente.

Además, una reseña de UpToDate sobre el “Manejo de la apnea obstructiva del sueño en adultos” (Kryger, 2013) indica que “las ablaciones asistidas por láser y de radiofrecuencia (RFA) son variantes menos invasivas de la UPPP.  Otros procedimientos quirúrgicos comunes para la OSA incluyen la septoplastia, la rinoplastia, la reducción del cornete nasal, la polipectomía nasal, la faringoplastia de avance palatal, la amigdalectomía, la adenoidectomía, los implantes en el paladar (p. ej., el procedimiento del Pillar), la reducción de la lengua (glosectomía parcial, amigdalectomía lingual), el avance geniogloso y el avance maxilomandibular.  Una revisión sistemática informó que la mayoría de las pruebas relacionadas a tales tratamientos quirúrgicos provienen de una serie de casos.  Los metanálisis de los datos extraídos de esta serie sugieren que la UPPP, la uvulopalatoplastia, la ablación por radiofrecuencia y el avance maxilomandibular (MMA) disminuyen el AHI. El MMA se asocia de manera más coherente con la disminución del AHI, aunque la morbilidad del MMA no se ha determinado.  Estos metanálisis fueron limitados por un riesgo grave de sesgo e incoherencias entre las series… Solo un número pequeño de pruebas han comparado directamente la cirugía con el tratamiento conservador o una terapia no quirúrgica.  En general, las pruebas no pudieron demostrar coherentemente ningún beneficio de la terapia quirúrgica.  Mientras que esto podría ser un efecto real, también podría reflejar los tamaños pequeños de las muestras, las poblaciones heterogéneas de pacientes o el uso de criterios de valoración a corto plazo”.

La esfinteroplastia por expansión es una modificación de la UPPP en la que se elimina la amígdala restante, se realiza una incisión en el paladar blando, se tiran los músculos de la pared trasera de las amígdalas hacia adelante para aumentar el espacio en la garganta y se ajustan los puntos para abrir el espacio aun más.  En la mayoría de las veces, esta cirugía preserva la úvula. 

Pensler y Reich (1991) compararon los resultados en el habla después del colgajo faríngeo y los procedimientos de esfinteroplastía dinámica.  Ochenta y cinco pacientes se sometieron a la cirugía para reducir la incompetencia velofaríngea ya sea con un colgajo faríngeo (n = 75) o con una esfinteroplastía (n = 10), realizados entre abril de 1958 y agosto de 1989, y recibieron una evaluación pre y posoperatoria por parte de un cirujano plástico, un patólogo del habla y un otorrinolaringólogo.  Se observó una mejora en el habla en un 75 % (n = 56) de los pacientes con colgajo faríngeo y en un 70 % (n = 7) de los pacientes con esfinterosplastía dinámica en el período posoperatorio: un 30 % de los pacientes en ambos grupos no mostró ninguna mejoría posoperatoria del habla, 3 pacientes (un 4 %) que se sometieron a procedimientos de colgajo faríngeo desarrollaron una apnea del sueño posoperatoria.  Los autores concluyeron que la incompetencia velofaríngea puede recibir tratamiento efectivo ya sea mediante un colgajo faríngeo o una esfinteroplastía dinámica.  Cualquiera de estos procedimientos parecen mejorar el habla en la mayoría de los pacientes.

Pang y Woodson (2006) indicaron que se ha identificado la pared lateral de la faringe como causal del colapso de las vías aéreas superiores en muchos pacientes con OSA.  Es difícil generar la tensión suficiente en las paredes laterales de la faringe para impedir su colapso.  Según los autores, no se han practicado cirugías que resuelvan específicamente este problema.  La faringoplastia lateral descrita por Cahali intenta abordar el colapso de pared lateral de la faringe en pacientes con OSA.  Sin embargo, varios pacientes tuvieron una prolongada disfagia posoperatoria.  La faringoplastia para expandir el esfínter es una técnica simple que fortalece las paredes laterales de la faringe y previene su colapso en los pacientes con OSA.  La técnica consiste básicamente de una amigdalectomía, faringoplastia de expansión, rotación del músculo palatofaríngeo, uvulectomía parcial y cierre de los pilares tonsilares anteriores y posteriores.  Este procedimiento se puede realizar solo o como parte de un algoritmo quirúrgico multinivel en el tratamiento de la OSA.  Además, los autores destacaron que “esta nueva técnica de faringoplastia para expansión del esfínter puede ofrecer mejores beneficios que los métodos tradicionales de la UPPP en pacientes con OSA de amígdalas pequeñas, estadios II y III de Friedman y colapso de la pared lateral observados en la endoscopia.  El procedimiento tiene resultados alentadores, es anatómicamente seguro y presenta mínimas complicaciones”.

Mann et al. (2011) indicaron que se ha tratado la disfunción velofaríngea con un colgajo faríngeo o con una esfinteroplastia con diferentes grados de éxito.  Ambos cuadros tienen su propia serie de problemas; la apnea del sueño y las alteraciones en el flujo de la mucosa nasal son los principales.  El objetivo de este estudio fue consultar la experiencia del autor sénior (R. J. M.) en la realización del colgajo bucal doble opuesto para el alargamiento del paladar.  Se consultó a todos los pacientes tratados con colgajos bucales dobles opuestos en octubre de 1994 y en julio de 2007.  Estos pacientes presentaban grados variados de disfunción velofaríngea que mostró algún grado de movimiento velar en el momento de la cirugía.  Se revisaron los resultados preoperatorios y posoperatorios del habla para su comparación.  Se sometió a un total de 27 pacientes a un alargamiento del paladar, con una duración promedio del seguimiento de 58 meses.  Dos pacientes presentaron necrosis del colgajo distal.  El nivel de inteligibilidad (65.4 % versus 95.5 %) y de resonancia (resonancia moderadamente hipernasal versus normal) mejoró en forma importante después de la cirugía (p <0.0001).  Solamente 1 paciente necesitó el agregado de un colgajo faríngeo debido a la disfunción velofaríngea persistente, y no hubo ningún problema posoperatorio con la apnea del sueño.  Los autores llegaron a la conclusión de que el colgajo bucal doble opuesto es una técnica efectiva para el alargamiento del paladar, la mejora del habla y la reducción de los riesgos de apnea del sueño posoperatoria.  Todos los pacientes experimentaron una mejora notable en la resonancia y la inteligibilidad.  Afirmaron que esta técnica fue la más efectiva en pacientes con un desplazamiento velar intacto que presentan una hendidura en el velo posterior pequeña a moderada.  El colgajo bucal doble opuesto es un medio útil para tratar la disfunción velofaríngea y sirve también para mejorar el cierre de la faringe.

Además, una revisión de UpToDate sobre “Descripción general de la apnea obstructiva del sueño en adultos” (Cistulli, 2014) no menciona esfinteroplastia como una opción de dirección.

Kitamura et al. (2014) evaluaron las mejoras objetivas y subjetivas luego de la cirugía multinivel de avance geniogloso (GA) sumado a la UPPP para el tratamiento de la OSA.  Se practicaron avance geniogloso y UPPP en 24 pacientes con OSA de moderada a grave entre enero de 2006 y diciembre de 2011.  Para la evaluación de los resultados quirúrgicos se tuvieron en cuenta la puntuación en la escala de somnolencia de Epworth, los ronquidos, la sensación de haber dormido bien y la PSG.  Además, estos investigadores determinaron si los valores de referencia de la PSG, la cefalometría y los datos de la antropometría podían prever el fracaso o el éxito de la GA y la UPPP.  La puntuación de la ESS promedio disminuyó significativamente de 12.96 a 7.08.  El AHI promedio presentó una mejora al reducirse de 37.3 a 19.33.  El éxito de la cirugía, evaluado mediante una reducción del 50 % en el AHI o un AHI menor de 15, se alcanzó en 16 de 24 pacientes.  La saturación de oxígeno más baja y los estadios 1 y 2 también mejoraron bastante.  No hubo mayores complicaciones posoperatorias.  Se observaron diferencias significativas en los SNA, SNB, FX y PNS-P (longitud del paladar blando) entre el éxito y el fracaso de la GA y la UPPP.  La indicación de la GA y la UPPP arrojó un SNA mayor de 79.11 grados, SNB mayor de 75.69 grados, FX mayor de 78.67 grados, y 36.79 mm < PNS-P < 42.29 mm.  Los autores concluyeron que las cirugías de GA y UPPP son efectivas y seguras para los pacientes con OSA de moderada a grave.  Sin embargo, indicaron que se necesitan más estudios para establecer definitivamente si la GA y la UPPP son los tratamientos adecuados para la OSA.

Estimulación del nervio hipoglosal

Eisele et al. (1997) examinaron las respuestas motoras que resultan de la estimulación eléctrica directa del nervio hipogloso (HG) y correlacionó esas respuestas a los cambios en la permeabilidad de las vías respiratorias superiores durante el sueño.  Los resultados motores de la estimulación eléctrica directa al tronco principal del nervio HG y la rama que suministra el músculo geniogloso durante la anestesia y el despertar fueron evaluados visualmente.  Las respuestas en el flujo de aire durante el sueño hacia la estimulación del nervio HG fueron evaluados con técnicas de polisomnografía estandarizadas.  La población de ensayo estuvo compuesta por un total de 15 pacientes sometidos a procedimiento quirúrgico que incluía el cuello que está expuesto al nervio HG y 5 pacientes voluntarios con OSA.  El tronco principal (n = 3) y la rama geniglosa (n = 2) del nervio HG fueron estimulados eléctricamente con electrodo medio brazal tripolar.  La estimulación de la rama del nervio HG que inerva el músculo genigloso causo la protrusión y desviación contralateral de la lengua.  La estimulación del tronco principal del nervio HG causo una ligera desviación ipsilateral y retrusión de la lengua.  El umbral de alerta para la estimulación superó el umbral de reclutamiento motor por 0.8 +/- 0.4 V. El flujo de aire durante la inspiración aumentó en todos los pacientes por 184.5 +/- 61.7 ml/s (promedio de +/- SD; p = 0.02, análisis de varianza) con estimulación.  Los autores concluyeron que la estimulación directa en el nervio HG por debajo del umbral de alerta puede mejorar el flujo de aire en los pacientes con OSA.  Los hallazgos de este pequeño estudio necesitan ser validados por estudios bien diseñados con muestras de mayor tamaño y un seguimiento más prolongado.  Eisele et al. (2003) notaron que la factibilidad y potencial de la estimulación de las vías respiratorias superiores para el tratamiento de OSA ha sido demostrado.  Además, manifestaron que estudios adicionales y perfeccionamiento en el sistema de estimulación se encuentran en la actualidad en funcionamiento, con la esperanza de establecer una estimulación de las extremidades superiores como una opción terapéutica para este trastorno tan complejo.

Kezirian et al. (2010) indicaron que la obstrucción de las vías aéreas superiores en la OSA se ha atribuido a una caída en la actividad neuromuscular de la faringe que ocurre en una vía aérea con estructura estrecha.  El tratamiento quirúrgico se centra en la corrección de las anormalidades anatómicas, pero la activación de la musculatura de las vías aéreas superiores cumple una función potencial, especialmente con la estimulación del nervio hipogloso (HG) y del músculo geniogloso.  Estos investigadores presentaron pruebas de la investigación de la estimulación eléctrica neuromuscular de las vías aéreas superiores en animales y humanos.  También presentaron los resultados de 8 pacientes con OSA con un sistema de implantes completos para la estimulación del nervio HG, que demuestran una mejora en la colapsabilidad de las vías aéreas superiores y la gravedad de la OSA.  Además, manifestaron que se necesitan investigaciones futuras que incluyan la optimización de las características del dispositivo y de los parámetros de la estimulación así como de la selección de los pacientes, para lograr que la estimulación del nervio HG sea una alternativa viable para la terapia de presión positiva en las vías aéreas y los procedimientos quirúrgicos en las vías aéreas.

Oliven (2011) revisó una nueva modalidad de tratamiento, la estimulación con HG, recientemente evaluada por múltiples estudios fisiológicos y actualmente evaluada por varios estudios clínicos.  En 2001 se publicó un estudio de fase I y multicéntrico sobre la estimulación del nervio HG implantable.  Se informó una reducción significativa en el AHI en 7 de los 8 pacientes implantados con OSA, pero las falencias técnicas impidieron un seguimiento prolongado.  En los últimos 2 años, se han evaluado 3 nuevos sistemas de estimulación del nervio HG en más de 60 pacientes con OSA.  En pacientes adecuadamente seleccionados, se observó una reducción de más del 50 % en el AHI.  Por lo general, se puede lograr una disminución en la gravedad de la OSA; así, se pasará de una afección entre moderada y grave a una entre leve y mínima.  El autor concluyó que la investigación en curso, incluida la reciente iniciación de un estudio multicéntrico de fase III a gran escala, sugirió que es probable que los estimuladores del nervio HG estén disponibles como una nueva modalidad de tratamiento dentro de unos años.  Además, declararon que se necesitan datos adicionales para definir qué pacientes con OSA tienen más probabilidades de beneficiarse de la estimulación del nervio HG.  El refinamiento continuo del diseño de electrodos probablemente mejorará la eficacia de la estimulación en los próximos años.

En 2 estudios prospectivos abiertos y consecutivos, Van de Heyning et al. (2012) examinaron la seguridad y la eficacia preliminar del sistema de estimulación de la vía aérea superior (UAS) e identificaron indicadores iniciales de una terapia exitosa.  Los sistemas UAS se implantaron en pacientes con OSA de moderada a grave que fracasaron con la CPAP o eran intolerantes a esta.  Este estudio se realizó en 2 partes.  En la parte 1, los pacientes se inscribieron con un criterio de selección amplio; el AHI se obtuvo con polisomnografías de laboratorio realizadas en visitas previas y posteriores al implante.  También se recopilaron datos con respecto a la escala de somnolencia de Epworth y el cuestionario de consecuencias funcionales del dormir (FOSQ).  En la parte 2, los pacientes se inscribieron con un criterio de selección derivado de la experiencia en la parte 1.  En la parte 1, 20 de 22 pacientes inscriptos (2 abandonaron el estudio) fueron examinados para identificar factores predictivos de respuesta a la terapia.  Ambos sujetos que respondieron al tratamiento tenían un BMI menor o igual que 32 y un AHI menor o igual que 50 (p <0.05), y no tenían un colapso concéntrico completo del paladar.  Los pacientes de la parte 2 (n = 8) fueron seleccionados con base en criterios de sujetos que respondieron al tratamiento y demostraron una mejoría en el AHI en comparación con el inicio, de 38.9 ± 9.8 a 10.0 ± 11.0 (p <0.01) a los 6 meses del implante.  Tanto la escala de somnolencia de Epworth (ESS) como el FOSQ mejoraron significativamente en los sujetos de las partes 1 y 2.  Los autores concluyeron que el actual estudio ha demostrado que la terapia con estimulación de la vía aérea superior es segura y efectiva en un grupo de pacientes seleccionados con OSA de moderada a grave que no pueden o no quieren usar CPAP como tratamiento primario.  Estos hallazgos preliminares deben validarse mediante estudios bien diseñados con muestras de mayor tamaño y un seguimiento más prolongado.

Mwenge et al. (2013) manifestaron que la CPAP es un tratamiento efectivo, pero engorroso, para la OSA.  Los pacientes que no cumplen necesitan terapias alternativas.  Estos investigadores estudiaron un enfoque de neuroestimulación de la lengua: terapia de neuroestimulación hipoglosal (THN) dirigida con el sistema aura6000™.  Un electrodo multicontacto posicionado alrededor del tronco principal del 12.º nervio conectado a un generador de impulso implantado estimula segmentos del nervio y activa de esta forma los músculos dilatadores.  El objetivo principal era mejorar el AHI determinado por la polisomnografía a los 3 meses y mantener la mejora luego de 12 meses de tratamiento.  En total, 13 de 14 pacientes operados fueron implantados exitosamente.  A los 12 meses, el AHI disminuyó de 45 ± 18 a 21 ± 17, una reducción del 53 % (p <0.001).  El índice del 4 % de desaturación de oxígeno cayó de 29 ± 20 a 15 ± 16, y el índice de despertares, de 37 ± 13 a 25 ± 14; ambos p <0.001.  La puntuación en la ESS disminuyó de 11 ± 7 a 8 ± 4 (p = 0.09).  La neuroestimulación hipoglosal dirigida no fue dolorosa ni despertaron pacientes, quienes estuvieron de acuerdo con la terapia.  Dos sujetos tuvieron parálisis transitoria de la lengua.  Los autores concluyeron que el estudio actual representó el estudio más extenso de cualquier neuroestimulación del nervio hipogloso (HG) al día de hoy.  Manifestaron que la THN es segura y efectiva para tratar la OSA en pacientes que no han respondido con CPAP.  Los hallazgos de este pequeño estudio necesitan ser validados por estudios bien diseñados.

La revisión de la Academia Americana de Medicina del Sueño sobre la “Apnea obstructiva del sueño” (2008) no mencionó el uso de la estimulación del nervio HG como una opción terapéutica.  Una revisión de UpToDate sobre el “Manejo de la apnea obstructiva del sueño en adultos” (Kryger, 2013) no menciona el uso de la estimulación del nervio HG como opción terapéutica. 

Strollo et al. (2014) evaluaron la seguridad y la eficacia de la estimulación de las vías aéreas superiores a los 12 meses para el tratamiento de la OSA moderada a grave.  Utilizando un diseño de cohorte multicéntrico, prospectivo, de un solo grupo, estos investigadores implantaron quirúrgicamente un dispositivo de estimulación de las vías aéreas superiores en pacientes con OSA que tenían dificultades para aceptar o adherirse a la terapia CPAP.  Los criterios de valoración primarios fueron el AHI (con una puntuación mayor o igual que 15, que indica apnea de moderada a grave) y el ODI (la cantidad de veces por hora de sueño que el nivel de oxígeno en la sangre disminuye en 4 puntos porcentuales o más desde la medición inicial).  Los criterios de valoración secundarios fueron la ESS, el cuestionario de consecuencias funcionales del dormir (FOSQ) y el porcentaje de tiempo de sueño con una saturación de oxígeno inferior al 90 %.  Se incluyeron participantes consecutivos con una respuesta en un ensayo aleatorizado y controlado de retiro de terapia.  El estudio incluyó a 126 participantes; el 83 % eran hombres.  La edad promedio fue de 54.5 años y el promedio de BMI fue de 28.4.  La mediana de la puntuación en el AHI a los 12 meses disminuyó 68 %, de 29.3 eventos/hora a 9.0 eventos/hora (p <0.001); la puntuación ODI disminuyó 70 %, de 25.4 eventos/hora a 7.4 eventos/hora (p <0.001).  Los criterios de valoración secundarios mostraron una reducción en los efectos de la apnea del sueño y una mejor calidad de vida.  En la fase aleatorizada, la puntuación promedio de AHI no difirió significativamente de la puntuación de 12 meses en la fase no aleatorizada entre los 23 participantes en el grupo de mantenimiento de la terapia (8.9 y 7.2 eventos/hora, respectivamente); la puntuación AHI fue significativamente mayor (lo que indica una apnea más grave) entre los 23 participantes en el grupo de retiro de terapia (25.8 versus 7.6 eventos/hora, p <0.001).  Los resultados del ODI siguieron un patrón similar.  La tasa de acontecimientos adversos graves relacionados con el procedimiento fue inferior al 2 %.  Los autores concluyeron que en este estudio de cohorte no controlado, la estimulación de las vías aéreas superiores condujo a mejoras significativas en las mediciones objetivas y subjetivas de la gravedad de la OSA. Además, declararon que “se necesitarán datos objetivos adicionales sobre la adherencia para confirmar los hallazgos del estudio actual”. Los criterios de exclusión incluyeron un BMI de más de 32, enfermedad neuromuscular, parálisis del nervio hipogloso, enfermedad pulmonar restrictiva u obstructiva grave, hipertensión pulmonar moderada a grave, enfermedad cardíaca valvular grave, insuficiencia cardíaca de clase III o IV según la NYHA, infarto de miocardio reciente, arritmias cardíacas graves en los últimos 6 meses, hipertensión persistente a pesar del uso de medicamentos, enfermedad psiquiátrica activa y trastornos del sueño no respiratorios coexistentes. Las limitaciones no incluyeron ningún grupo de control concurrente. Los participantes fueron su propio control.

