Equidad en salud mental: Preguntas frecuentes para miembros

La equidad se aplica a las formas en que los planes de salud gestionan el tratamiento.

Esto incluye prácticas como:

• Aprobar el cuidado antes de que se proporcione.
• Revisar las calificaciones de un proveedor antes de que se una a nuestra red.
• Garantizar que la red incluya suficientes proveedores y una variedad de tipos de proveedores.
• Determinar el monto que se le reembolsa a un proveedor por un servicio.

Estas se denominan limitaciones no cuantitativas del tratamiento (NQTL). Esto se debe a que pueden afectar el alcance o la duración de los beneficios para el tratamiento. Y no se expresan como un número, a diferencia de un máximo de visitas o de dólares.

Esto explica cómo nuestras políticas, procedimientos y prácticas de administración clínica y desarrollo de red cumplen con los requisitos de NQTL de la Ley de Paridad en Salud Mental y Equidad para la Adicción (MHPAEA). Basamos nuestro análisis en el diseño de plan estándar completamente asegurado de Aetna.

Evaluamos el cumplimiento de las NQTL tanto en términos de comparabilidad como de rigurosidad. Revisamos los procesos, las estrategias, los criterios probatorios y otros factores en la aplicación de las NQTL a los beneficios de MH/SUD y médicos o quirúrgicos para comparar los factores y el grado de rigurosidad con el que aplicamos dichos factores.

Los empleadores que patrocinan los planes son responsables de determinar el cumplimiento del plan con la MHPAEA. Si usted está cubierto por un plan autofinanciado, comuníquese con el patrocinador de su plan para obtener el análisis comparativo de NQTL de su plan.

La MHPAEA exige que los planes comparen los beneficios dentro de una clasificación. Existen seis clasificaciones para llevar a cabo los requisitos de la MHPAEA. La ley no define qué beneficios corresponden a cada categoría.

Las clasificaciones incluyen:

1. Internación dentro de la red
2. Internación fuera de la red
3. Cuidado ambulatorio dentro de la red
4. Servicios ambulatorios fuera de la red
5. Emergencia
6. Medicamentos con receta

Los planes de salud también pueden subclasificar las visitas ambulatorias en “visitas al consultorio” y “todas las demás”. “Todas las demás” se refiere a los servicios ambulatorios brindados por un profesional de cuidado cuando la característica principal del servicio implica algo más que el contacto directo y personal con el profesional. Estos servicios suelen conllevar el uso de un dispositivo o una prueba de alta tecnología, o la realización de una cirugía. Los planes de la red de varios niveles también pueden subclasificar los beneficios dentro de la red por niveles de red.

La precertificación es un proceso importante. Es la aprobación que se obtiene antes de recibir el cuidado. Ayuda a saber si el cuidado está cubierto por su plan de salud. Asegúrese de consultar con su plan para saber qué tipos de servicios requieren esta aprobación.

La precertificación también se denomina de las siguientes maneras*:

• Autorización.
• Certificación.
• Autorización previa

Dentro de la red

Su proveedor dentro de la red obtendrá la precertificación, si es necesario, antes de que usted reciba el cuidado. Los proveedores dentro de la red no pueden facturarle si no nos solicitan la precertificación.

Si su proveedor solicita la precertificación y la denegamos, y usted aún así decide recibir el cuidado, tendrá que pagarlo usted mismo.

Fuera de la red

Cuando recibe servicios de un proveedor fuera de la red, debe obtener nuestra precertificación, si es necesario.

Si no obtiene la precertificación:

• Es posible que sus beneficios se reduzcan o que el plan no pague. Sus beneficios pueden ser reducidos, o el plan puede no pagar.
• Usted será responsable de las facturas impagas.
• Los gastos de desembolso no se tendrán en cuenta para calcular el deducible o el límite máximo de desembolso, si corresponde.

¿Quiere obtener más información?

• Puede obtener una lista de los servicios dentro de la red que requieren precertificación. 
• Puede encontrar una lista de servicios fuera de la red en su certificado de cobertura o descripción resumida del plan.

¿Tiene otras preguntas? Llámenos al número gratuito de Servicios al Cliente que aparece en su tarjeta de identificación.

Basamos nuestro proceso de precertificación en nuestros estándares de acreditación* y la ley estatal y federal.

