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Ciertos planes de beneficios podrían no estar sujetos a los requisitos de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (ACA), como los planes autofinanciados tradicionales regidos por la ley anterior o los planes exentos. Estos planes incluyen la opción de participar en el programa de revisión externa patrocinado por la empresa de Aetna.
De forma voluntaria, Aetna ha implementado un programa de revisión externa para estos patrocinadores de planes de salud autofinanciados tradicionales que eligen este programa para sus empleados. Las personas cubiertas que se inscriban en un plan de salud autofinanciado deberían consultar los documentos de su plan y comunicarse con el administrador de beneficios para averiguar si pueden acceder a este programa o a cualquier otro proceso de revisión externa disponible.
¿Qué es el programa de revisión externa?
El programa de revisión externa les ofrece a los miembros la oportunidad de solicitar que médicos revisores revisen ciertos reclamos de cobertura rechazados. Una vez agotado el proceso de apelación aplicable del plan, los afiliados que reúnan los requisitos podrán solicitar una revisión externa si la denegación de cobertura de la que el afiliado sería financieramente responsable implica más de $500 y se basa en la falta de necesidad médica o en el carácter experimental o de investigación del servicio o suministro en cuestión.
Si, después del nivel de revisión final, el plan mantiene el rechazo de la cobertura, y se determina que el miembro podría reunir los requisitos para solicitar una revisión externa, dicho miembro recibirá una carta que incluirá los pasos necesarios para solicitar la revisión externa y un formulario de solicitud de revisión externa.
Si se rechazó la cobertura y en la carta de rechazo de cobertura se indica que el miembro no reúne los requisitos para solicitar una revisión externa, dicho miembro debería revisar la siguiente información para determinar si el rechazo de cobertura es criterio suficiente para participar en este programa.
- El coste del servicio o suministro en cuestión del que el afiliado sería financieramente responsable supera los siguientes importes $500.
- Se agotó el proceso de apelaciones del plan aplicable.
Si se cumple con los requisitos anteriores, y el proceso de revisión externa estatal aplicable no exige lo contrario, el miembro debería imprimir la forma de solicitud de revisión externa, seguir las instrucciones especificadas y enviar toda la información a la Unidad de Revisión Externa de Aetna a la dirección que figura en dicho formulario para que se procese.
Si el médico tratante certifica que una demora en la provisión del servicio podría afectar la salud del miembro de forma negativa, debería utilizar el formulario de solicitud de revisión externa urgente.
La Unidad de Revisión Externa de Aetna derivará la solicitud a una organización de revisión independiente contratada por Aetna, la cual elegirá un médico revisor independiente adecuado (o a varios revisores, según sea necesario o exigido por la ley aplicable) para que evalúe el caso. La organización de revisión externa es responsable de elegir a un médico que esté avalado por la junta médica en el área de especialidad médica involucrada en el caso. El médico revisor debe adoptar un enfoque basado en las pruebas para analizar la determinación de la cobertura, así como también seguir los documentos del plan del patrocinador y los criterios aplicables que rigen los beneficios del miembro.
Después de presentar toda la información necesaria, se suele tomar una decisión sobre la revisión externa dentro de los 30 días a partir de la solicitud. Las revisiones urgentes están disponibles cuando el médico de un miembro certifica que una demora en la provisión del servicio podría afectar la salud del miembro de forma negativa. Una vez que finaliza la revisión, la decisión del revisor externo independiente será vinculante para Aetna, el patrocinador del plan y el plan de salud. Los miembros no deberán pagar un cargo profesional por la revisión.
Si tienen preguntas sobre la revisión externa, pueden llamar al número gratuito del Departamento de Servicios al Cliente que figura en su tarjeta de identificación, o bien comunicarse con la Unidad de Revisión Externa Nacional de Aetna al 1-877-848-5855.${tty}Los patrocinadores de planes y asesores de seguros deben comunicarse con su representante de Aetna para obtener más información.
Tenga en cuenta que, en ciertos estados, es obligatorio realizar una revisión externa de otros beneficios o servicios, o bien se requiere una tarifa de presentación. Además, en ciertos estados, es obligatorio usar su propio revisor externo. Es posible que estas exigencias estatales no se apliquen a los planes autofinanciados.
Si desean obtener más información detallada sobre el programa de revisión externa de un estado en particular, pueden llamar al número gratuito del Departamento de Servicios al Cliente que figura en su tarjeta de identificación, o bien comunicarse con la Unidad de Revisión Externa Nacional de Aetna al 1-877-848-5855 ${tty}. Si todavía no tienen tarjeta de identificación, se deben comunicar con la oficina de beneficios del empleador para obtener este número gratuito.También pueden comunicarse con el departamento de salud o de seguros local para obtener información adicional sobre estos procedimientos de revisión externa exigidos por el estado. En algunos estados, hay sitios web disponibles para miembros con información sobre sus derechos, entre otras cosas.
Como se mencionó más arriba, al revisar la información a continuación, recuerde que el proceso de revisión externa podría variar o no ser aplicable según el estado.
Guía de revisión externa de Connecticut (PDF)
Guía de revisión externa de Illinois (PDF)
Forma de solicitud de revisión externa de Illinois (PDF)
Forma de nombramiento de representante autorizado de Illinois (PDF)
Forma de revisión urgente y certificación del médico de Illinois (PDF)
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Avisos legales
“Aetna” es el nombre comercial que se utiliza en los productos y servicios ofrecidos por una o más de las compañías del grupo Aetna, entre las que se incluyen Aetna Life Insurance Company y sus filiales (denominadas “Aetna”).
Los planes de beneficios y de seguro de salud tienen exclusiones y limitaciones.