Preguntas frecuentes sobre reclamos para empleadores y organizaciones

Nuestro enfoque de coordinación de beneficios es “comprar, luego pagar”. Investigamos la disponibilidad de otros beneficios primarios antes de emitir beneficios.

Cuando se obtiene información de otra cobertura, activamos el registro en línea sobre el cumplimiento de los requisitos del grupo familiar. A través del sistema de reclamos, se genera automáticamente una marca para identificar la coordinación de beneficios durante el proceso de reclamación. En la notificación, se incluyen detalles acerca de la otra cobertura, de los miembros de la familia cubiertos por el otro plan, de la compañía de seguros, del tipo de cobertura (p. ej., solo médica, médica y dental, etc.) y la fecha de la última actualización.

Cuando se presenta un reclamo, si somos la compañía de seguros secundaria y la Explicación de beneficios de la compañía de seguros primaria no se adjuntó al reclamo, el reclamo quedará pendiente hasta que se reciba la Explicación de beneficios de la compañía de seguros primaria.

Luego de recibir la Explicación de los beneficios de la compañía de seguros primaria, los reclamos se procesarán de la siguiente manera:

• Para el mantenimiento de beneficios o planes de no duplicación, el gasto permitido de la coordinación de beneficios es nuestro beneficio normal (es decir, nuestra tarifa negociada reducida por copagos, coseguro u otras estipulaciones del plan aplicables).
• Para planes estándares, el gasto permitido de coordinación de beneficios es la menor de las tarifas negociadas del plan primario (si el plan primario es también un plan de la red) o el monto presentado a la compañía de seguros primaria, sujeto a limitaciones de cargos acostumbrados y razonables.

Una vez que determinamos el gasto permitido, le restamos el pago de la compañía de seguros primaria y pagamos el saldo, si lo hubiese, siempre y cuando no sea mayor que nuestro beneficio normal.

Un miembro que necesite atención de urgencia mientras esté fuera del área de servicio puede visitar cualquier centro o proveedor, y se le reembolsarán todos los gastos, excepto el copago correspondiente por los servicios cubiertos. No hay necesidad de una autorización previa ni de una remisión.

En el caso de los tratamientos de rutina, un miembro es responsable de contactarse con el médico de atención primaria para obtener una remisión a un médico fuera de la red a fin de recibir los beneficios y pagar un copago. Los miembros también pueden visitar a un proveedor sin una remisión y recibir un nivel de beneficio sin remisión, sujeto a un deducible y un coseguro.

Cubrimos atención de emergencia en el nivel preferido.

Cuando un reclamo se rechaza, el derecho a apelar se establece en la carta de negación inicial. Para comenzar el proceso de apelación, el miembro o un representante debidamente autorizado que actúe en su nombre debe presentar una solicitud verbal o por escrito en la cual se solicite un cambio en la decisión de determinación inicial con respecto al pago de un reclamo, a la interpretación del plan, a la determinación de beneficios o al cumplimiento de los requisitos.

El miembro, o el proveedor o representante que actúe en nombre del miembro, tiene 180 días luego de haber recibido la decisión de cobertura para presentar una apelación, a menos que la ley indique lo contrario.

Dentro de un período de cinco días hábiles, luego de recibir la apelación por escrito, se enviará una carta de acuse de recibo. En esta carta se especifica que el miembro, el proveedor y el centro recibirán una respuesta en un plazo no superior a los 30 días a partir de la recepción de la apelación.

Generalmente, los miembros de planes de HMO, Aetna Open Access HMO y Aetna Open Access^® Elect Choice EPO no deben presentar reclamos. No requerimos formas de reclamo para los servicios dentro de la red, a menos que los miembros hayan pagado por el cuidado de urgencia fuera del área de servicio. Los proveedores de la red presentan los reclamos en nombre de los miembros. El proceso para presentar un reclamo no requiere de trámites por parte del miembro cuando este utiliza los proveedores de la red.

Para los miembros de QPOS, USAccess, Managed Choice^® POS y Aetna Open Access Managed Choice^® POS,No requerimos formas de reclamo para los servicios que se brindan dentro de la red. Los proveedores de la red presentan los reclamos en nombre de los miembros. El proceso para presentar un reclamo no requiere de trámites por parte del miembro cuando este utiliza los proveedores de la red.

Servicios fuera de la red o fuera del área: El miembro puede enviar reclamos usando nuestra forma de reclamo estándar para la primera presentación. De ahí en adelante, el miembro puede realizar un proceso de presentación de reclamos simplificado. Para ello, se puede utilizar una pequeña forma de reclamo separable que se encuentra en el dorso de nuestra Explicación de beneficios.

Traditional Choice: Los miembros pueden acceder al cuidado mediante cualquier proveedor con licencia; no hay redes en este plan. El miembro puede enviar reclamos usando nuestra forma de reclamo estándar para la primera presentación. De ahí en adelante, el miembro puede recurrir a un proceso de presentación de reclamos simplificado. Para ello, se puede utilizar una pequeña forma de reclamo separable que se encuentra en el dorso de nuestra Explicación de beneficios.

Según el plan elegido por el empleador, se determina la extensión de los beneficios. Cuando la extensión de beneficios vence, el miembro pasa a cumplir con los requisitos para obtener cobertura según la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (COBRA).