Así es como funciona:

Primero, el personal de apoyo clínico revisa la información que usted o su proveedor nos envía. El personal de apoyo no son proveedores de cuidado de la salud con licencia. Solo pueden tomar determinaciones de cobertura que no requieren revisión clínica. Por ejemplo, el personal de apoyo puede denegar una solicitud para un miembro que no está cubierto por el plan, o para un servicio que nunca está cubierto.

Luego, si una solicitud de precertificación necesita una revisión clínica, se envía a un médico con licencia. Esto incluye a enfermeros registrados (RN), trabajadores sociales clínicos con licencia (LSCW) y médicos. Si un médico con licencia no puede aprobar la cobertura, envía la solicitud a un director médico o a un médico, psiquiatra, psicólogo o analista doctorado del comportamiento certificado por la junta (BCBA-D) a quien se le pueda consultar. 

El médico con licencia revisa los registros médicos que nos envió su proveedor. Si determina que el servicio es médicamente necesario, puede aprobarlo. De lo contrario, envía la solicitud a un director médico o al psicólogo o analista doctorado del comportamiento certificado por la junta (BCBA-D) designado para que realice la determinación de la cobertura. El médico con licencia o director médico utiliza su formación y experiencia para aplicar los criterios de revisión clínica adecuados a la solicitud. (Para obtener más información sobre los criterios de revisión clínica, consulte nuestras preguntas frecuentes sobre necesidad médica).

Le comunicaremos la determinación a usted y a su proveedor. Si rechazamos su solicitud, puede apelar. O su proveedor tratante puede tener una consulta entre colegas con nuestro médico.

Nuestros comités nacionales de lista de precertificación y diseño de planes deciden qué servicios agregar, mantener o eliminar de la lista de precertificación. Estos comités están compuestos por médicos clínicos y otros expertos en la materia. Tienen experiencia en salud mental, trastornos por consumo de sustancias y tratamiento médico y quirúrgico.

Estos comités también revisan la lista de precertificación cada año para asegurarse de que los servicios aún requieran precertificación. Deben documentar las razones de la decisión.

Esto demuestra que aplicamos los factores de manera similar, y no más estricta, a los servicios de salud mental y trastornos por consumo de sustancias (MH/SUD).

Los mismos factores y fuentes, y las mismas políticas y procedimientos de la lista de precertificación, se aplican a los beneficios de salud mental y trastornos por consumo de sustancias, y a los beneficios médicos y quirúrgicos para decidir qué servicios agregar, mantener o eliminar de la lista de precertificación.

Se aplican los mismos factores y fuentes, las mismas políticas y procedimientos nacionales de servicios clínicos cuando se tratan las solicitudes de precertificación en relación con los beneficios de MH/SUD y de servicios médicos o quirúrgicos.

Tal como están redactadas, aplicamos estas NQTL de forma similar, y no más estricta, a los beneficios de MH/SUD.

Sí. Supervisamos la equivalencia y el rigor revisando qué servicios se han agregado y eliminado de la lista de precertificación de proveedores participantes. Menos servicios de salud mental y trastornos por consumo de sustancias requieren precertificación que los servicios médicos y quirúrgicos. Cada servicio que agregamos o mantuvimos en la lista de precertificación de proveedores participantes cumplió con los criterios de precertificación.

También revisamos las tasas de rechazos y los plazos de respuesta de las revisiones de precertificación. Para nuestra cartera de clientes, rechazamos un porcentaje menor de solicitudes de autorización de servicios de MH/SUD. El tiempo promedio de decisión es más rápido para las revisiones relacionadas con servicios de MH/SUD que para las de servicios médicos o quirúrgicos. 

También verificamos si el proceso de aplicación de los criterios de administración eficaz de la cobertura para los servicios de MH/SUD es similar y no más estricto que el proceso de aplicación de los criterios de administración eficaz de la cobertura para los servicios médicos o quirúrgicos. Para ello, evaluamos la coherencia y la precisión de los directores médicos y los médicos de administración eficaz de la cobertura a través de nuestro proceso interno de revisión de calidad y confiabilidad entre calificadores.

En la práctica, aplicamos esta NQTL de manera comparable, y no más estricta, a los beneficios de salud mental y trastornos por consumo de sustancias.

