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Beneficio anticipado por muerte (ADB)
Puede ayudar a las personas que padecen enfermedades terminales. El miembro o el cónyuge pueden obtener un pago anticipado por algunos beneficios del seguro de vida.
Seguro por muerte accidental o desmembramiento (AD&D)
Este beneficio se puede pagar de dos maneras: se puede pagar a la persona asegurada después de una lesión accidental o se puede pagar a otra persona tras la muerte de la persona asegurada.
Seguro por muerte accidental o pérdida personal (AD&PL) o AD&D Ultra®
Este beneficio cubre las mismas pérdidas que el seguro por muerte accidental o desmembramiento (AD&D). También paga por otros eventos inesperados que podrían provocar la pérdida de la visión, del habla o de la audición. En el caso de muerte, los beneficios se pueden usar para educación, cuidado de niños y otros servicios.
Organización responsable por el cuidado de la salud (ACO)
Es un grupo de médicos, hospitales y otros proveedores del cuidado de la salud que trabajan juntos para coordinar el cuidado de los pacientes. Son responsables de lo siguiente:
Acreditación
Es la prueba de que un plan de salud o un hospital cumplen con determinados estándares. Un grupo externo lo decide mediante una revisión oficial.
Empleado activo de tiempo completo
Es una persona que trabaja una semana laboral normal para un empleador. Los empleados deben trabajar, como mínimo, la cantidad de horas que se indica en el programa de seguro del plan.
ADA
También conocida como “Ley sobre Americanos con Discapacidades”. Esta ley protege los derechos de las personas con discapacidades. Ayuda a evitar que se los trate de manera injusta en el trabajo.
ADB
También conocido como “beneficio anticipado por muerte”. Puede ayudar a las personas que padecen enfermedades terminales. El miembro o el cónyuge pueden obtener un pago anticipado por algunos beneficios del seguro de vida.
AD&D
También es conocido como “seguro por muerte accidental o desmembramiento”. Este beneficio se puede pagar de dos maneras: se puede pagar a la persona asegurada después de una lesión accidental o se puede pagar a otra persona tras la muerte de la persona asegurada.
ADEA
También es conocida como la “Ley contra la Discriminación por Edad en el Empleo”. Es una ley de los Estados Unidos que protege contra el trato injusto en el lugar de trabajo debido a la edad.
Adjudicación
Esta es la manera en la que en los planes de salud se decide cuánto se pagará por determinados gastos.
Ganancias ajustadas prediscapacidad
Con un plan por discapacidad a largo plazo se le brinda una fuente de ingresos si usted no puede trabajar debido a una enfermedad o una lesión. Eso lo ayuda a mantener un porcentaje de lo que ganaba antes de su discapacidad. Se hacen ajustes con el tiempo para ayudarlo a protegerse contra la inflación. Por ejemplo: Con un plan por discapacidad se paga el 60 % de su salario. Usted ganaba $50 mil antes de su discapacidad, a la edad de 40. Sin ajustes en el ingreso, la inflación habría reducido fuertemente su poder adquisitivo antes de que cumpliera los 60 años.
AD&PL
También es conocido como cobertura de “seguro por muerte accidental o pérdida personal”. Este beneficio cubre las mismas pérdidas que el seguro por muerte accidental o desmembramiento (AD&D). También paga por otros eventos inesperados que podrían provocar la pérdida de la visión, del habla o de la audición. En el caso de muerte, los beneficios se pueden usar para educación, cuidado de niños y otros servicios.
Declaración de voluntad anticipada
Este documento legal le informa a su médico qué tipo de cuidado usted quiere o no quiere recibir. Se usará si usted está demasiado enfermo como para tomar decisiones médicas por sí mismo. A veces se lo llama “testamento vital”.
Aplicación Aetna Health
La aplicación Aetna Health® lo ayuda a aprovechar al máximo su plan de salud y sus beneficios al brindarle información de fácil acceso y vincularlo con el cuidado sin inconvenientes. Obtenga más detalles y descárguela hoy mismo en App Store y Google Play.
Aetna HealthFund®
Este es el nombre que se usa para los productos de salud dirigidos por el consumidor de Aetna. Cada uno viene con diferentes tipos de fondos para ayudar a los miembros a pagar su cuidado. Estos fondos son acuerdos de reembolso de salud (HRA), cuentas de ahorros de salud (HSA), cuentas de reembolso para jubilados (RRA), cuentas flexibles de gastos (FSA) y planes First Dollar.
Sitio web para miembros de Aetna
Hágase cargo de su plan de salud a través del sitio web para miembros de Aetna. Obtenga toda la información del plan que necesita y encuentre herramientas que le brindarán ayuda para coordinar sus beneficios. Regístrese e inicie sesión hoy mismo.
Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA)
Es la ley de reforma integral del cuidado de salud que se promulgó en marzo de 2010.
Ley contra la Discriminación por Edad en el Empleo (ADEA)
Es una ley de los Estados Unidos que protege contra el trato injusto en el lugar de trabajo debido a la edad.
Restricción o limitaciones respecto del consumo de alcohol o de sustancias
Esta restricción limita el período durante el cual se pagarán los beneficios. Se aplica al tratamiento de discapacidades por abuso de alcohol o sustancias.
Gastos permitidos
Es la parte de una factura que cumple con los requisitos para que se pague con su plan de salud.
Monto permitido
Es un límite en el importe que se pagará con su plan de salud. También se lo conoce como “cargo reconocido”. Si elige recibir servicios fuera de la red, es probable que su proveedor no acepte este monto como pago total y que le cobre el resto de los cargos. Esto es aparte de los copagos y deducibles requeridos en su plan.
Consulte los documentos de su plan para ver más detalles. Allí se informa cómo pagamos el cuidado fuera de la red y cómo calculamos el monto permitido. También puede comunicarse con Servicios al Cliente al número que figura en su tarjeta de identificación de Aetna.
Cuidado ambulatorio
También se la conoce como “cuidado para pacientes ambulatorios”. Es el cuidado que se recibe en una clínica, en una sala de emergencias, en un hospital o en un centro quirúrgico. La persona recibe el cuidado y regresa a su hogar. No tiene que pasar la noche internada.
Cirugía ambulatoria
También se la conoce como “procedimiento para pacientes ambulatorios”. Algunos procedimientos se pueden llevar a cabo en un hospital, en un centro quirúrgico o en el consultorio de un médico. La persona se lo realiza y regresa a su hogar. No tiene que pasar la noche internada.
Ley sobre Americanos con Discapacidades (ADA)
Esta ley protege los derechos de las personas con discapacidades. Ayuda a evitar que se los trate de manera injusta en el trabajo.
Servicios auxiliares
Son servicios brindados para apoyar el cuidado de salud que se recibe. Por ejemplo, radiografías o análisis de laboratorio.
Período anual de elección coordinada (AEP)
Es un período en el que se puede hacer cambios en el plan de Medicare.
Cualquier ocupación
Es cualquier tipo de trabajo para el cual una persona está calificada. Puede realizar el trabajo debido a su formación académica, a su capacitación o a su experiencia.
Proceso de apelaciones
Este proceso permite pedir una revisión de los reclamos que se denegaron con el plan de salud.
Autorización*
Se trata de un proceso importante. Es la aprobación que obtiene una persona antes de recibir el cuidado. Ayuda a saber si el cuidado está cubierto con el plan de salud. Es necesario revisar el plan para saber qué tipos de servicio requieren esta aprobación.
También se la llama de estas maneras:
* En Texas, esta aprobación se conoce como “revisión de la utilización previa al servicio” y no es una verificación según la define la ley de Texas.
Gastos médicos calificados (también conocidos como “gastos médicos que cumplen con los requisitos”)
Son costos pagados por cuidado de salud que se pueden deducir de impuestos. Para eso, no se deben haber recibido pagos por esos gastos a través de un seguro.
Hecho condicionante
Son situaciones que permiten que los miembros cambien sus beneficios de salud. Por ejemplo, muerte, pérdida del trabajo, divorcio y matrimonio.
Radiografía
Es una imagen que muestra huesos y otras partes internas del cuerpo. Ayuda a diagnosticar ciertas afecciones.
Facturación de saldo
En ocasiones, los médicos u hospitales facturan el saldo. Envían una factura a los pacientes para compensar la diferencia entre su tarifa habitual y el importe que se paga con el plan de salud. Los médicos y los hospitales que trabajan con Aetna no hacen esto.
Cirugía bariátrica
Se trata de una cirugía para perder peso. Está destinada a personas con mucho sobrepeso que no han podido adelgazar con dieta y ejercicio. Los médicos realizan esta cirugía con dos métodos: uno achica el estómago; el otro desvía parte del intestino.
Facturación de saldo (Medicare)
A veces, los médicos u hospitales que no cobran las tarifas aprobadas por Medicare facturan el saldo. Envían una factura a los pacientes para compensar la diferencia entre la tarifa aprobada y el monto máximo permitido por Medicare. El monto máximo es un 15 % más de la tarifa aprobada. Los médicos y los hospitales que trabajan con Aetna no hacen esto.
Salud emocional y psicológica
También se la denomina “salud mental”. Describe el estado mental de una persona. La depresión, los trastornos alimentarios y el abuso de sustancias son algunas de las afecciones que abarca este término.
Beneficiario
Es la persona que usted elige para recibir sus bienes cuando usted muera. Puede ser la persona que usted quiera que reciba el pago de la póliza del seguro de vida tras su muerte. También se usa para otros tipos de seguros, por ejemplo, el seguro por muerte accidental o desmembramiento.
Beneficiario (Medicare)
Es alguien que tiene un plan de salud de Medicare.
Beneficio
Se refiere a los servicios médicos cubiertos con su plan de salud. También se usa para describir su plan de salud en general. Además, puede referirse al pago recibido con un plan.
Duración de los beneficios
Es el período durante el cual se pagarán los beneficios. El término se usa para referirse a la cobertura de los trabajadores que están de licencia por una discapacidad a largo plazo o por una a corto plazo.
Beneficio máximo
Es el monto máximo que se puede pagar con un plan de beneficios. Existen varios tipos de beneficios máximos.
Período de beneficios
Es un período de días consecutivos durante el cual los beneficios médicos para servicios cubiertos están disponibles para el miembro del plan.
Certificado por la junta
Describe a los profesionales del cuidado de la salud que cumplen con los estándares nacionales de conocimiento, habilidades y experiencia en un área de especialidad. Entre estos profesionales están incluidos médicos, asociados médicos, dentistas, farmacéuticos y enfermeros.
Medicamento de marca
Es un medicamento que se vende en una empresa de medicamentos bajo un nombre o una marca comercial específicos. Los medicamentos de marca pueden estar disponibles bajo receta o como medicamentos sin receta.
Agente de seguros
A los agentes de seguros también se los denomina “corredores”. Están autorizados por los estados como agentes, corredores o asesores de seguros. Son quienes se ocupan de ayudar a una persona o empresa a adquirir un plan de seguro. El plan de seguro se puede adquirir a través de un mercado de seguros de salud o se puede comprar directamente a una compañía de seguros. Los agentes de seguros representan a la persona o la empresa que compra el seguro. Sin embargo, suelen recibir una comisión de parte de la compañía de seguros.
Plan de salud Bronze
Consulte “Categorías de los planes de salud”.
Capitación
Es un monto fijo de dinero que los médicos y los hospitales obtienen de los planes de salud para atender a los miembros del plan. Reciben este monto independientemente de la cantidad de pacientes que atiendan.
Manejo de casos
Es la manera en la que los planes de salud ayudan a las personas con necesidades de cuidado complejas. Los administradores de casos ayudan a coordinar el cuidado para que las personas tengan una mejor salud.
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)
Es una agencia federal que maneja el programa Medicare. También trabaja con los estados para implementar el programa Medicaid.
Certificado de cobertura
Detalla los beneficios que se brindan con su plan de salud. Incluye lo que está cubierto y lo que no. Usted recibe este documento después de inscribirse en un plan.
Certificación*
Se trata de un proceso importante. Es la aprobación que obtiene una persona antes de recibir el cuidado. Ayuda a saber si el cuidado está cubierto con el plan de salud. Es necesario revisar el plan para saber qué tipos de servicio requieren esta aprobación.
También se la llama de estas maneras:
* En Texas, esta aprobación se conoce como “revisión de la utilización previa al servicio” y no es una verificación según la define la ley de Texas.
Certificación de un período de discapacidad
Es la manera de determinar si un trabajador realmente está discapacitado. Para eso, se aplican los términos de la póliza.
Quimioterapia
Es un tratamiento contra el cáncer que implica preparaciones químicas o biológicas. Por lo general, estos medicamentos se administran por vía intravenosa.
Cuidado quiropráctico
Esta terapia favorece el tratamiento de la columna, del dolor articular y de los problemas de movimiento. Un quiropráctico con licencia brinda este tipo de cuidado.
Boletines de políticas clínicas (CPB)
Las compañías de seguros de salud usan estos documentos para explicar los fundamentos de las decisiones de cobertura para sus miembros. En ellos, encontrará detalles sobre cómo se cubren o no se cubren los servicios. También encontrará pautas especiales que es posible que deba cumplir para que se cubra un servicio.
En las compañías de seguros se usan fuentes objetivas para tomar estas decisiones, como opiniones de expertos y bibliografía científica.
Es posible que escuche otros términos que significan lo mismo que este. Por ejemplo, “pautas para las determinaciones de cobertura”, “pautas para la cobertura médica”.
Reclamo
Es un pedido para que con el plan de salud se paguen servicios de salud que se brindaron. Un ejemplo sería el reclamo que su médico envía al plan de salud por una visita al consultorio. También es la solicitud de pago conforme a un plan por discapacidad o de seguro de vida.
Formulario cerrado
Un formulario es una lista de los medicamentos con receta que se cubren con el plan de salud. Si el plan tiene un formulario cerrado, solamente se cubren los medicamentos de esa lista. No se cubre ninguna parte del costo de los medicamentos que no están en el formulario. No obstante, en algunos casos, se puede hacer una excepción para algún plan. Para obtener una excepción, debe comunicarse con el plan y explicar por qué necesita el medicamento.
CMS
También conocidos como “Centros de Servicios de Medicare y Medicaid”. Es una agencia federal que maneja el programa Medicare. También trabaja con los estados para implementar el programa Medicaid.
COBRA (Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria de 1986)
COBRA es la ley que permite continuar con la cobertura. Exige que en la mayoría de los planes de salud se ofrezca una continuación temporal de la cobertura de salud de grupo en determinadas circunstancias. COBRA brinda cobertura a los empleados, sus cónyuges, excónyuges e hijos dependientes que cumplen con los requisitos. Si eligen la continuación, se les permite mantener la cobertura en situaciones en que la hubieran perdido por lo siguiente:
Coseguro
Es el porcentaje de gastos de cuidado de salud que se paga después del deducible. Con el plan de salud se paga el resto, hasta alcanzar el beneficio máximo o el máximo de por vida.
