Equidad en salud mental: Preguntas frecuentes para miembros

La equidad se aplica a las formas en que los planes de salud gestionan el tratamiento.

Esto incluye prácticas como:

• Aprobar el cuidado antes de que se preste.
• Revisar las calificaciones de un proveedor antes de que se una a la red. 

Estas se denominan limitaciones no cuantitativas de un tratamiento (NQTL), ya que pueden afectar el alcance o la duración de los beneficios del tratamiento. Y no se expresan en números, a diferencia de un máximo de visitas o dólares.

Esto explica cómo nuestras políticas, procedimientos y prácticas de administración clínica y desarrollo de redes cumplen con los requisitos de las NQTL de la Ley de Paridad en Salud Mental y Equidad para la Adicción (MHPAEA). Basamos nuestro análisis en el diseño del plan estándar totalmente asegurado de Aetna.

Evaluamos el cumplimiento de las NQTL tanto en términos de comparabilidad como de rigurosidad. Revisamos los procesos, las estrategias, los criterios probatorios y otros factores en la aplicación de las NQTL a los beneficios de MH/SUD y médicos o quirúrgicos para comparar los factores y el grado de rigurosidad con el que aplicamos dichos factores.

Los empleadores que patrocinan planes son responsables de determinar el cumplimiento del plan con la MHPAEA. Si está cubierto por un plan autofinanciado, comuníquese con el patrocinador de su plan para obtener el análisis de comparabilidad NQTL de su plan.

La MHPAEA exige que los planes comparen los beneficios dentro de una clasificación. Existen seis clasificaciones para llevar a cabo los requisitos de la MHPAEA. La ley no define qué beneficios corresponden a cada categoría.

Las clasificaciones incluyen:

1. Internación dentro de la red
2. Internación fuera de la red
3. Cuidado ambulatorio dentro de la red
4. Servicios ambulatorios fuera de la red
5. Emergencia
6. Medicamentos con receta

Los planes de salud también pueden subclasificar las visitas ambulatorias en “visitas al consultorio” y “todas las demás”. “Todas las demás” se refiere a los servicios ambulatorios brindados por un profesional de cuidado cuando la característica principal del servicio implica algo más que el contacto directo y personal con el profesional. Estos servicios suelen conllevar el uso de un dispositivo o una prueba de alta tecnología, o la realización de una cirugía. Los planes de la red de varios niveles también pueden subclasificar los beneficios dentro de la red por niveles de red.

La precertificación es un proceso importante. Es la aprobación que se obtiene antes de recibir el cuidado. Ayuda a saber si el cuidado está cubierto por su plan de salud. Asegúrese de consultar con su plan para saber qué tipos de servicios requieren esta aprobación.

La precertificación también se denomina de las siguientes maneras*:

• Autorización.
• Certificación.
• Autorización previa

Dentro de la red

Su médico de la red o PCP obtendrá una precertificación, si es necesario, antes de que usted reciba el cuidado. Los proveedores de la red no pueden facturarle si no nos solicitan una precertificación.

Si su médico o PCP solicita la precertificación pero la rechazamos y, aun así, usted decide recibir el cuidado, el responsable de pagarlo será usted.

Fuera de la red

Cuando recibe servicios de un proveedor fuera de la red, debe obtener nuestra precertificación, si es necesario.

Si no obtiene la precertificación:

• Es posible que sus beneficios se reduzcan o que el plan no pague. Para obtener más detalles, consulte la Lista de beneficios.
• Usted será responsable de las facturas impagas.
• Los gastos de desembolso no se tendrán en cuenta para calcular el deducible o el límite máximo de desembolso, si corresponde.

¿Desea obtener más información?

• Puede obtener una lista de los servicios dentro de la red que requieren precertificación. 
• Puede encontrar una lista de los servicios fuera de la red en su Certificado de cobertura o en la Descripción resumida del plan.

¿Aún tiene preguntas? Comuníquese con Servicios al Cliente, al número gratuito que figura en su tarjeta de identificación.

