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Boletines de políticas clínicas médicas

Para los profesionales de la salud de Nueva Jersey: Según NJ SB 2824 (C.17B:30-51), los cambios en el boletín de políticas clínicas se comenzarán a aplicar 30 días después de la última fecha de revisión.

Cómo usar los boletines de políticas clínicas para determinar la cobertura médica

Los boletines de políticas clínicas médicas detallan los servicios y procedimientos que consideramos médicamente necesarios, cosméticos, o experimentales y no probados. Nos ayudan a decidir qué cubriremos y qué no. Los boletines de políticas clínicas se basan en lo siguiente:

  • Revistas médicas publicadas y revisadas por pares.
  • Una revisión de los estudios disponibles sobre un tema en particular.
  • Declaraciones de consenso basadas en pruebas.
  • Opiniones de expertos profesionales de la salud.
  • Pautas de organizaciones de atención de salud reconocidas a nivel nacional.

Atención: Proveedores de Medicaid de Pensilvania
Los boletines de políticas clínicas para Medicaid de Pensilvania son diferentes. No están disponibles a través del buscador. En cambio, debe utilizar el enlace a continuación.

Boletines de políticas clínicas de Medicaid de Pensilvania

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Ingrese su palabra clave o número de boletín de políticas clínicas de cuatro dígitos (por ejemplo, ingrese 0059 para encontrar el CPB 59). Así obtendrá boletines de políticas clínicas médicas relacionados.

 
 

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Boletines de políticas clínicas

Al hacer clic en “Acepto”, reconozco y acepto lo siguiente:

Si acepta los términos y las condiciones a continuación, haga clic en el botón que aparece más abajo con la palabra “Acepto”.
  • Los boletines de políticas clínicas de Aetna son diseñados para colaborar con la administración de los beneficios de los planes y no constituyen asesoramiento médico. Los proveedores tratantes son exclusivamente responsables de brindar asesoramiento y tratamiento médico a los miembros. Los miembros deben analizar los boletines de políticas clínicas relacionados con su cobertura o enfermedad con su proveedor tratante.
  • Los boletines de políticas clínicas se han diseñado para colaborar con la administración de los beneficios de los planes, pero no constituyen una descripción de dichos beneficios. En los boletines de políticas clínicas, se incluye la determinación de Aetna con respecto a si ciertos servicios o suministros son médicamente necesarios o experimentales, están en proceso de investigación o son de uso cosmético. Aetna define estas determinaciones tras realizar una revisión de la información clínica disponible actualmente (incluidos estudios de resultados clínicos que forman parte de la bibliografía médica publicada y revisada por pares profesionales; el estado normativo de las tecnologías; pautas basadas en pruebas de la salud pública y las agencias de investigación de la salud; pautas basadas en pruebas y en la posición de organizaciones de profesionales de la salud líderes a nivel nacional; opiniones de médicos que ejercen su profesión en las áreas clínicas pertinentes; y otros factores relevantes).
  • Aetna no hace declaraciones ni acepta responsabilidad alguna en relación con el contenido de la información externa citada o a la que se hace referencia en los boletines de políticas clínicas. La exposición, el análisis, las conclusiones y las posiciones que se comparten en estos boletines de políticas clínicas, incluidas las referencias a un proveedor, producto, proceso o servicio específicos por su nombre, marca comercial o fabricante, constituyen la opinión de Aetna y se desarrollan sin ninguna intención de difamar. Aetna se reserva expresamente el derecho de revisar estas conclusiones a medida que la información clínica se modifica, y acepta todo tipo de información adicional relevante, incluidas las correcciones de errores de hecho.
  • En los boletines de políticas clínicas, se hace mención de grupos de códigos estándares que cumplen con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud (HIPAA) para agilizar las funciones de búsqueda y facilitar la facturación y el pago de los servicios cubiertos. Los códigos nuevos y revisados se agregan a los boletines de políticas clínicas a medida que se actualizan. En el momento de la facturación, debe usar el código más apropiado vigente en la fecha de la presentación. Deben evitarse los códigos no registrados, no especificados o inespecíficos. 
  • Para cada plan de beneficios se define qué servicios están cubiertos, cuáles están excluidos y cuáles están sujetos a límites en dólares u otros tipos de límites. Los miembros y sus proveedores deben consultar el plan de beneficios del miembro para determinar si corresponden exclusiones u otros límites de beneficios a este servicio o suministro. Aunque se hubiera determinado que un servicio o suministro específico fuera médicamente necesario, eso no representa ni garantiza que el servicio o suministro esté cubierto (por ejemplo, no quiere decir que en Aetna vayamos a pagarlo) para un miembro en particular. El tipo de cobertura se determina con el plan de beneficios del miembro. En algunos planes, no se incluye la cobertura de servicios o suministros que en Aetna se consideran médicamente necesarios. En caso de discrepancias entre un boletín de políticas clínicas y el plan de beneficios de un miembro, prevalecerá el plan de beneficios. 
  • Además, ciertos requisitos legales propios de determinado estado, del gobierno federal o de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) podrían exigir que se brinde cobertura a los miembros de Medicare y Medicaid. 