COLA
También conocido como “ajuste por el costo de vida”. Es un beneficio opcional que complementa algunos planes por discapacidad a largo plazo. Aumenta el monto del beneficio mensual cada año. La persona con discapacidad obtiene más dinero conforme al costo de vida. Estos aumentos se otorgan solamente por un determinado período.
Máximo de seguro de vida combinado
Es el monto más alto que se puede obtener con un seguro de vida. Significa que puede tener ambos planes, básico y suplementario, pero solo hasta este monto.
Concubinato
Situación que se presenta cuando dos personas viven juntas por un lapso determinado y se consideran casadas por el tiempo que han pasado juntas. Algunos estados lo aceptan y lo reconocen como matrimonio.
Complicaciones del embarazo
Es un problema de salud que se produce durante el embarazo y que no sucedería en un embarazo normal. Puede afectar al bebé, a la madre o a ambos.
Resina compuesta
Es un tipo de relleno dental que combina con el color natural de los dientes.
Ausencia congénita de dientes
Son dientes que nunca existieron en la boca. Es una afección de nacimiento.
Plan administrado por el consumidor
Este plan lo ayuda a controlar más sus dólares en concepto de beneficios en salud. Incluye un fondo o una cuenta que se puede usar para pagar gastos médicos. Con la mayoría de los fondos de salud, se permite que los dólares no utilizados se transfieran de año a año durante el tiempo que usted permanezca en el plan. Con algunos planes, se permite conservar el fondo aunque cambie de trabajo.
Consumo responsable
Es un término para un nuevo movimiento en el cuidado de salud. Su objetivo es que todos se involucren más en su propio cuidado. Significa que las personas tendrán más información para tomar mejores decisiones sobre el cuidado de salud. Esto implica conocer los costos reales del cuidado de salud y participar de manera activa en la administración de dichos costos.
Contrato (también conocido como “certificado de beneficios” o “póliza”)
Es un acuerdo legal entre un cliente (una persona o un grupo) y un plan de seguro. En él se enumeran todos los detalles de la cobertura del plan.
Titular del contrato
Es un término legal que se usa para referirse a un cliente (una persona o un grupo) que compra un plan de seguro de una compañía de seguros.
Cobertura contributiva
Se refiere a un plan de salud de grupo. Significa que los costos se comparten entre el empleador y sus empleados.
Cargo de conversión
Es un monto que se cobra para cambiar de póliza. Se debe pagar cuando pasa de un plan de salud de grupo a una póliza individual.
Opción de conversión
Significa que una persona puede comprar una póliza por su cuenta después de dejar un plan de grupo. Podría ofrecerse con determinados planes de salud y de seguro de vida. Por lo general, es otra opción además de la cobertura según COBRA para planes de salud.
Coordinación de beneficios (COB)
Estas reglas se usan para decidir qué plan paga primero a quienes tienen más de un plan. Ayuda a coordinar la cobertura y permite que entre los planes se comparta la información sobre los reclamos. De esta manera, se evita duplicar los pagos con los planes.
Copago
Es el monto en dólares que usted paga por los gastos de atención de salud. En la mayoría de los planes, lo paga después de alcanzar el límite del deducible. Por ejemplo, paga un monto fijo en dólares al médico por una visita al consultorio. Por lo tanto, si su copago es $25, paga esa cantidad cuando va al médico. En los planes de Medicare Original, también hay copagos para algunos servicios de atención ambulatoria en un hospital. En los planes de medicamentos con receta, es el monto que usted paga por los medicamentos cubiertos.
Monto de copago
También conocido como “copago”. Es el monto en dólares que usted paga por los gastos de atención de salud. En la mayoría de los planes, lo paga después de alcanzar el límite del deducible. Por ejemplo, paga un monto fijo en dólares al médico por una visita al consultorio. Por lo tanto, si su copago es $25, paga esa cantidad cuando va al médico. En los planes de Medicare Original, también hay copagos para algunos servicios de atención ambulatoria en un hospital. En los planes de medicamentos con receta, es el monto que usted paga por los medicamentos cubiertos.
Herramienta de cálculo de costos
Esta herramienta en línea hace que sea más fácil comparar costos de diferentes médicos y hospitales para las visitas al consultorio, para los procedimientos y para más servicios. Los cálculos se basan en su plan de salud. La herramienta tiene en cuenta el deducible, el coseguro y los copagos, y muestra cuánto se pagará en Aetna.
Ajuste por el costo de vida (COLA)
Es un beneficio opcional que complementa algunos planes por discapacidad a largo plazo. Aumenta el monto del beneficio mensual cada año. La persona con discapacidad obtiene más dinero conforme al costo de vida. Estos aumentos se otorgan solamente por un determinado período.
Interrupción de la cobertura
También se la denomina “período sin cobertura”. Es la parte del plan de Medicare en la que el miembro paga los medicamentos con receta. Con el plan no se pagan beneficios. Este lapso se produce después de que alcanza su límite de cobertura inicial, hasta que llega a un determinado monto con los gastos que paga.
Servicios cubiertos (también “beneficios cubiertos” o “gastos cubiertos”)
Son servicios o suministros que se cubren con su plan de salud. Cumplen con los requisitos para que los pague su plan.
Acreditación
Es un proceso que se usa para asegurarse de que los médicos y hospitales cumplan con determinados estándares. También se utiliza para otros profesionales y centros de salud.
Cobertura acreditable
También conocida como “cobertura acreditable anterior”.Este término se refiere a los tipos de cobertura de salud que ha tenido una persona. En ocasiones, es necesario probar haberla tenido para que un nuevo plan pueda brindar cobertura total.
Entre los ejemplos de tipos de cobertura aceptables, se encuentran los siguientes:
Cobertura acreditable (Medicare)
Es para las personas que cumplen con los requisitos de Medicare. Se trata de cobertura que es, como mínimo, tan buena como el plan de medicamentos de Medicare. Si tiene un plan de medicamentos con receta como ese, puede permanecer en su plan. No deberá pagar tarifas más altas si se cambia a Medicare más adelante.
Cuidado no médico
Es el tipo de cuidado que ayuda con las actividades de la vida diaria. No es necesario que la persona responsable de brindar el cuidado tenga formación médica. Por ejemplo, puede ayudar al miembro a caminar, bañarse, vestirse y alimentarse.
Acostumbrado y razonable
Es un límite en el importe que pagará su plan de salud. También se lo conoce como “cargo usual, acostumbrado y razonable (UCR)”, “cargo razonable” o “cargo predominante”. El límite se basa en los datos que reciba Aetna. Esos datos se basan en lo que el médico cobre por el servicio de cuidado de salud. Recibimos los datos de Fair Health, una organización independiente.
Consulte los documentos de su plan para ver más detalles. Allí se informa cómo pagamos el cuidado fuera de la red. También puede comunicarse con Servicios al Cliente al número que figura en su tarjeta de identificación de Aetna.
Fecha en que se produjo el reclamo (DCI)
Esto aplica para planes por discapacidad. Es la fecha en la que se diagnostica una discapacidad.
Fecha de recepción del reclamo
Es la fecha en la que se recibe el reclamo en una compañía de seguros.
Último día trabajado (DLW)
Es el último día en que trabajó una persona antes de la discapacidad. En el caso de una discapacidad a largo plazo, es el último día en que la persona trabajó durante parte de un día. En el caso de una discapacidad a corto plazo, es el último día en que trabajó durante medio día o más.
Fecha de discapacidad (también conocida como “fecha de reclamo” o “fecha en que se produjo el reclamo”)
Es la fecha en la que se diagnostica una discapacidad. La persona discapacitada debe cumplir con la definición de discapacidad del plan.
Centro de tratamiento de día
Es un lugar donde se puede recibir cuidado de salud mental. No hay que pasar la noche internado. Allí los pacientes visitan al proveedor de tratamiento cuando es necesario.
DCI
También conocida como la “fecha en que se produjo el reclamo”. Esto aplica para planes por discapacidad. Es la fecha en la que se diagnostica una discapacidad.
Beneficio por muerte (también conocido como “valor nominal”)
Es para los seguros de vida. Es el dinero que en una compañía de seguros se paga cuando fallece un miembro asegurado.
Deducible
El monto que se paga por los servicios cubiertos antes de que se empiecen a pagar con el plan.
Deducible (Medicare)
Es lo que usted debe pagar por el cuidado de salud antes de que se empiece a pagar con el plan de Medicare. Este monto puede variar de un año a otro.
Planes de contribución definida
Existen varios tipos de estos planes. En ellos, los empleadores le dan a cada trabajador un monto fijo de dinero. El trabajador puede usar el dinero en servicios de salud o en algún otro beneficio, o puede usarlo cuando se jubile. Cuando el plan es para recibir beneficios de salud, el dinero se puede usar para pagar el seguro de salud o los servicios de salud.
Dependiente
Es una persona que tiene cobertura con el plan de otra persona. Puede ser un hijo, un cónyuge o una pareja doméstica.
Cuenta de reembolso de cuidado de dependientes
Se puede depositar dinero en esta cuenta antes de que se deduzcan los impuestos. El dinero se puede usar más adelante para pagar los gastos de cuidado infantil que cumplan con los requisitos. No se deducen impuestos, por lo que disminuyen los ingresos gravables. El dinero no acumula intereses. No se puede transferir al próximo año. Además, no se puede llevar el dinero si cambia de trabajo.
Pruebas de diagnóstico
Son pruebas que solicita un profesional del cuidado de la salud. Sirven para ver si una persona tiene una afección o una enfermedad. Las radiografías y los ultrasonidos son ejemplos de estas pruebas.
Acceso directo (también “acceso abierto”)
Es un tipo de plan de salud. Con el plan se permite ir a un profesional del cuidado de la salud de la red del plan sin una remisión.
Discapacidad
Hay dos tipos de discapacidad:
Discapacidad a largo plazo: Los empleados pueden sufrir enfermedades o lesiones que les impidan trabajar por un período prolongado. Un beneficio por discapacidad a largo plazo a través de su empleador ayuda a protegerlos a ellos y a sus familias contra las pérdidas financieras. Ofrece una fuente de ingresos durante un tiempo determinado. Ayuda a mantener un porcentaje de los ingresos que el empleado tenía antes de sufrir la discapacidad. Otros beneficios en ingresos aparte de los del plan de seguro por discapacidad a largo plazo podrían reducir el monto que se paga con este seguro. Consulte “Otros beneficios en ingresos”.
Discapacidad a corto plazo: Con este beneficio se paga parte del salario de un trabajador mientras no está trabajando. Para ello, es necesario que falte al trabajo por un período breve por una enfermedad o lesión que no esté relacionada con el empleo.
Gestión de ausencias y licencias por discapacidad
Se trata de servicios y productos que ayudan a las empresas a registrar y administrar las ausencias de los trabajadores. Incluye ausencias generales y licencias.
Pago por discapacidad
Es dinero que se le paga a un miembro que está discapacitado.
Manejo de enfermedades
Es un tipo de programa que se incluye en algunos planes de salud. Se usa para ayudar a las personas que padecen enfermedades crónicas. Ayuda a los miembros a administrar su salud y prevenir futuros problemas.
DLW
También conocido como “último día trabajado”. Es el último día en que trabajó una persona antes de la discapacidad. En el caso de una discapacidad a largo plazo, es el último día en que la persona trabajó durante parte de un día. En el caso de una discapacidad a corto plazo, es el último día en que trabajó durante medio día o más.
DME
También conocido como “equipo médico duradero”. Es el equipo que una persona necesita y que cumple con estos requisitos:
Una silla de ruedas y una cama de hospital que se usa en el hogar son ejemplos de equipo médico duradero.
En el caso de los pacientes que tienen cobertura de Medicare: Son dispositivos que los médicos ordenan para usarse en el hogar. Deben ser reutilizables. Los andadores, las sillas de ruedas y las camas de hospital son algunos ejemplos. Están cubiertos con Medicare Parte A y Medicare Parte B para algunos servicios de salud en el hogar.
Parejas domésticas
Significa que dos personas viven juntas pero no están casadas. Son responsables del bienestar y de las finanzas del otro. Pueden ser o no parejas del mismo sexo.
Período sin cobertura (Medicare)
También conocido como “interrupción de la cobertura”. Es la parte del plan de Medicare en la que el miembro paga los medicamentos con receta. Con el plan no se pagan beneficios. Esta interrupción se produce después de que alcanza su límite de cobertura inicial, hasta que llega a un determinado monto con los gastos que paga.
Medicamento
Es una sustancia que se usa para tratar una enfermedad, puede ser natural o fabricada por el hombre.
Formulario de medicamentos
También se lo conoce como “Formulario”. Es una lista de los medicamentos con receta que están cubiertos por el plan. Puede incluir medicamentos que son de marca y medicamentos genéricos. Los medicamentos que se encuentran en la lista podrían costar menos que aquellos que no están. La cobertura del plan varía según el medicamento. Un formulario abierto ofrece más opciones de medicamentos cubiertos. También se lo denomina lista de medicamentos preferidos.
Niveles de medicamentos
Son grupos de medicamentos diferentes. Por lo general, en los planes se agrupan los medicamentos según el precio. El copago varía según en qué grupo o nivel esté el medicamento. Los grupos podrían ser clasificados en medicamentos genéricos, de marca o de marca preferidos. Los medicamentos genéricos suelen tener copagos más bajos. Los medicamentos de marca tienen copagos más altos.
Que cumple con los requisitos duales (Medicare)
Se refiere a las personas que pueden obtener beneficios con dos planes: Medicare y Medicaid.
Cobertura doble
Se refiere a cuando usted y sus dependientes tienen la misma cobertura a través de dos o más planes de salud.
Equipo médico duradero (DME)
Es el equipo que una persona necesita y que cumple con estos requisitos:
Una silla de ruedas y una cama de hospital que se usa en el hogar son ejemplos de equipo médico duradero.
Equipo médico duradero (DME) (Medicare)
Son dispositivos que los médicos ordenan para usarse en el hogar. Deben ser reutilizables. Los andadores, las sillas de ruedas y las camas de hospital son algunos ejemplos. Están cubiertos con Medicare Parte A y Medicare Parte B para cuidado de salud en el hogar.
EAP
También conocido como “programa de asistencia al empleado”. Puede ayudar a lograr un equilibrio entre el trabajo y los problemas de la vida personal. Brinda apoyo y asesoramiento para ayudar a lidiar con el estrés, con los problemas familiares y con otros asuntos. El programa es para empleados, sus dependientes y miembros del hogar. Los empleadores lo compran. Los trabajadores no pagan para usar este programa.
Definición de ingresos
Es el pago sobre el cual se calculan los beneficios por discapacidad. Los beneficios pueden ser a corto o largo plazo. El pago no incluye bonos, horas extras ni otros pagos adicionales. Se pueden ofrecer algunos tipos de pagos, como comisiones. Depende de la póliza.