Basamos nuestro proceso de precertificación en nuestros estándares de acreditación* y la ley estatal y federal.

Así es cómo funciona:

En primer lugar, el personal de apoyo clínico revisa la información que nos envía su proveedor. El personal de apoyo no es un proveedor del cuidado de la salud con licencia. Solo pueden hacer determinaciones de cobertura que no requieran revisión clínica. Por ejemplo, el personal de apoyo puede denegar una solicitud para un miembro que no está cubierto por el plan o para un servicio que nunca está cubierto. 

Luego, si una solicitud de precertificación necesita una revisión clínica, se envía a un médico con licencia. Esto incluye a enfermeros registrados (RN), trabajadores sociales clínicos con licencia (LSCW) y médicos. Si un médico con licencia no puede aprobar la cobertura, envía la solicitud a un director médico o a un médico, psiquiatra, psicólogo o analista doctorado del comportamiento certificado por la junta (BCBA-D) a quien se le pueda consultar. 

El médico con licencia revisa los registros médicos que nos envió su proveedor. Si determina que el servicio es médicamente necesario, puede aprobarlo. De lo contrario, envía la solicitud a un director médico o al psicólogo o analista doctorado del comportamiento certificado por la junta (BCBA-D) designado para que realice la determinación de la cobertura. El médico con licencia o director médico utiliza su formación y experiencia para aplicar los criterios de revisión clínica adecuados a la solicitud. (Para obtener más información sobre los criterios de revisión clínica, consulte nuestras preguntas frecuentes sobre necesidad médica).

Le comunicaremos la determinación a usted y a su proveedor. Si rechazamos su solicitud, puede apelar. O su proveedor tratante puede tener una consulta entre colegas con nuestro médico.

Nuestro comité de listas de precertificación nacional decide qué servicios agregar, mantener o eliminar de la lista de precertificación. El comité está conformado por médicos y otros expertos en la materia. Tienen experiencia en enfermedades de la salud mental, trastornos por consumo de sustancias y tratamientos médicos o quirúrgicos.

El comité también revisa la lista de precertificación cada año para asegurarse de que los servicios sigan requiriendo precertificación. Debe documentar los motivos de la decisión.

Esto demuestra que aplicamos los factores de manera similar, y no más estricta, a los servicios de salud mental y trastornos por consumo de sustancias (MH/SUD).

Se aplican los mismos factores y fuentes, y la misma política y procedimiento de la lista nacional de precertificación, a los beneficios de MH/SUD y beneficios médicos o quirúrgicos al momento de decidir qué servicios agregar a la lista nacional de precertificación, mantener en ella o eliminar.

Se aplican los mismos factores y fuentes, las mismas políticas y procedimientos nacionales de servicios clínicos cuando se tratan las solicitudes de precertificación en relación con los beneficios de MH/SUD y de servicios médicos o quirúrgicos.

Tal como están redactadas, aplicamos estas NQTL de forma similar, y no más estricta, a los beneficios de MH/SUD.

Sí. Supervisamos la comparabilidad y la rigurosidad revisando qué servicios se agregaron a la lista de precertificación de proveedores participantes y cuáles se eliminaron. Existen menos servicios de MH/SUD que necesitan precertificación en comparación con los servicios médicos o quirúrgicos. Todos los servicios que agregamos o mantuvimos en la lista de proveedores participantes cumplían los criterios de precertificación. 

También revisamos las tasas de rechazos y los plazos de respuesta de las revisiones de precertificación. Para nuestra cartera de clientes, rechazamos un porcentaje menor de solicitudes de autorización de servicios de MH/SUD. El tiempo promedio de decisión es más rápido para las revisiones relacionadas con servicios de MH/SUD que para las de servicios médicos o quirúrgicos. 

