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Preguntas frecuentes generales
Ofrecemos una única red nacional de farmacias que brinda acceso a los miembros a más de 67,000 farmacias ubicadas en 50 estados, el Distrito de Columbia, Puerto Rico y las Islas Vírgenes. La red incluye el 82 % de las farmacias independientes y cadenas de farmacias del país. Puede buscar las farmacias participantes en nuestro sitio seguro para miembros o llamando a Servicios al Cliente al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación de miembro.
Sí. En Aetna, ofrecemos un número de teléfono único y gratuito al que los miembros pueden llamar tanto para hacer preguntas sobre beneficios médicos como de farmacia. Además, cada proveedor de órdenes por correo ofrece una línea gratuita de servicio al cliente para que los miembros verifiquen el estado de sus pedidos, soliciten el reabastecimiento de recetas o hablen con un farmacéutico sobre sus medicamentos.
Los miembros del plan reciben un kit de inscripción que incluye los formularios de pedido y los sobres que necesitan para solicitar los medicamentos con receta cubiertos a través del servicio de entrega de órdenes por correo (cuando esté disponible este servicio). Para ordenar un medicamento, el miembro completa un formulario de inscripción y envía la información de perfil (solo con la primera orden) y la receta original en el sobre con destinatario impreso. El miembro debe incluir un cheque por el copago correspondiente o brindar un número de tarjeta de crédito.
Si un miembro necesita un folleto sobre el servicio de órdenes por correo y una forma de pedido para el suministro inicial de un medicamento, debe llamar al número gratuito de Servicios al Cliente que se encuentra en su tarjeta de identificación de miembro.
Después de haber presentado la forma inicial, los miembros pueden hacer su solicitud para volver a obtener un medicamento con receta llamando al número de teléfono gratuito o enviando la solicitud por correo. También pueden hacer la solicitud por Internet ingresando directamente al sitio web del proveedor del servicio de órdenes por correo. Los miembros que cuentan con CVS Caremark® Mail Service Pharmacy como su farmacia de órdenes por correo pueden pedir los reabastecimientos o revisar el estado de su orden en línea. Para adherirse a CVS Caremark® Mail Service Pharmacy, los miembros deben iniciar sesión en el sitio web seguro de autoservicio para miembros de Aetna.También pueden solicitar reabastecimientos llamando directamente a CVS Caremark® Mail Service Pharmacy.
Por lo general, si las órdenes están claras y no se necesita intervención, se entregarán, con el franqueo pago, por correo de los Estados Unidos u otra compañía dentro de un plazo de 14 días.
Aetna tiene una lista de medicamentos preferidos con medicamentos eficaces y asequibles aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos.Al seleccionar medicamentos para esta lista, nos enfocamos primero en la calidad antes de considerar el costo. Muchos medicamentos de la lista están sujetos a acuerdos de descuentos entre Aetna y el fabricante de esos medicamentos.
Los requisitos del Formulario varían según el diseño del plan de medicamentos con receta. Los planes de beneficios de medicamentos con receta de formulario abierto cubren todos los medicamentos, excepto los excluidos por contrato, y algunos planes exigen copagos diferentes para medicamentos genéricos, de marca que están incluidos en el Formulario y de marca que no están incluidos en el Formulario. Los formularios abiertos están disponibles con los planes de farmacia Indemnity y PPO, y con planes de farmacia de HMO, cuando se presentan y se aprueban. En algunas áreas de servicio de HMO, los planes están disponibles con un formulario cerrado. Con los planes de formulario cerrado, no se cubren un grupo de productos mencionados como exclusiones del Formulario en la Guía del Formulario de Aetna. Un médico puede solicitar cobertura para un medicamento que se encuentra en la Lista de exclusiones del Formulario. Para hacerlo, debe suministrar la documentación clínica que respalda la necesidad médica del medicamento a la Unidad de Precertificación de Aetna Pharmacy Management. Los medicamentos excluidos tampoco están cubiertos con estos planes de formulario cerrado.