    Consultar el Centro de Cobertura de Medicare de los CMS 
  • Tenga en cuenta que los boletines de políticas clínicas se actualizan regularmente y, por ello, están sujetos a cambios.
  • Debido a que los boletines de políticas clínicas pueden ser muy técnicos, ya que están diseñados para que el personal profesional los consulte cuando debe tomar determinaciones clínicas en relación con las decisiones de cobertura, los miembros deben revisar estos boletines con sus proveedores para poder entender claramente nuestras políticas.
  • Si bien los boletines de políticas clínicas definen la política clínica de Aetna, las determinaciones de necesidad médica relacionadas con decisiones de cobertura se toman según cada caso en particular. Si un miembro no estuviera de acuerdo con una determinación de cobertura, Aetna le otorga el derecho de apelar la decisión. Además, el miembro puede tener la oportunidad de realizar una revisión externa independiente del rechazo de cobertura en función de la necesidad médica o respecto del estado experimental o en investigación, siempre que el servicio o suministro en cuestión por el que el miembro es financieramente responsable tenga un valor de $500 o más. No obstante, las exigencias estatales aplicables tienen prioridad en relación con los planes totalmente asegurados y los planes autofinanciados, que no están regulados por la ley ERISA (p. ej., planes gubernamentales, de juntas escolares o iglesias). 

    Consultar el programa de revisión externa de Aetna
  • Los códigos de cinco caracteres incluidos en los boletines de políticas clínicas de Aetna se obtienen de la terminología actual de procedimientos (CPT®), con derechos de autor del año 2015 de la Asociación Médica Americana (AMA). La CPT desarrollada por la AMA es una lista de términos descriptivos, códigos de cinco caracteres asociados y modificadores que da cuenta de los servicios y procedimientos prestados por los médicos.
  • La responsabilidad por el contenido de los boletines de políticas clínicas de Aetna le corresponde a Aetna; no está implícita ni se tiene como fin la aprobación de la AMA. La AMA renuncia a la responsabilidad de cualquier consecuencia u obligación que se atribuya al uso, a la falta de uso o a la interpretación de la información que contienen los boletines de políticas clínicas, o se relacione con ellos. No se incluyen programas de tarifas, valores de unidades básicas, guías de valores relativos, factores de conversión o escalas en ninguna sección de la CPT. Cualquier uso de la CPT fuera de los boletines de políticas clínicas de Aetna debe hacer referencia a la terminología de procedimientos médicos más actualizada que contiene la lista de códigos CPT y términos descriptivos completa y más actual. Se aplican los suplementos FARS/DFARS correspondientes.

LICENCIA PARA EL USO DE LA TERMINOLOGÍA DE PROCEDIMIENTOS ACTUAL, CUARTA EDICIÓN (“CPT®”)

Derechos de autor solo de CPT, 2015, Asociación Médica Americana. Todos los derechos reservados. CPT es una marca registrada de la Asociación Médica Americana.