Strollo et al. (2015) realizaron un estudio de cohorte prospectivo, multicéntrico y de un solo grupo (ensayo STAR) para determinar la estabilidad de la mejora en las medidas polisomnográficas de los trastornos respiratorios del sueño, los resultados informados por los pacientes, la durabilidad del reclutamiento del nervio hipogloso y la seguridad a los 18 meses. El estudio consistió en 126 adultos con un índice de masa corporal (BMI) promedio de 28.4 (rango 18.4-32.5). Los criterios de valoración primarios fueron el AHI y el índice de saturación de oxígeno (ODI) del 4 %. Los criterios de valoración secundarios fueron la escala de somnolencia de Epworth (ESS), el cuestionario de consecuencias funcionales del dormir (FOSQ) y el tiempo porcentual de saturación de oxígeno <90 % durante el sueño. El nivel de estimulación para cada participante se recogió en tres umbrales predefinidos durante la prueba con el participante despierto. Los criterios de valoración primarios (AHI y ODI) mejoraron tanto a los 12 como a los 18 meses en comparación con el inicio. La mediana del AHI se redujo en un 67.4 %. En el inicio era de 29.3/h y llegó a 9.7/h a los 18 meses. La mediana del ODI se redujo en un 67.5 % de 25.4 a 8.6/h a los 18 meses. La respuesta al tratamiento definida como, al menos, una reducción del 50 % y un AHI <20/h se logró en el 64 % de los participantes a los 18 meses mediante un análisis de intención de tratar. Hubo 29 %, 52 % y 69 % de los participantes con un AHI menor que 5, 10 o 15 a los 18 meses, respectivamente. El FOSQ y la ESS mejoraron significativamente a los 18 meses en comparación con los valores iniciales. El umbral funcional no se modificó con respecto al valor de referencia a los 18 meses. Dos participantes experimentaron un acontecimiento adverso grave relacionado con el dispositivo que requirió el reposicionamiento y la fijación del neuroestimulador. No se informó ninguna debilidad en la lengua a los 18 meses. Los autores concluyeron que la estimulación de las vías aéreas superiores (UAS) a través del nervio hipogloso mantuvo un efecto duradero en la mejora de la estabilidad de las vías aéreas durante el sueño y mejoró los resultados informados por el paciente sin un aumento de los umbrales de estimulación ni lesión en la lengua a los 18 meses de seguimiento.

Certal et al. (2015) revisaron sistemáticamente la documentación sobre la seguridad y la eficacia de la estimulación del nervio hipogloso (HNS) como una terapia alternativa en el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño (OSA).  Se realizaron búsquedas en las bases de datos Scopus, PubMed y Cochrane Library (actualizadas hasta el 5 de septiembre de 2014).  Se incluyeron estudios que evaluaron la eficacia de HNS para tratar la OSA en adultos con resultados para el índice de apnea-hipopnea (AHI), el índice de desaturación de oxígeno (ODI) y el efecto sobre la somnolencia diurna (escala de somnolencia de Epworth [ESS]).  Se realizaron pruebas de heterogeneidad y análisis de subgrupo  Se incluyeron un total de 6 estudios prospectivos con 200 pacientes en esta revisión.  A los 12 meses, el análisis conjunto de efectos fijos demostró reducciones estadísticamente significativas en la diferencia promedio entre AHI, ODI y ESS de -17.51 (CI 95 %: -20.69 a -14.34); -13.73 (CI 95 %: -16.87 a -10.58); y -4.42 (CI 95 %: -5.39 a -3.44); respectivamente.  Se observaron reducciones significativas similares a los 3 y 6 meses.  En general, el AHI se redujo entre 50 % y 57 %, y el ODI se redujo entre 48 % y 52 %.  A pesar de utilizar diferentes estimuladores del nervio hipogloso en cada análisis de subgrupos, no se encontró heterogeneidad significativa en ninguna de las comparaciones, lo que sugiere una eficacia equivalente, independientemente del sistema en uso.  Los autores concluyeron que los hallazgos de esta revisión revelaron que la terapia con HNS puede considerarse en pacientes seleccionados con OSA que no tienen éxito con el tratamiento médico.  Por otra parte, señalaron que se necesitan más estudios comparativos entre HNS y las terapias convencionales para poder evaluar definitivamente los resultados.

Mwenge et al. (2015) indicaron que la OSA es una afección muy frecuente que afecta a entre el 1 % y el 5 % de la población adulta en su forma grave. La presión positiva continua en las vías aéreas es el tratamiento que se usa más comúnmente, y es muy efectivo, pero su uso está limitado por la bajas tasas de adherencia a largo plazo y la deficiente aceptación general entre los pacientes.  En consecuencia, existe una necesidad de desarrollar otros abordajes del tratamiento de la OSA que incluyan un concepto más “natural” de mantener una vía aérea abierta mediante la neuromodulación.  Estos investigadores revisaron el concepto, los fundamentos científicos y los detalles técnicos de la estimulación del nervio hipogloso.  También revisaron los resultados de los estudios clínicos publicados con varios dispositivos para la estimulación del nervio hipogloso que se están investigando en la actualidad.  Los autores afirmaron que, aparentemente, la estimulación del nervio hipogloso es un tratamiento muy prometedor para pacientes con OSA moderada a grave.  Si se confirma su eficacia, es probable que sea un tratamiento complementario de la terapia de CPAP y que, inicialmente, esté dirigido a pacientes que no pueden o no quieren usar la CPAP.  Una vez que se torne una terapia estándar, sus ventajas podrían resultar suficientes para cuestionar a la CPAP como terapia de primera línea.

Además, una revisión de UpToDate sobre “El manejo de la apnea obstructiva del sueño en adultos” (Kryger y Malhotra, 2015) afirma que “La estimulación del nervio hipogloso por medio de un dispositivo neuroestimulador implantable es una estrategia de tratamiento novedosa que podría cumplir un papel en pacientes seleccionados con una OSA moderada a grave que se niegan a la terapia de presión positiva en las vías aéreas o no pueden adherirse a esta, aunque se necesitan datos adicionales”.

En un estudio de retiro de la terapia aleatorizado y controlado, Woodson et al. (2014) evaluaron la eficacia y durabilidad de la UAS por medio del nervio hipogloso en la gravedad de la OSA incluyendo los criterios de valoración clínicos objetivos y subjetivos.  En este reporte se incluyó una cohorte consecutiva de 46 sujetos que respondieron al tratamiento a los 12 meses luego de un ensayo prospectivo de fase III de 126 participantes implantados.  Los participantes fueron aleatorizados, ya sea en el grupo de permanencia en la terapia (“ON”) o en el de retiro de la terapia (“OFF”), durante al menos 1 semana.  Se evaluó el efecto del retiro a corto plazo así como la durabilidad a los 18 meses de los resultados primarios (índices de AHI y desaturación de oxígeno) y secundarios (índice de despertares, mediciones de la desaturación de oxígeno, ESS, FOSQ, ronquidos y presión sanguínea).  Tanto el grupo de retiro de la terapia como el grupo de permanencia presentaron mejoras importantes en cuanto a los resultados a los 12 meses en comparación con el inicio del estudio.  En la evaluación aleatorizada, el grupo de retiro de la terapia volvió a los valores de referencia, y el grupo de permanencia en la terapia no presentó ningún cambio.  A los 18 meses con la terapia activa en ambos grupos, todos los criterios de valoración respiratorios y subjetivos mostraron una mejora sostenida similar a la observada a los 12 meses.  Los autores concluyeron que el retiro de la UAS terapéutica llevó a un empeoramiento de las mediciones objetivas y subjetivas del sueño y la respiración, y que, al reanudarse, dio lugar a un efecto sostenido a los 18 meses.  Indicaron que la reducción de la gravedad de la OSA y la mejora de la calidad de vida se atribuyeron directamente a los efectos de la estimulación eléctrica del nervio hipogloso.  Debe mencionarse que este fue un estudio respaldado por la industria.

En un estudio de cohortes prospectivo y multicéntrico, Woodson et al. (2016) describieron los resultados clínicos y de la PSG de 36 meses en una cohorte de OSA tratada con UAS de nervio craneal hipogloso.  Los sujetos fueron participantes (n = 116) a los 36 meses de una cohorte de 126 participantes implantados.  Los participantes se inscribieron en un ensayo prospectivo de fase III que evaluaba la eficacia de la UAS para la OSA moderada a grave.  Los criterios de valoración prospectivos incluyeron AHI, índice de saturación de oxígeno, otras medidas de PSG y medidas de somnolencia, calidad de vida relacionada con el sueño y ronquidos reportadas por los pacientes.  De los 126 participantes inscritos, 116 (92 %) completaron una evaluación de seguimiento de 36 meses según el protocolo; 98 participantes aceptaron, además, una PSG voluntaria a los 36 meses.  El uso diario de los dispositivos reportado por los pacientes fue del 81 %.  En el grupo de PSG, el 74 % cumplió la definición a priori de éxito con los resultados primarios en el AHI, que se redujeron de un valor de mediana de 28.2 eventos/hora al inicio a 8.7 y 6.2 a los 12 y 36 meses, respectivamente.  De manera similar, los resultados reportados por los pacientes mejoraron desde el inicio hasta los 12 meses y se mantuvieron a los 36 meses.  Los ronquidos suaves o la ausencia de ronquidos informados por los compañeros de cama aumentaron del 17 % al inicio al 80 % a los 36 meses.  Los acontecimientos adversos (AE) graves relacionados con el dispositivo fueron poco comunes, con 1 explantación electiva desde los 12 hasta los 36 meses.  Los autores llegaron a la conclusión de que se mantuvieron las mejoras a largo plazo a los 3 años en los criterios de valoración objetivos respiratorios y subjetivos de calidad de vida; los AE fueron poco comunes.  Afirmaron que la estimulación de las vías aéreas superiores (UAS) fue un tratamiento de largo plazo exitoso y apropiado para personas con apnea obstructiva del sueño (OSA) de moderada a grave.  Este fue un estudio respaldado por la industria.

En un estudio prospectivo, multicéntrico y de cohorte, Soose et al. (2016) evaluaron el efecto a largo plazo (24 meses) de la terapia con UAS del nervio craneal sobre los criterios de valoración de la OSA centrados en el paciente.  En este informe se incluyó un total de 126 pacientes con OSA de moderada a grave que tenían dificultades para cumplir con la terapia con presión positiva y recibieron el sistema UAS implantado quirúrgicamente.  Los resultados se midieron al inicio y en el posoperatorio a los 12 y a los 24 meses e incluyeron reportes sobre los pacientes hechos por cada uno sobre sí mismo y por el compañero de cama sobre la intensidad de los ronquidos, la ESS y el FOSQ.  El análisis adicional incluyó las subescalas de FOSQ, el FOSQ-10 y la magnitud del efecto del tratamiento.  Se observó una mejora significativa en la puntuación promedio en el FOSQ desde el inicio (14.3) hasta los 12 meses (17.3), y el efecto se mantuvo a los 24 meses (17.2).  Se observaron mejoras y mantenimiento del efecto similares en todas las subescalas del FOSQ y FOSQ-10.  La somnolencia diurna subjetiva, valorada según el promedio de la ESS, mejoró significativamente desde el inicio (11.6) hasta los 12 meses (7.0) y los 24 meses (7.1).  La gravedad de los ronquidos reportada por los pacientes mostró un mayor porcentaje de ronquidos “ausentes” o “suaves” del 22 % al inicio del estudio al 88 % a los 12 meses y al 91 % a los 24 meses; la UAS demostró un gran efecto (>0.8) a los 12 y a los 24 meses para las medidas generales de la ESS y el FOSQ y la magnitud del efecto se comparó de manera favorable con la del efecto publicado anteriormente con otros tratamientos de la apnea del sueño.  Los autores concluyeron que en un grupo seleccionado de pacientes con OSA moderada a grave y BMI inferior o igual a 32 kg/m2, la terapia de estimulación del nervio craneal hipogloso puede ofrecer una mejora significativa en criterios de valoración importantes de la calidad de vida relacionada con el sueño, y el efecto se mantuvo a lo largo de un período de seguimiento de 2 años.

Los autores declararon que los inconvenientes de este estudio incluían la falta de un grupo de control y la población de pacientes cuidadosamente seleccionados con base en criterios de detección clínicos, polisomnográficos y endoscópicos/atómicos, lo que puede limitar la generalización de estos hallazgos a otras poblaciones con OSA.  Esto también podría haber introducido la posibilidad de que un efecto placebo haya contribuido, al menos en parte, a los hallazgos del estudio.  Señalaron que, para corroborar estas mejoras en las medidas de calidad de vida, se necesitan datos de laboratorio del sueño a largo plazo y otros criterios de valoración objetivos, junto con el análisis de paciente que responde versus paciente que no responde, para demostrar más extensamente la eficacia de la terapia en un modelo de cuidado longitudinal.

Heiser et al. (2017) obtuvieron datos adicionales sobre la seguridad y la eficacia respecto del uso de UAS selectivos durante la rutina clínica diaria.  Este fue un grupo simple de estudios prospectivos y multicéntricos con un implante común; y se llevó a cabo un protocolo de seguimiento en 3 centros alemanes.  Este ensayo incluyó a todos aquellos pacientes que recibieron un implante de estimulación selectiva de las vías aéreas superiores (el AHI fue mayor o igual a 15 por hora y menor o igual a 65 por hora y el BMI fue menor a 35 kg/m2).  Antes y luego de los 6 meses posteriores a la cirugía, se llevó a cabo una prueba del sueño en el hogar de 2 noches de duración.  Se recolectaron datos sobre la seguridad y la eficacia.  En total se incluyeron 60 pacientes entre julio de 2014 y octubre de 2015, inclusive.  Todos los sujetos mostraron mejorías de los síntomas diurnos y del sueño.  El tiempo de uso promedio del sistema fue de 42.9 ± 11.9 horas por semana.  La mediana del AHI disminuyó de manera significativa en 6 meses: de 28.6 por hora a 8.3 por hora.  No hubo pacientes con necesidad de someterse a una revisión quirúrgica del sistema implantado.  Los autores concluyeron que la UAS selectiva es una terapia segura y efectiva para tratar pacientes con OSA y representa una opción para su tratamiento quirúrgico.

Los autores señalaron que se necesitan datos de adherencia adicionales para una duración mayor del seguimiento.  También señalaron que este estudio de cohorte actual incluyó pacientes que anteriormente no podían adherir a la CPAP.  La adherencia mejorada con UAS sugirió su utilidad clínica para el control longitudinal del paciente en relación con los síntomas de OSA y los riesgos de comorbilidades relacionadas a la OSA, lo que amerita un estudio prospectivo posterior.  Indicaron que, en general, el tratamiento quirúrgico con un sistema basado en un dispositivo electroterapéutico completamente implantado para UAS selectivas era un procedimiento seguro en el ámbito clínico.  Este estudio respaldado por la industria no incluyó un grupo de comparación.

Afonso Delgado et al (2016) declaró que el SAHOS es un trastorno común que ha sido identificado como un contribuyente a la enfermedad cardiovascular, por lo que es un importante problema de salud pública; CPAP es el tratamiento estándar, pero el cumplimiento es subóptima.  dispositivos de avance mandibular y cirugía tienen indicaciones limitadas, la eficiencia inconstante y los posibles efectos secundarios irreversibles.  La estimulación del nervio hipogloso, que inerva el geniogloso es ahora una nueva opción terapéutica para los casos moderados y graves de SAHS.  Hay dos tipos de estimulación están disponibles actualmente:
  1. estimulación sincronizada con la inspiración y
  2. estimulación continua. 

Los autores concluyeron que aún es necesario evaluar la indicación de cada tipo de estimulación y los efectos a largo plazo, pero que la estimulación nerviosa implantable es un tratamiento promisorio para los pacientes que hasta ahora no tienen una solución terapéutica. En un estudio de cohorte, prospectivo y multicéntrico, Gillespie et al. (2017) evaluaron los resultados como pacientes de los sujetos en un estudio de cohorte a gran escala (el ensayo STAR [Stimulation Therapy for Apnea Reduction]) 48 meses después de la implantación de un sistema de estimulación de las vías aéreas superiores (UAS) para la OSA de moderada a grave.  Se incluyó en este análisis a los pacientes (n = 91) a los 48 meses de una cohorte de 126 participantes implantados.  Un total de 126 sujetos recibieron un sistema de UAS implantado en un ensayo clínico prospectivo de fase III.  Los resultados informados por los pacientes a los 48 meses, incluidos los niveles en la escala de somnolencia de Epworth (ESS), en el cuestionario de consecuencias funcionales del dormir (FOSQ) y en ronquidos, se compararon con el valor de referencia previo a la implantación. Un total de 91 sujetos completaron la visita de los 48 meses.  En comparación con el inicio, la somnolencia diurna medida por la ESS se redujo significativamente (p = 0.01), y la calidad de vida relacionada con el sueño (QOL) medida por el FOSQ mejoró significativamente (p = 0.01).  El 85 % de los compañeros de cama informaron ronquidos suaves o nulos; 2 pacientes necesitaron cirugía adicional sin complicaciones por mal funcionamiento del cable.  Los autores concluyeron que la UAS mantuvo un beneficio sostenido en cuanto a los resultados informados por los pacientes (ESS, FOSQ, ronquidos) a los 48 meses en pacientes seleccionados con OSA de moderada a grave. 


Los autores afirmaron que el principal inconveniente de este estudio fue el aumento del número de pacientes perdidos durante el seguimiento a los 48 meses en comparación con los 36 meses (25 versus 4).  Los factores que influyen en el cumplimiento del seguimiento incluyen las características individuales de los pacientes, el respaldo social, las características del personal médico y el diseño del estudio de investigación.  La tendencia de una mayor edad de aquellos que completaron el seguimiento versus los que se perdieron a los 48 meses fue coherente con otros ensayos que han señalado un seguimiento más deficiente en las cohortes más jóvenes, tal vez debido a las mayores demandas de equilibrio entre el trabajo y la vida privada de los sujetos más jóvenes.  Por lo que se refiere al personal médico, la pérdida de un investigador principal y del respaldo del centro de investigación supuso el 20 % de la pérdida durante el seguimiento a los 48 meses.  Este ensayo, como muchos otros ensayos de varios años, experimentó una mayor pérdida de seguimiento después de 3 años.  Señalaron que se necesita un seguimiento continuo para determinar la vida útil de los componentes del dispositivo.

En un estudio prospectivo y multicéntrico de un solo grupo, Steffen et al. (2018) presentó el resultado objetivo y el referido por el paciente 12 meses después de la implantación.   Los pacientes consecutivos que recibieron el sistema de estimulación de las vías aéreas superiores (Inspire Medical Systems, Inc; Minneapolis, MN) se inscribieron en 3 centros alemanes.  Los criterios de exclusión de un estudio clave incluyeron un índice de masa corporal (BMI) mayor de 35kg/m2, un índice de apnea hipopnea (AHI) menor de 15 o mayor de 65, o un colapso concéntrico completo del paladar blando durante una endoscopia con anestesia.  La recopilación de datos en las visitas a los 6 y 12 meses incluyen un examen del sueño en el hogar y criterios de valoración informados por el paciente.  Del total de 60 participantes, la mediana del AHI se redujo de 28.6 a 9.5 desde el inicio hasta los 12 meses.  Los criterios de valoración informados por los pacientes con respecto a la escala de somnolencia de Epworth y el cuestionario de consecuencias funcionales del dormir mejoraron significativamente entre el inicio y los 12 meses siguientes.  El tiempo de uso promedio fue de 39.1 ± 14.9 horas por semana entre todos los participantes según el registro del dispositivo implantado; 1 paciente solicitó que le sustrajeran el dispositivo por estética y otro por motivos personales, y esto se realizó sin dejar secuelas.  Los autores concluyeron que los hallazgos de este estudio corroboran que la estimulación de las vías aéreas superiores es una opción terapéutica segura y efectiva para pacientes con OSA en la práctica clínica rutinaria.  Nivel de prueba = 4.  (Este fue un estudio no controlado con una investigación relativamente pequeña con seguimiento a corto plazo).

Además, una reseña en UpToDate sobre el “Manejo de la apnea obstructiva del sueño en adultos” (Kryger y Malhotra, 2017) indica que “la estimulación del nervio hipogloso es una estrategia novedosa que está emergiendo como una opción potencial de tratamiento en pacientes seleccionados… La estimulación del nervio hipogloso por medio de un dispositivo neuroestimulador implantable es una estrategia de tratamiento novedosa que podría jugar un papel en pacientes seleccionados con una OSA moderada a grave, aunque los primeros resultados están mezclados y se necesitan más datos”.

Hofauer et al. (2017) realizaron un estudio prospectivo de cohortes para comparar los cambios en la arquitectura del sueño durante la polisomnografía de diagnóstico frente a la polisomnografía posterior a la implantación en la estimulación de las vías aéreas superiores (UAS) de pacientes con OSA. Los autores indican que la UAS selectiva es una terapia novedosa para pacientes con apnea obstructiva del sueño (OSA). El estudio incluyó a 26 pacientes que recibieron un dispositivo de UAS (Inspire Medical Systems). Los resultados del tratamiento se evaluaron a los 2 y a los 3 meses posteriores a la cirugía. La compilación incluyó datos demográficos, índice de masa corporal (BMI), AHI, índice de saturación y desaturación de oxígeno (ODI), puntuación en la escala de somnolencia de Epworth (ESS), parámetro de alerta y patrones de sueño. La edad promedio fue de 60.2 años, con 25 pacientes varones y 1 mujer. El BMI promedio fue de 29.0 kg/m2. El AHI promedio previo a la implantación de 33.9/h pudo reducirse 2 meses después a 9.1/h (p <0.001). La cantidad de tiempo en etapa de sueño N1 pudo reducirse del 23.2 % en el inicio al 16.0 % en los 3 meses posteriores a la implantación. La cantidad de tiempo en las etapas N2 y N3 no se modificó durante el período de observación. Se observó un incremento significativo en el sueño de fase REM a los 2 meses (15.7 %) comparado con el valor de referencia (9.5 %, p = 0.010). También se observó una reducción en el número de alertas y en el índice de alerta. Los autores concluyeron que pudieron observarse cambios significativos en la arquitectura del sueño de los pacientes con OSA tratados adecuadamente con UAS. La reducción en la cantidad del tiempo en etapa N1 del sueño pudo deberse al tratamiento con la UAS; y el rebote en el sueño REM, observado por primera vez en un estudio de la UAS, es también un posible indicador de la eficacia de este tratamiento en la arquitectura del sueño.