Fecha de entrada en vigor
Es la fecha en la que su plan de salud se vuelve activo. Su cobertura comienza ese día.
Requisitos que deben cumplir los miembros
Incluyen los términos para decidir quién puede obtener cobertura. Los requisitos varían. Pueden incluir, entre otros, afecciones, el tiempo que hace que una persona está empleada y el estado laboral.
Período de eliminación
Es la cantidad de tiempo que debe estar discapacitada una persona antes de obtener los beneficios por discapacidad a largo plazo. En la póliza se establece la duración de ese período. No se pagará ningún beneficio durante este período ni en relación con él.
Emergencia
Es una enfermedad o una lesión grave que aparece repentinamente y necesita cuidado médico de inmediato. Si no se recibe cuidado rápido, podrían producirse problemas graves de salud o la muerte.
Centro de emergencias
Es un lugar donde se ofrece cuidado a corto plazo de manera inmediata. Por lo general, se asiste allí por una enfermedad o una lesión repentinas. Los hospitales y las clínicas son dos ejemplos de centros de emergencia.
Programa de Asistencia al Empleado (EAP)
Puede ayudar a lograr un equilibrio entre el trabajo y los problemas de la vida personal. Brinda apoyo y asesoramiento para ayudar a las personas a lidiar con el estrés, los problemas familiares y con otros asuntos. El programa es para empleados, sus dependientes y miembros del hogar. Los empleadores lo compran. Los trabajadores no pagan para usar este programa.
Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados de 1974 (ERISA)
Es una ley que controla los planes de salud basados en el empleador. También establece normas para las pensiones y otros planes de beneficios.
Registro electrónico de salud (EHR)
Es la versión digital de la historia clínica de un paciente. El objetivo es que todos los profesionales involucrados en el cuidado de un paciente ingresen detalles en este registro. Podría ser el médico primario o un especialista; también, farmacias, hospitales y laboratorios.
El registro electrónico de salud podría incluir los medicamentos que toma el paciente, los resultados de análisis de laboratorio y los signos vitales.
La información del paciente ahora se puede ver fácilmente, y se puede compartir entre proveedores. Permite tener un panorama más amplio de la salud de un paciente.
Persona inscrita
También se la conoce como “miembro”. Un miembro es alguien que pertenece a un plan de salud. A veces, se lo conoce como “persona inscrita”.
Período de inscripción (Medicare)
Es el período durante el cual es posible inscribirse en un plan de salud de Medicare. En este momento, en el plan se aceptan personas nuevas en Medicare. También se deben admitir en el plan todas las personas que cumplen con los requisitos y tienen otro plan de Medicare.
Transporte médico de emergencia
El transporte local en un vehículo certificado y especialmente equipado desde el lugar donde ha ocurrido un accidente o una emergencia médica hasta el centro más cercano donde se pueda proporcionar el cuidado necesario.
Servicios de emergencia
Con respecto a una enfermedad de emergencia, estos servicios comprenden el examen médico de detección y tratamiento que están dentro de las capacidades del Departamento de Emergencias de un hospital y dentro de las capacidades del personal y las instalaciones disponibles en el hospital, tal como sean necesarios para estabilizar al paciente.
EOB
Consulte “Explicación de beneficios”. Es un resumen de cuenta del plan de salud que se envía a un miembro. Muestra los cargos, los copagos y todos los saldos adeudados. Se puede enviar por correo postal o por correo electrónico.
EOI
Consulte “Evidencia de asegurabilidad”.
Evaluación ergonómica
Se observa el espacio laboral físico de una persona para asegurarse de que sea seguro y cómodo. Es importante que el equipo que usa un trabajador brinde la comodidad adecuada. Esto ayuda a disminuir el riesgo de lesiones relacionadas con el trabajo.
Ergonomía
Es una ciencia aplicada. Busca crear un entorno físico de trabajo que se ajuste al trabajador y le brinde apoyo. La idea es ayudar a los trabajadores a estar físicamente seguros y cómodos. Es importante para la salud de los trabajadores mientras realizan sus tareas diarias. Puede significar tener la silla, el teclado o el escritorio correctos, o auriculares, si un trabajador debe estar mucho al teléfono.
ERISA
También conocida como “Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados de 1974”. Es una ley que controla los planes de salud basados en el empleador. También establece normas para las pensiones y otros planes de beneficios.
Beneficios de salud esenciales
Hace referencia a un conjunto de categorías de servicios de cuidado de salud. La Ley de Cuidado de Salud Asequible exige que estas categorías estén cubiertas en determinados planes de mercados de seguros individuales y para pequeñas empresas. Las categorías incluyen lo siguiente:
Solamente los planes que incluyen estos beneficios pueden estar certificados y ofrecerse en el mercado de seguros de salud. Los estados que amplíen sus programas de Medicaid deben brindar estos beneficios a las personas nuevas que cumplen con los requisitos de Medicaid.
Medicina basada en pruebas
Se refiere a cuando los médicos usan los últimos hallazgos de las investigaciones para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes. Los combinan con su propia experiencia y con lo que saben de los pacientes.
Evidencia de asegurabilidad (“EOI”, también conocida como “evaluación de riesgos”)
Es un proceso por el cual deben pasar las personas o grupos cuando solicitan un seguro de vida o un seguro de salud. También puede ser necesaria cuando alguien quiere recibir más cobertura o se inscribe fuera de plazo. Ayuda a la compañía de seguros a decidir si brindar cobertura a la persona o al grupo. El proceso podría incluir lo siguiente:
Mercado de Seguros Médicos
Consulte “Mercado de seguros de salud”.
Exclusiones
Son afecciones o servicios que no se cubren con el plan de salud.
Servicios o procedimientos experimentales
Por lo general, son medicamentos, tratamientos o pruebas nuevos. No son aceptados por los médicos ni en los planes de seguro como tratamiento estándar. Posiblemente, no se haya probado que son efectivos o seguros para la mayoría de las personas.
Explicación de beneficios (EOB)
Es un resumen de cuenta del plan de salud que se envía a un miembro. Muestra los cargos, los copagos y todos los saldos adeudados. Se puede enviar por correo postal o por correo electrónico.
Valor nominal
También se lo conoce como “beneficio por muerte”. Aplica a los seguros de vida. Es el dinero que en una compañía de seguros se paga cuando fallece un miembro asegurado.
Disposición sobre la facilidad de pago
Puede ser parte de una póliza de seguro de vida. Permite que las compañías de seguros paguen parte del beneficio antes de que se liquide el reclamo definitivo. El dinero puede ser designado a un beneficiario; también, a un amigo o un familiar. El dinero se usa principalmente para pagar los costos funerarios y otros gastos relacionados.
Ley de Licencia Familiar y Médica (FMLA)
Es una ley para empleadores con 50 trabajadores o más. Se aplica a los trabajadores que necesitan tomarse un tiempo sin trabajar por los siguientes motivos:
Los trabajadores pueden tomarse hasta 12 semanas laborales de licencia sin goce de sueldo por año si reúnen los requisitos. Esta ley también otorga algunos derechos para los miembros del ejército y sus familias.
Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales (FEHBP)
Es un tipo de plan de salud. La mayoría de los trabajadores del gobierno federal tienen cobertura de este programa.
Nivel federal de pobreza (FPL)
Es una medida del nivel de ingresos que publica anualmente el Departamento de Salud y Servicios Humanos. Los niveles federales de pobreza se usan para determinar los requisitos para determinados programas y beneficios.
Centro médico avalado por el gobierno federal (FQHC)
Se trata de centros de salud o clínicas sin fines de lucro financiados por el gobierno federal. Brindan servicios a zonas y poblaciones que no reciben suficiente cuidado médico. Brindan servicios de cuidado primario. El monto que cobran se basa en la capacidad de pago de la persona.
Pago por servicio
Es un proceso que se usa en algunos planes de salud. Permite que con los planes se les pague a los médicos y a otros proveedores una tarifa por cada servicio que brindan.
FEHBP
También conocido como “Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales”. Es un tipo de plan de salud. La mayoría de los trabajadores del gobierno federal tienen cobertura de este programa.
Cuenta flexible de gastos (FSA)
Es una opción que permite a los trabajadores ahorrar dinero para pagar servicios de cuidado de salud. Una FSA funciona con un plan de beneficios de salud. Los trabajadores piden que les descuenten dinero de su pago en cada período. En la mayoría de los estados, este dinero no está sujeto a impuestos. El dinero se destina a un fondo que el trabajador puede usar para pagar diferentes gastos médicos. Todo el dinero debe utilizarse antes de que el año calendario termine; de lo contrario, se pierde, ya que no se puede transferir a otro trabajo ni a otra cuenta.
FMLA
También conocida como “Ley de Licencia Familiar y Médica”. Es una ley para empleadores con 50 trabajadores o más. Se aplica a los trabajadores que necesitan tomarse un tiempo sin trabajar por los siguientes motivos:
Los trabajadores pueden tomarse hasta 12 semanas laborales de licencia sin goce de sueldo por año si reúnen los requisitos. Esta ley también otorga algunos derechos para los miembros del ejército y sus familias.
Formulario
Es una lista de los medicamentos con receta que están cubiertos por el plan. Puede incluir medicamentos que son de marca y medicamentos genéricos. Los medicamentos que se encuentran en la lista podrían costar menos que aquellos que no están. La cobertura del plan varía según el medicamento. Un formulario abierto ofrece más opciones de medicamentos cubiertos. También se lo denomina lista de medicamentos preferidos.
Lista de exclusión del Formulario
Es una lista de los medicamentos con receta que no están cubiertos con el plan. Es para los planes con formulario cerrado. Si un miembro necesita un medicamento de esta lista, el médico debe pedir al plan que se cubra a modo de excepción. En el plan solo lo aprobarán si es médicamente necesario.
FSA
Consulte “Cuenta flexible de gastos”.
Empleadores completamente asegurados
Estos empleadores pagan al proveedor del plan de salud para que administre los beneficios que han elegido. La compañía de seguros paga los reclamos. Eso significa que la compañía de seguros es la que asume el riesgo.
Evaluación de la capacidad funcional
Este examen lo realiza un terapeuta ocupacional o fisioterapeuta. Evalúa a las personas que han estado lesionadas o enfermas para determinar si pueden volver a trabajar. Se puede evaluar la capacidad para levantarse, para agacharse, para permanecer de pie, para trepar o para transportar cosas. También se puede enfocar en una función específica, como usar las manos. Las pruebas demuestran si el trabajador puede retomar las actividades laborales normales.
Medicamento genérico
Un medicamento genérico es una copia de un medicamento de marca que ya no tiene patente. El costo suele ser menor que el del medicamento de marca.
Plan de salud Gold
Consulte “Categorías de los planes de salud”.
Queja formal
Una queja presentada en forma escrita u oral por una persona asegurada o la persona que actúe en su nombre en relación con: a) la disponibilidad, prestación o calidad de los servicios de cuidado de la salud; b) el pago, manejo o reembolso de los reclamos por los servicios de cuidado de la salud; o c) los asuntos referidos a la relación contractual entre una persona asegurada y una compañía de seguros.
Cobertura de grupo
Es un plan que un patrocinador ofrece a un grupo de empleados o a un grupo de otro tipo. Con los planes se ofrece cobertura de salud, dental y de seguro de vida, además de otro tipo de cobertura. Los planes de grupo también se pueden ofrecer a jubilados.
Seguro de grupo
También conocido como “cobertura de grupo”. Es un plan que un patrocinador ofrece a un grupo de empleados o a un grupo de otro tipo. Con los planes se ofrece cobertura de salud, dental y de seguro de vida, además de otro tipo de cobertura. Los planes de grupo también se pueden ofrecer a jubilados.
Seguro de vida universal de grupo (GUL)
Es un seguro de vida que ofrece un beneficio por muerte. Además, permite a los miembros acumular un fondo que los ayuda a ahorrar en impuestos. Si los miembros dejan el grupo o se jubilan, pueden conservar la cobertura.
Máximo de emisión garantizada
Aplica a los planes de seguro de vida. Es el monto en dólares para el que se puede cumplir con los requisitos sin necesidad de presentar prueba de buena salud.
GUL
También conocido como “seguro de vida universal de grupo”. Aplica a los planes de seguro de vida. Es el monto en dólares para el que se puede cumplir con los requisitos sin necesidad de presentar prueba de buena salud.
Servicios de habilitación
Terapias ocupacional, física y del habla y otros servicios indicados por un médico conforme a un plan de tratamiento para mejorar la capacidad de desempeñarse de un niño con un trastorno congénito, genético o adquirido a una edad temprana, entre los que se incluyen los servicios de cuidado de salud que pueden ayudar a una persona a mantener, aprender o mejorar habilidades y su desempeño en la vida cotidiana.
HDHP
También conocido como “plan de salud con deducible alto”. Este plan de salud debe cumplir normas federales para que los miembros puedan depositar dinero en una cuenta de ahorros de salud o en un acuerdo de reembolso de salud. Estos fondos pueden ayudar a pagar el cuidado de salud. El deducible del plan es mayor que el de un plan de salud estándar. Las primas son más bajas.
Evaluación de salud
Una evaluación de salud es una forma o una herramienta en línea que ayuda a conocer el estado de salud. También ayuda a saber si hay riesgo de sufrir futuras enfermedades. Reúne información mediante una serie de preguntas. Se puede usar para decidir qué programas de salud serían buenos para usted.
Plan de beneficios de salud
Es cualquier plan que ayuda a pagar los servicios de cuidado de salud. Existen muchos tipos de planes. Algunos se limitan a determinados tipos de servicios; por ejemplo, algunos solo cubren internaciones. Otros ofrecen acceso abierto a médicos, mientras que otros ofrecen acceso solamente a médicos de la red.
Consumo responsable del cuidado de salud
También se lo conoce como “consumo responsable”. Es un término para un nuevo movimiento en el cuidado de salud. Su objetivo es que todos se involucren más en su propio cuidado. Significa que las personas tendrán más información para tomar mejores decisiones sobre el cuidado de salud. Esto implica conocer los costos reales del cuidado de salud y participar de manera activa en la administración de dichos costos.
Fondo de salud
Es una cuenta destinada a ayudar a los miembros a pagar los costos del cuidado de salud. En algunos fondos, se deposita dinero para los miembros; en otros, los miembros depositan ellos mismos el dinero. Algunos permiten ambas opciones. También hay planes con el fondo de salud Aetna Health Fund®.
Compañía de seguros de salud
Es una compañía que brinda planes de seguros de salud.
Mercado de seguros de salud
Es un recurso donde individuos, familias y pequeñas empresas pueden hacer lo siguiente:
El mercado también brinda información sobre programas que ayudan a pagar la cobertura para aquellos con limitaciones financieras. Esto incluye lo siguiente:
El mercado fomenta la competencia entre planes de salud privados. Se puede acceder a través de sitios web, centros de llamadas y asistencia personalizada.
Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA)
Es una ley federal que limita las normas que se pueden imponer sobre los beneficios y problemas de salud preexistentes en un plan de salud de grupo. Brinda acceso a cobertura de cuidado de salud de calidad cuando se cambia de trabajo. La ley no permite que en los planes de salud de grupo se cobren tasas más altas debido al estado de salud previo de una persona. También limita las normas sobre algunos planes de salud individuales. La ley ayuda a proteger la privacidad de la información de salud, ya que establece estándares para la manipulación de los registros médicos privados.
Organización para el mantenimiento de la salud (HMO)
Es un plan de salud donde se organizan los servicios de cuidado de salud para los miembros. En la mayoría de los planes de HMO, los miembros eligen un médico de cuidado primario (PCP). El PCP pertenece a la red de proveedores del plan de salud; brinda cuidado de rutina y remite a los miembros a médicos de la red si se necesita cuidado especializado.
Organización para el mantenimiento de la salud (HMO) (Medicare)
Es un tipo de plan de salud. El plan tiene una red de médicos y hospitales que ayudan a coordinar el cuidado; esto permite obtener más beneficios que con el plan Medicare Original. También brinda más beneficios que muchos planes complementarios de Medicare.
Categorías de planes de salud
Los planes en el mercado de seguros de salud se ofrecen principalmente en cuatro categorías: Bronze, Silver, Gold o Platinum. Con las categorías se determina el porcentaje de costos por cuidado de salud que se cubren con el plan. La categoría del plan afecta el monto total que el miembro pagará en beneficios de salud. Los porcentajes que se pagan con los planes son, en promedio, los siguientes:
No es lo mismo que un coseguro. El coseguro es el porcentaje específico del costo que se paga para un servicio específico.
Acuerdo de reembolso de salud (HRA)
Es una parte de un plan de salud que permite a los miembros usar un fondo para pagar los costos del cuidado de salud. El empleador del miembro aporta dinero al fondo y este puede usarlo para pagar deducibles, coseguros y otros costos cubiertos de cuidado de salud. Por lo general, se puede transferir al plan del próximo año el dinero que no se haya gastado.
Cuenta de ahorros de salud (HSA)
Es una parte de un plan de salud. Se puede depositar dinero en esta cuenta y usarlo para pagar gastos cubiertos de cuidado de salud. También se puede ahorrar dinero allí para cubrir futuros costos de cuidado de salud. La cuenta genera interés. Se puede conservar la cuenta si deja el empleo. Para reunir los requisitos para una HSA, se debe tener cobertura con un plan de salud con deducible alto.
Plan de salud con deducible alto (HDHP)
Este plan de salud debe cumplir normas federales para que los miembros puedan depositar dinero en una cuenta de ahorros de salud o en un acuerdo de reembolso de salud. Estos fondos pueden ayudar a pagar el cuidado de salud. El deducible del plan es mayor que el de un plan de salud estándar. Las primas son más bajas.
HIPAA
También conocida como “Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud”. Es una ley federal que limita las normas que se pueden imponer sobre los beneficios y problemas de salud preexistentes en un plan de salud de grupo. Se promulgó para que las personas tengan acceso a cobertura de cuidado de salud de calidad cuando cambian de trabajo. La ley no permite que en los planes de salud de grupo se cobren tasas más altas debido al estado de salud previo de una persona. También limita las normas sobre algunos planes de salud individuales. La ley ayuda a proteger la privacidad de la información de salud, ya que establece estándares para la manipulación de los registros médicos privados.
HMO
También conocida como “organización para el mantenimiento de la salud”. Es un plan de salud donde se organizan los servicios de cuidado de salud para los miembros. En la mayoría de los planes de HMO, los miembros eligen un médico de cuidado primario (PCP). El PCP pertenece a la red de proveedores del plan de salud; brinda cuidado de rutina y remite a los miembros a médicos de la red si se necesita cuidado especializado.
Cuidado de salud en el hogar
“Cuidado de salud en el hogar” se refiere a los servicios de cuidado de salud que un paciente recibe en su hogar. Suele ofrecerse después de una internación. La cobertura depende de las necesidades del paciente y del plan de salud.
Terapia de infusión en el hogar
Es un tipo de tratamiento médico que se ofrece en el hogar del paciente. El paciente recibe medicación por vía intravenosa; y por esa vía, también se le administran nutrientes y líquidos.
Hospicio
Es un tipo de cuidado de enfermería y de apoyo para pacientes que están enfermos y por fallecer. Este cuidado se puede brindar en un centro o en el hogar.
Hospital
Es un lugar donde se ofrece cuidado médico. Los pacientes pueden pasar la noche internados para recibir cuidado. También pueden recibir tratamiento y salir ese mismo día. Todos los hospitales deben cumplir con determinados estándares de cuidado. Pueden ofrecer atención general o cuidados agudos; también pueden ofrecer servicio en un área determinada, como rehabilitación.
HRA
También conocido como “acuerdo de reembolso de salud”. Es una parte de un plan de salud que permite a los miembros usar un fondo para pagar los costos del cuidado de salud. El empleador del miembro aporta dinero al fondo y este puede usarlo para pagar deducibles, coseguros y otros costos cubiertos de cuidado de salud. Por lo general, se puede transferir al plan del próximo año el dinero que no se haya gastado.
HSA
También conocida como “cuenta de ahorros de salud”. Es una parte de un plan de salud. Se puede depositar dinero en esta cuenta y usarlo para pagar gastos cubiertos de cuidado de salud. También puede ahorrar dinero para futuros costos de cuidado de salud. La cuenta genera interés. Se puede conservar la cuenta si deja el empleo. Para reunir los requisitos para una HSA, se debe tener cobertura con un plan de salud con deducible alto.
Tarjeta de identificación
Es una tarjeta que los miembros reciben cuando se unen a un plan de salud y que ayuda a los médicos y otros proveedores del cuidado de la salud a saber qué tipo de cobertura tiene el paciente. Allí se indica el número de plan asignado del miembro y la información de contacto del plan. Los miembros deben mostrar la tarjeta en todas las visitas de cuidado de salud.
Plan Indemnity
Es un tipo de plan de salud. Los miembros pueden recibir cuidado de cualquier médico u hospital autorizados. Obtienen los mismos beneficios independientemente de quién los atienda. No hay red. Con el plan se paga un porcentaje de cada servicio de cuidado de salud cubierto. Estos planes suelen tener deducibles, coseguro y ciertos beneficios máximos. También se lo denomina “plan tradicional”.
Examen médico independiente
Se necesita para ayudar a tomar una decisión sobre un reclamo por discapacidad. Un médico examina a la persona en cuestión. Este médico no debe haberle brindado tratamiento antes.
Asociación de práctica independiente (IPA)
Es un grupo de médicos y otros proveedores del cuidado de la salud que tienen contrato con uno o más planes de salud para brindar servicios. Un miembro que consulta a un médico de cuidado primario de este grupo será remitido a especialistas y hospitales del mismo grupo. Los miembros pueden recibir cuidado fuera del grupo si en este no se pueden encargar de sus necesidades médicas.
Mandato individual
También se lo conoce como “sanción”, “multa” o “pago por responsabilidad individual”. A partir del año 2014, la Ley de Cuidado de Salud Asequible exige que la mayoría de las personas tengan seguro de salud para sí mismas y sus dependientes. Quienes no lo tengan, posiblemente deban pagar una multa. Algunas personas están exentas del mandato o de la multa; otras pueden recibir ayuda financiera para pagar el seguro de salud.
Póliza individual
Es un plan de salud que adquiere una persona que no puede recibir beneficios a través de un plan de grupo. Por lo general, es la opción disponible para los trabajadores independientes y para quienes no pueden obtener beneficios en salud de su empleador o de otro grupo.
Cuenta de jubilación individual (IRA)
Es una cuenta que puede usar para ahorrar dinero para su jubilación. Puede aportar un determinado monto cada año, que se puede deducir del ingreso sujeto a impuestos que usted informe. Las contribuciones y el interés no están sujetos a impuestos hasta que se retira el dinero.
Terapia de infusión
Es un tratamiento en el que se administran medicamentos o alimentos por vía intravenosa. También se pueden introducir alimentos en el estómago a través de una sonda.
Límite de cobertura inicial
Es la primera parte de un plan de medicamentos con receta de Medicare. Un miembro paga un determinado monto hasta que los pagos del miembro y del plan llegan a un total determinado. Cuando se alcanza el límite, los términos cambian. Los miembros podrían pagar más a medida que avanzan en el plan hacia la fase de interrupción de la cobertura.
Período de inscripción inicial (IEP)
Este período dura siete meses. Se centra en el evento que hace que usted reúna los requisitos para Medicare; por ejemplo, su cumpleaños n.° 65. El período abarca los tres meses anteriores, el mes del evento y los tres meses posteriores.
Medicamento inyectable
Es un medicamento que se administra con una aguja o jeringa. El medicamento se administra por debajo de la piel, dentro de un músculo o de una vena. Puede ser un polvo que se mezcla con agua.
Dentro de la red
Significa que tenemos un contrato con ese médico u otro proveedor del cuidado de la salud. Negociamos con ellos tarifas reducidas para ayudarlo a ahorrar dinero. Los costos de desembolso son más bajos cuando se reciben servicios dentro de la red.
Existen otros beneficios por consultar a médicos de la red: No cobran la diferencia entre sus tarifas estándares y la tarifa que acordaron con nosotros. Todo lo que hay pagar es el coseguro o copago, junto con cualquier deducible que corresponda. Además, los médicos de la red se encargan de toda la precertificación que se requiera para el plan.
Paciente internado
Es una persona que permanece en el hospital al menos una noche para recibir cuidado.
Cuidado durante la internación
Es el cuidado que se brinda a una persona que fue admitida en el hospital y que permanecerá allí una o más noches.
Tarjeta de seguro
También conocida como “tarjeta de identificación”. Es una tarjeta que los miembros reciben cuando se unen a un plan de salud y que ayuda a los médicos y otros proveedores del cuidado de la salud a saber qué tipo de cobertura tiene el paciente. Allí se indica el número de plan asignado del miembro y la información de contacto del plan. La tarjeta se debe mostrar en todas las visitas de cuidado de salud.
Salud y discapacidad integradas (IHD)
Este programa es para miembros que tienen cobertura de salud y por discapacidad. Combina los servicios de ambos planes y brinda ayuda especial para que puedan volver a trabajar más rápido.
Servicios en investigación
También conocidos como “servicios o procedimientos experimentales”. Por lo general, son medicamentos, tratamientos o pruebas nuevos. No son aceptados por los médicos ni en los planes de seguro como tratamiento estándar. Posiblemente, no se haya probado que son efectivos o seguros para la mayoría de las personas.
IPA
También conocida como “asociación de práctica independiente”. Es un grupo de médicos y otros proveedores del cuidado de la salud que tienen contrato con uno o más planes de salud para brindar servicios. Un miembro que consulta a un médico de cuidado primario de este grupo será remitido a especialistas y hospitales del mismo grupo. Los miembros pueden recibir cuidado fuera del grupo si en este no se pueden encargar de sus necesidades médicas.
IRA
Consulte “Cuenta de jubilación individual”. Es un plan de salud que adquiere una persona que no puede recibir beneficios a través de un plan de grupo. Por lo general, es la opción disponible para los trabajadores independientes y para quienes no pueden obtener beneficios en salud de su empleador o de otro grupo.
Lapso (o lapso sin cobertura)
Toda persona que compra un plan de seguro paga una prima. Es el monto que paga todos los meses. Si no lo hace, la compañía de seguros puede cancelar la cobertura. Eso significa que usted dejó que hubiera un lapso en la cobertura: dejó que finalizara.
Participante inscrito fuera de plazo (también conocido como “persona con inscripción tardía”)
Hay determinados momentos en el año en los que los trabajadores pueden elegir o cambiar sus beneficios. El momento principal se llama “inscripción abierta”. Los empleados nuevos pueden inscribirse cuando comienzan a trabajar y aquellos que se casan o tienen un bebé pueden hacer cambios en su cobertura cuando se producen dichos cambios en sus vidas.
Los participantes inscritos fuera de plazo son los siguientes:
Duración de la discapacidad
Es el período para el cual una persona tiene un certificado por discapacidad.
Duración de la internación
Es la cantidad de días que un paciente permanece en el hospital por un tratamiento. Los días se cuentan de manera consecutiva.
Programa de monto nivelado (también conocido como “monto fijo”)
Es una lista de beneficios. Indica la cantidad que cada trabajador obtiene por cada beneficio. Todos los trabajadores en este programa reciben el mismo monto de beneficios. Existen diferentes programas para diferentes tipos de trabajadores.
Seguro de vida
Adquirir este seguro significa que sus seres queridos reciben dinero cuando usted muera. Se puede elegir el monto del beneficio. Hay que pagar una prima para mantener la póliza activa cada año. Además, se elige un beneficiario, es decir, se elige quién recibe el dinero después de que el titular muere. Es posible que los empleadores ofrezcan este seguro como un beneficio para sus trabajadores, pero también se puede adquirir de manera independiente. Existen muchas clases de seguro de vida: temporal, total, universal de grupo y otros.
Que pone en riesgo la vida
Significa que una enfermedad es peligrosa. Podría perder la vida, no espere para llamar a un médico.
Máximo de por vida
Es el monto total en dólares que puede recibir en beneficios. También puede ser la cantidad total de servicios que puede recibir. Estos totales son los límites de por vida, no son solamente para un año del plan. Los planes sujetos a la reforma federal de cuidado de salud solo pueden tener máximos de por vida en dólares sobre los servicios no esenciales.
Limitaciones
Son las restricciones que se imponen sobre la cobertura de los planes de salud. Indican lo que no se cubre con el plan.
Testamento vital
También conocido como “declaración de voluntad anticipada”. Este documento legal le informa a su médico qué tipo de cuidado usted quiere o no quiere recibir. Los médicos lo usarán si usted está demasiado enfermo como para tomar decisiones médicas por su cuenta.
Seguro para cuidado a largo plazo
Los servicios de cuidado a largo plazo son costosos. Los planes de salud, los seguros por discapacidad y Medicare no ayudan mucho. No están diseñados para este tipo de cuidado. El seguro de cuidado a largo plazo puede ayudar a cubrir el costo de este cuidado.
Servicios de cuidado a largo plazo
Son servicios de cuidado personal. Ayudan a las personas que ya no pueden cuidar de sí mismas. Los servicios incluyen ayuda para bañarse, vestirse y alimentarse. Estos servicios pueden implicar brindar supervisión y cuidado de manera constante. Se pueden proporcionar en el hogar o en centros de cuidados diurnos para adultos. También, en centros de residencia asistida y hogares de ancianos.