También verificamos si el proceso de aplicación de los criterios de administración eficaz de la cobertura para los servicios de MH/SUD es similar y no más estricto que el proceso de aplicación de los criterios de administración eficaz de la cobertura para los servicios médicos o quirúrgicos. Para ello, evaluamos la coherencia y la precisión de los directores médicos y los médicos de administración eficaz de la cobertura a través de nuestro proceso interno de revisión de calidad y confiabilidad entre calificadores.

Nuestro objetivo es asegurarnos de que reciba el nivel correcto de cuidado en el momento indicado, y a un costo razonable. Es posible que evaluemos el cuidado mientras está en el hospital o en tratamiento ambulatorio. Esto se denomina “revisión concurrente”. Este proceso ayuda a determinar si su plan cubre el tratamiento que está en proceso de evaluación.

Durante la revisión concurrente, hacemos lo siguiente:

• Recopilar información del equipo de cuidado sobre su enfermedad y evolución.
• Utilizamos esta información para determinar la cobertura.
• Informamos a todas las personas que participan en su cuidado sobre la determinación de cobertura.
• Elaboramos un plan de alta y continuidad del cuidado en los primeros momentos de la internación.
• Revise este plan durante la internación.
• Identificamos los problemas relacionados con la calidad del cuidado y hechos relacionados con la seguridad de los pacientes para su revisión.
• Lo remitimos a nuestros programas de cuidado brindado por especialistas cubiertos, si es necesario. Estos programas pueden incluir manejo de casos, manejo de enfermedades, salud emocional y psicológica, el National Medical Excellence Program® y programas de salud para la mujer, como el programa para la maternidad y el programa para tratar la esterilidad.

Podemos realizar la revisión concurrente por teléfono, fax o en el mismo centro.

Estos servicios están sujetos a revisión concurrente:

• Internaciones que superen lo establecido en la primera autorización de la precertificación.
• El tratamiento del programa de internación parcial que supere lo establecido en la primera autorización de la precertificación.

Su médico de la red o PCP solicitará una revisión concurrente, si es necesario. Los proveedores de la red no pueden facturarle si no nos solicitan una extensión de reclamo de cuidado concurrente. Sin embargo, si su médico solicita una extensión pero la rechazamos y, aun así, usted decide recibir el cuidado, el responsable de pagarlo será usted.

Cuando visite a un proveedor fuera de la red, deberá solicitarnos una extensión de reclamo de cuidado concurrente obligatoria. Su Certificado de cobertura enumera los servicios que requieren una extensión de reclamo concurrente y lo que sucede si no la solicita.

Usted o su proveedor deben iniciar la revisión concurrente:

• Antes del período de cobertura autorizado según la primera precertificación.
• Antes del vencimiento de la revisión concurrente anterior.

Su proveedor nos enviará información actualizada sobre su enfermedad, evolución y plan de tratamiento o alta.

Así es como funciona:

En primer lugar, los médicos de administración eficaz de la cobertura, que son enfermeros registrados o médicos de salud emocional y psicológica con licencia, inician la revisión. El médico con licencia revisa los registros médicos que nos envió su proveedor. Si determina que el servicio es médicamente necesario, puede aprobarlo. De lo contrario, envía la solicitud a un director médico o al psicólogo o analista doctorado del comportamiento certificado por la junta (BCBA-D) designado para que realice la determinación de la cobertura. El médico con licencia o director médico utiliza su formación y experiencia para aplicar los criterios de revisión clínica adecuados a la solicitud. (Para obtener más información sobre los criterios de revisión clínica, consulte nuestras preguntas frecuentes sobre necesidad médica).

Le comunicaremos a usted y a su proveedor la determinación de aprobación previa. Si rechazamos su solicitud, puede apelar. O su proveedor tratante puede tener una consulta entre colegas con nuestro médico.

Sí. Se aplican los mismos factores y fuentes a los beneficios de MH/SUD y a los médicos o quirúrgicos para decidir qué servicios están sujetos a una revisión concurrente. Se aplican los mismos factores y fuentes, y las mismas políticas y procedimientos nacionales de servicios clínicos, cuando se tratan las solicitudes de revisión concurrentes para los beneficios de MH/SUD y los médicos o quirúrgicos.