Huntley et al. (2017) realizaron un estudio retrospectivo para comparar la estimulación de las vías aéreas superiores en el tratamiento de OSA en dos centros académicos entre mayo de 2014 y agosto de 2016. Los investigadores registraron los datos demográficos, la escala de somnolencia de Epworth (ESS) y la información sobre la polisomnografía preoperativa y posoperativa. Compararon los datos de los resultados entre las instituciones; y posteriormente combinaron las cohortes y compararon los valores de referencia con los resultados luego del tratamiento. La cohorte 1 estaba compuesta por 30 hombres y 18 mujeres con un índice de masa muscular (BMI) promedio de 29.3. Los promedios de AHI, nadir O2 y ESS preoperatorios fueron 35.88, 80.96 y 11.09, respectivamente. Los promedios de AHI, nadir O2 y ESS posoperatorios fueron 6.34, 88.04 y 5.77, respectivamente. La cohorte 2 estaba compuesta por 30 hombres y 19 mujeres con un BMI promedio de 27.7. Los promedios de AHI, nadir O2 y ESS preoperatorios fueron 35.29, 79.58 y 10.94, respectivamente. Los promedios de AHI, nadir O2 y ESS posoperatorios fueron 6.28, 84.35 y 6.60, respectivamente. Cuando compararon las cohortes, los investigadores no hallaron diferencia en los pacientes que alcanzaron un AHI posoperatorio menor a 15, 10 y 5. Luego de combinar las cohortes, hallaron una mejora significativa en AHI, nadir O2 y ESS posoperatorios, en comparación con los valores preoperatorios. Huntley y colaboradores concluyeron que la estimulación de las vías aéreas superiores (UAS) parece ofrecer una alternativa viable a la presión positiva continua en las vías aéreas, ya que produce una mejora en las medidas de polisomnografía y calidad de vida. Los resultados son reproducibles en los centros de gran volumen.

La posición de la Academia Americana de Otorrinolaringología (AAO) (2016) establece que la AAO “considera que la estimulación de las vías aéreas superiores (UAS) a través del nervio hipogloso para el tratamiento del síndrome de apnea obstructiva del sueño en adultos es un tratamiento efectivo de segunda línea de la apnea obstructiva del sueño moderada a grave en pacientes que no toleran la terapia de presión positiva (PAP) o que no obtienen beneficios de ella.  No todos los pacientes adultos son candidatos para la terapia de UAS y los polisomnográficos correspondientes; se requieren medidas de evaluación objetivas de edad, índice de masa corporal (BMI) y de las vías aéreas superiores para una selección apropiada de pacientes”.

El sistema de estimulación de las vías aéreas superiores (UAS) Inspire (Inspire Medical Systems, Inc.) es un estimulador que se implanta en la vía aérea superior aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos que incluye un generador de pulso implantable y un sistema de cables, así como un programador externo indicado para el tratamiento de segunda línea de pacientes adultos con apnea obstructiva del sueño (OSA) de moderada a grave. El sistema brinda una estimulación leve al nervio hipogloso, que controla el movimiento de la lengua y otros músculos clave de las vías aéreas. Al estimular estos músculos, las vías aéreas permanecen abiertas durante el sueño. Los criterios de cumplimiento de requisitos de la Administración de Alimentos y Medicamentos para el implante del UAS incluyen edad de 22 años o más, OSA moderada o grave (definida como AHI de 20 a 65 eventos/hora), eventos predominantemente obstructivos definidos como apneas centrales y mixtas (menos del 25 por ciento del AHI total), falla de CPAP (definida como AHI >20 en CPAP) o intolerancia (definida como uso <4 horas por noche, cinco noches por semana; o rechazo al uso), sin colapso velofaríngeo concéntrico completo en el examen de endoscopia del sueño, y ningún otro hallazgo anatómico que pueda comprometer el rendimiento del dispositivo (p. ej., tamaño de las amígdalas 3 o 4). No se recomienda para pacientes con BMI >32 kg/m2 (Administración de Alimentos y Medicamentos, 2014; Inspire Medical Systems, 2014; Weaver y Kapur, 2017). Los embarazos o planes de embarazo, la falta de asistencia o posibilidad necesarias para operar el control remoto del modo sueño, la necesidad de una MRI (excluido el sistema Inspire 3028, que tiene una etiqueta MRI) o cualquier condición o procedimiento que haya comprometido el control neurológico de la vía aérea superior están contraindicados en la implantación de UAS a través del nervio hipogloso (Administración de Alimentos y Medicamentos, 2014). Para Inspire Medical Systems, tener un marcapasos cardíaco no es una contraindicación para el dispositivo Inspire.

En marzo de 2017, la Administración de Alimentos y Medicamentos aprobó expandir el rango del AHI de 20-65 a 15 a 65 eventos por hora (Administración de Alimentos y Medicamentos, 2017).

Los criterios diagnósticos de la Academia Americana de Medicina del Sueño (AASM) para la OSA incluyen una polisomnografía (PSG) que muestra más de 15 eventos respiratorios valorables por hora de sueño (p. ej., apnea, hipopnea, despertares relacionados con el esfuerzo respiratorio [RERA]).

En junio de 2017, Inspire Medical Systems, Inc. anunció la aprobación por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos del dispositivo de próxima generación, el generador de pulsos implantable Inspire 3028, que incluye el etiquetado condicional de resonancia magnética (MR) para permitir que los pacientes se sometan a la MRI en forma segura. El dispositivo Inspire 3028 es un 40 % más pequeño y un 18 % más delgado que los neuroestimuladores Inspire actuales, que recibieron la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos en abril de 2014. Los pacientes pueden someterse a una MRI de cabeza y extremidades si se cumplen determinadas condiciones y precauciones (Inspire Medical Systems, 2017).

Woodson et al. (2018) evaluaron los resultados en 5 años de la estimulación de las vías aéreas superiores (UAS) mediante un estudio de cohorte multicéntrico prospectivo de 126 pacientes con OSA, que se trataron con UAS por un implante unilateral en el nervio hipogloso. Se inscribieron en el ensayo de fase 3 aquellos que tuvieron un fallo en la presión positiva continua de las vías aéreas con OSA moderada a grave, un índice de masa muscular <32 kg/m2 y que no tuvieron un colapso desfavorable en la endoscopia del sueño inducida por medicamentos. Los resultados evaluados incluyeron el índice de apnea-hipopnea (AHI), el índice de desaturación de oxígeno y los acontecimientos adversos, así como también las medidas de somnolencia, la calidad de vida y los ronquidos. Se observó una mejora en la somnolencia (escala de somnolencia de Epworth) y en la calidad de vida (QOL), con normalización de la puntuación que aumentó desde el 33 % hasta el 78 % y desde el 15 % hasta el 67 %, respectivamente. La tasa de respuesta de AHI (AHI <20 episodios por hora y >50 % de reducción) fue del 75 % (n = 71). “Cuando se aplicó un análisis de extrapolación de la última observación, la tasa de respuesta fue del 63 % en 5 años. Se informaron episodios graves relacionados con los dispositivos, todos relacionados con ajustes de la guía y los dispositivos, en el 6 % de los pacientes”. Los autores concluyeron que las mejoras en los resultados de somnolencia, QOL y respiración se observaron luego de 5 años de UAS. Los acontecimientos adversos graves fueron poco comunes. Los autores informaron que: “UAS es un tratamiento quirúrgico no anatómico con beneficios a largo plazo para los individuos que sufren de OSA moderada a grave y que no respondieron a la presión positiva continua nasal de las vías aéreas”.

Epiglotectomía/epiglotectomía parcial

Mickelson y Rosenthal (1997) indicaron que el síndrome de apnea obstructiva del sueño (OSAS) es causado por el estrechamiento de las vías aéreas faríngeas y la pérdida del tono dilatador durante el sueño.  En pacientes con apnea grave, la corrección quirúrgica a menudo requiere que se preste atención tanto a la orofaringe como a la hipofaringe.  Se ha propuesto reducir la lengua mediante cirugía para tratar la apnea persistente después del fracaso de la cirugía palatina.  Estos investigadores describieron su experiencia con la glosectomía de la línea media con epiglotidectomía en 12 pacientes con una edad promedio de 48.8 +/- 14.2 años y un índice de masa corporal (BMI) de 36.0 +/- 8.8 kg/m2.  La respuesta al tratamiento se definió como un índice de alteración respiratoria posoperatoria (RDI) inferior a 20.  Tres pacientes (25 %) respondieron al tratamiento.  El índice promedio de apnea disminuyó de 48.9 a 35.7, el RDI disminuyó de 73.3 a 46.6, y la saturación de oxígeno más baja aumentó de 65.9 a 77.9 %; el RDI en los que respondieron disminuyó de 69.7 a 10.  Los autores concluyeron que la glosectomía de la línea media con epiglotidectomía tiene resultados variables, pero es efectiva en determinados pacientes que padecen estrechamiento hipofaríngeo relacionado con la macroglosia.  Este fue un estudio pequeño (n = 12), y solo 3 pacientes (25 %) respondieron a la glosectomía de la línea media con epiglotidectomía.

Catalfumo et al. (1998) OSAS es causado por la obstrucción y el estrechamiento de las vías respiratorias en varios niveles.  Si se repara un solo lado no se aliviará el síndrome si hay obstrucciones en otros sitios.  El prolapso de epiglotis durante la inspiración es una causa inusual de obstrucción de vías respiratoria y caso poco común de OSA.  Estos investigadores presentaron 12 casos de OSAS debido a una epiglotis anormal.  Presentaron su enfoque al diagnóstico utilizando un examen de fibra óptica de la hipofaringe y su tratamiento usando una epiglotidectomía laser parcial de dióxido de carbono endoscópico.  Estos investigadores encontraron en sus series que la razón por la cual el 11.5 % de los pacientes no respondieron al procedimiento de uvulopalatofaringoplastía fue por vías aéreas estrechas al nivel hipofaríngeo provocado por una epiglotis anormal.  Sugirieron que en estos casos se debe realizar la epiglotidectomía laser parcial.  Los autores concluyeron que los hallazgos de este estudio mostraron que la epiglotidectomía puede aumentar la tasa de cura de pacientes con OSAS de un 10 % hasta un 15 %.  Este fue un estudio pequeño (n = 12) y el tratamiento fue una epiglotectomía parcial.

Golz et al. (2000) indicaron que la OSA y la laringomalacia son 2 entidades diferentes.  Ocasionalmente, pueden tener una etiología común: una epiglotis alargada, flácida y laxa que se desplaza hacia atrás durante la inspiración, lo cual provoca la obstrucción de las vías aéreas.  Se sometió a un total de 27 adultos con un diagnóstico de obstrucción de las vías aéreas o de OSA de diversos grados y a 12 niños con estridor grave asociado con apneas frecuentes debido a laringomalacia, que en el examen con fibra óptica se halló que tenían la epiglotis desplazada hacia atrás, a una epiglotectomía con láser de CO2.  Su recuperación posquirúrgica fue sin hechos.  Los estudios de polisomnografía realizados después de la cirugía en los pacientes adultos demostraron una mejora estadísticamente significativa en el 85 % de los pacientes.  En todos los casos de laringomalacia, el estridor cesó en forma permanente después de la cirugía y los episodios de apnea cesaron completamente.  Los autores llegaron a la conclusión de que los hallazgos de este estudio demostraron que tanto en la laringomalacia como en la OSA pueden estar involucrados mecanismos fisiopatológicos similares.  Se puede obtener un tratamiento efectivo y relativamente seguro mediante la resección parcial de la epiglotis con una microlaringoscopia con láser de CO2.  Nuevamente, este fue un estudio pequeño (n = 27) y el tratamiento fue una epiglotectomía parcial.

Toh et al. (2014) examinaron la eficacia de la cirugía palatina combinada y la reducción de la base lingual mediante cirugía robótica transoral (TORS) con epiglotidectomía parcial en el tratamiento de la OSA en el contexto asiático.  Estos investigadores informaron su experiencia preliminar con la reducción combinada de la base lingual de la TORS y la epiglotidectomía parcial con cirugía palatina como una estrategia de tratamiento quirúrgico de múltiples niveles para la OSA moderada a grave en pacientes asiáticos para los cuales el tratamiento con presión positiva de las vías aéreas había fracasado.  Un estudio retrospectivo de datos recogidos de manera prospectiva sobre 40 pacientes asiáticos que se sometieron a una reducción primaria de la base lingual mediante TORS con epiglotidectomía parcial y cirugía palatina para el tratamiento de la OSA moderada a grave en un centro quirúrgico terciario académico.  Se evaluó a 20 pacientes con polisomnografía nocturna completa preoperatoria y posoperatoria para determinar el éxito y la curación quirúrgicos, de acuerdo con los criterios quirúrgicos tradicionales y los criterios de valoración subjetivos (ronquidos y satisfacción según la escala analógica visual [VAS] y la escala de somnolencia de Epworth [ESS]), así como para determinar las complicaciones.  La curación tradicional (índice de apnea-hipopnea [AHI] inferior a 5/h) se logró en 7 de 20 pacientes (35 %), el éxito tradicional (AHI inferior a 20 [reducción de más del 50 % en el AHI]) se logró en otros 11 pacientes (55 %) y se fracasó con 2 pacientes (10 %).  Se observó una mejoría subjetiva en el ronquido, la satisfacción y la puntuación en la ESS.  La mejoría en la puntuación promedio (SD) en la ESS y la intensidad del ronquido en la VAS tuvieron significancia estadística, de 12.4 (2.87) a 6.4 (1.43) y 8.7 (0.8) a 3.5 (1.7), respectivamente (p <0.001 para ambos).  Ninguno de los pacientes necesitó traqueostomía posoperatoria.  Las complicaciones registradas incluyeron hemorragia de la fosa amigdalina, dolor, disgeusia temporal, entumecimiento de la lengua y disfagia temporal.  Los autores llegaron a la conclusión de que la cirugía robótica transoral para la reducción de la base lingual y la epiglotidectomía parcial para la OSA moderada a grave en pacientes asiáticos en los que el tratamiento con presión positiva de las vías aéreas había fracasado se asocia con una buena eficacia y tasas bajas de complicaciones.  Este fue un estudio pequeño (n = 40) y combinó la cirugía palatina y la reducción de la base lingual mediante cirugía robótica transoral con epiglotidectomía parcial.

Además, las reseñas en UpToDate sobre el “Manejo de la apnea obstructiva del sueño en adultos” (Kryger y Malhotra, 2015) y “Resumen de la apnea obstructiva del sueño en adultos” (Strohl, 2015) no mencionan la epiglotectomía como una opción terapéutica.

Estudios de asociación genética

Varvarigou et al. (2011) notaron que la OSA es un trastorno multifactorial con un componente hereditario.  Estos investigadores realizaron una sinopsis de los estudios de asociación genética de la OSA para sintetizar las pruebas disponibles.  Buscaron en múltiples bases de datos para identificar estudios sobre asociaciones genéticas no-HLA (antígeno leucocitario humano) en la OSA.  Estos investigadores evaluaron el alcance de los estudios primarios para identificar la razón de momios (OR) en un rango plausible y realizaron metanálisis de los efectos aleatorios de las asociaciones genéticas investigadas en al menos 3 estudios.  Exploraron la congruencia de los hallazgos entre los estudios de familia y los de población.  Los autores identificaron un total de 31 estudios de control de casos en poblaciones que informaron datos de frecuencia alélica en 48 asociaciones entre OSA y polimorfismo.  Los tamaños de las muestras generalmente eran pequeños (cantidad mediana de casos = percentil 102, 25 a 75 = 55 a 151; cantidad mediana de controles = percentil 79, 25 a 75 = 58 a 137) y los efectos genéticos fueron moderados en la magnitud (OR mediana = percentil 1.15, 25 a 75 = 0.89 a 1.40).  Los estudios tuvieron muy poco poder para detectar las OR altas de 2; solo 8 comparaciones (en 6 estudios) tuvieron más de un 90 % de poder estadístico de identificar un efecto genético de esa magnitud con el tamaño de muestra actual.  Cuatro asociaciones genéticas habían sido investigadas en 3 o más estudios: el factor de necrosis tumoral alfa (TNFA)-308 A/G rs1800629, la inserción o eliminación (I/D) del gen de la enzima convertidora de angiotensina (ACE), la apolipoproteína E (APOE) ε2 y la APOE ε4.  Solo el TNFA rs1800629 se asoció significativamente con la OSA bajo un modelo de frecuencia alélica (3 estudios, OR = 1.82, 95 % CI: 1.26 a 2.61).  Estos resultados fueron sólidos en los modelos genéticos alternativos; los hallazgos para las variantes de la APOE fueron congruentes con aquellos de los estudios basados en familias.  Los autores concluyeron que el campo en desarrollo de la genética en OSA está dominado actualmente por investigaciones pequeñas y sin el poder suficiente.  Señalaron que los hallazgos prometedores en cuanto a la TNFA rs1800629 deben repetirse en estudios de mayor escala y con métodos de genotipificación más integrales.

Zhong y colaboradores (2014) indicaron que en varios estudios se ha informado que el polimorfismo de TNA-308G/A está asociado con la susceptibilidad al OSAHS.  Sin embargo, estos resultados son controvertidos y contradictorios.  Estos investigadores evaluaron la asociación entre TNFA-308-G/A y el riesgo de OSAHS mediante un metanálisis.  Se buscó en las bases de datos electrónicas, incluidas PubMed, Embase, China National Knowledge Infrastructure (CNKI), Wanfang y Weipu, para identificar estudios pertinentes.  Se extrajeron datos de los estudios incluidos.  Un abordaje sin un modelo que usa OR, OR generalizado (ORG) y 95 % de CI del contraste del alelo para evaluar la asociación entre el polimorfismo -308G/A y el riesgo de OSAHS.  También se realizaron metanálisis acumulados (CMA) y acumulados recursivos para investigar la tendencia y la estabilidad de los tamaños de los efectos como prueba acumulada.  En este metanálisis, se identificó un total de 7 estudios, que incluyeron 1,369 pacientes con OSAHS y 1,064 controles.  Se obtuvieron asociaciones importantes de las variantes del contraste del alelo [(OR, 1.78; 95 % de CI: 1.45 a 2.18) o (ORG = 2.01; 95 % de CI: 1.27 a 3.19).  Los metanálisis acumulados mostraron una tendencia de asociación.  El CMA recursivo indicó que se necesitan más pruebas para llegar a una conclusión sobre el estado de significancia.  No se encontró ningún sesgo de publicación importante.  Los autores llegaron a la conclusión de que los hallazgos de este metanálisis sugirieron que el polimorfismo TNFA-308G/A contribuye al riesgo de OSAHS; se deben hacer otros estudios con muestras de mayor tamaño para confirmar estos hallazgos.

Xu y colaboradores (2015) manifestaron que se ha informado que los alelos ε2 y ε4 del gen ApoE están asociados con el riesgo de padecer OSA; sin embargo, los resultados son controvertidos.  Por lo tanto, estos investigadores realizaron un metanálisis para obtener una estimación más precisa de las asociaciones agrupando estudios esporádicos, inconsistentes y con muestras de tamaño pequeño.  Se hicieron búsquedas en bases de datos electrónicas tales como PubMed y Embase para identificar estudios que cumplieran con los requisitos centrados en la asociación entre los polimorfismos de ApoE y la susceptibilidad a OSA con anterioridad a abril de 2014.  Los OR evaluaron las asociaciones con un CI del 95 %.  Se usó la prueba de Begg y Egger para evaluar el sesgo de publicación.  En el metanálisis se incluyó un total de 10 estudios que cumplieron con los requisitos (1,696 casos y 2,216 controles para el alelo ε2, y 2,449 casos y 5,592 controles para el alelo ε4).  No se encontró una asociación entre los alelos ε2 y ε4 de ApoE y OSA en la población general (OR = 0.97, CI del 95 %: 0.75 a 1.25; OR = 1.09, CI del 95 %: 0.86 a 0.38 para los alelos ε2 y ε4 de ApoE, respectivamente).  Se observó una heterogeneidad alta (ε2: I2 = 36.6 %, p = 0.16; ε4: I2 = 69.7 %, p = 0.001) en los estudios, aunque no se la pudo explicar por los cambios en la edad promedio, el índice de masa corporal (BMI), el AHI, el género, los antecedentes étnicos o los alelos ε2 y ε4 de ApoE.  No se encontró ninguna prueba de sesgo de publicación según la prueba de Begg y Egger.  Los autores llegaron a la conclusión de que estos hallazgos mostraron que los alelos ε2 y ε4 de ApoE no tuvieron ninguna asociación importante con la susceptibilidad a OSA sobre la base de los datos disponibles.