Nuestro objetivo es ayudar a asegurar que usted reciba el nivel de cuidado adecuado en el momento adecuado. Y a un costo razonable. Es posible que evaluemos su cuidado mientras está en el hospital. Esto se denomina revisión concurrente. Este proceso ayuda a determinar si su plan cubre el tratamiento en revisión.

Durante la revisión concurrente, hacemos lo siguiente:

• Recopilar información del equipo de cuidado sobre su enfermedad y evolución.
• Utilice esta información para determinar la cobertura según las guías de necesidad médica.
• Informamos a todas las personas que participan en su cuidado sobre la determinación de cobertura.
• Elaboramos un plan de alta y continuidad del cuidado en los primeros momentos de la internación.
• Revise este plan durante la internación.
• Identificamos los problemas relacionados con la calidad del cuidado y hechos relacionados con la seguridad de los pacientes para su revisión.
• Hacer una remisión a nuestros programas de cuidado especializado cubiertos, si es necesario. Estos programas pueden incluir gestión de casos, manejo de enfermedades, salud conductual, el Programa Nacional de Excelencia Médica® y programas de salud de la mujer, como el programa de maternidad y el programa de fertilidad.

Podemos realizar la revisión concurrente por teléfono, fax o en el mismo centro.

Los ingresos hospitalarios que superan la primera autorización de precertificación están sujetos a revisión concurrente.

Su proveedor dentro de la red solicitará una revisión concurrente, si es necesario. Los proveedores dentro de la red no pueden facturarle si no nos solicitan una extensión de la reclamación de cuidado concurrente. Pero si su proveedor solicita una extensión y la denegamos, y usted aún así decide recibir el cuidado, tendrá que pagarlo usted mismo.

Cuando utiliza un proveedor fuera de la red, debe obtener de nosotros una extensión de reclamación de cuidado concurrente requerida. Su Certificado de cobertura enumera qué servicios requieren una extensión de reclamo concurrente y qué sucede si no la solicita.

Usted o su proveedor deben iniciar la revisión concurrente:

• Antes del período de cobertura autorizado según la primera precertificación.
• Antes del vencimiento de la revisión concurrente anterior.

Su proveedor nos enviará información actualizada sobre su enfermedad, evolución y plan de tratamiento o alta.

Así es como funciona:

En primer lugar, los médicos de administración eficaz de la cobertura, que son enfermeros registrados o médicos de salud emocional y psicológica con licencia, inician la revisión. El médico con licencia revisa los registros médicos que nos envió su proveedor. Si determina que el servicio es médicamente necesario, puede aprobarlo. De lo contrario, envía la solicitud a un director médico o al psicólogo o analista doctorado del comportamiento certificado por la junta (BCBA-D) designado para que realice la determinación de la cobertura. El médico con licencia o director médico utiliza su formación y experiencia para aplicar los criterios de revisión clínica adecuados a la solicitud. (Para obtener más información sobre los criterios de revisión clínica, consulte nuestras preguntas frecuentes sobre necesidad médica).

Le comunicaremos a usted y a su proveedor la determinación de aprobación previa. Si rechazamos su solicitud, puede apelar. O su proveedor tratante puede tener una consulta entre colegas con nuestro médico.

Sí. Se aplican los mismos factores y fuentes a los beneficios de MH/SUD y a los médicos o quirúrgicos para decidir qué servicios están sujetos a una revisión concurrente. Se aplican los mismos factores y fuentes, y las mismas políticas y procedimientos nacionales de servicios clínicos, cuando se tratan las solicitudes de revisión concurrentes para los beneficios de MH/SUD y los médicos o quirúrgicos.

Tal como están redactadas, aplicamos estas NQTL de forma similar, y no más estricta, a los beneficios de MH/SUD.

Sí. Aetna supervisa las tasas de rechazo y los tiempos de respuesta de las revisiones concurrentes. Para nuestra cartera de clientes, rechazamos un porcentaje menor de solicitudes de autorización de MD/SUD. El tiempo promedio de decisión es más rápido para las revisiones de MD/SUD que para las de servicios médicos o quirúrgicos.

También verificamos si el proceso de aplicación de los criterios de administración eficaz de la cobertura para los servicios de MH/SUD es similar y no más estricto que el proceso de aplicación de los criterios de administración eficaz de la cobertura para los servicios médicos o quirúrgicos. Para ello, evaluamos la coherencia y la precisión de los directores médicos y los médicos de administración eficaz de la cobertura a través de nuestro proceso interno de revisión de calidad y confiabilidad entre calificadores.