Para obtener más información sobre las pautas de Pharmacy Management para determinar la cobertura de medicamentos con receta selectos en casos ambulatorios de la Lista de exclusiones del Formulario o aquellos medicamentos que requieren precertificación o terapia escalonada, consulte nuestros boletines de políticas clínicas de farmacia.
Sí.
Revisión retrospectiva
En la mayoría de los planes, requerimos precertificación para determinados medicamentos, para ayudar a fomentar la elaboración de recetas de manera adecuada de conformidad con las pautas generalmente aceptables. Los medicamentos que requieren precertificación tienen un uso más específico y presentan una mayor probabilidad de uso indebido. Los criterios se basan en las pautas de la FDA, en la etiqueta del fabricante y en la información médica revisada por pares.
Los médicos pueden llamarnos al número gratuito o comunicarse por fax para solicitar la precertificación. Cuando llama el médico, por lo general, intentamos aprobar o denegar las solicitudes durante la llamada.
Revisión concurrente
La revisión concurrente de la utilización de medicamentos ayuda a promover el despacho y el uso adecuados de los medicamentos conforme a las pautas farmacéuticas establecidas. Las recetas abastecidas en farmacias participantes se evalúan automáticamente según el historial de medicamentos disponible del miembro. Entre los ejemplos de cambios estándares en línea concurrentes que se hacen en los reclamos presentados en línea, se incluyen los siguientes:
- Reabastecimiento demasiado anticipado: el sistema deniega el reembolso de una receta para reabastecimiento antes de que se haya usado un porcentaje predeterminado de días del suministro.
- Duplicado exacto: el sistema prohíbe el reembolso si hay recetas con el mismo nombre del medicamento, la misma concentración y la misma fecha de servicio.
- Terapia escalonada: antes de reclamar la cobertura para tratamientos “de segunda línea”, primero hay que probar los medicamentos “de primera línea”.
- Medicamentos para cada sexo: se notifica al farmacéutico cuando el reclamo de un medicamento con receta es inadecuado para el sexo del miembro.
- Dosis mínima/máxima geriátrica y pediátrica: las modificaciones informativas alertan al farmacéutico cuando una dosis recetada se encuentra por encima o por debajo de la dosis recomendada para personas mayores de 65 años o menores de 12.
- Dosis mínima y máxima: las modificaciones informativas notifican al farmacéutico cuando la dosis del medicamento se encuentra por encima o por debajo del límite clínicamente adecuado en cantidad y días de suministro.
- Medicamentos del Formulario: en planes de formulario cerrado, el sistema deniega el reembolso de medicamentos no incluidos en el Formulario, salvo que se obtenga primero una excepción médica.
- Tratamiento duplicado: la modificación informativa notifica al farmacéutico cuando una nueva receta duplica el tratamiento de otro medicamento que está tomando el miembro.
- Interacción entre medicamentos: se notifica al farmacéutico si un medicamento puede provocar complicaciones cuando se toma en conjunto con un medicamento que el miembro ya está tomando.
- Efectos secundarios: el sistema notifica al farmacéutico de posibles efectos secundarios, como somnolencia o malestar estomacal.
- Adecuación del medicamento para el miembro según sus enfermedades: el sistema verifica si los medicamentos están contraindicados para miembros con determinadas afecciones médicas preexistentes, como asma y diabetes, según el historial de medicamentos disponible del miembro.
- Uso insuficiente: basado en la cantidad de días de suministro que ingresen en la farmacia en la receta inicial, el sistema notifica a la farmacia cuando el patrón de reabastecimiento del paciente es anormal o se encuentra dentro del tratamiento efectivo.
- Medicamento y embarazo o lactancia: el sistema verificará si los medicamentos están contraindicados para embarazo y lactancia.
- Alergia a medicamentos: usando la información sobre alergias almacenada del miembro, el sistema puede verificar alergias a medicamentos.
Revisión retrospectiva
Se lleva a cabo una revisión retrospectiva de los reclamos de farmacia para lograr lo siguiente:
- Medir la calidad y la adecuación del médico de atención primaria que receta según las pautas aceptadas mediante informes de cumplimiento del Formulario.