Seguro por discapacidad a largo plazo (LTD)
Los empleados pueden sufrir enfermedades o lesiones que les impidan trabajar por un período prolongado. Un beneficio por discapacidad a largo plazo a través de su empleador ayuda a protegerlos a ellos y a sus familias contra las pérdidas financieras. Ofrece una fuente de ingresos durante un tiempo determinado. Ayuda a mantener un porcentaje de los ingresos que el empleado tenía antes de sufrir la discapacidad. Otros beneficios en ingresos aparte de los del plan de seguro por discapacidad a largo plazo podrían reducir el monto que se paga con este seguro. Consulte “Otros beneficios en ingresos”.
Pensión acumulada por discapacidad a largo plazo (LTD)
Es para trabajadores que recibirán una pensión cuando se jubilen. Si tienen una discapacidad y no pueden trabajar durante un período prolongado, podrían perder la totalidad del monto que se paga con la pensión. Con este beneficio, se paga la pensión aunque estén discapacitados. Los ayuda a recibir el monto total cuando se jubilen.
Pensión complementaria por discapacidad a largo plazo (LTD)
Es para trabajadores que recibirán una pensión cuando se jubilen. Si tienen una discapacidad y no pueden trabajar durante un período prolongado, podrían perder la totalidad del monto que se paga con la pensión. Este beneficio agrega un pequeño monto adicional a los fondos que se pagarán con la pensión durante el retiro. Compensa lo que los trabajadores perdieron por la discapacidad.
Período retroactivo
Se usa principalmente en los planes de salud que las personas compran por su cuenta. Se refiere al período pasado para el cual la compañía de seguros revisará registros de salud. Si el período es de cinco años, los asegurados deben indicar todas las afecciones que tuvieron o para las que recibieron tratamiento durante los últimos cinco años.
Si la lista es incorrecta o si allí figuran determinados problemas de salud, la compañía puede negar la cobertura; o puede aceptar brindarla y establecer un período de espera para una enfermedad preexistente. Ese el período que alguien debe esperar para que la enfermedad esté cubierta.
Los planes por discapacidad también tienen períodos retroactivos. Pueden excluir beneficios por discapacidades provocadas por enfermedades preexistentes.
Menor precio promedio al por mayor
Se trata de un precio de referencia. Es el costo menor que las farmacias, los médicos y los planes de salud podrían pagar en el mercado por un medicamento con receta.
Medicamentos de órdenes por correo
También conocidos como “medicamentos de mantenimiento”. Son medicamentos con receta que se toman de manera regular y que ayudan a tratar enfermedades crónicas. Entre estos, se incluyen los medicamentos para tratar el asma, la diabetes, la presión sanguínea alta y otras afecciones. Si los compra a través de una farmacia de órdenes por correo, puede ahorrar dinero.
Farmacia de órdenes por correo
Los medicamentos con receta se pueden recibir por correo. Es un servicio que se suele ofrecer con los planes de salud. Permite a los miembros ahorrar tiempo y dinero al obtener de una sola vez un suministro para tres meses. La farmacia de órdenes por correo se llama CVS Caremark® Mail Service Pharmacy.
Medicamentos de mantenimiento
Son medicamentos con receta que se toman de manera regular y que ayudan a tratar enfermedades crónicas. Entre estos, se incluyen los medicamentos para tratar el asma, la diabetes, la presión sanguínea alta y otras afecciones. Si los compra a través de una farmacia de órdenes por correo, puede ahorrar dinero.
Maligno
Es una palabra que se usa para describir un tumor que presenta signos de cáncer, que puede crecer y diseminarse en el cuerpo. Consulte también “Metastásico (metastatizar)”.
Cuidado administrado de salud
Es un tipo de plan de salud. Es un acuerdo firmado con médicos y hospitales para formar una red. Los miembros pueden obtener un mayor nivel de beneficios si van a médicos y hospitales de esta red. Los costos suelen ser más altos cuando se recibe cuidado fuera de la red. El plan también podría requerir la aprobación previa de algunos servicios.
Compañía de cuidado administrado de salud
Es una compañía de seguros de salud. Consulte también “Cuidado administrado de salud”.
Beneficios exigidos
Son beneficios que se deben incluir en los planes de cuidado de salud porque así lo exigen las leyes estatales o federales.
Plan MA
Es un tipo de plan Medicare Advantage. Con él no se cubren medicamentos con receta.
Plan MA-PD
Es un tipo de plan Medicare Advantage. Con él se cubren medicamentos con receta.
Mercado
Consulte “Mercado de seguros de salud”.
Monto de beneficio máximo
Es el monto que se paga a través de un plan por discapacidad o de una póliza de seguro de vida. Es lo máximo que se puede recibir en un período, que puede ser cada semana, cada mes o una vez por año. En el plan se establece con cuánta frecuencia se paga este monto.
Período máximo de beneficios
Algunos empleadores ofrecen planes por discapacidad. Estos planes ayudan a las personas que no pueden trabajar debido a una enfermedad o una lesión. Con estos planes se paga una parte de sus ingresos durante un tiempo.
Es el período durante el cual los empleados pueden recibir un beneficio a través de su plan por discapacidad. Es el período más largo durante el cual pueden cobrar este dinero.
Beneficio máximo en medicamentos
Es un tipo de límite que tienen algunos planes de salud. Es lo máximo que se pagará con el plan por medicamentos con receta durante un período determinado. Si los costos en medicamentos de un miembro alcanzan ese límite dentro de ese período, no se cubrirán con el plan los costos de los medicamentos por el resto del período.
Medicaid
Medicaid es un programa del gobierno estatal. Brinda cobertura de cuidado de salud. Está destinado a personas con bajos ingresos, incluidas familias y niños.
Emergencia médica
También se la conoce como “emergencia”. Es una enfermedad o una lesión grave que aparece repentinamente y necesita cuidado médico de inmediato. Si no se recibe cuidado rápido, podrían producirse problemas graves de salud o la muerte.
Evaluación de riesgos
También conocida como “evidencia de asegurabilidad”. Es un proceso por el cual deben pasar las personas o grupos cuando solicitan un seguro de vida o un seguro de salud. También podría ser necesario cuando alguien quiere recibir más cobertura o se inscribe de manera tardía. Ayuda a la compañía de seguros a decidir si brindar cobertura a la persona o al grupo. El proceso podría incluir lo siguiente:
Consulte “Persona con inscripción tardía”.
Médicamente necesario/a
También conocido como “necesario/a”. Con los planes de salud se suele pagar solamente el cuidado que es necesario. Eso se decide a través de estándares médicos o de investigación que establecen qué cuidado es más eficaz. Con “cuidado” se hace referencia a servicios de salud y a suministros, y a ellos también se hace referencia con los términos “médicamente necesarios”, “servicios médicamente necesarios” o “de necesidad médica”.
Medicare
Es un programa del gobierno federal. Brinda cobertura de cuidado de salud. Es para personas que cumplen con los siguientes requisitos:
Plan Medicare Advantage
Consulte “Medicare Parte C”.
Cargo límite de Medicare
Se refiere a un proveedor del cuidado de la salud que no participa en Medicare. Es el límite sobre cuánto el proveedor puede cobrar por un servicio cubierto por Medicare. El límite es un 15 % más del monto que Medicare permite para este servicio.
Ley de Modernización de Medicare
Es una ley mediante la cual se logró lo siguiente:
Medicare Parte A
Es parte del plan original de Medicare administrado por el gobierno federal. Con ella se cubren algunos gastos para lo siguiente, pero no todos:
El plan tiene límites, así que, además, hay que pagar deducibles, copagos y otros costos.
Medicare Parte B
Es parte del plan original de Medicare administrado por el gobierno federal. Las personas se inscriben en este plan y generalmente pagan una prima mensual. Con ella se cubre lo siguiente:
También se paga el costo de algunos de los siguientes servicios:
Medicare Parte C
Es un programa de Medicare. Está disponible para la mayoría de las personas que tienen planes de Medicare Parte A y Medicare Parte B.
Con él se brinda cobertura médica y otros beneficios a través de compañías de planes de salud aprobadas por el gobierno federal. La cobertura se ofrece mediante los planes Medicare Advantage (MA), que pueden ser de estos tipos:
Cuando los miembros van a médicos y a hospitales que forman parte de las redes de los planes, es posible que tengan que pagar menos.
Con algunos de estos planes se cubren los medicamentos con receta. Esos son los “planes MA-PD”. Con otros de ellos, no. Esos son los “planes MA”.
Medicare Parte D
Es un plan opcional de Medicare con el que se brinda cobertura para algunos medicamentos con receta.
Plan de medicamentos con receta de Medicare
Es un plan opcional de Medicare aparte del plan de salud de Medicare. Con él, se brinda cobertura para algunos medicamentos con receta. El plan se ofrece a través de una compañía privada. A veces se lo denomina “PDP”.
Plan de seguro suplementario de Medicare
Es una póliza de seguro que se ofrece a través de compañías privadas. Ayuda a pagar algunos beneficios no cubiertos por Medicare Parte A y Medicare Parte B. Con los nuevos planes de este tipo no se cubren los medicamentos con receta. También se lo conoce como “cobertura de Medigap”.
Medicamento
Es un fármaco. Puede ser un medicamento con o sin receta.
Medigap
También se lo conoce como “plan de seguro suplementario de Medicare”. Es una póliza de seguro que se ofrece a través de compañías privadas. Ayuda a pagar algunos beneficios no cubiertos por Medicare Parte A y Medicare Parte B. Con los nuevos planes de este tipo no se cubren los medicamentos con receta. También se lo conoce como “cobertura de Medigap”.
Miembro
Es un departamento en una compañía de planes de salud que ayuda a las personas a comprender cómo funciona su plan. Allí pueden hacer lo siguiente:
Por lo general, el número de teléfono del Departamento de Servicios al Cliente está en la tarjeta de identificación de miembro.
Servicios al Cliente
Es un departamento en una compañía de planes de salud que ayuda a las personas a comprender cómo funciona su plan. Allí pueden hacer lo siguiente:
Por lo general, el número de teléfono del Departamento de Servicios al Cliente está en la tarjeta de identificación de miembro de Aetna.
Trastorno mental
Es un problema relacionado con la función cerebral. Afecta la manera en la que las personas se ven a sí mismas y perciben el mundo en el que viven. También puede afectar la manera en la que actúan.
La depresión, el estrés postraumático y la esquizofrenia son algunos ejemplos. Estos tipos de enfermedades no siempre son fáciles de reconocer. No se detectan con análisis de sangre ni radiografías.
Metastásico (metastatizar)
Es una palabra que se usa para describir el cáncer. Significa que el cáncer se ha diseminado.
Metodología
Es un método o un proceso que se sigue.
Mg
Significa “miligramo”. Es una cantidad muy pequeña que se usa para medir fármacos.
Microalbuminuria
Es una afección en la que se encuentran altos niveles de proteína en la orina. Puede ser signo de un problema renal.
Beneficio mínimo
Los planes por discapacidad brindan una fuente de ingresos si usted no puede trabajar debido a una enfermedad o una lesión. Los ingresos de otras fuentes podrían reducir el monto que se paga con este plan. El beneficio mínimo es el mínimo de dinero que se puede recibir con el plan.
Consulte “Otros beneficios en ingresos”.
Ingresos brutos ajustados y modificados (MAGI)
Es la cifra usada para determinar si se cumple con los requisitos para pagar un costo menor en los planes del mercado de seguros de salud, en Medicaid y en el Programa de Seguro de Salud para Niños (CHIP). Por lo general, los ingresos brutos ajustados y modificados equivalen a sus ingresos brutos ajustados más todos los ingresos exentos de impuestos del Seguro Social y de los intereses o los ingresos extranjeros que reciba.
Beneficio mensual
Es para empleados que están discapacitados y reciben cobertura con un plan por discapacidad a largo plazo. Es el monto que pueden obtener por mes. Lo reciben solamente cuando no pueden trabajar por un tiempo.
Congestión nasal
Significa lo mismo que “nariz congestionada”.
Programa National Advantage™*
Es un programa de Aetna que ofrece tarifas contractuales para algunos reclamos. Sin este programa, esos reclamos se pagarían al costo facturado por el médico. Se aplica a lo siguiente:
* En Aetna no se acredita, no se monitorea ni se supervisa a aquellos proveedores que participan a través de contratos de terceros. Como se tienen en cuenta muchos factores para determinar si se otorgará un descuento, en Aetna no podemos garantizar ningún nivel de descuento con este programa.
Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad (NCQA)
Es un grupo independiente sin fines de lucro. También se lo conoce como “NCQA”. El NCQA tiene un proceso oficial de reconocimiento que mide el desempeño de los planes de salud en los siguientes aspectos:
National Medical Excellence Program®
Es un programa de Aetna que ayuda a los miembros a recibir tratamiento con cobertura para lo siguiente:
Los servicios se deben brindar en centros de la red. Los proveedores deben tener experiencia en estas áreas.
Náuseas
Es una sensación de malestar en el estómago.
NCQA
También conocido como “Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad”. Es un grupo independiente sin fines de lucro. El NCQA tiene un proceso oficial de reconocimiento que mide el desempeño de los planes de salud en los siguientes aspectos:
Necesario/a
Con los planes de salud se suele pagar solamente el cuidado que es necesario. Eso se decide a través de estándares médicos o de investigación que establecen qué cuidado es más eficaz. Con “cuidado” se hace referencia a servicios de salud y a suministros, y a ellos también se hace referencia con los términos “médicamente necesarios”, “servicios médicamente necesarios” o “de necesidad médica”.
Red
Una red es un grupo de proveedores del cuidado de la salud. Incluye médicos, dentistas y hospitales. Los proveedores del cuidado de la salud de una red firman un contrato con un plan de salud para brindar servicios. Por lo general, la red brinda servicios a una tarifa especial. Con algunos planes de salud, se recibe mayor cobertura cuando se obtiene cuidado dentro de la red.
No canceroso
Se refiere a algo que no muestra signos de cáncer.
No contribuyente
Se refiere al costo de un plan de seguro de grupo pagado por un empleador. Puede referirse a parte del costo o al costo total.
Enfermedad extralaboral
Describe una enfermedad que no fue provocada por un trabajo ni está relacionada con un trabajo.
Lesión extralaboral
Es una lesión que no fue provocada por un trabajo ni está relacionada con un trabajo.
Proveedor no participante
Es un proveedor del cuidado de la salud que no tiene contrato con un plan de salud. Es posible que con este tipo de médicos, hospitales y otros profesionales del cuidado de la salud los costos de los servicios sean más altos. A estos proveedores también se los llama “fuera de la red” o “no preferidos”.
Sin receta
Significa que se puede comprar un medicamento sin la receta de un médico.
Obamacare
También conocida como “Ley de Cuidado de Salud Asequible”. Es una ley de los Estados Unidos que modificó el sistema de cuidado de salud y de seguros de salud.
Lesión o enfermedad ocupacional
Es una lesión o una enfermedad provocada por realizar un trabajo. En la mayoría de los casos, está cubierta con la indemnización a trabajadores.
