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Preguntas y respuestas sobre los mercados de seguros de salud para profesionales de la salud

Atención para miembros de planes del mercado de seguros

¿Qué son los planes de salud que reúnen los requisitos?

Los planes de salud que reúnen los requisitos (QHP) son aquellos que cumplen con ciertos requisitos en virtud de la Ley de Cuidado de Salud Asequible. También son aquellos certificados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Los QHP cuentan con redes exclusivas para esos planes que, por lo general, tienen una cantidad menor de proveedores participantes, en comparación con el de nuestras redes tradicionales. 

¿Cómo puedo identificar a un miembro de un plan del mercado de seguros?

En las tarjetas de identificación de miembro, figurará la sigla “QHP” impresa. Sin embargo, es posible que algunos miembros con la sigla QHP impresa en la tarjeta hayan adquirido sus planes individuales fuera del mercado de seguros. En la parte derecha de la tarjeta, figuran el nombre del producto y el nombre del plan. Se encuentra disponible un número gratuito de Servicios al Cliente especial.

¿Los procesos de precertificación, autorización y remisión son iguales en el caso de los planes del mercado de seguros?

Sí, los procesos son iguales.

¿La identificación del pagador y la dirección de reclamos son iguales en el caso de los planes del mercado de seguros?

Sí, la identificación del pagador y la dirección de reclamos son iguales.

¿El sistema de verificación de beneficios y cumplimiento de los requisitos en línea de Aetna permite informar a los proveedores si un paciente tiene un plan del mercado de seguros estatal?

Podrá verificar los beneficios o el cumplimiento de los requisitos de la misma manera, independientemente de dónde adquiera el plan el miembro.

¿Debo remitir a los pacientes a otros proveedores dentro del mercado de seguros?

Por lo general, los QHP ofrecen redes exclusivas que, en ocasiones, son más pequeñas que las de otros planes. Asegúrese de que el proveedor que recomiende forme parte de la red del plan del paciente. Utilice nuestro directorio de remisiones en línea para encontrar proveedores de la red del mercado de seguros. Recuerde que los miembros pagan más por los servicios fuera de la red. Algunos miembros no tienen cobertura fuera de la red, excepto en casos de emergencia.

Reembolso para profesionales de la salud

¿Cómo se reembolsa a los profesionales de la salud de la red?

Para obtener información, consulte su contrato o enmienda de Aetna, Coventry o Coventry Medicaid.

¿Cómo reembolsa Aetna a los profesionales de la salud fuera de la red?

Procesaremos el reclamo de acuerdo con los beneficios del plan. Si el miembro tiene beneficios asignados, Aetna le pagará directamente. Nota: Algunos planes no tienen beneficios fuera de la red, excepto cobertura para servicios de emergencia.

Período de gracia por falta de pago de las primas

Entiendo que algunos miembros de planes del mercado de seguros reúnen los requisitos para obtener un “período de gracia” de tres meses si no pagan sus primas. ¿Qué significa eso?

Algunos miembros que adquieren un seguro en un mercado de seguros público reúnen los requisitos para obtener un subsidio a fin de pagar el costo de la cobertura. Los miembros que reciben un subsidio y han pagado, como mínimo, la prima completa de un mes durante el año de beneficios reunirán los requisitos para obtener un período de gracia de tres meses. Esto significa que, si no pueden pagar las primas, tendrán tres meses para abonarlas antes de que las compañías de seguros cancelen su cobertura.

Si un miembro de un plan del mercado de seguros que tiene un subsidio deja de pagar las primas, ¿cómo se reembolsará a los profesionales de la salud?

Los miembros individuales que no hayan pagado sus primas mensuales se consideran morosos.

  • Los profesionales de la salud recibirán el pago correspondiente a los servicios prestados durante los primeros 30 días de mora.
  • La compañía de seguros puede dejar pendientes los reclamos de servicios brindados durante el segundo y el tercer mes del período de gracia.
  • Si no se recibe el pago total al final del tercer mes, la cobertura del miembro se cancelará. Esta medida es retroactiva hasta el final del primer mes del período de gracia. Si se cancela la cobertura, Aetna no pagará ningún reclamo pendiente del segundo ni del tercer mes.

¿Aetna les informará a los profesionales de la salud cuando un miembro de un plan del mercado de seguros tenga una mora de un mes en el pago de sus primas?

Los profesionales de la salud deberán verificar la elegibilidad de un paciente de la misma manera que lo hacen en la actualidad. Mediante este proceso, podrán saber si el paciente es moroso. Si presenta reclamos por un servicio con fecha posterior al primer mes de mora, en la Explicación de beneficios (EOB) que reciba, se le indicará que el reclamo está pendiente porque el miembro es moroso. Si la cobertura se cancela debido a la falta de pago de las primas, el miembro será responsable de pagarle. Si un miembro paga la totalidad de la prima adeudada antes del fin del período de gracia de tres meses, Aetna pagará el reclamo.

¿Aetna me informará cuánto tiempo más durará el período de gracia del miembro?

Podemos confirmar si los reclamos de un miembro están pendientes. También podemos informarle si un miembro está en el segundo o el tercer mes del período de gracia.

¿Puede un miembro estar en período de gracia varias veces durante un año del plan?

Sí. Los miembros que hayan recibido un subsidio de primas y pagado, como mínimo, la prima completa de un mes durante el año de beneficios reunirán los requisitos para obtener un período de gracia de tres meses. Esto significa que un miembro podría estar en varios períodos de gracia durante el año. Siempre que los miembros paguen la totalidad de las primas adeudadas antes de que finalice el período de gracia, la cobertura no se cancelará.

¿Están cubiertos los medicamentos con receta si el miembro está en período de gracia?

Si el pago del miembro está en mora, se rechazarán los reclamos de medicamentos con receta despachados durante ese período. Los miembros deberán pagar el costo total de los medicamentos con receta durante ese período.

Los miembros pueden presentar los reclamos de medicamentos con receta nuevamente si pagan la totalidad de las primas adeudadas antes del fin del período de gracia.

Nota: Esta información no constituye asesoramiento legal ni tributario. Si tiene alguna pregunta, consulte a su asesor legal o tributario.

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