Tal como están redactadas, aplicamos estas NQTL de forma similar, y no más estricta, a los beneficios de MH/SUD.

Sí. Aetna supervisa las tasas de rechazo y los tiempos de respuesta de las revisiones concurrentes. Para nuestra cartera de clientes, rechazamos un porcentaje menor de solicitudes de autorización de MD/SUD. El tiempo promedio de decisión es más rápido para las revisiones de MD/SUD que para las de servicios médicos o quirúrgicos.

También verificamos si el proceso de aplicación de los criterios de administración eficaz de la cobertura para los servicios de MH/SUD es similar y no más estricto que el proceso de aplicación de los criterios de administración eficaz de la cobertura para los servicios médicos o quirúrgicos. Para ello, evaluamos la coherencia y la precisión de los directores médicos y los médicos de administración eficaz de la cobertura a través de nuestro proceso interno de revisión de calidad y confiabilidad entre calificadores.

La revisión retrospectiva es el proceso de determinar la cobertura luego de haber recibido el tratamiento.

Durante esta revisión, hacemos lo siguiente:

• Confirmamos la elegibilidad de los miembros y la cobertura de beneficios.
• Analizamos los datos de cuidado del paciente para respaldar la determinación de la cobertura.
• Recibimos la documentación clínica complementaria presentada por los proveedores con la solicitud de pago.

Se realiza una revisión retrospectiva cuando la precertificación era obligatoria, pero no se obtuvo.

Los médicos con licencia realizan la revisión retrospectiva después de que ya se brindaron los servicios. Esto incluye a enfermeros registrados (RN), trabajadores sociales clínicos con licencia (LSCW) y médicos. Si un médico con licencia no puede aprobar la cobertura, envía la solicitud a un director médico o a un médico, psiquiatra, psicólogo o analista doctorado del comportamiento certificado por la junta (BCBA-D) a quien se le pueda consultar.

El médico con licencia revisa los registros médicos que nos envió su proveedor. Si determina que el servicio es médicamente necesario, puede aprobarlo. De lo contrario, envía la solicitud a un director médico o al psicólogo o analista doctorado del comportamiento certificado por la junta (BCBA-D) designado para que realice la determinación de la cobertura. El médico con licencia o director médico utiliza su formación y experiencia para aplicar los criterios de revisión clínica adecuados a la solicitud. (Para obtener más información sobre los criterios de revisión clínica, consulte nuestras preguntas frecuentes sobre necesidad médica).

Realizamos una revisión retrospectiva para:

• Los servicios con internación fuera de la red que no fueron precertificados.
• Servicios ambulatorios fuera de la red que están en la lista de precertificación del miembro y no fueron precertificados.

Para los servicios dentro de la red, realizamos una revisión retrospectiva en las siguientes circunstancias:

• Cuando un hospital psiquiátrico u otro centro de MH/SUD o de servicios médicos o quirúrgicos dentro de la red que no sea un hospital o un hospital infantil no precertificó o notificó a tiempo el ingreso como paciente hospitalizado.
• Cuando lo exija la ley estatal o nuestro contrato con un centro.
• Cuando se eximen los requisitos de precertificación del proveedor debido a una declaración de desastre estatal o federal.
• Cuando existe una razón válida para no precertificar o notificar de manera oportuna (por ejemplo, el miembro no pudo aportar la información del seguro en ese momento).

Para los servicios de emergencia, realizamos una revisión retrospectiva de los servicios de MH/SUD y médicos o quirúrgicos en los que el código de diagnóstico indica una enfermedad que potencialmente no era una “emergencia” según la norma federal de “persona común y prudente”.

Se aplican los mismos factores y fuentes, y las mismas políticas y procedimientos nacionales de servicios clínicos, cuando se tratan las solicitudes de revisión retrospectiva en relación con los beneficios de servicios de MH/SUD y de servicios médicos o quirúrgicos.