Terapia ocupacional
Debido a un accidente o a una enfermedad, se podrían perder algunas habilidades. Entre ellas, caminar, alimentarse, beber, vestirse y bañarse. Este tratamiento ayuda a restaurar esas habilidades.
Acceso abierto
En algunos planes de salud se permite que los miembros consulten a un proveedor participante sin una remisión. En otras palabras, brindan “acceso abierto”. También se lo denomina “acceso directo”.
Inscripción abierta
Durante este período, se puede elegir la cobertura del plan de salud, que entrará en vigor el año siguiente.
Formulario abierto
Con algunos planes con beneficios en medicamentos con receta se cubren todos los medicamentos con receta que cumplen con los requisitos. Esto significa que tienen un “formulario abierto”. En estos planes, los copagos por medicamentos que se encuentran en la lista de medicamentos preferidos podrían ser más bajos, y los de los medicamentos que no figuran en ella podrían ser más altos.
Óptimo
Significa “lo más favorable” o “lo mejor”.
Oral
Significa “por boca”.
Cirujano oral y maxilofacial
Es un odontólogo cirujano que realiza procedimientos dentro y alrededor de la boca y la mandíbula.
Plan Medicare Original
También conocido con estos nombres:
Medicare Parte A:
Es parte del plan original de Medicare administrado por el gobierno federal. Con ella se cubren algunos gastos para lo siguiente, pero no todos:
El plan tiene límites, así que, además, hay que pagar deducibles, copagos y otros costos.
O Medicare Parte B:
Es parte del plan original de Medicare administrado por el gobierno federal. Las personas se inscriben en este plan y generalmente pagan una prima mensual. Con ella se cubre lo siguiente:
También se paga el costo de algunos de los siguientes servicios:
Ortodoncista
Es un tipo de odontólogo especialista que busca, previene y corrige problemas de posición de los dientes en la mandíbula.
Otros beneficios en ingresos
Los planes por discapacidad brindan una fuente de ingresos si usted no puede trabajar debido a una enfermedad o una lesión. Se los llama “beneficios en ingresos”. Los ingresos de otras fuentes pueden reducir los montos que se pagan con este plan. Se los llama “otros beneficios en ingresos”. También se los llama “compensaciones” o “reducciones”. Los beneficios del Seguro Social por discapacidad y la indemnización a trabajadores son dos ejemplos. Consulte “Beneficio mínimo” y “Seguro Social por Discapacidad”.
Fuera de la red
Si usted elige un médico u otro proveedor del cuidado de la salud que no participa de la red, con su plan de salud de Aetna se podría pagar parte de la factura de ese médico, pero se pagará menos que si recibiera cuidado de parte de un médico de nuestra red. Usted pagará más dinero si decide consultar a un médico que no pertenece a nuestra red.
Consulte los documentos de su plan para ver más detalles. Allí se informa cómo pagamos el cuidado fuera de la red. También puede comunicarse con Servicios al Cliente al número que figura en su tarjeta de identificación de Aetna.
Costos de desembolso
Son los costos médicos que debe pagar un miembro. Por ejemplo, copagos y deducibles.
Desembolso máximo
Es un límite en los costos que un miembro del plan de salud debe pagar por los servicios cubiertos. El límite puede ser anual; también puede ser un monto en dólares.
Cuidado ambulatorio
Es el cuidado que se recibe en una clínica, en una sala de emergencias, en un hospital o en un centro quirúrgico. La persona regresa a su hogar después del procedimiento. No tiene que pasar la noche internada.
Procedimiento ambulatorio
Algunos procedimientos se pueden llevar a cabo en un hospital, en un centro quirúrgico o en el consultorio de un médico. La persona regresa a su hogar después del procedimiento. No tiene que pasar la noche internada. También se lo denomina “cirugía ambulatoria”.
Medicamentos sin receta
Son los medicamentos que se pueden comprar sin receta. En la mayoría de los planes con beneficios en medicamentos con receta, no están cubiertos.
Cuidados paliativos
Se trata de cuidado administrado para el alivio inmediato del dolor. No es un tratamiento definitivo para una enfermedad.
Tratamiento diurno parcial
Este programa brinda tratamiento para problemas de salud mental o abuso de sustancias. Se ofrece durante el día o a la noche. No se necesita pasar la noche internado.
Discapacidad parcial
Es cuando una persona tiene una enfermedad o una lesión que le impide realizar una o más tareas laborales. Esto provoca que la persona gane el 80 % o menos de los ingresos que ganaba antes de la discapacidad.
Farmacia participante
Es una farmacia que tiene contrato con un plan de salud y abastece recetas por medicamentos cubiertos para los miembros del plan. En este tipo de farmacias, los medicamentos con receta podrían costar menos para los miembros.
Proveedor participante
Es un médico, un hospital u otro proveedor del cuidado de la salud. El proveedor firma un contrato con un plan de salud y forma parte de la red del plan para brindar servicios cubiertos. Las personas pagan menos cuando visitan a este tipo de proveedores.
Hogar médico centrado en el paciente (PCMH)
Se trata de un enfoque de trabajo en equipo para brindar cuidado de salud. Un único médico y un equipo coordinan todo su cuidado. Trabajan con otros especialistas y hospitales según sea necesario. Este enfoque se usa tanto para enfermedades simples como para las más complejas.
PCP
También conocido como “médico de cuidado primario”. Es un médico que es parte de la red de un plan de salud. Es el principal punto de contacto del paciente para recibir cuidado. Los PCP dan remisiones para otro tipo de cuidado. Coordinan el cuidado que sus pacientes reciben de los especialistas y otros centros de cuidado. En algunos planes de salud, hay que elegir un PCP para que coordine el cuidado.
PDP
También conocido como “plan de medicamentos con receta de Medicare” o “Medicare Parte D”. Se trata de un plan de Medicare opcional aparte del plan de salud de Medicare. Con él, se brinda cobertura para algunos medicamentos con receta. El plan se ofrece a través de una compañía privada.
Dentista pediátrico
Este dentista brinda cuidado a niños. Algunas veces se lo llama “odontopediatra”.
Reclamo pendiente
Se trata de un reclamo médico que aún no se rechazó ni se denegó.
Pensión
Es un fondo para la jubilación, para empleados. Por lo general, no está sujeto a impuestos. Un empleador paga o contribuye al fondo como parte de un paquete de beneficios.
Enfermedad periodontal
Es una afección dental que afecta las encías y los huesos que sostienen los dientes. Esta enfermedad es provocada por las bacterias que se adhieren a los dientes y las raíces. Si no se trata, puede destruir las encías y los huesos de apoyo alrededor de los dientes. También se la denomina periodontitis.
Periodoncista
Es un tipo de dentista. Este especialista previene, busca y trata enfermedades de las encías y de los huesos que sostienen los dientes.
Discapacidad total y permanente
A veces, una persona se vuelve discapacitada y ya no puede volver a trabajar. Con este beneficio, se paga un monto que reemplaza parte de los ingresos que esa persona no pudo obtener. El pago se puede hacer en un importe o en una serie de importes.
Discapacidad parcial permanente
Es una lesión o una enfermedad que evita que las personas puedan cumplir todas sus funciones laborales regulares y hace que pierdan ingresos. Este beneficio repone parte de los ingresos que esas personas no pudieron obtener.
Registro personal de salud
Es un registro de la información de salud de una persona. Puede incluir reclamos y otros antecedentes de salud. Se almacena en línea y se puede visualizar en una computadora. Desde el plan de salud se puede agregar información al registro, como los reclamos médicos recibidos y la información de las visitas al médico. Además, las personas pueden agregar su propia información, por ejemplo, de la salud familiar o de hábitos alimentarios.
Farmacia
Una farmacia es una tienda de medicamentos.
Comité de farmacia y terapéutica
Es un grupo de profesionales del cuidado de la salud formado, entre otros, por médicos y farmacéuticos. El grupo asesora a una compañía de planes de salud sobre el uso seguro y eficaz de los medicamentos. También ayuda a crear un Formulario para el plan.
Copago de farmacia
Es la parte que debe pagar una persona por los medicamentos con receta cubiertos. Se paga a la farmacia participante. Es un monto establecido en dólares.
Asociado médico
Es una persona autorizada para ejercer la medicina como parte de un equipo con médicos. Los asistentes médicos realizan exámenes físicos, recetan medicamentos, diagnostican y tratan enfermedades, y pueden asistir en las cirugías.
Reacción física
Describe la manera en que el cuerpo reacciona a algo.
Fisioterapia
Es el cuidado que se brinda para ayudar a mejorar una parte del cuerpo. Ayuda a aliviar el dolor y promueve la curación. También puede ayudar a evitar una discapacidad. Se usa para limitar los efectos de una enfermedad. También se usa después de una enfermedad, de una lesión o de una cirugía.
Médico
Es un doctor en medicina.
Servicios prestados por médicos
Los servicios profesionales comunes y habituales prestados por un médico durante una visita profesional para el tratamiento de una enfermedad o lesión.
Placebo
Es una sustancia que no contiene medicamentos. También se la denomina “píldora de azúcar”. Se puede administrar para ayudar a las personas a creer que se sienten mejor. Por lo general, se usa en pruebas a fin de descubrir cómo funcionan posibles medicamentos nuevos con los tratamientos.
Documentos del plan
Un patrocinador del plan obtiene papeles importantes de un plan de salud. Esos son los documentos del plan. Describen detalles de la cobertura. Incluyen lo siguiente:
Exclusiones y limitaciones del plan.
Son las condiciones legales que rigen los planes de salud. Indican específicamente qué está cubierto y qué no está cubierto con el plan.
Máximo del plan
Es un límite en el monto en dólares en beneficios que se pagará con un plan de salud.
Patrocinador del plan
Es un grupo que prepara y administra un plan de salud o un plan de seguro de grupo. Puede ser un empleador; también puede ser un sindicato, una agencia del gobierno o una organización sin fines de lucro.
Plan de salud Platinum
Consulte “Categorías de los planes de salud”.
Punto de servicio (POS)
Es un tipo de plan de salud. Permite que los miembros consulten a proveedores participantes y no participantes. En muchos planes POS, los miembros que reciben remisiones y tienen un médico de cuidado primario (PCP) reciben mayor cobertura y podrían pagar menos por el cuidado. Los miembros pueden recibir cuidado de un proveedor que no es un PCP, pero podrían pagar más por el cuidado.
Póliza
También se la conoce como “contrato”. Es un acuerdo legal entre un cliente (una persona o un grupo) y un plan de seguro. En él se enumeran todos los detalles de la cobertura del plan.
Titular de la póliza
Es de una persona que tiene contrato con una compañía de seguros.
Transferibilidad
Es un derecho legal de una persona asegurada que le permite conservar un seguro de grupo como póliza individual. No hace falta probar que se goza de buena salud para conservar la póliza.
POS
También se lo conoce como “punto de servicio”. Es un tipo de plan de salud. Permite que los miembros consulten a proveedores participantes y no participantes. En muchos planes POS, los miembros que reciben remisiones y tienen un médico de cuidado primario (PCP) reciben mayor cobertura y podrían pagar menos por el cuidado. Los miembros pueden recibir cuidado de un proveedor que no es un PCP, pero podrían pagar más por el cuidado.
PPO
También conocida como “organización de proveedores preferidos”. Es un tipo de plan de beneficios de salud. Los miembros pueden elegir cualquier médico. No necesitan nombrar un médico de cuidado primario. No se necesitan remisiones. Los miembros que consultan a proveedores de la red suelen obtener mayor cobertura y podrían pagar menos por los servicios.
Pautas de práctica
Son pautas para médicos. Describen los mejores métodos posibles para diagnosticar y tratar enfermedades o lesiones. Se basan en la investigación médica. También se las llama de la siguiente forma:
Autorización previa o precertificación*
Se trata de un proceso importante. Es la aprobación que obtiene una persona antes de recibir el cuidado. Ayuda a saber si el cuidado está cubierto con el plan de salud. Es necesario revisar el plan para saber qué tipos de servicio requieren esta aprobación.
También se la llama de estas maneras:
* En Texas, esta aprobación se conoce como “revisión de la utilización previa al servicio” y no es una verificación según la define la ley de Texas.
Ganancias prediscapacidad
Se trata de cuánto dinero ganaba una persona antes de la discapacidad. Puede ser una tarifa semanal o mensual.
Enfermedad preexistente
Es una afección que se diagnosticó o se trató antes de la fecha en que comenzó la cobertura de un plan de salud.
Proveedor de cuidado preferido
También se lo conoce como “proveedor participante”. Es un médico, un hospital u otro proveedor del cuidado de la salud. El proveedor firma un contrato con un plan de salud y forma parte de la red del plan para brindar servicios cubiertos. Las personas pagan menos cuando visitan a este tipo de proveedores.
Lista de medicamentos preferidos
También conocida como “Formulario”. Es una lista de los medicamentos con receta que están cubiertos por el plan. Puede incluir medicamentos que son de marca y medicamentos genéricos. Los medicamentos que se encuentran en la lista podrían costar menos que aquellos que no están. La cobertura del plan varía según el medicamento. Un formulario abierto ofrece más opciones de medicamentos cubiertos. También se lo denomina lista de medicamentos preferidos.
Organización de proveedores preferidos (PPO)
Es un tipo de plan de beneficios de salud. Los miembros pueden elegir cualquier médico. No necesitan nombrar un médico de cuidado primario. No se necesitan remisiones. Los miembros que consultan a proveedores de la red suelen obtener mayor cobertura y podrían pagar menos por los servicios.
Prima
Es el monto que se paga a la compañía de planes de salud por la cobertura. Se puede pagar directamente. A veces, se puede tener un plan de salud con un empleador; de esta manera, el costo se puede compartir entre la persona y el empleador.
Exención de prima
Es una expresión en un contrato que significa que una compañía de seguros puede mantener la cobertura de seguro de vida para un empleado discapacitado. El empleado no paga la cobertura.
Receta
Es el pedido de un médico para obtener un determinado medicamento. Por lo general, es escrito. Si se trata de un pedido verbal, debe asentarse por escrito en la farmacia.
Medicamento con receta
Es un tipo de medicamento. Se debe vender únicamente con la receta de un médico. No es como un medicamento de venta libre, que se puede comprar sin receta.
Plan de medicamentos con receta (PDP)
Es cualquier plan de beneficios o plan de seguro que ayude a pagar los medicamentos con receta.
Cargo predominante
Es un límite en el importe que se pagará con su plan de salud. También se lo conoce como “cargo usual, acostumbrado y razonable (UCR)”, “cargo usual y razonable” o “cargo razonable”. El límite se basa en los datos que reciba Aetna. Esos datos se basan en lo que el médico cobre por el servicio de cuidado de salud. Recibimos los datos de Fair Health, una organización independiente.
Consulte los documentos de su plan para ver más detalles. Allí se informa cómo pagamos el cuidado fuera de la red. También puede comunicarse con Servicios al Cliente al número que figura en su tarjeta de identificación de Aetna.