En la práctica, aplicamos esta NQTL de manera comparable, y no más estricta, a los beneficios de salud mental y trastornos por consumo de sustancias.

La revisión retrospectiva es el proceso de determinar la cobertura luego de haber recibido el tratamiento.

Durante este proceso, nosotros:

• Revisar la recepción de documentación clínica complementaria presentada por proveedores con la solicitud de pago.
• Confirmamos la elegibilidad de los miembros y la cobertura de beneficios.

Se realiza una revisión retrospectiva cuando la precertificación era obligatoria, pero no se obtuvo.

Los médicos con licencia realizan la revisión retrospectiva después de que ya se brindaron los servicios. Esto incluye a enfermeros registrados (RN), trabajadores sociales clínicos con licencia (LSCW) y médicos. Si un médico con licencia no puede aprobar la cobertura, envía la solicitud a un director médico o a un médico, psiquiatra, psicólogo o analista doctorado del comportamiento certificado por la junta (BCBA-D) a quien se le pueda consultar.

El médico con licencia revisa los registros médicos que nos envió su proveedor. Si determina que el servicio es médicamente necesario, puede aprobarlo. De lo contrario, envía la solicitud a un director médico o al psicólogo o analista doctorado del comportamiento certificado por la junta (BCBA-D) designado para que realice la determinación de la cobertura. El médico con licencia o director médico utiliza su formación y experiencia para aplicar los criterios de revisión clínica adecuados a la solicitud. (Para obtener más información sobre los criterios de revisión clínica, consulte nuestras preguntas frecuentes sobre necesidad médica).

Realizamos una revisión retrospectiva para:

• Los servicios con internación fuera de la red que no fueron precertificados.
• Servicios ambulatorios fuera de la red que están en la lista de precertificación del miembro y no fueron precertificados.

Para los servicios dentro de la red, realizamos una revisión retrospectiva en las siguientes circunstancias:

• Cuando un hospital psiquiátrico u otro centro de MH/SUD o de servicios médicos o quirúrgicos dentro de la red que no sea un hospital o un hospital infantil no precertificó o notificó a tiempo el ingreso como paciente hospitalizado.
• Cuando lo exija la ley estatal o nuestro contrato con un centro.
• Cuando se eximen los requisitos de precertificación del proveedor debido a una declaración de desastre estatal o federal.
• Cuando existe una razón válida para no precertificar o notificar de manera oportuna (por ejemplo, el miembro no pudo aportar la información del seguro en ese momento).

Para los servicios de emergencia, realizamos una revisión retrospectiva de los servicios de MH/SUD y médicos o quirúrgicos en los que el código de diagnóstico indica una enfermedad que potencialmente no era una “emergencia” según la norma federal de “persona común y prudente”.

Se aplican los mismos factores y fuentes, y las mismas políticas y procedimientos nacionales de servicios clínicos, cuando se tratan las solicitudes de revisión retrospectiva en relación con los beneficios de servicios de MH/SUD y de servicios médicos o quirúrgicos.

Tal como están redactadas, aplicamos estas NQTL de forma similar, y no más estricta, a los beneficios de MH/SUD.

Sí. Aetna supervisa la comparabilidad y la rigurosidad revisando las tasas de rechazo y los tiempos de respuesta de las revisiones retrospectivas de servicios de MH/SUD y médicos o quirúrgicos.

También verificamos si el proceso de aplicación de los criterios de administración eficaz de la cobertura para los servicios de MH/SUD es similar y no más estricto que el proceso de aplicación de los criterios de administración eficaz de la cobertura para los servicios médicos o quirúrgicos. Para ello, evaluamos la coherencia y la precisión de los directores médicos y los médicos de administración eficaz de la cobertura a través de nuestro proceso interno de revisión de calidad y confiabilidad entre calificadores.

En la práctica, aplicamos esta NQTL de manera comparable, y no más estricta, a los beneficios de salud mental y trastornos por consumo de sustancias.