Dispositivo Silent Partner para la OSA

El Silent Partner, que reposiciona la mandíbula, fue diseñado como una alternativa a la terapia CPAP para el tratamiento de los ronquidos nocturnos o la OSA leve a moderada.  Se personaliza para cada paciente.  Silent Partner consiste en una placa inferior colocada debajo de los dientes inferiores, una placa superior colocada por encima de los dientes superiores y un mecanismo para unir ambas placas.  El dispositivo le permite al practicante determinar el avance de la mandíbula y la apertura vertical para obtener los resultados deseados.  Esta plataforma tecnológica consiste en un stylus, un deslizador y los canales en los que van colocados.  El dispositivo tiene un canal de 10 mm de largo en la placa inferior detrás de los dientes anteriores que está en posición perpendicular a la lengua del paciente.  Esto le permite al componente superior, que se bloquea en el canal, brindar una excursión lateral para el confort del paciente.  Previo a la inserción final, las placas superior e inferior se conectan al marcar el canal inferior con el stylus.  El componente superior del dispositivo consiste en un canal de titanio de 16mm en el que un deslizador de 9 posiciones enganchado le permitirá al practicante ubicar el stylus en la posición óptima.  Tanto el deslizador como el stylus se ubican en la apertura frontal del canal y se aseguran en su lugar con un accesorio de tensión. 

El Silent Partner es un dispositivo intrabucal de clase II cuya comercialización fue aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos a través del proceso 510(k). Este dispositivo es sustancialmente equivalente a los dispositivos mencionados.  Por otra parte, no hay pruebas de que el Silent Partner sea mejor que los dispositivos orales estándar.

Snore Guard

El Snore Guard es un aparato oral usado durante el sueño que se parece a un protector bucal deportivo. Sugerido para el tratamiento del ronquido, utiliza los reflejos normales del cuerpo para mantener las vías aéreas abiertas. El dispositivo se ajusta perfectamente en los dientes superiores. Cuando la mandíbula inferior se cierra, los dientes inferiores se cierran sobre la rampa inferior del Snore Guard. Esto mantiene la mandíbula en una posición normal, en vez de mantenerla hundida, abierta y retraída. Además, la lengua busca de forma refleja el pequeño orificio del centro entre la rampa superior e inferior. Este reflejo evita que se vaya para atrás, hacia adentro de la garganta.

Avances en genioplastia y tubérculos genianos

Song et al. (2017) realizaron una revisión sistemática y un metanálisis de estudios que evalúan la genioplastia aislada, el avance del tubérculo genioso (GTA) solo y el GTA con la cirugía del hioides (GTA-HS) para el tratamiento de la OSA.  Tres autores investigaron hasta el 15 de noviembre de 2015 y se utilizaron 10 bases de datos.  Un total de 1,207 estudios fueron examinados, 69 se descargaron y 13 cumplieron con los criterios de inclusión.  Se incluyeron un total de 111 pacientes, de los cuales 27 se sometieron a genioplastias estándares, 10 a genioplastias modificadas, 24 a GTA y 50 a GTA-HS.  Para la genioplastia estándar, el AHI se redujo de una desviación promedio ± estándar (M ± SD) de 18.8 ± 3.8 (CI del 95 %: 17.6 a 20.0) a 10.8 ± 4.0 (CI del 95 %: 9.5 a 12.1) eventos por hora; (reducción relativa de 43.8 %), p = 0.0001.  La genioplastia mejoró la saturación mínima de oxígeno (LSAT) de 82.3 ± 7.3 % (CI del 95 %: de 80.0, 84.7) a 86.8 ± 5.2 % (CI del 95 %: de 85.1 a 88.5), p = 0.0032.  Para la genioplastia modificada, el AHI aumentó en un 37.3 %.  Para el GTA, el AHI se redujo de una M ± SD de 37.6 ± 24.2 (CI del 95 %: 27.9 a 47.3) a 20.4 ± 15.1 (CI del 95 %: 14.4 % a 26.4) eventos por hora; (reducción relativa de 45.7 %), p = 0.0049.  El avance del tubérculo genioso mejoró la LSAT de 83.1 ± 8.3 % (CI del 95 %: 79.8 a 86.4) a 85.5 ± 6.8 (CI del 95 %: 82.8 a 88.2), p = 0.2789.  Para el avance del tubérculo genioso con la cirugía del hioides (GTA-HS), el índice de apnea-hipopnea (AHI) se redujo de una M ± SD de 34.5 ± 22.1 (CI del 95 %: 28.4 a 40.6) a 15.3 ± 17.6 (CI del 95 %: 10.4 a 20.2) eventos/hora (reducción relativa 55.7 %), p <0.0001; el GTA-HS mejoró la saturación mínima de oxígeno (LSAT) de 80.1 ± 16.6 % (CI del 95 %: 75.5 a 84.7) a 88.3 ± 6.9 (CI del 95 %: 86.4 a 90.2), p = 0.0017.  Los autores concluyeron que la genioplastia estándar, el GTA y el GTA-HS pueden mejorar los resultados de la apnea obstructiva del sueño (OSA) como el AHI y la LSAT.  Además, afirmaron que, dada la baja cantidad de estudios, estos procedimientos continúan siendo un área de investigación adicional de la OSA.

Además, las reseñas en UpToDate sobre el “Manejo de la apnea obstructiva del sueño en adultos” (Kryger y Malhotra, 2016) y “Resumen de la apnea obstructiva del sueño en adultos” (Strohl, 2016) no mencionan las genioplastias y el avance de los tubérculos genianos como opciones terapéuticas.

Faringoplastia lateral

La faringoplastia lateral es una forma modificada de la uvulopalatoplastia en la que se extrae tejido del margen libre lateral del paladar blando.

En un estudio prospectivo, aleatorizado, Cahali et al (2004) en comparación al procedimiento faringoplastia lateral con UPFP en el tratamiento de SAHS.  Un total de 27 adultos con SAHOS seleccionados originalmente para el tratamiento con UPFP se incluyeron en este estudio.  Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a 2 grupos:
  1. faringoplastia lateral (15 casos) y
  2. UPPP (12 casos).

Estos investigadores compararon los resultados del tratamiento mediante la evaluación de los síntomas relacionados con OSAHS y el análisis de las pruebas polisomnográficas y las mediciones de las imágenes tomográficas de la vía aérea faríngea.  El grupo de faringoplastia lateral alcanzó una reducción estadísticamente mayor en el peso corporal, somnolencia diurna excesiva (EDS) y el AHI. Además, solamente en este grupo se pudo observar un incremento estadísticamente significativo en la cantidad de etapas de sueño profundo y una mejoría en los dolores de cabeza matinales.  Los pacientes del grupo UPPP no presentaron cambios de relevancia en los parámetros polisomnográficos.  Los resultados de medición de la vía aérea faríngea fueron similares en ambos grupos y no reflejaron las diferencias clínicas y polisomnográficas observadas.  Los autores concluyeron que la faringoplastia lateral produjo mejores resultados clínicos y polisomnográficos que la UPPP en el tratamiento de la OSAHS, aunque sin diferencias resultantes entre ambos tratamientos en las mediciones transversales de la vía aérea faríngea.  Indicaron que estos resultados abonan la idea de que es mejor modificar las propiedades de la pared muscular lateral de la faringe (LPW) que enfocarse en el tamaño de la vía respiratoria faríngea para el tratamiento de pacientes con OSAHS.


Los autores indicaron que había algunas posibles críticas a su estudio: “No sabemos si nuestras mediciones de tomografía computarizada (CT) bidimensional tienen un poder estadístico adecuado para identificar las diferencias posoperatorias en el tamaño de las vías aéreas superiores.  La técnica de diagnóstico por imágenes con resonancia magnética volumétrica es probablemente más adecuada para este análisis.  Sin embargo, el volumen del tejido extirpado durante la cirugía brinda información mucho más directa con respecto a este tema que la que puede ofrecer cualquier otro examen de diagnóstico por imágenes.  Además, no monitoreamos la presión inspiratoria durante la maniobra de Muller, lo que habría aumentado el valor de la información acerca de la colapsabilidad de las vías aéreas superiores, pero no habría alterado nuestros criterios de inclusión ni nuestro análisis de la faringe durante la respiración de marea.  También cabe destacar que el control de la fase de ventilación de los pacientes durante el diagnóstico por imágenes dinámico de las vías aéreas superiores es importante, en un futuro estudio, para demostrar que la faringoplastia lateral entablilla en forma efectiva las paredes laterales de la faringe.  Finalmente, debemos dar nuestra opinión sobre si el OSAHS es o no un trastorno anatómico.  Pensamos que nuestro estudio respalda la hipótesis de que el OSAHS, en los adultos, es una disfunción de la faringe y no un trastorno anatómico.  Hasta ahora, después de controlar la edad y el BMI de la población, no se puede diferenciar a las personas saludables de los pacientes con OSAHS ni se puede evaluar la gravedad de la enfermedad sobre la base de la anatomía.  Con ese propósito, necesitamos una prueba funcional, la polisomnografía.  Un trastorno anatómico implica un diagnóstico anatómico.  Por ejemplo, la hipertrofia tonsilar es un trastorno anatómico.  A nuestro leal saber y entender, el OSAHS no es un trastorno anatómico”.

Caples et al. (2010) señalaron que una porción sustancial de los pacientes con OSA busca alternativas a la presión positiva en las vías aéreas (PAP), el tratamiento habitual de primera línea para el trastorno.  Una opción es la cirugía de las vías aéreas superiores.  Como complemento de la publicación de las Normas de Práctica de la Academia Americana de Medicina del Sueño (AASM), estos investigadores llevaron a cabo una revisión sistemática y un metanálisis de la bibliografía que informa los resultados de diversas cirugías de vías aéreas superiores para el tratamiento de OSA en adultos, como MMA, cirugías faríngeas como UPPP, LAUP y RFA, así como procedimientos de niveles y fases múltiples.  Descubrieron que la bibliografía publicada se componía primariamente de series de casos, con algunos ensayos controlados y diversos enfoques para la evaluación preoperatoria y el seguimiento posoperatorio.  Incluyeron morbilidad quirúrgica y AE, si fueron informados, pero no fueron analizados sistemáticamente.  Utilizando el método de proporción de promedios, estos investigadores usaron el cambio en el AHI como medida primaria de eficacia.  Se observaron reducciones sustanciales y uniformes en el AHI después de MMA; pocas veces se informaron AE.  Los resultados luego de las cirugías faríngeas fueron menos uniformes; se informaron AE con más frecuencia.  Los autores concluyeron que las publicaciones describieron que los resultados positivos asociados con nuevas técnicas faríngeas y procedimientos multinivel realizados en pequeñas muestras de pacientes parecen prometedores.  Afirmaron que se necesitan más investigaciones para clarificar mejor la selección de pacientes, así como la seguridad y eficacia de la cirugía de las vías aéreas superiores en pacientes con OSA.  Asimismo, estos investigadores indicaron que la eficacia de las variaciones novedosas en la cirugía de faringe, como la aleta uvulopalatal extendida (EUPF) y la faringoplastia lateral, según lo informan los trabajos de centros individuales, son prometedoras y justifican más investigación.

En una revisión retrospectiva de la historia clínica, Soares et al. (2012) identificaron patrones de colapso de las vías aéreas durante la endoscopia preoperatoria con sueño inducido por medicamentos (DISE) como predictores del fracaso quirúrgico después de una cirugía de múltiples niveles de las vías aéreas en pacientes con síndrome de hipopnea/apnea obstructiva del sueño (OSAHS).  Se revisaron los registros médicos de pacientes que se sometieron a la modificación quirúrgica del sitio específico de la vía aérea superior para el tratamiento del OSAHS.  Se incluyeron en este estudio los pacientes que tenían una evaluación preoperatoria de las vías aéreas con DISE, así como una polisomnografía preoperatoria y posoperatoria.  La obstrucción de las vías aéreas en la DISE se describió de acuerdo con el nivel de las vías aéreas, la gravedad y el eje del colapso.  La obstrucción grave de las vías aéreas se definió como un colapso superior al 75 % en la endoscopia.  El éxito quirúrgico se describió como un índice de apnea-hipopnea (AHI) posoperatorio de menos de 20 % y una disminución superior al 50 % en el AHI preoperatorio. Un total de 34 pacientes fueron incluidos en este estudio.  La tasa de éxito quirúrgico general fue del 56 %.  El éxito quirúrgico (n = 19) y el fracaso quirúrgico (n = 15) en los pacientes fueron similares con respecto a la edad, el sexo, el BMI, el AHI preoperatorio, el estadio de Friedman, los grados adenoamigdalinosos y el tratamiento quirúrgico; los hallazgos de la DISE en el grupo de fracaso quirúrgico demostraron una mayor incidencia de colapso lateral grave de la pared orofaríngea (73.3 % frente al 36.8 %, p = 0.037) y colapso supraglótico grave (93.3 % frente al 63.2 %, p = 0.046) que en el grupo de éxito quirúrgico.  Los autores concluyeron que la presencia de colapso grave de la pared faríngea lateral o supraglótico en la DISE preoperatoria se asoció con el fracaso quirúrgico del OSAHS.  La identificación de este patrón de colapso propenso a fracasos puede ser útil en el asesoramiento preoperatorio del paciente, así como en la dirección de un enfoque individualizado y personalizado para el tratamiento del OSAHS.  Además, los autores señalaron que “En 2003, Cahali describió un procedimiento de faringoplastia lateral diseñado para tratar la pared orofaríngea lateral en pacientes con OSAHS.  A pesar del éxito informado en comparación con la uvulopalatofaringoplastia (UPPP) y de las pocas complicaciones de este procedimiento, aún faltan estudios objetivos que cuantifiquen los cambios posoperatorios en el colapso orofaríngeo lateral después de una UPPP o una faringoplastia lateral”.

En un estudio prospectivo, de Paula Soares et al. (2014) compararon los valores del monitoreo ambulatorio de la presión arterial (ABPM) durante 24 horas en pacientes con OSA, antes y después de la faringoplastia lateral, y examinaron la influencia de las variaciones polisomnográficas y antropométricas antes y después del tratamiento sobre los cambios en el ABPM.  Se midió la presión sanguínea con el ABPM de 24 horas y la polisomnografía nocturna antes de la cirugía y 6 meses después de esta en 18 adultos con OSA evaluados consecutivamente en un centro terciario.  Un total del 83.3 % eran pacientes normotensos.  Las mediciones nocturnas mostraron una disminución de 5.3 mmHg en la presión sanguínea promedio (MAP; p = 0.01), 7.4 mmHg en la presión sanguínea sistólica promedio (SP; p = 0.006) y 4.2 mmHg en la presión sanguínea diastólica promedio (DP; p = 0.03), lo que llevó a reducciones significativas en todas las mediciones de 24 horas: 3.6 mmHg en MAP, 4.8 mmHg en SP y 2.9 mmHg en DP.  También hubo reducciones promedio significativas en el AHI, de 33.5 a 20.9 (p = 0.02); en el índice de despertares, de 31.6 a 16.7 (p = 0.005); y en el porcentaje del tiempo total de sueño con saturación de oxihemoglobina inferior al 90 %, de 10.6 a 0.9 % (p = 0.008).  No se observaron correlaciones entre las mediciones de la presión sanguínea y las variaciones polisomnográficas o antropométricas.  Los autores concluyeron que en esta pequeña serie de casos, la faringoplastia lateral redujo los valores obtenidos en el ABPM de 24 horas debido a una reducción significativa de la presión sanguínea durante el sueño en pacientes con OSA 6 meses después de la cirugía.  Además, observaron que, si bien los pacientes presentaban reducciones en el AHI, los despertares y el tiempo de saturación, esto no estaba correlacionado con la mejora en la presión sanguínea.

Este estudio tiene varias desventajas:
  1. el tamaño pequeño de la muestra (n = 18) y la falta de un grupo de control impidieron generalizaciones sobre el efecto de la faringoplastia lateral en la hipertensión arterial generalizada,
  2. el sesgo de la selección de casos quirúrgicos hizo difíciles las comparaciones con otros estudios, ya que estos investigadores excluyeron los casos de obesidad mórbida o con morbideces cardiovasculares pronunciadas conjuntas, que representan a poblaciones que normalmente se evalúan mediante otros estudios con CPAP y
  3. El ABPM y la polisomnografía se realizaron en diferentes noches, lo que puede verse como una debilidad del estudio debido a que los períodos de sueño no se midieron objetivamente; sino que solo los informaron los pacientes durante el ABPM. 

La bibliografía ya demostró que el monitoreo de la presión sanguínea durante el sueño puede interferir con la prueba del sueño al aumentar los despertares, lo cual no es deseable.  Estos investigadores pudieron verificar que existía poca o ninguna diferencia en el peso de los sujetos entre esos exámenes, ya sea antes o después de las cirugías, pero no pudieron confirmar que la OSA no haya empeorado entre los estudios preoperatorios del sueño y las cirugías.  La proximidad del monitoreo preoperatorio y ambulatorio de la presión sanguínea (ABPM) el día de la cirugía, que es un momento estresante para el paciente, pudo haber aumentado esa medición de la presión arterial y, por lo tanto, causar una falsa mejora en los resultados del ABPM posoperatorio.  Sin embargo, dada la reducción significativa de la presión sanguínea observada durante el sueño, pero no durante la vigilia, los autores creyeron que este factor tenía poca interferencia con sus resultados.

Chi et al. (2015) analizaron los factores que contribuyen al OSAS e identificaron las diferentes categorías de gravedad de la apnea obstructiva del sueño que podrían beneficiarse con faringoplastia lateral.  Estos investigadores incluyeron a 60 pacientes que se habían sometido a una uvulopalatofaringoplastia (UPPP) con o sin faringoplastia lateral desde el 1 de diciembre de 2008 hasta el 31 de diciembre de 2012; se excluyó a 6 que no completaron la encuesta posoperatoria.  Se asignó a un total de 54 pacientes en forma alternativa a UPPP sola (grupo de control, n = 29) o a UPPP con faringoplastia lateral (grupo de intervención, n = 25).  La reducción del AHI en el grupo de intervención (49.3 %) fue más alta que en el grupo de control (30.4 %), pero el valor promedio no fue estadísticamente significativo (p = 0.088).  Solo los pacientes con OSA moderada en el grupo de intervención alcanzaron una reducción significativa del índice de apnea hipopnea (AHI) (30.7 versus 10.8 %; p=0.020).  Factores como el índice de masa corporal (BMI), la saturación de oxígeno (SpO2) nadir/promedio, el índice de ronquido, la escala de somnolencia de Epworth (ESS) y el índice de movimientos periódicos de las extremidades no tuvieron cambios significativos luego de la faringoplastia lateral.  Estos investigadores utilizaron la cefalometría para evaluar la anatomía de las vías aéreas superiores de los pacientes y concluyeron que el espacio retroglosal jugó un papel fundamental en casos graves de OSA.  Los autores concluyeron que los hallazgos de este estudio mostraron que solo los pacientes en la categoría moderada pudieron beneficiarse de agregar la faringoplastia lateral a la uvulopalatofaringoplastia (UPPP); sin embargo, los pacientes en la categoría leve o severa no se beneficiaron al agregar este procedimiento.  Este fue un estudio pequeño (n = 25); y solo alguno de los sujetos (aquellos con una categoría moderada) en el grupo de intervención se beneficiaron al agregar la faringoplastia lateral.  Estos hallazgos preliminares necesitan ser validados por ensayos bien diseñados.

Dizdar et al. (2015) observaron que el ronquido es provocado por la vibración de las estructuras de la cavidad bucal, tales como el paladar blando, la úvula, las amígdalas, la base de la lengua, la epiglotis y las paredes faríngeas laterales.  La apnea ocurre cuando estas estructuras colapsan y obstruyen las vías aéreas. El OSAS se caracteriza por períodos repetidos de obstrucción de las vías aéreas superiores, la disminución de la saturación del oxígeno arterial y el sueño interrumpido.  La prevalencia del OSAS es del 1 % al 5 % en hombres y del 1.2 % al 2.5 % en mujeres.  Los factores importantes que determinaron el enfoque quirúrgico incluyen un examen detallado de oídos, nariz y garganta, la maniobra de Müller, la endoscopia del sueño y las puntuaciones AHI.  Los tratamientos admitidos incluyen CPAP, cirugías de base de la lengua o el paladar y cirugías de niveles múltiples.  Sin embargo, es importante evaluar la eficacia de estos procedimientos.  Los autores evaluaron los resultados en 23 pacientes que se sometieron a cirugía por OSAS, mediante el uso de PSG y ESS preoperatorios y posoperatorios.  Se compararon los resultados antes y después de la cirugía.  En total, 14 pacientes tuvieron faringoplastia lateral y 9 tuvieron UPPP.  Los valores de PSG y ESS mostraron una baja importante en ambos grupos durante la etapa posoperatoria.  Los pacientes indicaron que su calidad de vida había mejorado.  Los autores concluyeron que las cirugías fueron exitosas.  Afirmaron que estos hallazgos indicaron que la faringoplastia lateral y UPPP pueden usarse en pacientes adecuados y que los estudios a más largo plazo en más pacientes brindarán información más detallada en el futuro.

