Preguntas frecuentes sobre el Resumen de beneficios y cobertura

Estos estándares se diseñaron para orientar la creación del SBC en lo que respecta a su apariencia, lenguaje, formato y contenido.
 

Apariencia
El SBC debe presentarse con un “formato uniforme”. No debe tener más de cuatro páginas. El tamaño de la letra debe ser, como mínimo, de 12 puntos.  La norma definitiva permite cuatro páginas de doble faz.
 

Idioma
El SBC debe presentarse de manera tal que sea culturalmente adecuado para los destinatarios previstos. Se debe utilizar un lenguaje que las personas inscritas promedio puedan comprender. La norma definitiva exige que se informe a las personas que pueden obtener copias del SBC en otros idiomas que no sean el inglés. Se debe dar lugar a las solicitudes de asistencia en idiomas específicos basados en datos de censos a nivel del condado.
 

Forma
El SBC siempre debe poder ofrecerse en formato impreso. Puede proporcionarse en formato electrónico si se cumplen requisitos adicionales.  La norma definitiva cuenta con distintos requisitos para el formato electrónico en función del mercado en cuestión y el hecho de si el participante está inscrito o no ahora en la cobertura.
 

Contenido
 

En la ACA, se exige que el SBC incluya, por lo menos, lo siguiente:
 

• Definiciones uniformes de términos médicos y de seguro estándares.
• Una descripción de la cobertura que incluya los siguientes puntos:- costo compartido; - excepciones, reducciones y limitaciones de la cobertura; - disposiciones sobre costo compartido, como deducibles, copagos y coseguro; - cómo renovar o continuar la cobertura; - ejemplos de cobertura.
• Una declaración de si, en el plan o la cobertura, se ofrece cobertura esencial mínima y valor mínimo, según lo definido en la ACA.
• Una declaración de que el resumen es una síntesis y de que el documento de cobertura presenta las disposiciones contractuales que rigen la cobertura.
• Un número de contacto al que las personas puedan comunicarse para hacer preguntas u obtener una copia de la póliza o el documento del plan.

Con la norma definitiva, también se especifica quién debe ofrecer el SBC y cuándo, así como quién debe recibirlo.

• Cuando las personas solicitan el plan.
• después de su inscripción;
• cuando renuevan un plan;
• Cuando se realiza un cambio durante el año del plan.
• cuando solicitan una copia del SBC.

Sí. Conforme a la norma definitiva, el plan o la entidad emisora deberán poner a disposición un glosario uniforme cuando se lo solicite.  El glosario uniforme es un documento estándar que debe presentarse en el formato estipulado por el HHS.

Sí. En la sección 2715 de la Ley de Servicios de Salud Pública (PHSA), se establece una multa de $1,000 por cada incumplimiento intencional de lo estipulado en ella. Dicha multa podrá imponerse a cada persona inscrita en el plan. Estas multas se suman a otras sanciones en virtud de la ACA relacionadas con las normas de reforma del mercado de seguros.

Si un plan de salud o una entidad emisora hacen un cambio sustancial en los términos del plan o la cobertura, que no se refleja en el último SBC, deben notificar a las personas inscritas respecto de este cambio. Se denomina “Aviso de modificación sustancial”. Este aviso debe enviarse con una anticipación de 60 días, como mínimo, mediante un aviso aparte o un SBC actualizado. La renovación del plan no exige que se envíe un aviso si el plan no se ha modificado.

Los planes para expatriados no están específicamente exentos de los requisitos del SBC. Sin embargo, existe una norma especial para la cobertura brindada fuera de los Estados Unidos. Mediante esta norma, se permite que un plan o una entidad emisora brinde una dirección de Internet (o datos de contacto similares) para obtener información sobre la cobertura o los beneficios en lugar del SBC. No obstante, el SBC sigue siendo un requisito si la cobertura o los beneficios están disponibles en los Estados Unidos. 

Sí. Las pautas de cumplimiento y las instrucciones del SBC estipulan una norma especial  que se aplica cuando los términos de un plan que deben incluirse en el SBC no pueden describirse razonablemente de forma coherente con la plantilla y las instrucciones. En este caso, el plan o la entidad emisora deben describir de forma precisa los términos del plan y hacer todo lo posible para que sean coherentes con las instrucciones y la plantilla.

Mensaje para patrocinadores de planes:
Todos los días, la oficina de correo postal devuelve material impreso para los miembros porque se envió a direcciones incorrectas o porque hubo un cambio de dirección.  Ayúdenos a asegurarnos de que sus empleados reciban información sobre el plan de salud de manera precisa y oportuna:

• Durante el período de inscripción abierta, incentive a sus empleados a revisar sus direcciones y realizar los cambios correspondientes.
• Durante el año, asegúrese de que todos los cambios de direcciones de los empleados se envíen a Aetna mediante el proceso de inscripción mensual.

Mensaje para miembros:
Asegúrese de que tengamos su dirección de correo postal correcta para que le enviemos información sobre su plan de salud de manera oportuna.  Si necesita modificar la dirección que tenemos registrada, comuníquese con su empleador, el Departamento de Nóminas o la oficina de jubilaciones del plan a fin de actualizar su domicilio permanente, y ellos nos enviarán los nuevos datos.