Usted, sus empleados y agentes tienen autorización para usar la CPT solo según se incluye en los boletines de políticas clínicas de Aetna, exclusivamente para uso personal en su participación directa en programas de atención de salud administrados por Aetna, Inc. Usted reconoce que AMA posee todos los derechos de autor, las marcas comerciales y otros derechos de la CPT.

Se prohíbe cualquier uso que no esté autorizado en este documento. Por ejemplo, hacer copias de la CPT para revenderlas u otorgar licencias, transferir copias de la CPT a cualquier parte que no esté vinculada a este contrato, crear trabajos modificados o derivados de la CPT o hacer cualquier tipo de uso comercial de la CPT. La licencia para dar a la CPT cualquier uso que no esté autorizado en este documento debe obtenerse mediante la AMA, Servicios de propiedad intelectual de la CPT, 515 N. State Street, Chicago, Illinois 60610. Las solicitudes están disponibles en el sitio web de la AMA, www.ama-assn.org/go/cpt.

Visitar el sitio web de la Asociación Médica Americana

Derechos del gobierno de EE. UU.

Este producto incluye la CPT, que son datos técnicos comerciales, bases de datos informáticas, software informático comercial o documentación de software informático comercial, según corresponda, desarrollados exclusivamente y con fondos privados de la AMA, 515 North State Street, Chicago, Illinois, 60610. Los derechos del gobierno de Estados Unidos de usar, modificar, reproducir, publicar, realizar, mostrar o divulgar estos datos técnicos, bases de datos informáticas, software informático o documentación de software informático están sujetos a las restricciones de derechos limitados incluidas en DFARS 252.227-7015(b)(2) (junio de 1995) o sujetos a las restricciones incluidas en DFARS 227.7202-1(a) (junio de 1995) y DFARS 227.7202-3(a) (junio de 1995), según corresponda para las adquisiciones del Departamento de Defensa de los EE. UU., y las restricciones de derechos limitados establecidas en FAR 52.227-14 (junio de 1987), o sujetos a las provisiones de derechos restringidos incluidas en FAR 52.227-14 (junio de 1987) y FAR 52.227-19 (junio de 1987), según corresponda, y todos los suplementos FAR de agencia aplicables que no corresponden a adquisiciones federales del Departamento de Defensa.

Descargo de responsabilidad y garantías

La CPT se brinda “tal cual está”, sin garantías de ningún tipo, ni explícitas ni implícitas, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad y adecuación para un fin determinado. En la CPT no se incluyen programas de tarifas, unidades básicas, valores relativos ni listas relacionadas. La AMA no ejerce la medicina de manera directa o indirecta ni ofrece servicios médicos. La responsabilidad por el contenido de este producto es de Aetna, Inc.; no está implícita ni se tiene como fin la aprobación de la AMA. La AMA renuncia a la responsabilidad ante cualquier consecuencia u obligación que se atribuya al uso, a la falta de uso o a la interpretación de la información que contiene este producto o de la información que no contiene este producto, o se relacione con ellos.

Si infringe sus términos, este acuerdo se rescindirá mediante notificación. La AMA es un beneficiario de terceros en este acuerdo.

Si acepta los términos y las condiciones anteriores, haga clic en el botón con la palabra “Acepto”.

Es posible que la información incluida en este sitio web y los productos indicados aquí no reflejen el diseño del producto o su disponibilidad en Arizona. Por lo tanto, los residentes, miembros, empleadores y corredores de seguros en Arizona deben comunicarse directamente con Aetna o con sus empleadores para obtener información sobre los productos y servicios de Aetna.

Esta información no constituye una oferta de cobertura ni asesoramiento médico. Contiene solo una descripción parcial y general de beneficios de planes o programas y no constituye un contrato. En caso de conflicto entre los documentos de su plan y esta información, prevalecerán los documentos del plan.

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