Karakoc et al. (2015) evaluaron el efecto de los diferentes tipos de tales procedimientos quirúrgicos, incluidas la faringoplastia de ampliación de esfínter (ESP), la faringoplastia lateral (LP) y la palatoplastia anterior (AP), sobre las puntuaciones de nasalidad.  Un total de 49 pacientes consecutivos con ronquido primario por OSA que se sometieron a AP, LP y ESP fueron incluidos en este estudio.  Todos los pacientes se sometieron a un examen de polisomnografía (PSG) nocturna totalmente asistido y a un examen otolaringológico detallado.  Los estudios de nasalidad se realizaron con un instrumento Nasometer II, leyendo 3 pasajes categorizados de acuerdo con la cantidad de consonantes nasales (oral, oronasal y pasajes nasales), prequirúrgicamente y luego de 3 meses de la cirugía.  No se observaron diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los grupos en las evaluaciones preoperatorias y posoperatorias de las puntuaciones de nasalidad para los 3 pasajes; 7 pacientes experimentaron síntomas de regurgitación nasal por fluidos por un tiempo corto luego de la faringoplastia lateral (LP), 2 pacientes luego de palatoplastia anterior (AP) y 7 pacientes luego de faringoplastia de ampliación de esfínter (ESP).  Ninguno de estos síntomas mostró persistencia y todos disminuyeron en un seguimiento de un 1 mes, aproximadamente.  Los autores concluyeron que la AP, la LP y la ESP no tuvieron ningún efecto en las puntuaciones de nasalidad de los hombres.

la osteogénesis por distracción mandibular

Tsui y colaboradores (2016) realizaron una revisión sistemática para responder a la pregunta clínica “¿Cuál es la eficacia de la osteogénesis por distracción mandibular (MDO) y sus complicaciones para tratar a pacientes con OSAS?”.  Artículos pertinentes sobre la MDO fueron evaluados y seleccionados en 3 rondas para la revisión final con base en 5 criterios de inclusión predefinidos. Una ronda de evaluación crítica siguió a las tres primeras rondas.  Los diferentes tipos de distracción y sus resultados del tratamiento del OSAS se registraron con una forma estandarizada y se analizaron.  Se incluyeron un total de 12 artículos en la revisión final.  Un total de 256 pacientes de 7 días a 60 años fueron tratados con MDO externa o interna, con un período de seguimiento promedio de 6 a 37 meses.  La distancia de distracción promedio de 12 a 29 mm se logró con varios protocolos de distracción.  La tasa de éxito para pacientes adultos fue del 100 %, y las tasas de curación variaron del 82 % al 100 %.  No se determinó la definición de éxito o cura para OSAS en niños ni lactantes.  Por lo tanto, no se informaron claramente las tasas de éxito o de curación para niños/bebés en los estudios incluidos.  Sin embargo, todos los estudios informaron que estos pacientes mostraron una mejoría significativa en el OSAS, y muchos de ellos evitaron la traqueostomía o se los decanuló.  Las tasas de complicaciones variaron del 0 % al 21.4 %, y la mayoría se debió a infecciones locales de heridas o trastornos neurosensoriales.  Los autores concluyeron que esta revisión sistemática demostró que la MDO fue efectiva para resolver el OSAS en adultos con mandíbula retrognática; y también se vieron resultados prometedores en lactantes o niños con OSAS.  A partir de los resultados de esta revisión sistemática, estos investigadores recomendaron definir los criterios de éxito o cura para la cirugía por OSAS en niños y lactantes.  También recomendaron establecer ensayos controlados aleatorizados (RCT) para comparar la MDO con la cirugía de avance maxilar-mandibular tradicional para pacientes con OSAS y ofrecer mejores pruebas sobre el éxito y las tasas de complicaciones de estas técnicas.

Además, las reseñas en UpToDate sobre el “Manejo de la apnea obstructiva del sueño en adultos” (Kryger y Malhotra, 2016) y el “Resumen de la apnea obstructiva del sueño en adultos” (Strohl, 2016) no mencionan la osteogénesis por distracción como una herramienta de manejo.

Posicionador mandibular con control remoto

Kastoer et al. (2016) revisaron las pruebas actuales con respecto al uso de un posicionador mandibular a control remoto (RCMP) y analizaron la eficacia del RCMP como herramienta de selección predictiva para el tratamiento de OSA mediante el uso de dispositivos orales que sobresalen de la mandíbula (OAm), la cual recurre exclusivamente a la titulación nocturna simple de RCMP.  Se realiza una extensa búsqueda bibliográfica a través de PubMed.com, Thecohranelibrary.com (CENTRAL únicamente), Embase.com y de resúmenes del campo de especialidad presentados recientemente en conferencias.  Un total de 254 pacientes con OSA tomados de 4 artículos completos y 5 resúmenes de conferencias aportaron datos a la revisión.  Los criterios para una prueba RCMP exitosa y para resultados exitosos con OAm mostraron deferencias entre los estudios.  Las poblaciones de estudio no fueron totalmente comparables debido a la diferencia de rango en el valor de referencia de AHI. Sin embargo, en todos los estudios, la eliminación de los episodios de obstrucción de las vías aéreas durante el sueño por titulación RCMP predijo el éxito de la terapia con OAm mediante la determinación de la posición de protrusión deseada más efectiva (ETPP).  Existe una asociación de importancia estadística entre el resultado previsto del AHI promedio con RCMP y el resultado del tratamiento con OAm sobre la evaluación polisomnográfica o evaluación transferible de monitoreo del sueño (p < 0.05).  Los autores concluyeron que las pruebas existentes con respecto al uso de RCMP en pacientes con OSA indicaron que es posible hacer sobresalir la mandíbula de manera progresiva durante el sueño bajo observación polisomnográfica mediante RCMP hasta que se eliminen los episodios respiratorios sin perturbar el sueño o hacer que el paciente se despierte.  Observaron que la ETPP medida según el uso de RCMP tuvo una asociación importante con los resultados exitosos de la terapia OAm en los estudios informados.  Afirmaron que el RCMP puede llegar a ser un instrumento prometedor para predecir los resultados del tratamiento con OAm y para tratar el grado de avance mandibular necesario.

Control de conformidad para aparatos bucales

La Academia Americana de Medicina del Sueño (AASM) y la guía de prácticas clínicas de la Academia Americana de Medicina Dental del Sueño (AADSM) sobre “El tratamiento de la apnea obstructiva del sueño y el ronquido con una terapia con aparato bucal” (Ramar; et al., 2015) establecieron que “hay muchos ensayos no aleatorizados controlados recientes que informan el uso de monitores de adherencia objetiva en las apneas obstructivas.  Se necesitan más ensayos controlados aleatorizados para evaluar la eficacia de estos monitores y también compararlos con la tasa de adherencia objetiva de la CPAP”.

Además, un análisis de UpToDate sobre “Aparatos bucales en el tratamiento de apnea obstructiva del sueño en adultos” (Cistulli, 2017) no menciona el uso de controles de conformidad. 

Expansión rápida del maxilar

Machado-Junior y colaboradores (2016) llevaron a cabo un metanálisis sobre el uso de la expansión rápida del maxilar (RME) para tratar OSAS en niños.  Estos investigadores realizaron un relevamiento de bibliografía en PubMed y Medline para encontrar artículos en inglés publicados hasta diciembre de 2014 con las siguientes palabras clave: apnea del sueño, obstructiva, niños, tratamiento, ortodóncico, ortopédico, expansión maxilar.  Los estudios fueron incluidos en el metanálisis si eran controlados por caso, aleatorizados y si involucraban a niños no sindrómicos de 0 a 12 años diagnosticados con OSA por AHI medido por polisomnografía antes y después de la intervención, solo sometidos a RME.  En total, 10 artículos cumplieron con los criterios de inclusión y se incluyeron en este metanálisis.  El tamaño total de la muestra trasversalmente en todos estos artículos fue de 215 niños con un promedio de edad de 6.7 años, de los cuales 58.6 % eran varones.  El AHI promedio durante el seguimiento fue -6.86 (p < 0.0001).  Los autores concluyeron que la RME en niños con OSAS pareció ser un tratamiento efectivo para este síndrome.  Asimismo, señalaron que se necesitan más estudios clínicos aleatorizados para determinar la eficacia de la RME en adultos.

Camacho et al. (2017) realizaron una revisión sistemática con metanálisis de los resultados de un estudio del sueño en niños que se habían sometido a expansión maxilar rápida (RME) como tratamiento para OSA.  Tres autores revisaron de manera independiente la bibliografía internacional hasta el 21 de febrero de 2016.  17 estudios en total informaron resultados para 314 niños (7.6 ± 2.0 años de edad) con paladar alto arqueado o paladar ojival (deficiencia maxilar transversal) y OSA.  Se analizaron los datos con base en la duración del seguimiento: 3 años o menos (314 pacientes) y más de 3 años (52 pacientes).  Para 3 años o menos de seguimiento el índice de apnea-hipopnea (AHI) previo y posterior a la RME disminuyó de un promedio ± desviación estándar (M ± SD) de 8.9 ± 7.0 por hora a 2.7 ± 3.3 por hora (reducción del 70 %).  La tasa de cura (AHI menos de 1 por hora) para 90 pacientes para los que pudo calcularse fue del 25.6 %.  El modelo de efectos aleatorios para diferencia de promedio estandarizado (SMD) de AHI es -1.54 (efecto amplio).  La saturación mínima de oxígeno (LSAT) mejoró de 87.0 ± 9.1 % a 96.0 ± 2.7 %.  El modelo de efectos aleatorios para SMD de LSAT es 1.74 (efecto amplio).  El índice AHI mejoró más en niños con adenotonsilectomía previa o amígdalas pequeñas (una reducción del 73 % al 95 %) que en niños con amígdalas grandes (reducción del 61 %).  Para un seguimiento mayor a 3 años (rango de 6.5 a 12 años), el AHI se redujo de una M ± SD de 7.1 ± 5.7 por hora a 1.5 ± 1.8 por hora (reducción del 79 %).  Los autores concluyeron que la mejora en el AHI y la menor saturación de oxígeno se vieron de manera uniforme en niños que se someten a RME, especialmente en el corto plazo (menos de 3 años de seguimiento).  Asimismo, afirmaron que ensayos aleatorizados y más estudios que informen sobre los datos a largo plazo (seguimiento mayor o igual a 3 años) ayudarían a determinar el efecto del crecimiento y la resolución espontánea de la OSA.

Chang y sus colegas (2019) señalaron que se necesitan más estudios de expansor esquelética maxilar (MSE) para confirmar la eficacia de este enfoque terapéutico a través de un mayor número de pacientes adultos.  Debido a sus costes reducidos y muchos menos riesgos en comparación con las opciones terapéuticas alternativas, esta novela mini-implante asistido rápida expansión maxilar (Marme) diseño y ofrece el protocolo una gran promesa para el futuro de la expansión ortopédico maxilar no quirúrgico y el tratamiento mínimamente invasivo para la AOS en pacientes adultos.

Estudios de morfometría del cerebro en vóxeles.

Shi y colaboradores (2017) indicaron que las anomalías de la materia gris (GM) pueden representar una patología grave subyacente a la OSA.  Sin embargo, las pruebas con respecto a su importancia clínica no son coherentes.  Estos investigadores realizaron un metanálisis de estudios de morfometría basada en vóxel (VBM) de pacientes con OSA para identificar sus anormalidades cerebrales.  Se realizó una búsqueda sistemática con base en las pautas de los elementos de informes preferidos para la revisión sistemática y el metanálisis (PRISMA) y se hizo un metanálisis usando los algoritmos basados en el tamaño del efecto anisotrópico (ASE-SDM) para estimar en forma cuantitativa los cambios de GM regionales en pacientes con OSA.  Se incluyó un total de 15 estudios con 16 conjuntos de datos que comprendían 353 pacientes con OSA sin tratamiento y 444 controles saludables.  Los resultados revelaron reducciones de la GM en los giros cingulados o paracingulados anteriores bilaterales (ACG o ApCG), el cerebelo izquierdo (lóbulos IV/V y VIII), el giro frontal superior bilateral (SFG, parte medial del rostro), el giro temporal medio derecho (MTG) y la corteza premotora derecha.  Además, las reducciones de la GM en los ACG o ApCG bilaterales estuvieron asociadas positivamente con el BMI y la edad entre los pacientes con OSA, y las reducciones de la GM (parte medial del rostro) de la SFG estuvieron asociadas negativamente con las puntuaciones en la ESS y con el sexo (masculino).  Estas anormalidades pueden representar las bases cerebrales estructurales de anormalidades neurocognitivas y anormalidades relacionadas con la respiración en la OSA.  Los autores llegaron a la conclusión de que los hallazgos de este estudio beneficiaron a la psicorradiología, que es una subespecialidad de la radiología clínica prometedora principalmente para los pacientes de trastornos psiquiátricos.  Además, indicaron que se necesita una mayor exploración para verificar las conclusiones a través de estudios de diagnóstico por imágenes neurológicos multimodales y de estudios longitudinales, y para determinar su importancia clínica para la práctica clínica en el diagnóstico y el manejo de pacientes con OSA. 

Los autores afirmaron que este estudio tiene varias desventajas:
  1. este metanálisis se basó en coordenadas y este enfoque tiene algunas inexactitudes inherentes comparado con los metanálisis basados en imágenes,
  2. los resultados pueden estar sesgados ya que diferentes estudios usaron diferentes umbrales estadísticos y diferentes criterios para los diagnósticos de OSA,
  3. el análisis de sensibilidad Jackknife reveló que los hallazgos sobre las reducciones de materia gris (GM) en la corteza premotora derecha, en los lóbulos cerebrales izquierdos y en la circunvolución temporal media (MTG) derecha eran menos sólidos que las alteraciones en otras regiones del cerebro. Por lo tanto, estos hallazgos deben interpretarse con cautela;
  4. si bien la mayoría de los investigadores excluyeron cuidadosamente las enfermedades comórbidas o los trastornos del sueño y los antecedentes de tratamiento, se mantuvo la heterogeneidad de los participantes, lo que puede haber sesgado los resultados, como aquellos relacionados con la gravedad, duración y causa de la OSA; el grado de saturación nocturna; la presencia de apneas o hipopneas predominantes; y la calidad del sueño, y
  5. las cohortes pequeñas de algunos de los estudios incluidos podrían haber sesgado los resultados.


Examen por apnea obstructiva del sueño asintomática

Según datos de la década de 1990, la prevalencia estimada de la OSA en los Estados Unidos es del 10 % para la OSA leve y del 3.8 % al 6.5 % para la OSA moderada a grave; la prevalencia actual puede ser mayor, dada la creciente prevalencia de la obesidad.  La OSA grave se asocia con un aumento de la mortalidad por cualquier causa, las enfermedades cardiovasculares y los eventos cerebrovasculares, la diabetes, el deterioro cognitivo, la disminución de la calidad de vida y los accidentes automovilísticos.  El Grupo de Trabajo para Servicios Preventivos de los EE. UU. (USPSTF) revisó las pruebas sobre la exactitud, los beneficios y los daños potenciales de la evaluación de la OSA en adultos asintomáticos tratados con cuidado primario, incluidos aquellos con síntomas no reconocidos.  El USPSTF también evaluó las pruebas sobre los beneficios y los daños del tratamiento de la OSA en los resultados de salud intermedios y finales.  El USPSTF no encontró pruebas suficientes sobre la evaluación o el tratamiento de la OSA en adultos asintomáticos o adultos con síntomas no reconocidos.  Por lo tanto, el USPSTF no pudo determinar la magnitud de los beneficios o daños de la evaluación de la OSA ni si existe un beneficio o daño real en la evaluación.  El USPSTF concluyó que las pruebas actuales son insuficientes para evaluar el equilibrio de los beneficios y los daños de la evaluación de la OSA en adultos asintomáticos.

Endoscopia con sueño inducido por medicamentos (DISE)

La DISE, también denominada nasoendoscopia o nasofaringoscopia del sueño, es una técnica de evaluación de las vías aéreas superiores que utiliza un endoscopio de fibra óptica flexible para examinar el lugar de la obstrucción de las vías aéreas mientras los individuos están en un sueño inducido por sedantes diseñado para imitar el estado natural del sueño. El propósito de la DISE es determinar qué causa la obstrucción de las vías aéreas durante el sueño y ayudar a los cirujanos a determinar y planificar procedimientos quirúrgicos apropiados para sus pacientes con OSA a quienes no les ha funcionado la presión positiva de las vías aéreas o que no han podido tolerarla (p. ej., CPAP o BIPAP) (Schwab, 2016; Zapanta, 2018). La DISE se realiza generalmente en el quirófano, lo que dificulta su uso como modalidad de diagnóstico por imágenes en grandes estudios clínicos (Schwab, 2016).

En una revisión retrospectiva de historia clínica, Lan y colaboradores (2015) revisaron los hallazgos de la endoscopia con sueño inducido por medicamentos (DISE) y relacionaron los patrones del colapso de las vías aéreas con el índice de masa corporal (BMI) y las variables respiratorias objetivas del estudio de sueño, con un énfasis particular en las variables de desaturación de oxígeno.  Desde enero de 2010 hasta marzo de 2014, un total de 64 pacientes se sometieron a DISE, y los hallazgos fueron registrados con el sistema de calificación VOTE (velo del paladar, orofaringe, base de la lengua, epiglotis).  Se han analizado las asociaciones entre la DISE, el BMI y los parámetros polisomnográficos.  El colapso lateral orofaríngeo completo estuvo asociado significativamente con el aumento de la gravedad de la OSA, lo cual se refleja en lo siguiente: un índice de desaturación de oxígeno más alto, el AHI, el índice de apnea, el porcentaje del tiempo total con saturación de oxígeno a un nivel menor de 90 % y una saturación de oxígeno mínima.  El colapso concéntrico completo del velo del paladar y el colapso completo orofaríngeo lateral estuvieron asociados con valores más elevados de BMI.  Los autores concluyeron que los hallazgos de este estudio demostraron una asociación sólida entre el colapso completo de la pared lateral orofaríngea y el aumento de la gravedad de la OSA, en particular con medidas objetivas de oximetría.  Los pacientes con colapso completo de la pared lateral orofaríngea podrían necesitar estrategias de tratamiento agresivas debido a la alta probabilidad de complicaciones cardiovasculares posteriores (Nivel de prueba = IV).

Los autores afirmaron que este estudio tuvo varias desventajas. “Entre 64 pacientes, 2 se realizaron pruebas de sueño en su hogar; sin embargo, se observaron en ambos todas las variables involucradas.  Según estudios anteriores, hay bastante coincidencia entre las variables respiratorias de las pruebas del sueño en el hogar y la PSG estándar.  Debido a la naturaleza subjetiva de la DISE, puede resultar inherentemente inclinada a tener inconsistencias; no obstante, los estudios previos informaron una uniformidad aceptable.  Kezirian et al. observaron que la confiabilidad entre observadores de la DISE es de moderada a sustancial.  Otro estudio realizado por Rodríguez-Bruno et al. informó que la confiabilidad “test-retest” de la DISE aparenta ser buena.  Distintos factores (entre otros, la experiencia del profesional que realiza la cirugía, el grado de sedación o los medicamentos que se usan para ella) pueden influir en los hallazgos de la DISE.  En nuestro estudio, tratamos de limitar el efecto de estos factores mediante el uso del mismo medicamento para todos los pacientes, y todas las DISE se evaluaron únicamente con un cirujano de experiencia.  Además, dado que se realizó la DISE solamente en aquellos pacientes que no cumplían los requisitos para la CPAP y que se evaluaron para otras cirugías o dispositivos, no es posible generalizar estos hallazgos en todos los pacientes con OSA.  Además, otra limitación del estudio fue la falta de enmascaramiento.  El autor que puntuaba los videos podía conocer las variables del estudio del sueño, y dado que la DISE es una evaluación parcialmente subjetiva, los resultados pudieron estar sesgados”.

Ong et al. (2017) llevaron a cabo un estudio ciego simple y transversal para evaluar la aplicación de la DISE en pacientes tratados con la terapia de UAS. El objetivo de los autores era determinar el nivel de acuerdo entre operadores experimentados acerca del cumplimiento de requisitos para ser candidato para la terapia de UAS con base en la evaluación del procedimiento DISE. Se les dio 63 videos de la videoteca de ensayos STAR a cuatro otorrinolaringólogos con una amplia experiencia en DISE. Estos videos se calificaron según la clasificación VOTE. El porcentaje de concordancia y el coeficiente κ de Cohen (de fiabilidad entre calificadores) se calcularon entre pares de revisores, evaluando el colapso concéntrico completo (CCC) del paladar y determinando el cumplimiento de requisitos para la UAS. Los individuos también se agruparon según la gravedad del colapso para cada revisor. Los revisores estuvieron de acuerdo aproximadamente en un 90 por ciento en cuanto a los hallazgos a nivel del paladar blando y de la base de la lengua. La fiabilidad entre calificadores para el CCC del paladar abarcó desde moderado hasta considerable. El nivel de acuerdo en la determinación de los criterios para la implantación de UAS abarcó desde insuficiente hasta moderado. Todos los revisores determinaron que las 4 estructuras de las vías aéreas superiores, clasificadas según los criterios del proceso VOTE, contribuyeron a la obstrucción en la mayoría de los individuos que se sometieron a la aplicación de la DISE. Los autores concluyeron que “la aplicación de la DISE sigue siendo una examinación subjetiva, incluso entre aquellos operadores experimentados, por lo tanto es necesario realizar más estudios para evaluar la mejora en la fiabilidad entre calificadores luego de la implementación de los videos de capacitación”.

