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Las reglamentaciones federales le exigen presentar transacciones electrónicas estándares conformes a la HIPAA solamente con su número de identificador nacional del proveedor (NPI). A continuación, se incluye información adicional sobre este requisito.
Información general
- Reclamos.
- Contacto
- Requisitos que deben cumplir los miembros
- Consultas sobre el estado de reclamos
- Avisos de pago electrónico (ERA)
- Presentación de precertificación
- Presentación de remisión
- NCPDP: farmacia
Los proveedores del cuidado de la salud deben usar sus NPI en transacciones electrónicas adoptadas por la Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de los Seguros de Salud (HIPAA) de 1996. Además, los proveedores del cuidado de la salud necesitan un NPI para que se los pueda identificar en las transacciones que llevan a cabo otras entidades. Por ejemplo, en las farmacias deben usar el NPI del médico que receta el medicamento para presentar un reclamo.Además, los proveedores del cuidado de la salud necesitan los NPI de los médicos que remiten para presentar sus propios reclamos de forma electrónica. Y en los hospitales necesitan los NPI de los médicos que admiten y atienden pacientes para presentar los reclamos electrónicos al plan de salud. Les pedimos enérgicamente a los proveedores que compartan sus NPI con estas entidades.
Consejos sobre cómo usar NPI organizacionales en transacciones electrónicas (PDF)
Si no usa sus NPI en transacciones electrónicas, comuníquese con su proveedor del sistema de intercambio de datos electrónicos (EDI) para descubrir cómo comenzar a usarlo. Si usa una solución por Internet, consulte ese sitio web para obtener información.Si presenta transacciones electrónicas mediante un software informático, comuníquese con el área de servicio del proveedor del sistema para recibir ayuda.
En los reclamos, siempre se requieren el número de identificación fiscal (TIN) y el NPI del proveedor que factura. Todos los demás proveedores identificados en el reclamo, como el proveedor que hace la prestación o el centro de servicios, deben identificarse solamente con el NPI. No debe incluirse el TIN.
Para las transacciones relacionadas con los requisitos que se deben cumplir, para las de consulta del estado de reclamos, para las de remisión y para las de precertificación, solo se usa el NPI. Debemos tener el NPI del proveedor en nuestra base de datos de proveedores.
Sí. Seguimos conservando ambos conjuntos de números de identificación de proveedor. Son necesarios para otros procesos.
Para cumplir con las reglamentaciones, para las entidades cubiertas se debe usar el NPI de cualquier proveedor de atención de salud (o subparte) a quien se le haya asignado un NPI para identificar a ese proveedor de atención de salud en las transacciones estándares conformes a la HIPAA. Solo se permite el uso de otros números para identificar a una entidad o a una persona “como contribuyente” con el TIN (por ejemplo, el número de Seguro Social o el número de identificación de empleador [EIN]). Esta excepción solo se aplica a los proveedores que facturan, en el caso de los reclamos, y a los beneficiarios, en el caso de los avisos de pago. También se debe usar un NPI para identificar a los proveedores de atención de salud “como proveedores” en estas circunstancias.
En determinadas situaciones, se pueden usar otros números de identificación:
Proveedores en otro rol, como presentador o receptor de información, o como una organización de administración eficaz de la cobertura.
Proveedores del cuidado de la salud no cubiertos. Por ejemplo, un proveedor que remite que no lleva a cabo transacciones electrónicas es un proveedor no cubierto que puede haber elegido no obtener un NPI.
Personas y entidades que no se consideran proveedores del cuidado de la salud (también conocidos como “proveedores atípicos”). Los proveedores atípicos son personas o grupos que no brindan directamente cuidado de salud, pero con los planes de beneficios de salud se podrían pagar sus servicios. Algunos de los ejemplos más comunes incluyen los siguientes:
- Prestadores de cuidados personales (por ejemplo, profesionales que brindan asistencia con las actividades de la vida diaria).
- Arreglos de alojamiento no médicos (por ejemplo, centros de residencia asistida, hogares familiares certificados, pensiones, viviendas independientes supervisadas y centros residenciales comunitarios).
- Proveedores de transporte que no son de emergencia (por ejemplo, servicios de taxi).
- Entidades que administran beneficios de salud pero que no brindan directamente atención de salud, como por ejemplo las siguientes:
- Otros planes de salud
- Asociaciones de práctica independiente (IPA)
Reclamos y encuentros
En los reclamos, siempre se requieren el número de identificación fiscal (TIN) y el NPI del proveedor que factura. Todos los demás proveedores identificados en el reclamo, como el proveedor que hace la prestación o el centro de servicios, deben identificarse solamente con el NPI. No debe incluirse su número de identificación fiscal.
No, el NPI no genera ningún cambio en la adjudicación de reclamos. Usamos el número de identificación fiscal, el nombre y la dirección del proveedor que factura. El NPI también se puede usar para identificar al proveedor correspondiente.
En los reclamos, siempre se requieren el número de identificación fiscal (TIN) y el NPI del proveedor que factura. Todos los demás proveedores identificados en el reclamo, como el proveedor que hace la prestación o el centro de servicios, deben identificarse solamente con el NPI. No debe incluirse el TIN.
Para las transacciones relacionadas con los requisitos que se deben cumplir, para las de consulta del estado de reclamos, para las de remisión y para las de precertificación, solo se usa el NPI. Debemos tener el NPI del proveedor en nuestra base de datos de proveedores.
No. Si bien no requerimos esta información para la adjudicación de reclamos, puede ser necesario que nos la envíe para cumplir con las reglamentaciones de la HIPAA.