Tal como están redactadas, aplicamos estas NQTL de forma similar, y no más estricta, a los beneficios de MH/SUD.

Sí. Aetna supervisa la comparabilidad y la rigurosidad revisando las tasas de rechazo y los tiempos de respuesta de las revisiones retrospectivas de servicios de MH/SUD y médicos o quirúrgicos.

También verificamos si el proceso de aplicación de los criterios de administración eficaz de la cobertura para los servicios de MH/SUD es similar y no más estricto que el proceso de aplicación de los criterios de administración eficaz de la cobertura para los servicios médicos o quirúrgicos. Para ello, evaluamos la coherencia y la precisión de los directores médicos y los médicos de administración eficaz de la cobertura a través de nuestro proceso interno de revisión de calidad y confiabilidad entre calificadores.

Según se define en el Certificado de cobertura estándar, médicamente necesario o necesidad médica significa lo siguiente: Servicios o suministros de cuidado de salud que previenen, evalúan, diagnostican o tratan una enfermedad, una lesión, una afección o sus síntomas, y que presentan todas las características indicadas a continuación a nuestro exclusivo criterio:

• Cumplen con los “estándares de práctica médica generalmente aceptados”.
• Apropiados desde el punto de vista clínico, en cuanto a tipo, frecuencia, alcance, lugar y duración, y se consideran eficaces para su enfermedad, lesión o afección.
• No tienen como fin principal su comodidad, la comodidad de su médico o de otro proveedor del cuidado de la salud.
• No es más costoso que un servicio o secuencia de servicios alternativos que tengan, por lo menos, las mismas probabilidades de causar resultados diagnósticos o terapéuticos equivalentes en lo que respecta al diagnóstico o tratamiento de la enfermedad, la lesión o la afección.

Los estándares de práctica médica generalmente aceptados tienen estas características:

• Están basados en pruebas científicas confiables que han sido publicadas en trabajos médicos revisados por pares profesionales, generalmente reconocidos por la comunidad médica pertinente.
• Concuerdan con los estándares estipulados en nuestras políticas clínicas y emplean su juicio clínico.

Todos los servicios de internación, de cuidado ambulatorio y de emergencia están sujetos a revisión de necesidad médica.

El Consejo de Políticas Clínicas de Aetna está conformado por farmacéuticos y directores médicos de varios departamentos. Este consejo ofrece orientación y asesoramiento a nuestro director médico (CMO) y vicepresidente de políticas clínicas sobre temas clínicos específicos en proceso de revisión. Juntos determinan si los servicios médicos, medicamentos y dispositivos se consideran experimentales, cosméticos o médicamente necesarios.

El consejo tiene en cuenta diferente factores, fuentes y criterios probatorios para desarrollar (en el caso de los boletines de políticas clínicas de Aetna) o aprobar (en el caso de las pautas clínicas publicadas por terceros) las pautas basadas en pruebas que los médicos de Aetna utilizan para evaluar la necesidad médica de un servicio, medicamento o dispositivo. El consejo aprobó los boletines de políticas clínicas que utilizarán los médicos de Aetna para realizar las determinaciones de necesidad médica.

Sí. Utilizamos la misma estrategia, la misma definición de “necesidad médica” del Certificado de cobertura y los mismos factores, fuentes y procesos para determinar la necesidad médica de los servicios de MH/SUD y los servicios médicos o quirúrgicos. 

Los boletines de políticas clínicas de Aetna y las pautas clínicas de terceros que los médicos utilizan para realizar determinaciones de necesidad médica en materia de salud mental y trastornos por consumo de sustancias, así como en relación con servicios médicos o quirúrgicos, son elaborados y aprobados por el mismo Consejo de Políticas Clínicas. 

Tal como están redactadas, aplicamos estas NQTL de forma similar a los beneficios de MH/SUD y médicos o quirúrgicos. Y no aplicamos estas NQTL de forma más estricta a los beneficios de MH/SUD que a los de servicios médicos o quirúrgicos.