Según se define en el certificado de cobertura estándar, médicamente necesario o necesidad médica significa: Servicios o suministros de cuidado de la salud que previenen, evalúan, diagnostican o tratan una enfermedad, lesión, padecimiento o sus síntomas, y que cumplen con todo lo siguiente, según lo determine Aetna a su discreción:

• Cumplen con los “estándares de práctica médica generalmente aceptados”.
• Apropiados desde el punto de vista clínico, en cuanto a tipo, frecuencia, alcance, lugar y duración, y se consideran eficaces para su enfermedad, lesión o afección.
• No principalmente para su conveniencia o la conveniencia de su proveedor de cuidado de la salud.
• No es más costoso que un servicio o secuencia de servicios alternativos que tengan, por lo menos, las mismas probabilidades de causar resultados diagnósticos o terapéuticos equivalentes en lo que respecta al diagnóstico o tratamiento de la enfermedad, la lesión o la afección.

Los estándares de práctica médica generalmente aceptados tienen estas características:

• Están basados en pruebas científicas confiables que han sido publicadas en trabajos médicos revisados por pares profesionales, generalmente reconocidos por la comunidad médica relevante.
• Concuerdan con los estándares estipulados en nuestras políticas clínicas y emplean su juicio clínico.

Su plan paga su parte del gasto por servicios cubiertos solo si el servicio es médicamente necesario. Todos los servicios de cuidado hospitalario, ambulatorio y de emergencia pueden estar sujetos a revisión de necesidad médica.

Aetna selecciona guías o criterios clínicos de terceros reconocidos a nivel nacional que pueden utilizarse durante el proceso de determinación de cobertura. Aetna selecciona guías clínicas que sean objetivas y estén basadas en evidencia médica, y profesionales adecuados participan en el desarrollo, adopción y revisión de los criterios.

Nuestros boletines de política clínica (CPB) también explican los servicios médicos, dentales y de farmacia que podemos cubrir o no. Se basan en fuentes objetivas y creíbles, como literatura científica, guías, declaraciones de consenso y opiniones de expertos.

El Consejo de Políticas Clínicas de Aetna es responsable de desarrollar y revisar los CPB. Este consejo está compuesto por farmacéuticos y directores médicos de varios departamentos. Este consejo proporciona orientación y asesoramiento a nuestro director médico ejecutivo y al vicepresidente de política clínica sobre temas clínicos específicos en revisión. Juntos, determinan si los servicios médicos, medicamentos y dispositivos se consideran experimentales, cosméticos o médicamente necesarios.

El consejo aplica los factores, fuentes y estándares probatorios para desarrollar los boletines de política clínica de Aetna, que son guías basadas en evidencia utilizadas por los médicos clínicos de Aetna para evaluar la necesidad médica de un servicio, medicamento o dispositivo. El consejo ha aprobado los boletines de política clínica para ser utilizados por los médicos clínicos de Aetna en la toma de determinaciones de necesidad médica.

Cada año, el Comité de Supervisión de Calidad de Aetna adopta los criterios de terceros y los boletines de política clínica que se utilizarán en las determinaciones de cobertura por necesidad médica.

Sí. Utilizamos la misma estrategia, la misma definición de “necesidad médica” del Certificado de cobertura y los mismos factores, fuentes y procesos para determinar la necesidad médica de los servicios de MH/SUD y los servicios médicos o quirúrgicos. 

Los boletines de política clínica de Aetna y las guías clínicas de terceros que los médicos clínicos utilizan para tomar determinaciones de necesidad médica en salud mental, trastornos por consumo de sustancias, y en el área médica y quirúrgica, son desarrollados y adoptados por el mismo comité de supervisión de calidad.

Tal como están redactadas, aplicamos estas NQTL de forma similar a los beneficios de MH/SUD y médicos o quirúrgicos. Y no aplicamos estas NQTL de forma más estricta a los beneficios de MH/SUD que a los de servicios médicos o quirúrgicos.

Sí. Revisamos las tasas de rechazo de precertificación, revisión concurrente y revisión retrospectiva para comparar cómo determinamos la necesidad médica de los servicios de MH/SUD y servicios médicos o quirúrgicos.

Para nuestra cartera de clientes, rechazamos un porcentaje más bajo de servicios de MH/SUD en función de la necesidad médica en comparación con los rechazos de servicios médicos o quirúrgicos en función de la necesidad médica.

En la práctica, aplicamos las determinaciones de necesidad médica de forma similar, y no más estricta, para los servicios MH/SUD en comparación con los servicios médicos o quirúrgicos.