Atkins y Mandel (2018) revisaron la función de la endoscopia del sueño inducida por medicamentos (DISE) para asistir a aquellos que están trabajando para establecer un programa de DISE. Los autores señalan que los nuevos avances en los enfoques quirúrgicos para la OSA han estimulado un mayor interés y una mayor demanda de endoscopia del sueño inducida por medicamentos. Las nuevas técnicas incluyen la cirugía robótica transoral y la estimulación del nervio hipogloso. La bibliografía reciente sobre DISE busca abordar múltiples debates que incluyen la relevancia de los hallazgos de DISE para el sueño fisiológico, y la intensidad y el tipo de sedación más apropiados para DISE. Los autores indicaron que la función de DISE en la evaluación quirúrgica y en la preparación del tratamiento de OSA continúa desarrollándose. Siguen sin responderse numerosas preguntas acerca de cuál es el enfoque anestésico óptimo. Serán útiles los estudios multicéntricos que emplean un enfoque estandarizado, mediante una evaluación de electroencefalograma (EEG), un modelo farmacocinético y farmacodinámico y criterios de valoración definidos objetivamente.

Actualmente, el procedimiento de endoscopia del sueño inducida por medicamentos (DISE) es uno de los criterios para la evaluación de la necesidad médica de neuroestimulación del nervio hipogloso aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (p. ej., el sistema Inspire II, el sistema Inspire 3028 para la terapia de estimulación de las vías aéreas superiores [UAS]). Consulte “Estimulación del nervio hipogloso”.

Glosectomía para la apnea obstructiva del sueño (OSA)

Vicini et al. (2017) revisaron TORS para el tratamiento del síndrome de hipopnea-OSA (OSAHS).  La revisión presentó la experiencia del centro de robótica que desarrolló la técnica con respecto a la selección de pacientes, el método quirúrgico y el cuidado posoperatorio.  Además, la revisión dio resultados de una revisión sistemática y un metanálisis de las complicaciones y los resultados clínicos de TORS cuando se aplicaron durante el manejo de OSAHS.  La tasa de éxito, definida como la reducción del 50 % del AHI preoperatorio y un AHI general menor a 20 episodios por hora, se logró en hasta el 76.6 % de pacientes con un rango de entre el 53.8 % y el 83.3 %.  La seguridad de este enfoque fue razonable ya que la complicación principal (sangrado) afectó al 4.2 % de los pacientes (en un rango de entre 4.2 % y 5.3 %).  Sin embargo, la disfagia transitoria (7.2 %; en un rango de entre el 5 % y el 14 %) afectó la calidad de vida (QOL) y por tanto debe ponerse en discusión con los pacientes durante la preoperatoria.  Los autores concluyeron que TORS para el tratamiento de OSAHS parece ser un procedimiento seguro y prometedor para pacientes que buscan terapias alternativas a las tradicionales.  Afirmaron que la selección adecuada de los pacientes aun es un tema importante por considerar para una implementación exitosa de este novedoso enfoque quirúrgico que necesita mayor investigación.  Los términos claves de este estudio fueron la glosectomía de línea media, la apnea obstructiva del sueño, la glosectomía parcial y posterior, la cirugía del sueño, TORS y la cirugía robótica transoral.

En un estudio retrospectivo, Folk y D'Agostino (2017) compararon resultados relacionados con el sueño en pacientes con síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño (OSAHS) después de la resección de la base de la lengua mediante cirugía robótica y glosectomía de línea media endoscópica.  Entre julio de 2010 y abril de 2015, se realizó un total de 114 cirugías robóticas y 37 glosectomías de línea media endoscópicas como parte de la cirugía única o de niveles múltiples.  Se excluyó a pacientes por indicaciones diferentes a la apnea del sueño o si no se obtuvieron estudios completos del sueño.  Por lo tanto, en el análisis se incluyeron 45 cirugías robóticas y 16 endoscópicas.  En el grupo de las cirugías robóticas hubo mejoras estadísticamente significativas en AHI [(44.4 ± 22.6) eventos/hora - (14.0 ± 3.0) eventos/hora, p < 0.001], escala de sueño Epworth (12.3 ± 4.6 a 4.5 ± 2.9, p < 0.001) y O2 nadir (82.0 % ± 6.1 % a 85.0 % ± 5.4 %, p < 0.001).  En el grupo de endoscopia también hubo mejoras en AHI (48.7 ± 30.2 a 27.4 ± 31.9, p = 0.06), escala de sueño Epworth (12.6 ± 5.5 a 8.3 ± 4.5, p = 0.08) y O2 nadir (80.2 % ± 8.6 % a 82.7 % ± 6.5 %, p = 0.4).  La tasa de éxito quirúrgico fue de 75.6 % y de 56.3 % en los grupos de robótica y endoscopia, respectivamente.  Se predijo un volumen mayor de tejido removido del éxito de la cirugía en los casos de robótica (10.3 versus 8.6 ml, p = 0.02).  Los autores llegaron a la conclusión de que tanto las técnicas robóticas y endoscópicas para reducción de la base de la lengua mejoró las medidas objetivas de la apnea del sueño; mejores tasas de éxito podrían alcanzarse con la cirugía robótica si se compara con los métodos tradicionales.  Además, han manifestado que estos hallazgos estuvieron limitados a la naturaleza retrospectiva de este estudio, y estudios clínicos adicionales son necesarios a pesar de estos resultados alentadores.

Mediciones del espesor corneal central, presión intraocular y espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina para clasificar la gravedad del síndrome de apnea obstructiva del sueño (OSAS)

Wang y colaboradores (2017) explicaron que muchos estudios habían evaluado los cambios de espesor de la capa fibronerviosa retinal (RNFL) en pacientes con OSAS, pero los resultados fueron inconsistentes.  Los investigadores realizaron un metanálisis para evaluar los cambios de RNFL en OSAS con medición en vivo.  Como resultado de una búsqueda exhaustiva en PubMed, Embase, Web of Science, Cochrane Library, Scopus y las base de datos china de discos biomédicos desde el comienzo hasta agosto 2016, se identificaron estudios pertinentes.  Se usó un modelo de efectos fijo para agrupar la diferencia principal promedio ponderada (WMD) y el CI del 95 % entre el grupo con OSAS y el grupo de referencia.  En el análisis final se incluyó un total de 17 estudios, con 12 para análisis descriptivos y 5 para metanálisis, en donde se incluye un total de 1,757 ojos (1,106 en el grupo con OSAS y 651 en el grupo de referencia).  De RNFL in OSAS fue significativamente menor que en el grupo de referencia, con combinaciones WMD -3.53 (95 % CI: -4.80 a -2.26, p < 0.001) para RNFL promedio, -3.69 (95 % CI:-5.49 a -1.89, p < 0.001) para RNFL superior, -4.66 (95 % CI: -6.92 a -2.39, p < 0.001) para RNFL inferiores, -3.15 (95 % CI:-5.19 a -1.10, p = 0.003) para RNFL nasal, y -2.45 (95 % CI: -4.59 a -0.31, p = 0.025) para RNFL temporales.  Junto con la gravedad del OSAS, se observó una tendencia de reducción más profunda de RNFL promedio en OSAS avanzados, con WMD de espesor RNFL promedio de -1.75 (CI del 95 %: -4.47 a -0.98, p = 0.209) para OSAS leves, -3.54 (CI del 95 %: -6.33 a -0.73, p = 0.013) para OSAS moderado, y -7.17 (CI del 95 %: -10.00 a -4.34, p < 0.001) para OSAS grave.  La mayoría de los estudios en el análisis descriptivo demostraron hallazgos similares  Los autores concluyeron que las OSAS estaban asociadas con una reducción de RNFL en todos los cuadrantes comparados para controles.  Manifestaron que la evaluación de RNFL puede servir como una herramienta para graduar la severidad de las OSAS.  Sin embargo, considerando las pruebas limitadas, las conclusiones deben ser interpretadas con cautela.

En un estudio prospectivo, Teberik et al. (2018) evaluaron la presión intraocular (IOP), el espesor corneal central (CCT) y el espesor de las fibras nerviosas de la retina peripapilar (RNFL) en pacientes con OSAS.  En total, se inscribieron 103 pacientes con OSAS (grupo de estudio) y 37 sujetos sanos.  Todos los participantes se sometieron a exámenes oftalmológicos completos.  Los principales criterios de valoración fueron la presión intraocular (IOP) con la tonometría de aplanación de Goldmann, la medición del grosor de la córnea central (CCT) mediante paquimetría por ecografía (US) y la medición del espesor de RNFL peripapilar con tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD-OCT).  Las diferencias entre los valores promedio del espesor de RNFL en todos los cuadrantes fueron similares en ambos grupos y no fueron estadísticamente significativas (p = 0.274).  Los promedios de las medidas de IOP y CCT para todos los pacientes con OSAS fueron más bajos que los del grupo de referencia.  Sin embargo, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas.  Cuando se dividió al grupo de OSAS según la gravedad, no hubo correlación entre AHI, la saturación más baja de oxígeno (LSAT) o el índice de masa muscular (BMI), ni entre el espesor de RNFL peripapilar, IOP o CCT.  Los autores concluyeron que los hallazgos de este estudio sugirieron que el espesor de RNFL peripapilar, IOP o CCT no variaron significativamente entre el grupo con OSAS y los grupos de control.  Estos investigadores tampoco hallaron una correlación entre AHI, LAST y BMI, ni entre RNFL, CCT y IOP.

Mediciones de linfocitos Fas positivos para la evaluación de la inflamación generalizada en síndrome de apnea obstructiva del sueño (OSAS)

Domagała-Kulawik y colegas (2019) observaron que OSAS está asociado con alteraciones en el sistema inmune que pueden conducir a complicaciones graves.  Estos investigadores examinaron las poblaciones de linfocitos en el SAOS con especial atención a las células Fas-positivos.  Se investigaron un total de 51 pacientes con OSA confirmado y 20 sujetos sanos.  Se recogieron los índices de gravedad OSA, datos relativos a co-morbilidades, y los marcadores de la inflamación y trastornos metabólicos.  La citometría de flujo se utilizó para analizar el perfil de linfocitos y la expresión de receptores de Fas (CD95).  Se midió la concentración de la adiponectina, IL-1β, TNF-α, y forma soluble de Fas (SFAS).  Las proporciones de células Fas-positivas en la piscina de CD4 + y Fas-positiva en la piscina de células CD8 + en la sangre de los pacientes aumentaron significativamente en comparación con sujetos sanos (74,5% frente a 65,6% y 78,8% frente a 70,9%, respectivamente, p <0,05).  No se encontró correlación con la severidad de OSA.  Sin embargo, la proporción y el número de células Fas + estaban elevados en pacientes obesos, en los no fumadores, y en pacientes que sufren de EPOC y la hipertensión.  Había varias relaciones significativas de células Fas + con marcadores inflamatorios de la inflamación sistémica.  Los autores concluyeron que los linfocitos con la expresión del receptor Fas se asociaron con la inflamación sistémica en SAOS.  Estos investigadores indicaron que la principal debilidad de este estudio fue que no realizaron un análisis funcional de los linfocitos Fas-positivos.  Estos investigadores presentaron por primera vez la asociación de linfocitos Fas-positivos con la inflamación sistémica del SAOS.

Endoscopia gastrointestinal superior para el diagnóstico de apnea obstructiva del sueño.

Ohata y sus colegas (2019) declaró que a pesar de la alta prevalencia de SAOS), la mayoría de las personas no son conscientes de su diagnóstico.  Estos investigadores examinaron si un (GI) endoscopia gastrointestinal superior puede predecir con precisión la incidencia de SAOS.  Después de la evaluación endoscópica del colapso faríngeo, un total de 154 sujetos con colapso faríngeo y 52 sujetos control PSG sometieron.  Basado en la clasificación Fujita modificado, obstrucción de la vía aérea superior se clasifica en 3 tipos diferentes: orofaríngeos, supra-glótica, y tipo combinado, y asociaciones entre la obstrucción de la vía aérea superior y SAOS fueron evaluados.  De 154 sujetos con colapso faríngeo, 108 (70,1%) fueron diagnosticados como OSAS, mientras que sólo los sujetos de control 4 (7,7%) fueron diagnosticados como OSAS (p <0,001).  La sensibilidad y especificidad de diagnóstico endoscópico fueron 96,4 y 51,1%, respectivamente.  la participación de la orofaringe se encuentra con frecuencia en el 90,2% de los sujetos (139/154).  La gravedad de la obstrucción de la vía aérea superior se correlacionó significativamente con la puntuación AHI (r = 0,55, p <0,001).  Un análisis de regresión logística multivariable reveló que un sexo masculino (OR 5,20; 95% CI: 2,65 a 10,2, p <0,001), BMI mayor que o igual a 25 kg / m2 (OR 4,98; IC del 95%: 02.23 a 11.02, p = 0,02) y la obstrucción severa (OR 7,79; 95% CI: 3,34 a 18,2, p <0,001) fueron predictores independientes significativos de OSAS graves.  Los autores concluyeron que una endoscopia gastrointestinal superior convencional podría ser útil como una modalidad de diagnóstico para OSAS.  Estos resultados preliminares deben ser validados por estudios bien diseñados.

El uso de niveles de suero en productos finales de glicación avanzada y el síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño.

En un metanálisis, Wu y colaboradores (2018) examinaron la diferencia del nivel en suero de productos finales de glicación avanzada (AGE) entre pacientes con OSAHS y de control.  Estos investigadores recurrieron a PubMed, Elsevier, SCI, Wanfang, Weipu y China National Knowledge Internet para realizar una búsqueda sistematizada de la bibliografía.  2 revisores identificaron estudios que cumplen con los requisitos y que informan sobre la existencia del nivel en suero de AGE en pacientes con OSAHS.  Para la síntesis de datos se usaron Review Manager versión 5.2 (The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, Copenhague, Dinamarca) y R versión 3.10 (www.r-project.org).  En total se identificaron 5 estudios con 670 sujetos.  El metanálisis mostró que el nivel AGE promedio en suero en el grupo OSAHS fue de 0.98 mmol/l más que aquellos en el grupo de referencia (CI del 95 %: de 0.69 a 1.27).  Los autores concluyeron que los hallazgos de este metanálisis mostraron que el nivel en suero de AGE se elevó en pacientes con OSAHS; lo que sugirió que AGE puede cumplir una función importante en la resistencia a la insulina en OSAHS y funcionar como biomarcador para pacientes con OSAHS que tienen un alto riesgo de padecer diabetes mellitus o de tipo 2.

Los autores afirmaron que este estudio presentó varios inconvenientes.  Primero, el metanálisis incluyó 5 ensayos de casos y controles, cada uno de los cuales podría haber tenido un grado de sesgo experimental.  En segundo lugar, el tamaño de la muestra fue relativamente pequeño, lo que puede haber afectado la exactitud de estos hallazgos.  Estudios más grandes permitirían una estimación más precisa de la magnitud del efecto y un análisis sofisticado del moderador.  En tercer lugar, si bien se observó heterogeneidad moderada entre los estudios individuales, no se pudo identificar la fuente exacta de la heterogeneidad a partir de la cantidad limitada de estudios.

Dispositivos para posicional terapia (por ejemplo, el Sistema de Lunoa) para el tratamiento de OSA posicional

En un estudio de cohorte prospectivo, multicéntrico, van Maamen y de Vries (2014) examinó la eficacia, el cumplimiento a largo plazo, y los efectos sobre el sueño subjetiva del sueño Posición Entrenador (SPT) en pacientes con posición- leve a moderada OSAS dependientes (POSAS).  Se pidió a los pacientes a utilizar el SPT durante 6 meses.  Al inicio del estudio y después de 1, 3, y 6 meses, los cuestionarios se completaron: ESS, FOSQ, Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh (ICSP), y las cuestiones relacionadas con el uso del SPT.  Se incluyeron un total de 145 pacientes; uso SPT SPT y los datos no pudieron ser recuperados en 39 pacientes.  En los 106 pacientes restantes, porcentaje medio de sueño supina disminuyó rápidamente durante la fase de entrenamiento del SPT (día 3 a 9) para la evitación casi total de sueño en posición supina.  Esta disminución se mantuvo durante los siguientes meses de tratamiento (21% en la línea base frente al 3% a los 6 meses); SPT cumplimiento, definida como más de 4 horas de uso nocturno, era 64,4%.  El uso regular, definida como más de 4 horas de uso de más de 5 noches / semana, era 71,2%.  cumplimiento subjetivo y el uso regular eran 59,8% y 74,4%, respectivamente.  La mediana de ESS (11 a 8), FOSQ (87 a 103) y PSQI (8 a 6) valores mejorados de manera significativa en comparación con la línea base.  Los autores concluyeron que el PT utilizando el SPT reducir efectivamente el porcentaje de sueño en posición supina y la somnolencia subjetiva y la mejora de la calidad de vida relacionada con el sueño en pacientes con POSAS leve a moderada.  SPT tratamiento parece tener efectos sostenidos de más de 6 meses, y SPT cumplimiento y la tasa de uso regular eran relativamente buena.  los datos de cumplimiento subjetivos y objetivos correspondían bien.  Sin embargo, estos investigadores indicaron que la falta de un grupo controlado con placebo limita la eficacia de las conclusiones.  Indicaron que las necesidades de investigación futura para centrarse en efectos objetivos de tratamiento a largo plazo, especialmente en relación con otras modalidades de tratamiento POSAS ya generalmente aceptados.

Los autores afirmaron que este estudio tiene varias desventajas.  Un total de 145 pacientes fueron incluidos en nuestro estudio; 39 no se hayan registrado su SPT en la base de datos en línea.  Sin el uso de datos o SPT SPT podrían ser recuperados en estos pacientes, a pesar de la implementación de redes de seguridad protocolizan; pacientes registrados recibirán un correo electrónico recordándoles que llenar los cuestionarios en caso de que no lo había hecho en el tiempo.  En el diseño de este ensayo, la posibilidad de que los pacientes no se registren en línea no se ha tenido muy en cuenta.  instrucciones y la entrega del SPT fueron atendidos por una empresa distribuidora dispositivo médico holandés.  El proceso de registro en línea se dejó a la paciente, que no era ideal desde una perspectiva de investigación en retrospectiva.  Sin embargo, los resultados de este estudio, en términos de potencial de seguimiento, probablemente un buen reflejo de la realidad clínica.  De estos 106 pacientes, sólo 53 pacientes cargar sus datos de SPT para el período de estudio completo y se rellenan los cuestionarios a los 2 o más puntos de tiempo.  Los pacientes no recibieron ningún otros incentivos para llenar los cuestionarios o cargar sus datos.  Por lo tanto, los datos recuperados durante los 6 meses completos podrían haber dado lugar a un sesgo de selección positiva, mostrando solamente los mejores usuarios del SPT.  Sin embargo, algunos pacientes según los informes dejado de utilizar el SPT porque se sentían mejor, ya no tenía quejas subjetivas, y han aprendido a evitar dormir en posición supina.  Estos investigadores no fueron capaces de recoger sus experiencias en los cuestionarios porque la mayoría de estos pacientes ya habían dejado de utilizar el SPT en las primeras semanas de uso, por lo que se perdieron durante el seguimiento.  Cualquier efecto de aprendizaje potencial del PT en general o en dormir con el SPT queda por investigar.  Además, este estudio carecía de medidas objetivas sobre la eficacia del tratamiento por medio de un PSG repita en todos los pacientes para evaluar los efectos sobre el IAH y el ronquido.  Aunque los efectos de uso SPT en el IAH se ha informado antes, los efectos del SPT sobre el ronquido aún no se han investigado.  Otro inconveniente de este estudio fue la falta de un grupo de control; estos hallazgos y conclusiones podrían haber sido más fuerte y más valioso habían los autores compararon los usuarios del SPT a un grupo de pacientes con POSAS con otro régimen de tratamiento.  Además, este estudio carecía de un programa educativo o programa de refuerzo positivo para los pacientes.  Las pérdidas durante el seguimiento, probablemente habría sido menos y el cumplimiento probablemente habría sido más alta dados los resultados positivos en ensayos con usuarios de CPAP.

En una revisión sistemática y meta-análisis, Barnes y sus colegas (2017) examinaron la eficacia de las técnicas de modificación de posición en la prevención de sueño en posición supina, trastornos respiratorios del sueño y otros resultados clínicamente importantes en pacientes con OSA en posición supina; Se incluyeron ECA que comparaban las técnicas de modificación de posición (medios para mantener a las personas que duermen en su lado) con cualquier otra terapia o placebo.  Estos investigadores realizaron búsquedas electrónicas en las bases de datos, incluyendo CENTRAL, MEDLINE, CINAHL, Embase y Web of Science hasta abril el 2016.  se llevó a cabo en lo posible Meta-análisis.  Este amplio metaanálisis encontró beneficio para las técnicas de modificación de posición en aquellos con OSA supina en términos de reducción del IAH y supina pasado tiempo.  Si bien las técnicas de modificación de posición fueron eficaces en términos de una reducción en AHI, CPAP fue más eficaz que estas técnicas.  Los autores concluyeron que un diagnóstico fiable de OSA supina debe ser considerado, y se necesitan más investigación sobre los resultados centrados en el paciente, incluyendo la comodidad, barreras a la adherencia, costo-análisis y resultados a largo plazo, incluyendo el efecto sobre la enfermedad cardiovascular, el síndrome metabólico y resistencia a la insulina.