Sí. Revisamos las tasas de rechazo de precertificación, revisión concurrente y revisión retrospectiva para comparar cómo determinamos la necesidad médica de los servicios de MH/SUD y servicios médicos o quirúrgicos.

Para nuestra cartera de clientes, rechazamos un porcentaje más bajo de servicios de MH/SUD en función de la necesidad médica en comparación con los rechazos de servicios médicos o quirúrgicos en función de la necesidad médica.

En la práctica, aplicamos las determinaciones de necesidad médica de forma similar, y no más estricta, para los servicios MH/SUD en comparación con los servicios médicos o quirúrgicos.

Tratamiento secuenciado significa un tratamiento tras otro.

Esto significa que hacemos lo siguiente:

• En primer lugar, aplicamos las directrices basadas en pruebas que recomiendan el uso de tratamientos menos invasivos y más económicos.
• Luego, recomendar pasar a tratamientos más invasivos, o más costosos, si los tratamientos menos invasivos no funcionan.

Un plan de tratamiento es un plan de cuidado basado en cada persona.

Incluye:

• La definición de comportamientos objetivo.
• El registro de la frecuencia, tasa, intensidad y duración de los síntomas o las medidas objetivas de los niveles iniciales.
• Criterios cuantificables de progreso

Algunos servicios de MH/SUD y médicos o quirúrgicos están sujetos a protocolos de tratamiento secuenciados. O pueden exigir un plan de tratamiento como parte de la revisión de necesidad médica.

El Consejo de Políticas Clínicas de Aetna está conformado por farmacéuticos y directores médicos de varios departamentos. Este consejo ofrece orientación y asesoramiento a nuestro director médico (CMO) y vicepresidente de políticas clínicas sobre temas clínicos específicos en proceso de revisión. Juntos determinan si los servicios médicos, medicamentos y dispositivos se consideran experimentales, cosméticos o médicamente necesarios. Esto incluye si se requiere un tratamiento secuenciado o un plan de tratamiento.

El consejo aplica los factores, las fuentes y los criterios probatorios para elaborar los boletines de políticas clínicas de Aetna. Se trata de directrices basadas en pruebas y criterios clínicos utilizados por los médicos y revisores clínicos de Aetna para aplicar un requisito de tratamiento secuenciado o un plan de tratamiento a un servicio, medicamento o dispositivo solicitado. El consejo aprobó los boletines de políticas clínicas que utilizarán los médicos y revisores clínicos de Aetna para realizar las determinaciones de necesidad médica. Esto incluye la posibilidad de exigir un protocolo de tratamiento secuenciado o un plan de tratamiento.

Sí. Aplicamos la misma estrategia, la misma definición de “necesidad médica” del Certificado de cobertura y los mismos factores, fuentes y procesos para determinar la necesidad médica de los servicios de MH/SUD y los servicios médicos o quirúrgicos. Esto incluye la posibilidad de exigir un protocolo de tratamiento secuenciado o un plan de tratamiento. Los médicos y revisores clínicos utilizan los boletines de políticas clínicas de Aetna para aplicar protocolos de tratamiento secuenciados y planes de tratamiento a los procedimientos de MH/SUD y procedimientos médicos o quirúrgicos.

Tal como están redactadas, aplicamos estas NQTL de forma similar, y no más estricta, a los beneficios de MH/SUD.

Sí. Aetna aplica protocolos de tratamiento secuenciados y planes de tratamiento de manera similar, y no más estricta, para los servicios de MH/SUD y los servicios médicos o quirúrgicos.

Un cargo negociado es:

• El monto que un proveedor de la red ha acordado aceptar.
• El monto que nos comprometemos a pagarle a dicho proveedor o a un proveedor externo (lo que incluye cualquier tarifa administrativa en el monto pagado).

Tenemos contrato con proveedores para que le presten los servicios cubiertos. Estos proveedores conforman la red de su plan. Puede elegir un proveedor de la red del directorio en línea a través del sitio web para miembros.

