Preguntas frecuentes sobre la notificación de cambios, requisitos que deben cumplir los miembros y red de proveedores, para empleadores y organizaciones

Con el fin de proteger la privacidad de los miembros, los archivos de inscripción se pueden enviar a través del formulario de inscripción o por fax. Solo se aceptarán datos de inscripción por correo electrónico si los archivos son cifrados antes de enviarlos. Los archivos de inscripción de empresas pequeñas se pueden presentar en papel o por fax a la unidad correspondiente de Servicios para Patrocinadores de Planes que sea responsable de la evaluación de riesgos. Para todos los documentos de inscripción enviados por fax debe haber una copia impresa de ellos.

El administrador del plan o el productor de registros pueden notificar a Servicios para Patrocinadores de Planes sobre un cambio de dirección; sin embargo, también se puede notificar al gerente de cuentas.

En nuestras oficinas de ventas locales se ofrecen listas de contactos para procedimientos administrativos. La solicitud de revisión de la póliza se debe presentar a través del gerente de cuentas asignado.

Requerimos que se aplique sistemáticamente un período de prueba para una clase de empleados. Podemos coincidir con el período de prueba de la compañía de seguros actual; no obstante, nuestro máximo estándar es seis meses.

El plazo promedio para un grupo pequeño (de 2 a 50 personas; de 1 persona donde lo exija la ley estatal) se determina por el equipo local de evaluación de riesgos de Aetna. Las reglamentaciones estatales y federales determinan cómo se aplica la evaluación de riesgos al grupo o a la persona.

Para nuestros clientes de Middle Market y National Account, la evaluación de riesgos sería aplicable por grupo. Trabajamos con cada uno de nuestros clientes o sus consultores para determinar cuándo necesitan tener listos los precios de renovación.

Dependiendo de la complejidad de la solicitud, una renovación suele demorar entre una y tres semanas en completarse.

Nuestros estándares de accesibilidad utilizan indicadores GeoAccess para los códigos postales urbanos, suburbanos y rurales. Donde se identifiquen brechas, trabajaremos con el cliente para formular una posible solución a la cobertura de los miembros. Provider Search, nuestro directorio de proveedores en Internet, ofrece una lista integral de proveedores en nuestras redes.

Agregamos médicos a nuestras redes a pedido, siempre que cumplan con nuestros criterios de participación. Sin embargo, cuando revisamos la adecuación de nuestras redes, seguimos un conjunto particular de pautas para determinar la configuración de cada red. Según el tamaño de la población, nos enfocamos en el área de servicio y los tipos de servicios de cada hospital objetivo y sus médicos afiliados para verificar la disponibilidad de niveles aceptables de atención para miembros del programa de cuidado administrado de salud.

Hemos desarrollado estas pautas para que nuestras redes les den a los miembros un acceso razonable a los servicios médicos esenciales e importantes.

Cada una de nuestras redes se desarrolla a nivel local, porque cada área es única. El acceso a proveedores de la red (es decir, la distancia y el tiempo del viaje) debe ser razonable para los miembros, de acuerdo con las condiciones locales. Entre los factores geográficos que pueden tener un impacto en la accesibilidad se incluyen los siguientes: 

• Los límites geográficos naturales, como ríos y montañas.
• Los límites hechos por el hombre, como puentes y vías del ferrocarril.
• Tipos de caminos que van desde carreteras interestatales hasta caminos rurales.
• Las condiciones locales de viajes (otros factores como la congestión periódica del tránsito).

Nuestros representantes de redes locales son responsables de revisar la adecuación del área de servicio según el código postal. Consideran la distribución geográfica real de cada categoría general de servicios (es decir, cuidado primario, pediatría, obstetricia/ginecología, especialistas y centros) al establecer el área de servicio del código postal.