- Ofrecer a los médicos programas de información sobre medicamentos para ayudar a promover la elaboración de recetas y tratamientos con medicamentos que sean adecuados y rentables.
- Ayudar a los proveedores a identificar miembros asmáticos del plan que están en riesgo de sufrir un ataque de asma agudo y ofrecer la intervención correspondiente.
- Ofrecer información financiera y de utilización específica del plan, de vital importancia, mediante informes trimestrales de utilización de farmacia.
Ofrecemos a nuestros clientes varias opciones de diseños de plan que abarcan una variedad de disposiciones del plan. Como resultado, los contratos del grupo varían según el cliente. No obstante, un administrador del plan puede decidir ofrecer varios planes diferentes para que sus miembros puedan elegir. Si hay más de una opción disponible, los miembros pueden seleccionar un plan de beneficios que incluya o excluya la cobertura de medicamentos con receta. Cuando un miembro selecciona un plan, la cobertura se brinda como un paquete.
A través de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) se brinda información general a los empleadores sobre los requisitos de la cobertura acreditable de Medicare Parte D y, también, avisos de divulgación modelo.
Enlaces relacionados
Avisos legales
“Aetna” es el nombre comercial que se utiliza en los productos y servicios ofrecidos por una o más de las compañías del grupo Aetna, entre las que se incluyen Aetna Life Insurance Company y sus filiales (denominadas “Aetna”).
Los planes de beneficios y de seguro de salud tienen exclusiones y limitaciones.
Este es un breve resumen de algunos aspectos generales de la cobertura de farmacia de Aetna, la que varía según el servicio específico y el plan de beneficios. Con algunos planes, no se cubren los medicamentos con receta que no están en el Formulario de Aetna o estos se cubren con un copago más alto. La información del Formulario está disponible en el sitio web o llamando al número que se encuentra en su tarjeta de identificación de miembro.
Este material tiene solamente propósitos informativos y no constituye una oferta de cobertura ni asesoramiento médico. Contiene solo una descripción parcial y general de beneficios de planes o programas, y no constituye un contrato. Consulte los documentos de su plan (Lista de beneficios, Certificado de cobertura, Contrato de grupo, Certificado de seguro de grupo, Folleto, Folleto-certificado, Póliza de grupo) para determinar las estipulaciones contractuales que rigen la cobertura, entre las que se encuentran los procedimientos, las exclusiones y las limitaciones relacionados con su plan. Todos los términos y las condiciones de su plan o programa están sujetos a las leyes, reglamentaciones y políticas aplicables. La disponibilidad de un plan o programa puede variar según el área geográfica de servicio. Todos los beneficios están sujetos a la coordinación de beneficios.
En Aetna, no se proporcionan servicios de atención de salud y, consecuentemente, no se puede garantizar ningún resultado ni prever ninguna consecuencia.
Los proveedores participantes son contratistas independientes de práctica privada y no son empleados ni agentes de Aetna ni de sus filiales. No se puede garantizar la disponibilidad de ningún proveedor en particular, y la composición de la red de proveedores está sujeta a cambios sin previo aviso.
Los beneficios de HMO, QPOS® y USAccess® a los que se hace referencia pueden ser brindados o administrados por Aetna Health Inc., Aetna, Aetna Health of California Inc., Aetna Health of the Carolinas Inc. o Aetna Health of Illinois Inc.; los beneficios de QPOS y USAccess a los que se hace referencia pueden ser brindados o administrados por Aetna Health of Washington Inc.; los beneficios autorremitidos de QPOS y USAccess pueden ser brindados o administrados por Aetna Health of the Carolinas Inc., Aetna Health of Washington Inc., Aetna Life Insurance Company, Aetna Health Insurance Company of Connecticut o Aetna Health Insurance Company.
Los beneficios son brindados o administrados por Aetna Life Insurance Company para Managed Choice® POS, Open Choice® PPO y el plan Indemnity Traditional Choice®, incluida la cobertura de seguro de vida.