Cuidado preventivo
Este tipo de cuidado suele estar cubierta con un plan de salud. Incluye programas o servicios que ayudan a prevenir enfermedades. Puede incluir exámenes anuales, vacunas y pruebas para algunas enfermedades. Estas pruebas suelen denominarse “exámenes de detección”.
Médico de cuidado primario (PCP)
Es un médico que es parte de la red de un plan de salud. Es el principal punto de contacto del paciente para recibir cuidado. Los PCP dan remisiones para otro tipo de cuidado. Coordinan el cuidado que sus pacientes reciben de los especialistas y otros centros de cuidado. En algunos planes de salud, hay que elegir un PCP para que coordine el cuidado.
Proveedor de cuidado primario
Un profesional del cuidado de la salud que atiende a las personas que tienen problemas médicos comunes. Por lo general, es un médico. Sin embargo, también puede ser un asociado médico o un enfermero facultativo.
Autorización previa*
Se trata de un proceso importante. Es la aprobación que obtiene una persona antes de recibir el cuidado. Ayuda a saber si el cuidado está cubierto con el plan de salud. Es necesario revisar el plan para saber qué tipos de servicio requieren esta aprobación. También se la llama de estas maneras:
* En Texas, esta aprobación se conoce como “revisión de la utilización previa al servicio” y no es una verificación según la define la ley de Texas.
Cobertura acreditable anterior
Este término se refiere a los tipos de cobertura de salud que ha tenido una persona. A veces se necesita probar haberla tenido para que un plan nuevo pueda brindar cobertura total. Entre los ejemplos de tipos de cobertura aceptables, se encuentran los siguientes:
Plan privado de pago por servicio
Es un tipo de plan Medicare Advantage. Se ofrece a través de una empresa privada de planes de salud. Se paga una prima por la cobertura médica; luego, la persona puede ir a cualquier médico u hospital que cumpla con estas características:
Progresivo
En cuidado de salud, se refiere a una enfermedad o afección que empeora con el tiempo.
Profilaxis
Se trata de un servicio de salud de rutina que brinda un médico o un dentista para preservar la salud y evitar que se propague una enfermedad.
Dispositivo protésico
Es una parte artificial para el cuerpo. Se usa para reemplazar una parte que está dañada, que falta o que no funciona correctamente. Puede reemplazar dientes, ojos, brazos, piernas o manos.
Prostodoncista
Es un tipo de dentista que restaura o mantiene la salud dental al reemplazar los dientes naturales. Se puede consultar a este tipo de especialista para obtener dentaduras postizas.
Proveedor
En los planes de salud este término se usa con frecuencia. Se refiere a una persona o a un lugar autorizados que brindan servicios de cuidado de salud. Algunos ejemplos son médicos, dentistas y hospitales.
Red de proveedores
También conocida como “red”. Una red es un grupo de proveedores del cuidado de la salud. Incluye médicos, dentistas y hospitales. Los proveedores del cuidado de la salud de una red firman un contrato con un plan de salud para brindar servicios. Por lo general, la red brinda servicios a una tarifa especial. Con algunos planes de salud, se recibe mayor cobertura cuando se obtiene cuidado dentro de la red.
Búsqueda de proveedores
Se trata del directorio en línea de Aetna. Es una lista de médicos y profesionales del cuidado de la salud de la red. Los miembros la usan para buscar cuidado cerca del lugar donde viven. La lista incluye médicos, hospitales, dentistas, farmacéuticos y más.
Protección a pacientes y Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA)
También conocida como “Ley de Cuidado de Salud Asequible” o “ACA”. Se promulgó en marzo de 2010 para ayudar a que más personas obtengan cobertura de cuidado de salud, para mejorar la calidad y la eficacia del cuidado y para reducir costos.
Radioterapia
Es un tratamiento usado para combatir el cáncer. Los rayos de alta energía dañan las células con cáncer para que se detenga su crecimiento.
Cargo razonable
Es un límite en el importe que se pagará con su plan de salud. También se lo conoce como “cargo usual, acostumbrado y razonable (UCR)”, “cargo usual y razonable” o “cargo predominante”. El límite se basa en los datos que reciba Aetna. Esos datos se basan en lo que el médico cobre por el servicio de cuidado de salud. Recibimos los datos de Fair Health, una organización independiente.
Consulte los documentos de su plan para ver más detalles. Allí se informa cómo pagamos el cuidado fuera de la red. También puede comunicarse con Servicios al Cliente al número que figura en su tarjeta de identificación de Aetna.
Ocupación o trabajo razonable
Es una ocupación o un trabajo pagos que una persona discapacitada puede obtener por su capacitación o habilidades.
Cargo reconocido
Es un límite en el importe que pagará su plan de salud. También se lo conoce como “monto permitido”. Si elige recibir servicios fuera de la red, es probable que su proveedor no acepte este monto como pago total y que le cobre el resto de los cargos. Esto es aparte de los copagos y deducibles requeridos en su plan.
Consulte los documentos del plan para ver más detalles. Allí se informa cómo pagamos el cuidado fuera de la red y cómo calculamos el cargo reconocido. También puede comunicarse con Servicios al Cliente al número que figura en su tarjeta de identificación de Aetna.
Cirugía reconstructiva
Cirugía que se realiza para restablecer la función y la apariencia normal y corregir deformidades creadas por defectos de nacimiento, traumatismos o enfermedades, como el cáncer.
Discapacidad recurrente
Significa que una persona recibe beneficios por discapacidad más de una vez por el mismo motivo. Existe un período en el medio en el que vuelven a trabajar. Hay un límite en la duración de ese período.
Remisión
Es una forma que el médico les da a los pacientes para que puedan recibir cuidado de un especialista o de un centro de cuidado de salud. El formulario puede ser escrito o enviado por computadora.
Programa de rehabilitación
Es un programa que ayuda a mejorar la salud para poder volver a trabajar. Incluye capacitación física, mental y ocupacional.
Servicios de rehabilitación
Los servicios de rehabilitación ayudan a restablecer o desarrollar las capacidades y el rendimiento en la vida diaria. Incluyen los servicios a corto plazo indicados por el médico, como las terapias física, ocupacional o del habla.
Reembolso
Es dinero que se devuelve con el plan de salud por los costos cubiertos que usted le pagó al médico.
Ausencias relacionadas
Es cuando un trabajador no va a trabajar dos veces o más por el mismo problema de salud.
Recubrimiento
Es el procedimiento mediante el cual un dentista recubre parte de la superficie de una dentadura postiza para que se ajuste mejor.
Renovación
Se trata de cuando una póliza de seguro continúa, pero con términos modificados, por ejemplo, con nuevas tarifas.
Cuidado temporal para el descanso de la familia
Es el cuidado que brinda a la familia la posibilidad de tener un breve descanso de las tareas de cuidado constante.
Jubilado
Es un empleado que se jubiló. Para retirarse, un empleado debe cumplir con las normas del empleador respecto de la edad mínima y los años de servicio.
Cuenta de reembolso para jubilados (RRA)
Es un tipo de cuenta que se usa después de haberse jubilado. Puede ser útil para pagar las primas del plan de salud y los costos médicos. El empleador aporta dinero a la cuenta. Los saldos se transfieren año tras año, según las reglas del empleador.
Regla sobre la jubilación
Esta regla establece los importes en beneficios que pueden obtener los trabajadores jubilados.
Incentivo para volver a trabajar (RTW)
Permite a los trabajadores discapacitados volver a trabajar a tiempo parcial. Pueden retomar la actividad laboral si los beneficios y pagos por discapacidad son menores que lo que obtenían antes de estar discapacitados.
Cláusula adicional
Es una póliza aparte de la póliza principal que incluye cambios que la afectan.
Riesgo
Es la probabilidad de sufrir una pérdida.
Característica que permite la transferencia
Esta le permite a una persona transferir todo el saldo de un fondo de salud. El monto se puede usar para pagar los costos de cuidado de salud de años futuros.
RRA
También conocida como “cuenta de reembolso para jubilados”. Es un tipo de cuenta que se usa después de haberse jubilado. Puede ser útil para pagar las primas del plan de salud y los costos médicos. El empleador aporta dinero a la cuenta. Los saldos se transfieren año tras año, según las reglas del empleador.
RTW
También conocido como “incentivo para volver a trabajar”. Permite a los trabajadores discapacitados volver a trabajar a tiempo parcial. Pueden retomar la actividad laboral si los beneficios y pagos por discapacidad son menores que lo que obtenían antes de estar discapacitados.
Rx
Es un símbolo común. Significa “receta” o “farmacia”.
Evaluación vocacional
Ayuda a evaluar la predisposición y la capacidad de una persona para volver a trabajar. También muestra qué tan bien se relaciona con los gerentes y compañeros de trabajo. Una evaluación formal se basa en pruebas estandarizadas y en la observación directa del trabajador mientras desarrolla tareas laborales. Por lo general, se lleva a cabo en un centro de rehabilitación. Una evaluación informal se basa en una entrevista que suele realizar un asesor laboral privado.
Planes voluntarios
Son beneficios de grupo que ofrece el empleador. Los pagan completamente los empleados.
Clínica sin cita previa
Es un centro de cuidado de salud en supermercados y farmacias. En estas clínicas se brinda tratamiento para enfermedades y lesiones leves. También se ofrecen exámenes de salud y vacunas. Suelen estar abiertas a la noche, los fines de semana y los feriados. Cuando no puede ver a su médico de cabecera, una clínica sin cita previa puede ser una buena opción.
W‑2
Esta forma se usa para informar los ingresos de una persona al Servicio de Impuestos Internos (IRS).
Beneficio semanal
Es la cantidad de dinero que un empleado puede recibir mientras se encuentra sin trabajar debido a una discapacidad. Es el importe que se paga cada semana. Está sujeto a los términos de la póliza del seguro o del documento del plan por discapacidad a corto plazo de grupo. Las compañías totalmente aseguradas se rigen por la póliza. Las compañías autoaseguradas se rigen por el documento del plan.
Consulta médica de bebé sano
Es el cuidado de rutina que un niño necesita hasta los 8 años de edad. Incluye chequeos, pruebas y vacunas.
Cuidado de niños sanos
También conocida como “consulta médica de bebé sano”. Es el cuidado de rutina que un niño necesita hasta los 8 años de edad. Incluye chequeos, pruebas y vacunas.
Cuidado preventivo de la mujer
Es el cuidado regular que necesita una mujer. Incluye chequeos con un obstetra/ginecólogo y el cuidado habitual del embarazo.
Programas de bienestar
Estos programas ayudan a las personas a mantenerse saludables. Pueden incluir maneras de prevenir enfermedades, mantenerse en forma y cuidar la salud. Además, enseñan nuevos hábitos para vivir de un modo más saludable.
Adaptaciones en el lugar de trabajo
Pueden ayudar a los trabajadores a mejorar sus habilidades y su actitud en el trabajo. Los trabajadores podrían recibir asesoramiento formal o estar supervisados mientras realizan tareas en un centro de rehabilitación. Suelen usarse con trabajadores que no han estado en actividad durante mucho tiempo. También se usan con personas que tienen problemas de aprendizaje o psiquiátricos.
Rehabilitación laboral
Los trabajadores ingresan en este programa después de recibir terapia física, pero antes de volver a trabajar. Permanecen en este programa durante dos a cuatro semanas y reciben ayuda para mejorar las habilidades físicas mediante tareas reales de trabajo. Los trabajadores pueden comenzar a participar en este programa solamente si están motivados y listos para volver a trabajar. Deben tener un puesto de trabajo disponible para ellos, para que no pierdan las capacidades y habilidades adquiridas durante el programa.
Indemnización a trabajadores
Cubre a los trabajadores cuando se lesionan en el trabajo, quienes reciben un pago por los costos médicos y un pago por discapacidad conforme a esta ley. Está disponible en los 50 estados, Samoa Americana, Guam, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de los Estados Unidos.
UCR
También conocido como “cargo usual, acostumbrado y razonable”. Es un límite en el monto que se pagará con el plan de salud. También se lo conoce como “cargo acostumbrado y razonable”, “cargo razonable” o “cargo predominante”. El límite se basa en los datos que reciba Aetna. Esos datos se basan en lo que el médico cobre por el servicio de cuidado de salud. Recibimos los datos de Fair Health, una organización independiente.
Consulte los documentos de su plan para ver más detalles. Allí se informa cómo pagamos el cuidado fuera de la red. También puede comunicarse con Servicios al Cliente al número que figura en su tarjeta de identificación de Aetna.
Servicios no cubiertos
También se los denomina “exclusiones”. Se trata de condiciones o servicios específicos que no están cubiertos con un plan de salud. Están incluidos en los documentos del plan. Revíselos antes de inscribirse para saber qué es lo que no se cubre con el plan. Pídale al plan o a su empleador una copia de los documentos del plan.
Evaluación de riesgos
Este proceso ayuda a evaluar los costos de asegurar a posibles miembros. Se usa para decidir quién cumple con los requisitos de la cobertura. Podría incluir preguntas médicas y ser necesario un examen de salud. El nivel de tarifas y las primas se basan en los resultados.
Centros de cuidado de urgencia
En estos centros se puede brindar tratamiento para problemas médicos urgentes, pero que no ponen en riesgo la vida. Por ejemplo, esguinces, fracturas y quemaduras leves.
Las clínicas de cuidado de urgencia son una alternativa conveniente a la sala de emergencias. El personal está constituido por médicos y enfermeros. Allí, hay menos tiempo de espera y no es necesario concertar una cita. Muchas permanecen abiertas los siete días de la semana y, generalmente, cobran menos.
Si tiene un problema médico que pone en riesgo su vida, siempre visite primero la sala de emergencias más cercana.
Usual, acostumbrado y razonable (UCR)
Es un límite en el importe que pagará su plan de salud. También se lo conoce como “cargo acostumbrado y razonable”, “cargo razonable” o “cargo predominante”. El límite se basa en los datos que reciba Aetna. Esos datos se basan en lo que el médico cobre por el servicio de cuidado de salud. Recibimos los datos de Fair Health, una organización independiente.
Consulte los documentos del plan para ver más detalles. Allí se informa cómo pagamos el cuidado fuera de la red. También puede comunicarse con Servicios al Cliente al número que figura en su tarjeta de identificación de Aetna.
Telemedicina
Este servicio permite que los médicos brinden tratamiento a los pacientes sin que estos tengan que ir al consultorio. Conversan por videollamada, por teléfono o por correo electrónico. Esto puede ayudar a mejorar el cuidado, y los pacientes en sitios remotos pueden recibir ayuda de médicos y especialistas que están lejos de ellos.
Seguro por discapacidad parcial temporal
Es un beneficio para empleados. Ofrece un pago limitado a los empleados que vuelven a trabajar, pero que no pueden realizar las tareas regulares. Solo pueden recibir este pago los trabajadores que se lesionaron en el trabajo.
