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Información general
En Aetna, brindamos los siguientes materiales de comunicación estándar a los miembros nuevos:
- Tarjetas de identificación de miembro
- Formularios de reclamo
- Descripciones resumidas del plan
- Formularios de inscripción
- Manuales para miembros
Puede haber un cargo relacionado con determinados materiales.
Los nuevos empleados cumplen con los requisitos para la cobertura médica a partir de su fecha de contratación y tienen 31 días para completar la información de inscripción. La cobertura entra en vigor después de que se reciben los datos completos de inscripción.
Debemos recibir la solicitud para inscribir recién nacidos o niños adoptados dentro de los 31 días a partir de la fecha de nacimiento o de adopción. En las solicitudes de inscripción tardía, en caso de que agregar un recién nacido o un niño adoptado no hubiera generado una prima adicional al momento del evento, la fecha de entrada en vigor es la fecha de nacimiento o de adopción.
Con nuestros innovadores programas de bienestar y salud, ofrecemos educación especial para la salud, cuidado preventivo y programas de bienestar. Estos programas brindan recursos a nuestros miembros, además del cuidado y el asesoramiento de su médico, que promueven un estilo de vida saludable y la buena salud.
COBRA
Sí, como se define en la legislación federal HIPAA, la cobertura según la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (COBRA) califica como cobertura acreditable.
La ley COBRA requiere que los planes de salud de grupo patrocinados por empleadores con 20 empleados o más en el año anterior ofrezcan a los empleados y a sus familias la oportunidad de una extensión temporal de la cobertura de salud (denominada cobertura de continuación) en determinadas situaciones en las que, de lo contrario, la cobertura del plan terminaría.
La ley cubre planes de salud de grupo mantenidos por empleadores con 20 empleados o más en el año anterior. Se aplica a planes en el sector privado y aquellos patrocinados por gobiernos estatales y locales. Las disposiciones de COBRA que cubren planes de gobierno estatal y local están administradas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos.
Consulte el sitio web del Departamento de Trabajo para obtener más información sobre los requisitos de COBRA y otras normas de dicho departamento.
HIPAA
La Ley Federal de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud (HIPAA) está dirigida a compañías de seguros de salud y patrocinadores de planes. Todo aquel que recibe la cobertura de un plan de beneficios de salud contra todo riesgo emitido por una compañía de seguros o la cobertura de un plan de beneficios de salud autoasegurado ofrecido por un patrocinador de planes está sujeto a la ley federal HIPAA.
Al determinar la cobertura acreditable anterior de una persona, reconoceremos 90 días* como el lapso máximo permitido sin cobertura desde la fecha en que finalizó la cobertura acreditable anterior hasta la fecha de inscripción de la persona en el plan de salud de grupo.
Además, aplicaremos el crédito para la cobertura acreditable anterior a la exclusión de enfermedades preexistentes conforme al plan de salud de grupo como se indica a continuación:
- Si un individuo tenía cobertura acreditable dentro de los 90 días* anteriores a su fecha de inscripción, renunciaremos al período de exclusión de enfermedades preexistentes del plan.
- Si un individuo no tenía cobertura acreditable dentro de los 90 días* anteriores a su fecha de inscripción, aplicaremos la exclusión de enfermedades preexistentes del plan (hasta un período máximo de 365 días o según lo exija la ley estatal).
* Si una ley estatal impone un lapso sin cobertura mayor que 90 días, se usará ese lapso mayor para determinar la cobertura acreditable.
Las nuevas disposiciones de la HIPAA incluidas en la Ley de Recuperación y Reinversión de 2009 imponen más restricciones al uso y la divulgación de la información de salud que podría permitir identificar a las personas y aumentan las sanciones financieras por incumplir con las normas de la HIPAA. También hay nuevos requisitos para notificar a las personas afectadas sobre las infracciones de seguridad. Estamos modificando nuestros sistemas de tecnología de la información, las políticas comerciales y los procesos a fin de cumplir con todos los requisitos nuevos. No obstante, el cumplimiento los requisitos específicos de la HIPAA no afectará a los productos que ofrecemos, sino cómo se administran.
Según se define en la ley federal HIPAA, en Aetna se considera “cobertura acreditable”, entre otros, a la cobertura de plan de salud de grupo (incluso los planes gubernamentales o de la iglesia), cobertura de grupo o individual de seguros de salud, Medicare, Medicaid, atención de salud patrocinada por el ejército (CHAMPUS), un programa del Servicio de Salud para Indígenas, un fondo de riesgo estatal de beneficios de salud, el Plan de Beneficios de Salud para Empleados Federales (FEHBP), un plan de salud público como se define en las reglamentaciones de la ley federal HIPAA y cualquier otro plan de beneficios de salud según la sección 5(e) de la Ley de los Cuerpos de Paz. No se incluye como cobertura acreditable toda cobertura que esté exenta de la ley; por ejemplo, cobertura solo dental o cobertura dental que esté proporcionada en una póliza separada o incluso en la misma póliza como cobertura médica si dicha cobertura se elige por separado y genera una prima adicional.
Un período de espera impuesto por el empleador no se tiene en cuenta para determinar si una persona tuvo o no una interrupción de la cobertura.
El empleado debe dar prueba de cobertura acreditable anterior al presentar un certificado de cobertura de plan de salud de grupo anterior u otras pruebas aceptables.
Cuando se recibe un reclamo de enfermedad preexistente, la oficina de reclamos solicitará el certificado de cobertura de plan de salud de grupo anterior a fin de determinar si una persona tenía cobertura acreditable anterior dentro de los 90 días previos a la inscripción. El miembro debe conservar el certificado hasta que la oficina de reclamos solicite ese formulario.
El empleado debe dar prueba de cobertura acreditable anterior al presentar un certificado de cobertura de plan de salud de grupo anterior u otras pruebas aceptables.
Avisos legales
“Aetna” es el nombre comercial que se utiliza en los productos y servicios ofrecidos por una o más de las compañías del grupo Aetna, entre las que se incluyen Aetna Life Insurance Company y sus filiales (denominadas “Aetna”).
Los planes de beneficios y de seguro de salud tienen exclusiones y limitaciones.