Un cargo negociado es:

• El monto que un proveedor de la red ha acordado aceptar.
• El monto que nos comprometemos a pagarle a dicho proveedor o a un proveedor externo (lo que incluye cualquier tarifa administrativa en el monto pagado).

Tenemos contrato con proveedores para que le presten los servicios cubiertos. Estos proveedores conforman la red de su plan. Puede elegir un proveedor de la red del directorio en línea a través del sitio web para miembros.

No tendrá que presentar reclamos por los servicios que reciba de los proveedores de la red. Su proveedor de la red se encargará de hacerlo por usted. Le pagaremos directamente al proveedor de la red el monto adeudado.

Fijamos las tarifas de reembolso en función de lo siguiente:

• La licencia y especialidad del proveedor.
• El tipo de servicio o procedimiento.
• La tarifa de Medicare para el servicio o procedimiento.
• Dinámica del mercado para un área geográfica específica

Los proveedores de la red se comprometen a aceptar el cargo negociado como pago total. Su plan puede tener un deducible, un copago o un coseguro.

Sí. Los mismos factores y fuentes, y las mismas políticas y procedimientos de desarrollo de tasas, se aplican a los beneficios de salud mental y trastornos por consumo de sustancias, y a los beneficios médicos y quirúrgicos.

Tal como están redactadas, aplicamos estas NQTL de forma similar, y no más estricta, a los beneficios de MH/SUD.

Sí. Supervisamos la comparabilidad y la rigurosidad auditando las tarifas de reembolso estándar. 

En la práctica, utilizamos los mismos procesos y estrategias para negociar las tarifas de reembolso con los proveedores de MH/SUD de la red que con los proveedores de servicios médicos o quirúrgicos de la red.

El cargo reconocido es el importe del cargo cobrado por un proveedor fuera de la red que es elegible para la cobertura. Usted paga todos los cargos que superen este importe. El cargo reconocido depende del área geográfica donde recibe el servicio o suministro.

Un proveedor fuera de la red no tiene un contrato con nuestro plan de salud. A este proveedor también se lo conoce como “no participante” o “no preferido”. Es posible que con este tipo de médicos, hospitales y otros profesionales del cuidado de la salud los costos de los servicios sean más altos.

El cargo reconocido no se aplica a los servicios involuntarios. Se trata de servicios o suministros que reúnen las siguientes características:

• Son brindados en un centro de la red por un proveedor fuera de la red.
• No están disponibles a través de un proveedor de la red.
• Constituyen un servicio de emergencia.

Respetamos las leyes estatales y federales para determinar el cargo reconocido para los servicios de emergencia y otros servicios involuntarios fuera de la red.

Su certificado de cobertura o descripción resumida del plan muestra cómo calculamos el cargo reconocido para servicios o suministros específicos. El método que utilizamos depende de su plan. Pero será el mismo para los beneficios de salud mental y trastornos por consumo de sustancias, y para los beneficios médicos y quirúrgicos.

Su plan puede tener un deducible, copago o coseguro. Los proveedores fuera de la red pueden no aceptar el cargo reconocido como pago completo.

Para obtener información sobre cómo pagamos el cuidado fuera de la red, consulte los documentos de su plan de salud. También puede llamar a Servicios al Cliente, al número que figura en su tarjeta de identificación de Aetna.

Sí. Los mismos factores y fuentes, y la misma metodología de reembolso fuera de la red, se aplican a los beneficios de MH/SUD y a los beneficios de servicios médicos o quirúrgicos.

Tal como están redactadas, aplicamos estas NQTL de forma similar, y no más estricta, a los beneficios de MH/SUD.

Sí. Supervisamos la comparabilidad y la rigurosidad revisando las tarifas de reembolso.

En la práctica, utilizamos el mismo método para calcular el cargo reconocido para todos los proveedores fuera de la red.

La adecuación de la red es la capacidad de un plan de salud para:

• Tener suficientes proveedores en su red.
• Asegurarse de que esos proveedores puedan tratar a los miembros de manera oportuna.

Esto incluye proveedores de cuidado primario, especialistas, proveedores de servicios de salud mental y trastornos por consumo de sustancias, así como otros proveedores de servicios del cuidado de salud.