Seguro por discapacidad total temporal
Es un beneficio para empleados. Ofrece un pago limitado a los empleados que no pueden trabajar. Solo pueden recibir este pago los trabajadores que se lesionaron en el trabajo.
Articulación temporomandibular (TMJ)
Es una articulación que conecta la mandíbula con el cráneo. Hay dos, cada una se encuentra frente a cada oreja.
Trastorno de la articulación temporomandibular (TMD)
Incluye dolor y otros síntomas que afectan la cabeza, la mandíbula y el rostro. Se genera cuando las articulaciones de la mandíbula y los músculos que las controlan no funcionan juntos correctamente.
Seguro temporal
Es un tipo de seguro de vida. Está vigente solamente durante el período por el cual se pagan las primas. No acumula valor en efectivo.
Cuidado terciario
Es cuidado médico especializado. Incluye procedimientos complejos. Por lo general, los pacientes necesitan este tipo de cuidado por un período prolongado. Es cuidado brindado por especialistas en centros médicos avanzados.
TMD
También se lo conoce como “trastorno de la articulación temporomandibular”. Incluye dolor y otros síntomas que afectan la cabeza, la mandíbula y el rostro. Se genera cuando las articulaciones de la mandíbula y los músculos que las controlan no funcionan juntos correctamente.
TMJ
También conocida como “articulación temporomandibular”. Es una articulación que conecta la mandíbula con el cráneo. Hay dos, cada una se encuentra frente a cada oreja.
Discapacidad total (cualquier ocupación)
Significa que una persona no puede llevar a cabo las tareas de ninguna ocupación debido a una enfermedad o lesión. Se determina por factores como la experiencia laboral, los antecedentes laborales o el mercado laboral.
Discapacidad total (ocupación propia)
Significa que una persona no puede llevar a cabo las tareas de su propia ocupación para ningún empleador debido a una enfermedad o a una lesión.
Plan tradicional
También se lo conoce como “plan de indemnización”. Es un tipo de plan de salud. Los miembros pueden recibir cuidado de cualquier médico u hospital autorizados. Obtienen los mismos beneficios independientemente de quién los atienda. No hay red. Con el plan se paga un porcentaje de cada servicio de cuidado de salud cubierto. Estos planes suelen tener deducibles, coseguro y ciertos beneficios máximos.
Análisis de habilidades transferibles
Esta prueba ayuda a las personas a buscar un nuevo empleo cuando ya no pueden realizar su trabajo actual debido a una enfermedad o a una lesión. El empleador analiza las habilidades del trabajador. Se examinan las habilidades adquiridas en empleos anteriores, la formación del empleado u otras actividades. Luego, se evalúa la correspondencia de dichas habilidades con algún puesto que el trabajador podría ocupar.
Continuación del salario
Cuando los empleados están discapacitados durante un período breve, el empleador paga una parte o la totalidad del salario de los empleados.
Lista de beneficios y exclusiones
Esta lista indica lo que se cubre con una póliza y lo que no.
Segunda opinión
Es una opinión que se recibe de un segundo médico después de haber recibido la opinión del primer médico al que consultó. Le da la oportunidad de comparar las dos opiniones para luego decidir cómo quiere tratar el problema.
Plan autofinanciado
También se lo conoce como “plan autoasegurado”. Es un tipo de plan en el que el empleador asume la mayor parte o la totalidad de los costos de los reclamos por beneficios. La compañía de beneficios administra los pagos, pero el empleador es quien paga los reclamos. Estos planes suelen ser más flexibles para el empleador, ya que, por lo general, no están sujetos a los requisitos de las leyes estatales.
Empleador autoasegurado
Es un empleador que paga los reclamos por beneficios de los empleados. El empleador asume la mayor parte o la totalidad de los costos de los reclamos por beneficios. La compañía de beneficios administra esos pagos.
Plan autoasegurado
También se lo denomina “plan autofinanciado”. Es un tipo de plan en el que el empleador asume la mayor parte o la totalidad de los costos de los reclamos por beneficios. La compañía de beneficios administra los pagos, pero el empleador es quien paga los reclamos. Estos planes suelen ser más flexibles para el empleador, ya que, por lo general, no están sujetos a los requisitos de las leyes estatales.
SEP
También se lo conoce como “período de elección especial”. Es para las personas que tienen un plan de Medicare. Es un período en el cual se pueden modificar los beneficios debido a algún cambio en la vida. Por ejemplo, mudanza fuera del área de servicio del plan o cumplir con los requisitos para obtener Medicaid. Si no hay cambios en la vida, se debe esperar el período de inscripción.
Área de servicio
Es el área cubierta por un plan de salud, en la cual el plan está autorizado a aceptar miembros. También es donde existe una red de médicos para brindar servicios de cuidado de salud.
Seguro por discapacidad a corto plazo (STD)
Con él se paga parte del salario de un trabajador mientras no está trabajando. Para recibir este beneficio, la persona debe faltar al trabajo por un período breve debido a una enfermedad o lesión que no esté relacionada con el empleo.
Seguro de salud a corto plazo
Es un tipo de plan de cuidado de salud que cubre los períodos sin cobertura de un plan regular. Con él se brindan beneficios para cuando se quedó sin empleo, después de mudarse o cuando está fuera del país. Por lo general, dura un año o menos y no se puede renovar.
Enfermedad
Es una afección por la cual necesita cuidado médico.
Plan de salud Silver
Consulte “Categorías de los planes de salud”.
Centro de enfermería especializada (SNF)
Es un lugar que brinda cuidado de enfermería a personas que no necesitan estar en un hospital. Es un centro autorizado. Brinda servicios de rehabilitación y también otro tipo de cuidado. No incluye hogares de ancianos ni cuidado para personas que necesitan ayuda con las actividades de la vida diaria.
Seguro de salud para pequeñas empresas
Es un seguro de salud para empresas que tienen entre 2 y 50 empleados. Estos planes ayudan a los empleadores a ahorrar dinero en sus impuestos y a los empleados, a ahorrar dinero en las primas.
SMI
Consulte “Seguro médico suplementario”. También se lo conoce como “Medicare Parte B”. Con este seguro se cubren las necesidades médicas básicas. La persona asegurada y el gobierno pagan las primas de este seguro.
SNF
También se lo conoce como “centro de enfermería especializada”. Es un lugar que brinda cuidado de enfermería a personas que no necesitan estar en un hospital. Es un centro autorizado. Brinda servicios de rehabilitación y también otro tipo de cuidado. No incluye hogares de ancianos ni cuidado para personas que necesitan ayuda con las actividades de la vida diaria.
SNP
También se lo conoce como “Plan de Necesidades Especiales”. Es un plan Medicare Advantage de HMO o de PPO. Está destinado a grupos más pequeños de personas que reciben Medicare. Existen tres tipos de estos planes: el primero está destinado a quienes reciben Medicare y, también, el programa Medicaid estatal. El segundo tipo es para aquellos que viven en un hogar de cuidado a largo plazo. Y el tercero es para quienes tienen una enfermedad incapacitante.
Beneficios de jubilación del Seguro Social
Es un programa de jubilación administrado por el gobierno. Se paga con el dinero del impuesto federal sobre la renta. Brinda un cheque por mes a los estadounidenses según los años de trabajo y el dinero que han ganado durante sus vidas.
Se puede comenzar a recibir estos beneficios a los 62 años de edad. Mientras más dinero haya ganado una persona, mayor será el importe del cheque del Seguro Social. Si ha ganado menos, el importe del cheque será menor.
Redes de beneficios especiales
Son grupos de médicos, especialistas o centros de salud que brindan cuidado para servicios especiales. Por ejemplo, para servicios de salud mental o por abuso de sustancias.
Período de elección especial (SEP)
Es para las personas que tienen un plan de Medicare. Es un período en el cual se pueden modificar los beneficios debido a algún cambio en la vida. Por ejemplo, mudanza fuera del área de servicio del plan o cumplir con los requisitos para obtener Medicaid. Si no hay cambios en la vida, se debe esperar el período de inscripción.
Plan de Necesidades Especiales (SNP)
Es un plan Medicare Advantage de HMO o de PPO. Está destinado a grupos más pequeños de personas que reciben Medicare. Existen tres tipos de estos planes: el primero está destinado a quienes reciben Medicare y, también, el programa Medicaid estatal. El segundo es para quienes viven en un hogar de cuidado a largo plazo. Y el tercero es para quienes tienen una enfermedad incapacitante.
Especialista
Es un médico capacitado para brindar cuidado en un área médica específica. Se dedica a una enfermedad, a una parte del cuerpo específica o a un determinado grupo de edad.
Terapia del habla y del lenguaje
Se refiere al tratamiento para mejorar las habilidades del habla y del lenguaje de una persona por un problema de nacimiento o por una enfermedad, por un tratamiento médico anterior o por un período en el que la persona se lesionó.
Modelo con personal
Es un tipo de plan de HMO. Los médicos son empleados de la HMO. Es diferente de una HMO de asociación de práctica independiente (IPA). En una HMO modelo IPA, los médicos no son empleados de la HMO.
Departamento de Seguros estatal
Es una agencia que formula leyes estatales sobre seguros. También se encarga de que las compañías de seguros cumplan con estas leyes en el estado.
Beneficios exigidos por el estado
Son beneficios que el estado exige que se incluyan en una póliza. Si una póliza no tiene esos beneficios, no se puede vender en el estado.
STD
También se lo conoce como “seguro por discapacidad a corto plazo”. Con él se paga parte del salario de un trabajador mientras no está trabajando. Para recibir este beneficio, la persona debe faltar al trabajo por un período breve debido a una enfermedad o lesión que no esté relacionada con el empleo.
Terapia escalonada
Es una manera en la que se controlan los costos de los medicamentos en un plan de salud. Significa que una persona debe probar determinados medicamentos antes para que con el plan se pague un determinado medicamento de marca. Los primeros medicamentos, por lo general, son genéricos y cuestan menos.
Reaseguro de exceso de siniestralidad
Protege a los empleadores que asumen la mayor parte del riesgo en un plan de salud. Un empleador puede comprarlo para evitar tener que pagar reclamos de salud por grandes montos. Si los costos del cuidado de salud superan el importe indicado en el contrato, con este plan se pagará el resto.
Suscriptor
Es una persona que se suscribe a un plan de salud. Si es un plan de salud familiar, el suscriptor agrega personas como sus dependientes, quienes deben cumplir con los requisitos para poder inscribirse. En algunos planes de salud también se usa la palabra “persona inscrita” en lugar de este término.
Discapacidades sucesivas
Surgen cuando una persona sufre una discapacidad dos o más veces por la misma afección o debido a una afección relacionada. Cada episodio está separado por un período determinado especificado en el contrato.
Resumen de beneficios y cobertura (SBC)
En este documento se indica lo que se cubre con el plan de salud y qué parte le corresponde pagar a usted de los costos. Por ejemplo, allí se indican los montos del deducible y del copago, y los límites de desembolso. Para todos los planes se debe usar el mismo formato para el SBC, de modo que puedan compararse los planes fácilmente. Puede revisar este documento cuando compre un plan o se inscriba en él. También puede solicitar una copia a su compañía de seguros o al representante del plan de salud de grupo en cualquier momento.
Seguro de vida suplementario
Es un seguro de vida adicional. Un empleado lo puede comprar para obtener más que el monto básico que ofrece el empleador.
Seguro médico suplementario (SMI)
También se lo conoce como “Medicare Parte B”. Con este seguro se cubren las necesidades médicas básicas. La persona asegurada y el gobierno pagan las primas de este seguro.
Beneficio para sobrevivientes
Se relaciona con un plan por discapacidad. Se le paga dinero a un tercero sobreviviente en caso de fallecimiento del titular de la póliza. El nombre del sobreviviente debe estar indicado en la póliza.
“Aetna” es el nombre comercial que se utiliza en los productos y servicios ofrecidos por una o más de las compañías del grupo Aetna, entre las que se incluyen Aetna Life Insurance Company y sus filiales (denominadas “Aetna”).
Los planes de beneficios y de seguro de salud tienen exclusiones y limitaciones.
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Lo estamos dirigiendo al sitio de CVS Health
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Cada tipo de plan principal tiene más de un subtipo. Algunos subtipos tienen cinco niveles de cobertura. Otros tienen cuatro, tres o dos niveles. En esta búsqueda, se usará el subtipo de cinco niveles. Se le mostrará si un medicamento está o no cubierto, pero la información del nivel puede no ser la misma que para su plan específico. ¿Quiere continuar?
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La Guía de necesidades médicas del análisis aplicado del comportamiento (ABA) ayuda a determinar los niveles y los tipos adecuados (médicamente necesarios) de cuidado para los pacientes que necesitan evaluación y tratamiento de enfermedades de salud emocional y psicológica. La Guía de necesidades médicas del ABA no constituye asesoramiento médico. Los proveedores tratantes son los únicos responsables de brindar asesoramiento y tratamiento médicos a los miembros. Los miembros deben analizar los asuntos relacionados con su cobertura o enfermedad con el proveedor tratante.
En cada plan de beneficios, se define qué servicios están cubiertos, cuáles están excluidos y cuáles están sujetos a límites en dólares u otros tipos de límites. Los miembros y sus proveedores deben consultar el plan de beneficios del miembro para determinar si corresponden exclusiones u otros límites de beneficios a este servicio o suministro.
La conclusión de que un servicio o suministro en particular es médicamente necesario no constituye una declaración o garantía de que el servicio o suministro está cubierto (es decir, que se pague mediante Aetna) para un miembro en particular. Según el plan de beneficios del miembro, se determina el tipo de cobertura. En algunos planes, se excluye la cobertura para servicios o suministros que en Aetna se consideran médicamente necesarios.
También, tenga en cuenta que la Guía de necesidades médicas del ABA puede actualizarse y, por lo tanto, está sujeta a cambios.
Las determinaciones de necesidad médica relacionadas con decisiones de cobertura se toman según el caso en particular. Si el miembro no está de acuerdo con una determinación de cobertura, puede cumplir con los requisitos para ejercer su derecho a una apelación interna o a una apelación externa independiente en virtud de las leyes federales o estatales pertinentes.
Lo estamos dirigiendo al sitio de CVS Caremark®.
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El uso de un licenciatario y la interpretación de los criterios de la Asociación Estadounidense de Medicina de la Adicción (ASAM) sobre afecciones de adicción, relacionadas con el consumo de sustancias y concomitantes no implica que la Asociación Estadounidense de Medicina de la Adicción haya participado ni esté de acuerdo con la disposición de un reclamo de beneficios.
Este fragmento se incluye para su uso en relación con la revisión de un reclamo de beneficios y no puede ser reproducido o utilizado para cualquier otro propósito.
Derechos de autor 2015 de la Asociación Estadounidense de Medicina de la Adicción. Reimpreso con autorización. Ningún tercero tiene permitido copiar este documento, ya sea de forma parcial o total, en ningún formato ni medio sin el consentimiento previo por escrito de la ASAM.
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