Nota: Los números OSCAR, comúnmente llamados “UPIN” o “MPN”, son los números de proveedor de Medicare de seis dígitos que se otorgan a los centros.
Para cumplir con las reglamentaciones, no se permite el uso del número de proveedor de Medicare en los reclamos electrónicos. Por este motivo, requerimos un NPI, o un NPI y un código de taxonomía, en los reclamos institucionales cuando requerimos la presentación de un número de proveedor de Medicare. Dependiendo de su configuración actual, es posible que le pidamos o no presentar un código de taxonomía a Aetna.
Los proveedores institucionales que actualmente le facturan subpartes a Medicare deben usar los códigos de taxonomía en los reclamos que presentan a Aetna. A todos los demás proveedores se les recomienda usar códigos de taxonomía para ayudar a garantizar que sean identificados de manera precisa, pero no son un requisito.
Cuando un proveedor no puede enviar los reclamos de manera electrónica, el código de taxonomía del centro que factura se debe adaptar en la forma de reclamo impreso UB-04, en el campo 81cc, y debe ir precedido del calificador “B3”.
Algunos proveedores tienen varios números de identificación fiscal, por ejemplo, SSN y EIN, o varios EIN. Sabemos que otros pagadores, como Medicare, han pedido a algunos proveedores que presenten reclamos con otro número de identificación fiscal, diferente del usado anteriormente. No obstante, si usted modifica el número de identificación fiscal en los reclamos que envía a Aetna, podría haber demoras en el procesamiento de sus reclamos.
Si desea cambiar su número de identificación fiscal para Aetna, puede comunicar el cambio de la misma manera que lo hace con cualquier otra actualización de datos demográficos, mediante los siguientes procedimientos:
- Comuníquese con nuestro Centro de Servicios de Proveedores
- Comuníquese con su gerente de cuentas de la red
- Usar la función “Mantenimiento de información sobre proveedores” de nuestro portal de proveedores.
En el caso de los reclamos que sean rechazados por el número nacional de identificación de proveedor, use el NPI como número de identificación principal del proveedor que factura y vuelva a enviarlos electrónicamente.
Según el formato del informe del estado del reclamo de su proveedor, podría ver los códigos indicados a continuación o un texto similar a ese:
Texto del código:
A3: Acuse de recibo/Devuelto; reclamo no procesable. El reclamo/encuentro fue rechazado y no ingresó al sistema de adjudicación.
562: Número nacional de identificación de proveedor (NPI)
85: Proveedor que factura.
Avisos de pago
Solamente los avisos de pago electrónicos incluyen los NPI en este momento.
Los avisos de pago electrónico incluyen el NPI del proveedor que factura a nivel del beneficiario, a menos que se solicite lo contrario. Para reducir la cantidad de avisos de pago electrónico y de transferencias electrónicas de fondos que recibe, puede solicitar que el NPI del beneficiario en el aviso de pago electrónico sea un NPI que usted haya compartido con nosotros. Si elige esta opción, el aviso de pago electrónico seguirá incluyendo el NPI del proveedor que factura, pero será a nivel del subgrupo en lugar de a nivel del beneficiario.
Obtener más información sobre los avisos de pago electrónico (ERA)
El número de reclamo del solicitante (a partir del “CLM01” en un reclamo del grupo 837 del sistema EDI) se incluye en el elemento “CLP01” en el aviso de pago electrónico (código 835), y no se ve afectado por las reglamentaciones sobre NPI ni por cambios relacionados. La guía de implementación del código 835 indica lo siguiente respecto del “CLP01”: “Este elemento es la clave primaria para publicar la información del pago en la base de datos del proveedor. También recomendamos que se use para ese fin en lugar de hacerlo coincidir con los números de identificación de proveedores”. Por lo general, no es necesario hacer coincidir los pagos de reclamos usando el número de identificación del proveedor.
No.
Otras transacciones electrónicas
En el caso de las transacciones relacionadas con los requisitos que se deben cumplir, con las remisiones y con la precertificación, las reglamentaciones federales exigen la presentación del número de NPI del proveedor excepto que este no se considere un proveedor de atención de salud según lo define la HIPAA.
En el caso de la consulta del estado de reclamos, el NPI se requiere en el campo de proveedor que presta el servicio (debe ser el mismo NPI presentado en el reclamo sobre el que se hace la consulta), pero el número de identificación del proveedor que factura puede ser el NPI, el de identificación fiscal o el PIN/PVN.
Debe confirmar que hemos recibido y cargado su NPI en nuestra base de datos. Puede confirmar que su NPI se encuentre en nuestros sistemas iniciando sesión en nuestro portal para proveedores. En la página de inicio, seleccione lo siguiente:
- “My Providers” (Mis proveedores).
- “Provider Data Management” (Gestión de los datos de los proveedores).
- Seleccione la empresa entre las opciones de la lista.
- A continuación, haga clic en las pestañas para manejar los datos de la empresa y sus proveedores, incluidos los NPI.
Si bien las reglamentaciones no contemplan las transacciones de consulta de remisiones y las de consulta de precertificación, podemos procesar estas transacciones usando el NPI como identificador del proveedor.
Cuando se incluyen detalles de la autorización en respuesta a estas consultas, los proveedores estarán identificados por el NPI (si es que hay alguno disponible en nuestra base de datos).
Más preguntas frecuentes para los proveedores
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Preguntas frecuentes para los profesionales del cuidado de la salud
Avisos legales
“Aetna” es el nombre comercial que se utiliza en los productos y servicios ofrecidos por una o más de las compañías del grupo Aetna, entre las que se incluyen Aetna Life Insurance Company y sus filiales (denominadas “Aetna”).