Nos esforzamos por garantizar que el número y la variedad de proveedores de servicios de salud mental y trastornos por consumo de sustancias y de servicios médicos o quirúrgicos de nuestra red satisfagan las necesidades y preferencias de nuestros miembros.

Comparamos nuestra red de proveedores con las normas establecidas por la ley estatal (si corresponde) o para cumplir con nuestros requisitos de acreditación. Esto significa comprobar si nuestros proveedores se encuentran lo suficientemente cerca de nuestros miembros. También verificamos los tiempos de espera para las citas con los proveedores de nuestra red.

Sí. Los procesos, estrategias y criterios probatorios para mantener y supervisar la adecuación de la red son similares para los proveedores de MH/SUD y los de servicios médicos o quirúrgicos. 

Tal como están redactadas, Aetna mantiene políticas y prácticas de adecuación de la red que se aplican por igual tanto a los servicios de MH/SUD como a los servicios médicos o quirúrgicos.

Sí. Aetna supervisa la disponibilidad de la red y los informes de accesibilidad de la red para los proveedores de servicios de MH/SUD y de servicios médicos o quirúrgicos.

Tenemos en cuenta lo siguiente:

• La proporción de proveedores de la red por cada miembro.
• La distancia que deben viajar los miembros para acudir a un consultorio dentro de la red.
• Los tiempos de espera para consultas de rutina y de seguimiento.
• La disponibilidad fuera del horario de atención.

En la práctica, utilizamos los mismos procesos y estrategias para garantizar que nuestra red cuente con el número y el tipo suficientes de proveedores de servicios de MH/SUD y de servicios médicos o quirúrgicos.

Antes de que un profesional del cuidado de la salud se una a la red de Aetna, recopilamos y verificamos información sobre sus credenciales profesionales. Esto se denomina “acreditación”.

Esto incluye lo siguiente:

• Capacitación relevante
• Licencias.
• Certificación o registro para ejercer en el campo de la salud.
• Información académica y mucho más.

También verificamos si cada proveedor cumple las normas de competencia y conducta profesional.

Los estándares de participación y procesos de acreditación se basan en nuestros estándares de acreditación.* Hemos descrito estos criterios para proveedores y centros en el documento de criterios de participación en la red de Aetna.

Primero, los proveedores que desean unirse a la red de Aetna completan una solicitud de acreditación. Esto incluye educación y capacitación profesional, licencia, certificación de la junta y otra información necesaria.

Para participar en nuestra red, cada proveedor debe cumplir los criterios principales, entre los que se incluyen:

• Las credenciales profesionales
• Disponibilidad de servicios
• Contar con un consultorio o centro
• Seguro de responsabilidad profesional
• La competencia y conducta profesional
• Otros criterios específicos según el tipo de proveedor

A continuación, nuestro personal de acreditación comprueba la información en función de los requisitos estatales, federales y de los organismos de acreditación, incluida la verificación de fuentes primarias.

Realizamos una nueva acreditación de los proveedores cada tres años. También supervisamos a los proveedores en relación con las quejas de los miembros y las inquietudes sobre la conducta y competencia profesional.

Sí. Enumeramos los estándares de participación en la red para centros y proveedores de salud mental y trastornos por consumo de sustancias, y para centros y proveedores médicos y quirúrgicos en el documento de criterios de participación en la red. En la mayoría de los casos, estos estándares son idénticos. Y cuando no son idénticos, son comparables.

Creamos y supervisamos nuestros procesos de acreditación para los centros y proveedores de MH/SUD y de servicios médicos o quirúrgicos para alinearlos con las políticas escritas que se aplican por igual tanto a los centros y profesionales de servicios de salud mental y trastornos por consumo de sustancias como a los de servicios médicos o quirúrgicos.

Tal como están redactadas, aplicamos estas NQTL de forma similar, y no más estricta, a los beneficios de MH/SUD.

Sí. Para comparar la acreditación de proveedores y centros de servicios de MH/SUD y de servicios médicos o quirúrgicos, revisamos el número de solicitudes que aprobamos y rechazamos para estos proveedores y centros. 

En la práctica, la tasa de rechazos de acreditación y el tiempo de respuesta no son más estrictos para los proveedores y centros de MH/SUD.

En la práctica, aplicamos esta NQTL de manera comparable, y no más estricta, a los beneficios de salud mental y trastornos por consumo de sustancias.