No tendrá que presentar reclamos por los servicios que reciba de los proveedores de la red. Su proveedor de la red se encargará de hacerlo por usted. Le pagaremos directamente al proveedor de la red el monto adeudado.

Fijamos las tarifas de reembolso en función de lo siguiente:

• La licencia y especialidad del proveedor.
• El tipo de servicio o procedimiento.
• La tarifa de Medicare para el servicio o procedimiento.
• La dinámica del mercado.

Los proveedores de la red se comprometen a aceptar el cargo negociado como pago total. Su plan puede tener un deducible, un copago o un coseguro.

Sí. Se aplican los mismos factores y fuentes, y la misma política y procedimiento de elaboración de tasas, a los beneficios de MH/SUD y a los servicios médicos o quirúrgicos. 

Tal como están redactadas, aplicamos estas NQTL de forma similar, y no más estricta, a los beneficios de MH/SUD.

Sí. Supervisamos la comparabilidad y la rigurosidad auditando las tarifas de reembolso estándar. 

En la práctica, utilizamos los mismos procesos y estrategias para negociar las tarifas de reembolso con los proveedores de MH/SUD de la red que con los proveedores de servicios médicos o quirúrgicos de la red.

El cargo reconocido es el importe del cargo cobrado por un proveedor fuera de la red que es elegible para la cobertura. Usted paga todos los cargos que superen este importe. El cargo reconocido depende del área geográfica donde recibe el servicio o suministro.

Un proveedor fuera de la red no tiene un contrato con nuestro plan de salud. A este proveedor también se lo conoce como “no participante” o “no preferido”. Es posible que con este tipo de médicos, hospitales y otros profesionales del cuidado de la salud los costos de los servicios sean más altos.

El cargo reconocido no se aplica a los servicios involuntarios. Se trata de servicios o suministros que reúnen las siguientes características:

• Son brindados en un centro de la red por un proveedor fuera de la red.
• No están disponibles a través de un proveedor de la red.
• Constituyen un servicio de emergencia.

Respetamos las leyes estatales y federales para determinar el cargo reconocido para los servicios de emergencia y otros servicios involuntarios fuera de la red.

Su Certificado de cobertura o la Descripción resumida del plan muestra cómo calculamos el cargo reconocido por servicios o suministros específicos. El método que utilizamos depende de su plan. Sin embargo, será el mismo para los beneficios de MH/SUD que para los médicos o quirúrgicos.

Su plan puede tener un deducible, un copago o un coseguro. Es posible que los proveedores fuera de la red no acepten el cargo negociado como pago total.

Para obtener información sobre cómo pagamos el cuidado fuera de la red, consulte los documentos de su plan de salud. También puede llamar a Servicios al Cliente, al número que figura en su tarjeta de identificación de Aetna.

Sí. Los mismos factores y fuentes, y la misma metodología de reembolso fuera de la red, se aplican a los beneficios de MH/SUD y a los beneficios de servicios médicos o quirúrgicos.

Tal como están redactadas, aplicamos estas NQTL de forma similar, y no más estricta, a los beneficios de MH/SUD.

Sí. Supervisamos la comparabilidad y la rigurosidad revisando las tarifas de reembolso.

En la práctica, utilizamos el mismo método para calcular el cargo reconocido para todos los proveedores fuera de la red.

La adecuación de la red es la capacidad de un plan de salud para:

• Tener suficientes proveedores en su red.
• Asegurarse de que esos proveedores puedan tratar a los miembros de manera oportuna.

Esto incluye proveedores de cuidado primario, especialistas, proveedores de servicios de salud mental y trastornos por consumo de sustancias, así como otros proveedores de servicios del cuidado de salud.

Nos esforzamos por garantizar que el número y la variedad de proveedores de servicios de salud mental y trastornos por consumo de sustancias y de servicios médicos o quirúrgicos de nuestra red satisfagan las necesidades y preferencias de nuestros miembros.