Ravesloot y asociados (2017) declararon que en aproximadamente 56% a 75% de pacientes con OSA, la frecuencia y duración de las apneas son influenciados por la posición del cuerpo.  Esto se conoce como OSA dependiente de la posición o POSA.  Los pacientes con POSA pueden ser tratados con un pequeño dispositivo conectado ya sea al cuello o pecho.  Estos dispositivos - una nueva generación de dispositivos para PT - proporcionar un estímulo vibratorio sutil que impide que los pacientes la adopción de la posición supina.  En una revisión sistemática y meta-análisis, estos investigadores examinaron si PT es eficaz en la mejora de las variables del estudio del sueño y la somnolencia, y para evaluar el cumplimiento.  Un total de 3 estudios de cohortes prospectivos y 4 ECA se incluyeron en esta revisión.  Los datos combinados de estudios que informan sobre el efecto de la PT mostraron que había una diferencia media de 11,3 eventos / hora (reducción de 54%) en AHI y 33,6% (reducción del 84%) en porcentaje de tiempo total de los dormitorios en la posición supina.  Los componentes de montaje superficial para ambos parámetros demostraron una gran magnitud del efecto (mayor de 0,8 en ambos casos).  Los autores llegaron a la conclusión de que existe una fuerte evidencia de que la nueva generación de dispositivos para el PT fueron eficaces en la reducción del IAH en corto plazo de seguimiento.  Estos dispositivos eran-simple de usar para los pacientes y los médicos y eran reversibles.  En condiciones de estudio con corto plazo de seguimiento, el cumplimiento fue alto; Sin embargo, el cumplimiento a largo plazo no se pudo evaluar debido a la falta de datos fiables.  Estos investigadores señalaron que adicional a largo plazo, se necesitan estudios de alta calidad para confirmar el papel prometedor de PT como una sola o como una modalidad de tratamiento combinado para los pacientes con AOS y para evaluar el cumplimiento a largo plazo.

En un estudio multicéntrico, estudio de cohorte, Benoist y sus colegas (2019) examinaron el efecto de un SPT en pacientes con apnea central del sueño posicional (PCSA).  Se incluyeron pacientes con PCSA sintomático.  La eficacia, el cumplimiento y la calidad de vida se evaluó en 1 y 6 meses de seguimiento.  Se incluyó un total de 16 pacientes.  La mediana de AHI se redujo de 23,4 / hora [12,9-31,2] a 11,5 / hora [7.2 a 24,5] (p = 0,044) después de 1 mes de terapia SPT y en pacientes que continuaron el tratamiento, la mediana AHI disminuyó aún más después de 6 meses a 9,7 / hora [3,4-27,6] (p = 0,075).  mediana del porcentaje de sueño en posición supina disminuyó significativamente de 37,6 [17,2-51,8] a 6,7 [0.7 a 22,8] (p <0,001), después de 1 mes, y a 6.8 [0.7 a 22,1] (p = 0,001), después de 6 meses.  cumplimiento Mean más de 1 y 6 meses fue 78,6 ± 35,3 y 66,0 ± 33,3%, respectivamente; ESS al inicio del estudio fue de 9.5 [3.3 a 11.8] y no se redujo significativamente después de 1 mes (11.0 [3.0 a 13,0]) y 6 meses (4,0 [3,0 a 10,5]) durante el seguimiento.  Impacto Funcional del Cuestionario del sueño se mantuvo estable en el primero mes.  Sin embargo, después de 6 meses, hubo una mejora significativa en comparación con los valores basales (15,9 [11,9 a 18,4] frente a 17,8 [14,3-19,2]; p = 0,030).  Los autores llegaron a la conclusión de que este fue el primer estudio sobre los efectos de PT con un dispositivo inteligente de nueva generación en pacientes con PCSA después de 1 y 6 meses de seguimiento.  Los resultados de este estudio mostraron que el SPT fue eficaz en la reducción de AHI y el centro de AI, factible en PCSA, y se asoció con una mejoría sintomática.  Mientras que el mecanismo de trabajo detrás de este efecto sigue siendo especulativa, el efecto es positivo y considerable.  Este fue un estudio pequeño (n = 16) con seguimiento (6 meses) a medio plazo; sus resultados deben ser validados por estudios bien diseñados.

Srijitheshand colaboradores (2019) observaron que las modalidades de terapia para OSA incluyen modificaciones de comportamiento y de estilo de vida, PT, aparatos orales, cirugía y terapia de CPAP.  Aunque CPAP ha demostrado eficacia en el tratamiento de OSA, la adhesión con la terapia de CPAP es sub-óptimo.  terapia posicional es menos invasiva y por lo tanto espera que tenga una mejor adherencia.  En una revisión Cochrane, estos investigadores examinaron la eficacia del PT en comparación con CPAP, así como contra el PT sin PT.  Los dispositivos diseñados para PT incluyen lumbares o abdominales aglutinantes, mochilas semi-rígidos, almohadas de longitud completa, una pelota de tenis unido a la parte posterior de la camisa de dormir, y sensores eléctricos con alarmas que indican cambio de posición.  Estos investigadores compararon la eficacia de PT frente a CPAP y PT versus control inactivo (intervención simulada o ninguna intervención PT) en personas con OSA.  Identificaron los estudios de registro especializado Cochrane Airways (incluyendo CENTRAL, Medline, Embase, CINAHL, AHMED y PsycINFO), ClinicalTrials.gov, y la Organización Mundial de la Salud Portal de ensayos (ICTRP).  También contenía los resultados derivados de la búsqueda manual de revistas respiratorias y libros de resúmenes de las principales reuniones anuales.  Se realizaron búsquedas en las bases de datos desde su inicio hasta septiembre de 2018, sin restricciones en el idioma de publicación o publicación tipo; Se incluyeron ECA que comparaban PT con CPAP y PT con control inactivo.  Dos autores de la revisión seleccionaron de forma independiente los estudios y extrajeron los datos.  Se utilizó un modelo de efectos aleatorios en el meta-análisis para MDs estimación y cis; y se evaluó la seguridad de las pruebas utilizando el enfoque GRADE.  Se incluyeron un total de 8 estudios.  Los estudios asignaron al azar 323 participantes en 2 tipos de intervenciones.  La comparación entre PT y CPAP incluyó 72 participantes, mientras que la comparación entre PT y control inactivo incluía 251 participantes; 3 estudios utilizaron dispositivos de alarma de vibración en decúbito supino, mientras que 5 estudios utilizaron posicionamiento físico como almohadas especialmente diseñados o mochilas semi-rígidos.  terapia posicional frente CPAP - Los 3 estudios incluidos para esta comparación se asignaron al azar cross-over ensayos; 2 estudios encontraron que no había diferencia en la Escala de Somnolencia de Epworth (ESS) puntuaciones entre CPAP y PT; 2 estudios mostraron que la CPAP produjo una reducción mayor en AHI con un MD de 6,4 eventos por hora (IC del 95%: 3,00-9,79; pruebas de baja-certeza) en comparación con PT.  adherencia subjetiva, evaluado en 1 estudio, se encontró que era significativamente mayor con PT (MD 2,5 horas / noche, IC del 95%: 1,41-3,59; pruebas moderadas-certeza).  En términos de resultados secundarios, 1 estudio de cada informó índices de calidad de vida y los índices de calidad de sueño, sin diferencia significativa entre los 2 grupos.  Un estudio informó los resultados cognitivos utilizando múltiples parámetros y no encontró diferencias entre los grupos.  No hubo datos suficientes para elaborar sobre otros resultados secundarios como RDI, y la frecuencia y duración de la desaturación nocturna.  Ninguno de los estudios informó claramente los efectos adversos.  terapia posicional versus control inactivo - Un total de 3 estudios de PT versus ninguna intervención fueron aleatorizados cross-over ensayos, mientras que 2 estudios fueron estudios de brazos paralelos.  Los datos de 2 estudios mostraron que PT mejoró significativamente las puntuaciones de ESS (MD -1,58, IC del 95%: -2,89 a -0,29; pruebas moderadas-certeza).  terapia posicional mostró una reducción en AHI comparación con el control (MD -7.38 eventos / hora, IC del 95%: -10,06 a -4,7; pruebas de baja-certeza).  Un estudio informó la adherencia.  El número de participantes que continuó utilizando el dispositivo a los 2 meses no era diferente entre los 2 grupos (OR CI 0,80, 95%: 0,33-1,94; pruebas de baja-certeza).  El mismo estudio informó de efectos adversos, la mayoría de los dolores ser común en la espalda y el pecho, y trastornos del sueño pero no había ninguna diferencia significativa entre los 2 grupos en términos de interrupción dispositivo (o CI 1,25, 95%: 0,5-3,03; pruebas de baja-certeza).  Un estudio cada uno reportado índices de calidad de vida y los índices de calidad de sueño, sin diferencias significativas entre los 2 grupos.  Un estudio informó el resultado cognitivo, y no encontró diferencias entre los grupos.  No hubo pruebas suficientes para comentar sobre otros resultados secundarios (RDI, frecuencia y duración de la desaturación nocturna).  Los autores concluyeron que esta revisión encontró que la CPAP tuvo un mayor efecto en la mejora de IAH en comparación con PT en la AOS posicional, mientras que PT fue mejor que el control inactivo para la mejora de ESS y el IAH. La terapia posicional puede tener una mejor adherencia de la CPAP.  No hubo diferencias significativas para otros resultados clínicamente relevantes, tales como la calidad de vida o la función cognitiva. Todos los estudios fueron de corta duración.  Estos investigadores indicaron que no podían hacer comentarios sobre los efectos a largo plazo de las terapias.  Esto es importante, ya que la mayoría de los resultados de calidad de vida será evidente sólo cuando las terapias se dan durante un período de tiempo más largo.  La certeza de las pruebas fue de baja a moderada.

El Sistema Lunoa, un dispositivo de terapia posición para dormir, fue autorizada por la FDA a través del proceso de 510k en junio de 2018.  Está indicado para el tratamiento de pacientes adultos con OSA posicional con un no-supina IAH de menos de 20.  Se registra la posición y el movimiento de manera que los cambios de posición en la calidad del sueño pueden ser evaluados.  El sistema Lunoa tiene 3 componentes operados como 1 sistema para proporcionar tratamiento para POSA.  Tiene un sensor, correa de pecho, soporte, adaptador de corriente, estuche de viaje, y el portal.  El sensor funciona con batería, recargable, se lleva alrededor del pecho.  El sensor contiene un acelerómetro digital que controla continuamente la posición para dormir de un paciente.  Mediante la emisión de las votaciones vibro-táctil durante el sueño, el sensor se ha demostrado que mantener a los pacientes con POSA de dormir en posición supina.  Al utilizar el dispositivo, si el paciente gira a una posición supina, las vibra dispositivo hasta que el paciente se mueve a una posición no supina.  Sin embargo, no hay suficiente evidencia sobre la eficacia de este dispositivo.

Appendix

Enlace: Grados de hipertrofia amigdalina

Indicaciones para la prueba de apnea obstructiva del sueño

La evaluación para OSA se considera médicamente necesaria para los individuos que se presentan con características clínicas sugestivas de OSA moderada a grave, lo cual se comprueba por lo siguiente:

  1. Están presentes una somnolencia diurna excesiva (EDS) y UNA de las siguientes:
     
    1. Índice de masa corporal (BMI) mayor de 30; o
    2. Somnolencia excesiva al conducir.
    3. Fuerte / ronquidos intensos; o

  2. Puntuación en la escala de somnolencia de Epworth (ESS) de 10 o más; o
  3. Apnea nocturna presenciada, asfixia o jadeos.

Nota::La Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño, tercera edición (ICSD-3) define a la somnolencia diurna excesiva (EDS) como la incapacidad para mantenerse despierto y alerta durante los principales episodios de despertar diurno, donde el sueño se presenta involuntariamente o en horarios inapropiados, casi diariamente, durante por lo menos tres meses (AASM, 2014).

Tabla 1: Escala de somnolencia de Epworth

Indica la posibilidad de quedarse dormido en las siguientes situaciones comúnmente encontradas. Se le asignan las siguientes puntuaciones a las respuestas de los pacientes:

Tabla 1: Escala de somnolencia de Epworth
Probabilidad de dormitar  Puntuación:
Ninguno      0
Baja probabilidad      1
Oportunidad moderada      2
Alta probabilidad      3
  1. Sentarse y leer
  2. Mirar televisión.
  3. Sentado, inactivo, en un lugar público, p. ej., el teatro
  4. Como pasajero en un vehículo durante una hora sin descanso
  5. acostarse para descansar por la tarde cuando las circunstancias lo permitan.
  6. Sentarse y hablar con alguien
  7. En un auto, detenido por algunos minutos en medio del tráfico.

Suma de la puntuación. Un total superior a 10 se considera anormal.

Tabla 2: Dispositivos de control

Tabla 2: Dispositivos de control
Dispositivos de control
Tipo I: Polisomnografía de toda la noche estándar integral en un centro o laboratorio del sueño con un técnico del sueño que brinde asistencia constante. Un mínimo de 7 parámetros, entre los que se incluyen EEG, EOG, EMG de mentón, ECG o frecuencia cardíaca, flujo de aire, trabajo respiratorio y saturación de oxígeno
Tipo II Estudio del sueño transferible e integral Un mínimo de 7 parámetros, entre los que se incluyen EEG, EOG, EMG de mentón, ECG o frecuencia cardíaca, flujo de aire, trabajo respiratorio y saturación de oxígeno
Tipo III: Prueba de apnea del sueño con sistema portátil de control modificada Un mínimo de 4 parámetros que incluyen la ventilación (al menos 2 canales de movimiento respiratorio o movimiento respiratorio y flujo de aire), frecuencia cardíaca o ECG, y saturación de oxígeno).
Tipo IV(A): Tres o más bioparámetros Flujo de aire y por lo menos otros 2 parámetros (por ejemplo, EOG, tonometría arterial periférica [PAT], ronquidos, actigrafía, oximetría de pulso).
Tipo IV(B): Grabación continua simple o dual bioparámetro Mínimo de 1 parámetro (p. ej., oximetría nocturna) y no cumple con los criterios para los dispositivos de tipo I a III o de tipo IV (A).


Tabla 3: Cantidades médicas necesaria usuales del suministro de presión positiva de vías respiratorias.

Tabla 3: Cantidades médicamente necesarias habituales de suministros de presión positiva en las vías aéreas
Descripción del suministro Cantidad
Intubación con un elemento térmico integral para utilizar con el dispositivo de presión positiva en las vías aéreas. 1 por 3 meses
Combinación de mascarilla bucal o nasal utilizada con presión positiva continua en las vías aéreas, cada una 1 por 3 meses
Almohadón oral para combinación de mascarilla oral/nasal, solo reemplazo 2 por mes
Almohadas nasales para combinación de mascarilla oral/nasal 2 por mes
Mascarilla completa utilizada con dispositivo de presión positiva de la vía aérea 1 por 3 meses
Interfaz de mascarilla facial completa, reemplazo por mascarilla facial completa 1 por mes
Almohada para uso sobre la máscara interfaz nasal 2 por mes
Almohadillas para uso en la interfaz de tipo cánula nasal 2 por mes
Interfaz nasal (tipo mascarilla o cánula, utilizada con presión positiva de las vías aéreas 1 por 3 meses
La correa del mentón usada con un dispositivo de presión positiva de las vías aéreas. 1 cada 6 meses
Se utilizó una correa de seguridad para el mentón con el dispositivo de presión positiva en las vías aéreas 1 cada 6 meses
Se utilizaron tubuladuras con un dispositivo de presión positiva en las vías aéreas respiratorias 1 por 3 meses
Filtro, desechable, utilizado con el dispositivo de presión positiva de las vías aéreas 2 por mes
Filtro, no desechable, utilizado con el dispositivo de presión positiva en las vías aéreas 1 cada 6 meses
Cámara de agua para humidificadores, usadas con presión positiva en las vías aéreas respiratorias 1 cada 6 meses
Table: CPT Codes / HCPCS Codes / ICD-10 Codes
Code Code Description

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Diagnóstico:

CPT codes covered if selection criteria are met:

70350 Cefalograma, ortodoncia
70355 Ortopantograma
95800 Estudio del sueño, sin supervisión, grabación simultánea, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno, análisis respiratorio (p. ej., por flujo de aire o tono arterial periférico) y tiempo de sueño.
95801     análisis de la frecuencia cardíaca mínima, de la saturación de oxígeno y de la respiración (p. ej., por flujo de aire o tono arterial periférico)
95806 Estudio del sueño, registro simultáneo de la ventilación, esfuerzo respiratorio, ECG o frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno, sin la asistencia de un técnico
95807 Estudio del sueño, registro simultáneo de la ventilación, esfuerzo respiratorio, ECG o frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno, sin la asistencia de un tecnólogo
95808 Polisomnografía; cualquier edad, estadificación del sueño con 1-3 parámetros adicionales de sueño, supervisada por un tecnólogo
95810     de 6 años o más, estadificación del sueño con 4 o más parámetros adicionales del sueño, supervisados por un tecnólogo
95811     de 6 años o más, estadificación del sueño con 4 o más parámetros adicionales de sueño, con el inicio de una terapia de la presión positiva continua para las vías aéreas o la ventilación en dos niveles, supervisada por un tecnólogo
95951 Monitoreo para localizar el centro de ataques cerebrales por cable o radio, telemetría de 16 o más canales EEG combinado y grabación e interpretación de video (por ejemplo, para localización preoperatoria), cada 24 horas [para ayudar con el diagnóstico de despertares bruscos paroxísticos u otras interrupciones del sueño que se consideran relacionadas con las convulsiones cuando el EEG no es concluyente]

CPT codes not covered for indications listed in the CPB:

Osteogénesis por distracción mandibular, medición de linfocitos Fas positivos, uso de concentración sérica de productos finales de glicación avanzada - sin código específico:

21120 Genioplastia; aumento (autoinjerto, aloinjerto, material prostético
21121 Genioplastía, osteotomía deslizante, pieza única
21122 Genioplastia; osteotomías deslizantes, dos o más osteotomías (p. ej., escisión del frenillo o reversión ósea para mentón asimétrico)
21123 Genioplastia; deslizamiento, aumento con injertos óseos interposicionales (incluye la obtención de autoinjertos)
21199 Osteotomía, mandíbula, segmentaria; con avance geniogloso [avance del tubérculo geniano]
43200 Esofagoscopia flexible transoral; de diagnóstico, incluida la recolección de muestras por cepillado o lavado durante su realización (procedimiento separado)
70100 Examen radiológico, mandíbula; parcial, menos de 4 vistas 
70110     completo, mínimo de 4 vistas
70240 Examen radiológico, silla turca
70332 artrografía de la articulación temporomandibular, supervisión e interpretación radiológica
76101 Examen radiológico, sección corporal de movimiento complejo (es decir, hipercicloidal) (p. ej., politomografía mastoidea), que no sea urografía; cirugía unilateral.
76102     bilateral
76514 Ecografía oftálmica, diagnóstico; paquimetría corneal, (definición del espesor de la córnea) unilateral o bilateral
76536 Ecografía de tejidos blandos de cabeza y cuello (p. ej., tiroides, paratiroides, parótida), en tiempo real con documentación de diagnóstico por imágenes
78300 imágenes de huesos o de articulaciones; área limitada
82172 Apolipoproteína, cada polimorfismo de apolipoproteína E (ApoE)]
83520 Inmunoensayo de un analito distinto del anticuerpo del agente infeccioso o del antígeno del agente infeccioso; cuantitativo, no especificado de otro modo [factor alfa de la necrosis tumoral (TNFA) con un polimorfismo de 308 A/G]
92100 Tonometría seriada (procedimiento independiente) con mediciones múltiples de la presión intraocular durante un período extendido con interpretación e informe, en el mismo día (p. ej., curva diurna o tratamiento médico de la elevación aguda de la presión intraocular)
92134 Imágenes diagnósticas por exploración oftálmica computarizada, segmento posterior con interpretación e informe, unilateral o bilateral; retina
92520 Estudios de la función laríngea (es decir, pruebas acústicas y aerodinámicas)
94760 - 94762 Oximetría no invasiva de oído y de pulso para determinar la saturación de oxígeno; determinación única; múltiples determinaciones (por ejemplo, durante la actividad física); o mediante monitoreo continuo durante toda la noche (procedimiento aparte) [como un método de examen para descartar OSA]
95803 Pruebas de actigrafía, grabaciones, análisis, interpretación e informe (mínimo 72 horas a 14 días consecutivos de grabaciones)
95805 Prueba de latencia múltiple del sueño o de mantenimiento de la vigilia, grabación, análisis e interpretación de mediciones fisiológicas del sueño durante varios ensayos para evaluar la somnolencia

HCPCS codes covered if selection criteria are met:

G0398 Prueba de estudio del sueño en el hogar (HST) con monitor portátil tipo II, sin supervisión; mínimo de 7 canales: EEG, EOG, EMG, ECG/frecuencia cardíaca, flujo de aire, esfuerzo respiratorio y saturación de oxígeno
G0399 Prueba de sueño en el hogar (HST) con monitor portátil tipo III, sin supervisión; mínimo de 4 canales: 2 de movimiento respiratorio/flujo de aire, 1 de ECG/frecuencia cardíaca y 1 de saturación de oxígeno
G0400 Prueba de sueño en el hogar (HST) con monitor portátil de tipo IV; sin supervisión; mínimo de 3 canales

HCPCS codes not covered for indications listed in the CPB:

D0320 Artrograma de la articulación temporomandibular, incluye la inyección
D0321 Otras placas de la articulación temporomandibular, por informe
D0322 Estudio tomográfico
D0330 Radiografía panorámica
D0340 Estudios cefalométricos
E0445 Oxímetro para medir los niveles de oxígeno en sangre de manera no invasiva [como método de control para descartar OSA]

ICD-10 codes covered if selection criteria are met:

G47.01 - G47.32, G47.34 - G47.9 Trastornos del sueño orgánicos y no orgánicos
R06.00 - R06.09 Disnea
R06.3 Respiración periódica
R06.83 Ronquidos
R06.89 Otras anormalidades respiratorias

ICD-10 codes not covered for indications listed in the CPB:

G47.33 Apnea obstructiva del sueño (en adultos) (pediátrica)
Z13.83 Detección de trastornos respiratorios debido a enterocolitis necrotizante (NEC) [OSA asintomática]

Tratamiento:

Aparatos bucales:

HCPCS codes covered if selection criteria are met:

E0485 El dispositivo o aparato bucal usado para reducir la colapsabilidad de las vías aéreas superiores es ajustable o no ajustable, prefabricado e incluye la adaptación y el ajuste [cubierto únicamente para la apnea obstructiva del sueño en personas que cumplen con los criterios de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) pero que tienen intolerancia al dispositivo de presión positiva en la vía aérea].
E0486 Dispositivo o aparato bucal usado para reducir la colapsabilidad de las vías aéreas superiores, ajustable o no ajustable, de fabricación personalizada, incluye la adaptación y el ajuste. 
S8262 Dispositivo ortopédico de reposicionamiento mandibular, cada

ICD-10 codes covered if selection criteria are met:

G47.33 Apnea obstructiva del sueño (en adultos) (pediátrica)

ICD-10 codes not covered for indications listed in the CPB:

F51.05 Insomnio debido a otros trastornos mentales
G47.00 - G47.09 Trastornos del sueño
G47.20-G47.29 Trastorno del sueño del ritmo circadiano 
G47.30 Apnea del sueño, no especificada
G47.31 Apnea primaria central del sueño
G47.32 Respiración periódica de gran altitud
G47.34 Hipoventilación alveolar no obstructiva relacionada con el sueño idiopático
G47.35 Síndrome de hipoventilación alveolar central congénita
G47.36 Hipoventilación durante el sueño en enfermedades clasificadas en otras categorías
G47.37 Apnea central del sueño en afecciones clasificadas en otra parte
G47.39 Otras apneas del sueño
G47.8 - G47.9 Otros tipos de trastornos de sueños inespecíficos [trastornos que se consideren síntoma general sin un diagnóstico de trastorno de sueño específico identificado]
R06.81 Apnea, no clasificada en otra parte

Presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) CPAP con tecnología de alivio de presión (p. ej., C-Flex, C-Flex +) autoPAP (APAP) y APAP con tecnología de alivio de presión (p. ej., A-Flex):

HCPCS codes covered if selection criteria are met:

A4604 Intubación con un elemento térmico integral para utilizar con el dispositivo de presión positiva en las vías aéreas.
A7027 Combinación de mascarilla bucal o nasal utilizada con dispositivo de presión positiva continua en las vías aéreas, cada una
A7028 Almohadón oral para combinación de mascarilla oral/nasal, solo reemplazo
A7029 Almohadas nasales para combinación de mascarilla oral/nasal, solo reemplazo, par
A7030 Se utilizó máscara facial completa con dispositivo de ventilación con presión positiva, cada [no está cubierto un dispositivo de reemplazo debido a mal uso o abuso]
A7031 Interfaz de máscara facial, reemplazo para máscara facial completa, cada una [el dispositivo de reemplazo no está cubierto por mal uso o abuso]
A7032 Almohada para uso sobre la interfaz de mascarilla nasal, solo de reemplazo, cada una [el dispositivo de reemplazo no está cubierto debido a mal uso o abuso].
A7033 Almohada para uso en la interfaz del tipo cánula nasal, solo reemplazo, par [el dispositivo de reemplazo no está cubierto por mal uso o abuso]
A7034 Interfaz nasal (tipo máscara o cánula) usada con dispositivo de presión positiva en la vía aérea, con o sin correa para la cabeza [el dispositivo de repuesto no se cubre por mal uso o abuso]
A7035 Correa del mentón usada con dispositivo de presión positiva en la vía aérea [el dispositivo de repuesto no se cubre por mal uso o abuso]
A7036 Correa del mentón usada con dispositivo de presión positiva en las vías aéreas [el dispositivo de reemplazo no está cubierto debido a mal uso o abuso]
A7037 Tubos usados con el dispositivo de presión positiva en las vías aéreas [el dispositivo de reemplazo no está cubierto debido a mal uso o abuso]
A7038 Filtro, desechable, usado con dispositivo de presión positiva de las vía aérea [no se cubre el dispositivo de repuesto por mal uso o abuso]
A7039 Filtro, no desechable, con un dispositivo de presión positiva en las vías aéreas [no se cubre un dispositivo de repuesto debido al uso incorrecto o al abuso]
A7044 Se utilizó una interfaz oral con un dispositivo de presión positiva en las vías aéreas respiratorias, cada
A7045 Puerto de exhalación con o sin pivote utilizado con accesorios para dispositivos de presión positiva de vías aéreas, solo reemplazo
A7046 Cámara de agua para humidificadores, usada con el dispositivo de presión positiva para las vías aéreas, reemplazo, cada
E0470 Un dispositivo de asistencia respiratoria, con capacidad para dos niveles de presión, sin característica de tasa de respaldo, usado con una interfaz no invasiva, p. ej., una máscara nasal o facial (dispositivo de asistencia intermitente con dispositivo de presión positiva continua en las vías aéreas) [para miembros que padecen OSA con intolerancia a CPAP o AutoPAP, o para los cuales CPAP o AutoPAP son ineficaces]
E0472 Un dispositivo de asistencia respiratoria, con capacidad para dos niveles de presión, con función de tasa de respaldo, usado con una interfaz invasiva, por ejemplo, tubo de traqueostomía (dispositivo de asistencia intermitente con dispositivo de presión positiva continua en las vías aéreas) [para miembros que padecen OSA con intolerancia de la presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP)]
E0561 Humidificador, sin calentar, utilizado con el dispositivo de presión positiva para las vías aéreas [no se cubre el dispositivo de repuesto por mal uso o abuso]
E0562 Humidificador, calentado, utilizado con el dispositivo de presión positiva en las vías aéreas [no se cubre un dispositivo de repuesto debido al uso incorrecto o al abuso]
E0601 Dispositivo de presión positiva continua de las vías aéreas (CPAP)

HCPCS codes not covered for indications listed in the CPB:

E0471 Dispositivo de asistencia respiratoria con capacidad para dos niveles de presión, con función de tasa de respaldo, usado con una interfaz no invasiva como, por ejemplo, máscara nasal o facial (dispositivo de asistencia intermitente con dispositivo de presión positiva continua en las vías aéreas)

se cubren los códigos ICD-10 si se cumple con los criterios de selección [con un AHI de 15 o superior]:

G47.33 Apnea obstructiva del sueño (en adultos) (pediátrica)

Se cubren los códigos ICD-10 si se cumple con los criterios de selección [con OSA y AHI 5-14]:

F06.30 Trastorno del estado de ánimo debido a una enfermedad fisiológica conocida, sin especificar
F34.81 - F39 Trastornos del humor (afectivo) persistentes inespecíficos u otros
G93.3 Síndrome de fatiga posviral
I10-I16.2 Enfermedad hipertensiva [presión sanguínea sistólica documentada >140 mmHg o presión sanguínea diastólica >90 mmHg]
I21.09 - I25.9 enfermedad cardíaca isquémica
I69.00 - I69.998 Secuelas de enfermedad cerebrovascular [antecedente de derrame cerebral].
R53.1
R53.81 - R53.83
Otros malestares y fatiga [somnolencia diurna excesiva según Epworth >10 o Prueba de Latencias Múltiples del Sueño (MSLT) <6]
Z86.73 Antecedentes personales de accidente isquémico transitorio (TIA) e infarto cerebral sin déficit residual
Z86.79 Antecedentes personales de otras enfermedades del sistema circulatorio [antecedentes de derrame cerebral]

Códigos ICD-10 cubiertos (para BiPAP, DPAP, VPAP, VPAP Adapt SV y AutoPAP) si se cumplen los criterios de selección (para un miembro con OSA intolerante a la CPAP):

G47.33 Apnea obstructiva del sueño (en adultos) (pediátrica)
G47.34 Hipoventilación alveolar no obstructiva relacionada con el sueño idiopático [hipoventilación nocturna].
G47.36 La hipoventilación o hipoxemia relacionada con el sueño en enfermedades clasificadas en otro lugar [hipoventilación nocturna]
G70.00 - G70.9 Trastornos mioneurales [trastornos torácicos restrictivos]
J40 - J44.9 Enfermedades crónicas del tracto respiratorio inferior
M95.4 Deformidad adquirida de tórax y costillas [enfermedades torácicas restrictivas]
Q67.8 Otras malformaciones congénitas de la pared torácica [trastornos restrictivos de la pared torácica]

ICD-10 codes not covered for indications listed in the CPB:

G40.309 - G40.919 Epilepsia idiopática generalizada y síndromes epilépticos [para mejorar el control de las convulsiones]
R56.9 Convulsiones no especificadas [para mejorar el control de las convulsiones]

Dilatadores nasales:

No specific code

estimulación muscular disparada por las apneas:

No specific code

SleepStrip:

No specific code

Suspensión de base lingual Encore:

No specific code

Sistema de terapia Winx o terapia bucal con presión:

No specific code

Neuroestimulación del nervio hipogloso :

CPT codes covered if selection criteria are met:

0466T Inserción del electrodo para el sensor respiratorio en la pared torácica o de la guía de electrodos, incluida la conexión al generador de impulsos (indique por separado además del código para el procedimiento primario)
0467T Revisión o reemplazo del electrodo del sensor respiratorio de la pared torácica o de la guía de electrodos, incluida la conexión al generador de impulsos existente
0468T Extirpación del electrodo sensor respiratorio de la pared torácica o de la guía de electrodos
31575 Laringoscopia, flexible; diagnóstica [evaluar la adecuación de la estimulación del nervio hipogloso aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos con todos los criterios para la estimulación del nervio hipogloso]
64568 Incisión para la implantación de un generador de pulsos y una guía de electrodos de neuroestimulación en nervio craneal (p. ej., vago o hipogloso)

ICD-10 codes covered if selection criteria are met:

G47.33 Apnea obstructiva del sueño (en adultos) (pediátrica)

Uvulopalatofaringoplastia (UPPP):

CPT codes covered if selection criteria are met:

42145 Palatofaringoplastia (p. ej., uvulopalatofaringoplastia [UPPP], uvulofaringoplastia) (para miembros con apnea obstructiva de sueño [OSA] que cumplen con los criterios de presión positiva continua en la vía aérea [CPAP], pero que tienen intolerancia)

Se cubren 10 códigos ICD si se cumplen con los criterios de selección [para los pacientes con OSA que son intolerantes a CPAP]:

G47.33 Apnea obstructiva del sueño (en adultos) (pediátrica)

ICD-10 codes not covered for indications listed in the CPB:

F51.05 Insomnio debido a otros trastornos mentales
G47.00 - G47.09 Trastornos del sueño orgánicos y no orgánicos.
G47.20-G47.29 Trastorno del sueño del ritmo circadiano 
G47.30 Apnea del sueño, no especificada
G47.31 Apnea primaria central del sueño
G47.32 Respiración periódica de gran altitud
G47.34 Hipoventilación alveolar no obstructiva relacionada con el sueño idiopático
G47.35 Síndrome de hipoventilación alveolar central congénita
G47.36 Hipoventilación durante el sueño en enfermedades clasificadas en otras categorías
G47.37 Apnea central del sueño en afecciones clasificadas en otra parte
G47.39 Otras apneas del sueño
G47.8 - G47.9 Otras alteraciones del sueño no especificadas
R06.81 Apnea, no clasificada en otra parte

Uvulectomía:

CPT codes covered if selection criteria are met:

42140 Uvulectomía, la escisión de la úvula

ICD-10 codes covered if selection criteria are met:

C05.2 Tumor maligno de la úvula
D00.04 Carcinoma in situ del paladar blando [úvula]

Uvuloplastía asistida con láser (LAUP):

CPT codes not covered for indications listed in the CPB:

42160 Destrucción de la lesión, en paladar o úvula (térmica, criogénica o química)
42890 Faringectomía limitada

HCPCS codes not covered for indications listed in the CPB:

S2080 Uvulopalotoplastia con láser (LAUP)

ICD-10 codes not covered for indications listed in the CPB:

G47.00 - G47.09 Trastornos del sueño orgánicos y no orgánicos.
G47.8 - G47.9 Otras alteraciones del sueño no especificadas

Coblación y Somnoplastia:

CPT codes not covered for indications listed in the CPB:

30801 Ablación o cauterización, mucosa de los cornetes nasales inferiores, unilateral o bilateral, cualquier método; superficial [si se usa para informar sobre somnoplastía o coblación]
30802     intramural [si se usa para informar somnoplastia o coblación]
41530 Ablación submucosa de la base de la lengua, radiofrecuencia, uno o más sitios, por sesión

ICD-10 codes not covered for indications listed in the CPB:

G47.00 - G47.09 Trastornos del sueño orgánicos y no orgánicos.
G47.8 - G47.9 Otras alteraciones del sueño no especificadas
R06.81 Apnea, no clasificada en otra parte
R06.89 Anormalidades de la respiración

El sistema de reposo

CPT codes not covered for indications listed in the CPB:

41512 Suspensión de base lingual, técnica de sutura permanente

Amigdalectomía lingual o faríngea y adenoidectomía:

CPT codes covered if selection criteria are met:

42821 Amigdalectomía y adenoamigdalectomía a los 12 años o más [se cubre solo para uvulopalatofaringoplastía (UPPP) para OSA en adultos, cuando las amígdalas suponen un riesgo para el espacio de las vías aéreas]
42831 Adenoidectomía, edad primaria 12 años o más.
42836 Adenoidectomía, secundaria; edad de 12 años o más [faríngea]

CPT codes not covered for indications listed in the CPB:

42826 La amigdalectomía primaria o secundaria a partir de los 12 años [se cubre únicamente para UPPP para adultos con OSA en casos donde las amígdalas comprometen el espacio de las vías aéreas]
42870 Escisión o destrucción de la amígdala lingual, cualquier método (procedimiento separado) [como procedimiento aislado]

ICD-10 codes covered if selection criteria are met:

J35.1 Hipertrofia de amígdalas
J35.2 Hipertrofia de adenoides [que resultan en una obstrucción nasofaríngea significativa]
J35.3 Hipertrofia de las amígdalas con hipertrofia de las adenoides [que produce una obstrucción nasofaríngea importante]

ICD-10 codes not covered for indications listed in the CPB:

G47.00 - G47.09 Trastornos del sueño orgánicos y no orgánicos (adultos).

El dispositivo posicional Zzoma:

HCPCS codes not covered for indications listed in the CPB:

E0190 Almohadón/almohada/cuña de posicionamiento, de cualquier forma y tamaño, incluye todos los componentes y accesorios [dispositivo posicional Zzoma]

Cirugía de realineación mandibular:

CPT codes covered if selection criteria are met:

21198 Osteotomía, maxilar, segmentados [para miembros de OSA que no respondieron al abordaje de otro tratamiento]
21199     con avance geniogloso [para miembros con OSA que no responden a otros enfoques de tratamiento]
21208 Osteotomía, huesos faciales; aumento (autoinjerto, aloinjerto, implante prostético) [para miembros con OSA que no respondieron a otros tratamientos]
21209     Reducción [para miembros con OSA no responden a otros enfoques de tratamiento]
21685 Miotomía hioidea y suspensión [para pacientes con OSA que no responden a otros enfoques de tratamiento]

ICD-10 codes covered if selection criteria are met:

G47.33 Apnea obstructiva del sueño (en adultos) (pediátrica)

Traqueostomía:

CPT codes covered if selection criteria are met:

31600 - 31601 Traqueostomía

ICD-10 codes covered if selection criteria are met:

G47.33 Apnea obstructiva del sueño (en adultos) (en niños) [para los miembros con OSA más grave que no se puede resolver con otras intervenciones].

Estimulación cardíaca (auricular):

CPT codes not covered for indications listed in the CPB:

33202 - 33249 Procedimientos de marcapasos

ICD-10 codes not covered for indications listed in the CPB:

G47.00 - G47.09 Trastornos del sueño orgánicos y no orgánicos.
G47.8 - G47.9 Otras alteraciones del sueño no especificadas
R06.81 Apnea, no clasificada en otra parte
R06.89 Anormalidades de la respiración

Roncoplastia con inyección:

No specific code

Cirugía de endurecimiento del paladar asistida por cauterización (CAPSO):

CPT codes not covered for indications listed in the CPB:

42950 Faringoplastia (cirugía plástica o reconstructiva de la faringe) [si se usa para informar cirugía de endurecimiento del paladar asistida por cauterización (CAPSO)]

ICD-10 codes not covered for indications listed in the CPB:

G47.00 - G47.09 Trastornos del sueño orgánicos y no orgánicos.
G47.8 - G47.9 Otras alteraciones del sueño no especificadas
R06.81 Apnea, no clasificada en otra parte
R06.89 Anormalidades de la respiración

Sistema de implante palatal Pillar™:

HCPCS codes not covered for indications listed in the CPB:

C9727 Inserción de implantes en el paladar blando; mínimo de tres implantes.

ICD-10 codes not covered for indications listed in the CPB:

G47.00 - G47.09 Trastornos del sueño orgánicos y no orgánicos.
G47.8 - G47.9 Otras perturbaciones del sueño no especificadas [en caso de ser utilizadas para informar sobre OSA]
R06.81 Apnea, no clasificada en otra parte
R06.89 Anormalidades de la respiración

Faringoplastia de avance transpalatal:

CPT codes not covered for indications listed in the CPB:

42145 Palatofaringoplastia (por ejemplo, uvulopalatofaringoplastia o uvulofaringoplastia) [si se usa para informar faringoplastia de avance transpalatal]
42950 Faringoplastia (cirugía plástica o reconstructiva de la faringe) [si se usa para informar la faringoplastia de avance transpalatal]

ICD-10 codes not covered for indications listed in the CPB:

G47.00 - G47.09 Trastornos del sueño orgánicos y no orgánicos.
G47.8 - G47.9 Otras perturbaciones del sueño no especificadas [en caso de ser utilizadas para informar sobre OSA]
R06.81 Apnea, no clasificada en otra parte
R06.89 Anormalidades de la respiración

Cirugía nasal:

CPT codes covered if selection criteria are met:

30110 - 30115 Escisión, pólipos nasales
30130 Escisión inferior de cornete, parcial o completa, cualquier método
30140 Resección submucosa de turbinato inferior, parcial o completa, cualquier método
31237 - 31240 Endoscopia nasal/sinusal

CPT codes not covered for indications listed in the CPB:

30000 - 30100, 30117 - 30125
30150 - 31235, 31254 - 30999
Cirugía/Sistema respiratorio, nariz/nasal

HCPCS codes not covered for indications listed in the CPB:

C9749 Reparación de la estenosis en la pared vestibular nasal lateral con implante(s)

ICD-10 codes covered if selection criteria are met:

J33.0 - J33.9 Pólipo nasal
J34.3 Hipertrofia de cornetes nasales

ICD-10 codes not covered for indications listed in the CPB:

G47.00 - G47.09 Trastornos del sueño orgánicos y no orgánicos.
G47.33 Apnea obstructiva del sueño (en adultos) (pediátrica)
G47.8 - G47.9 Otras perturbaciones del sueño no especificadas [en caso de ser utilizadas para informar sobre OSA]
R06.81 Apnea, no clasificada en otra parte
R06.89 Anormalidades de la respiración

Glosectomía parcial:

CPT codes not covered for indications listed in the CPB:

41120 Glosectomía; menos de la mitad de la lengua
41130 Glosectomía parcial
41135 Parcial; con disección unilateral radical de cuello

ICD-10 codes not covered for indications listed in the CPB:

G47.00 - G47.09 Trastornos del sueño orgánicos y no orgánicos.
G47.8 - G47.9 Otras perturbaciones del sueño no especificadas [en caso de ser utilizadas para informar sobre OSA]
R06.81 Apnea, no clasificada en otra parte
R06.89 Anormalidades de la respiración

Expansión esfinteroplástica, terapia para la apnea del sueño Provent, implante para la neuroestimulación de las vías aéreas superiores WellStar:

No specific code

Epiglotidectomía/epiglotidectomía parcial:

CPT codes not covered for indications listed in the CPB:

31420 Epiglotidectomía

ICD-10 codes not covered for indications listed in the CPB:

G47.33 Apnea obstructiva del sueño (en adultos) (pediátrica)

La terapia posicional:

HCPCS codes not covered for indications listed in the CPB:

K1001 tratamiento de la apnea obstructiva del sueño posicional electrónico, con el sensor, incluye todos los componentes y accesorios de cualquier tipo,

ICD-10 codes not covered for indications listed in the CPB:

G47.33 apnea obstructiva del sueño (adulto) (pediátrica) [posicional]

La política anterior se basa en el siguiente material de referencia:

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