Comparamos nuestra red de proveedores con las normas establecidas por la ley estatal (si corresponde) o para cumplir con nuestros requisitos de acreditación. Esto significa comprobar si nuestros proveedores se encuentran lo suficientemente cerca de nuestros miembros. También verificamos los tiempos de espera para las citas con los proveedores de nuestra red.

Sí. Los procesos, estrategias y criterios probatorios para mantener y supervisar la adecuación de la red son similares para los proveedores de MH/SUD y los de servicios médicos o quirúrgicos. 

Tal como están redactadas, Aetna mantiene políticas y prácticas de adecuación de la red que se aplican por igual tanto a los servicios de MH/SUD como a los servicios médicos o quirúrgicos.

Sí. Aetna supervisa la disponibilidad de la red y los informes de accesibilidad de la red para los proveedores de servicios de MH/SUD y de servicios médicos o quirúrgicos.

Tenemos en cuenta lo siguiente:

• La proporción de proveedores de la red por cada miembro.
• La distancia que deben viajar los miembros para acudir a un consultorio dentro de la red.
• Los tiempos de espera para consultas de rutina y de seguimiento.
• La disponibilidad fuera del horario de atención.

En la práctica, utilizamos los mismos procesos y estrategias para garantizar que nuestra red cuente con el número y el tipo suficientes de proveedores de servicios de MH/SUD y de servicios médicos o quirúrgicos.

Antes de que un profesional del cuidado de la salud se una a la red de Aetna, recopilamos y verificamos información sobre sus credenciales profesionales. Esto se denomina “acreditación”.

Esto incluye lo siguiente:

• Capacitación relevante
• Licencias.
• Certificación o registro para ejercer en el campo de la salud.
• Información académica y mucho más.

También verificamos si cada proveedor cumple las normas de competencia y conducta profesional.

Nuestras normas de participación y procesos de acreditación cumplen los requisitos de acreditación del Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad (NCQA) para planes de salud y organizaciones administradas de salud emocional y psicológica. Describimos estos criterios para proveedores y centros en el documento de criterios de participación en la red de Aetna.

En primer lugar, los proveedores que desean unirse a la red de Aetna completan una solicitud de acreditación. Esto incluye información sobre su educación y formación profesional, licencia, certificación de la junta y otra información necesaria.

Para participar en nuestra red, cada proveedor debe cumplir los criterios principales, entre los que se incluyen:

• Las credenciales profesionales
• Disponibilidad de servicios
• Contar con un consultorio o centro
• Seguro de responsabilidad profesional
• La competencia y conducta profesional
• Otros criterios específicos según el tipo de proveedor

A continuación, nuestro personal de acreditación comprueba la información en función de los requisitos estatales, federales y de los organismos de acreditación, incluida la verificación de fuentes primarias.

Realizamos una nueva acreditación de los proveedores cada tres años. También supervisamos a los proveedores en relación con las quejas de los miembros y las inquietudes sobre la conducta y competencia profesional.

Sí. Puede consultar nuestro documento de criterios de participación en la red, que incluye las normas de participación en la red para los centros y proveedores de servicios de MH/SUD y médicos o quirúrgicos. En la mayoría de los casos, estas normas son idénticas. Y cuando no lo son, son similares. 

Creamos y supervisamos nuestros procesos de acreditación para los centros y proveedores de MH/SUD y de servicios médicos o quirúrgicos para alinearlos con las políticas escritas que se aplican por igual tanto a los centros y profesionales de servicios de salud mental y trastornos por consumo de sustancias como a los de servicios médicos o quirúrgicos.

Sí. Para comparar la acreditación de proveedores y centros de servicios de MH/SUD y de servicios médicos o quirúrgicos, revisamos el número de solicitudes que aprobamos y rechazamos para estos proveedores y centros. 

En la práctica, la tasa de rechazos de acreditación y el tiempo de respuesta no son más estrictos para los proveedores y centros de MH/SUD.