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Resumen de beneficios y cobertura

Conceptos básicos sobre su cobertura de salud

 

En virtud de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA)  , debe recibir un Resumen de beneficios y cobertura (SBC), en el cual se explican sus beneficios. También se incluyen ejemplos de cuánto podría pagar de desembolso por ciertos servicios de salud. Todos los SBC deben tener un formato estándar. Esto facilita la comparación de planes de salud y costos.

1. Encontrará un enlace al SBC en cada página del plan al explorar los planes y los precios. También verá el enlace cuando finalice su solicitud y compare los planes.

 

2. Puede solicitar una copia a la compañía de seguros o a su empleador en cualquier momento.  Se le ofrecerá el SBC en ocasiones importantes durante el proceso de inscripción, como cuando solicite el plan o cuando renueve la cobertura. También puede obtener una copia del glosario uniforme, en el cual se explican los términos utilizados en el SBC. 

 

Ver un ejemplo de SBC (PDF)

 

Ver el glosario uniforme (PDF)

El SBC incluye el nombre de su plan de salud. Esta información es útil para verificar lo siguiente:

 

  • qué médicos, hospitales y otros proveedores forman parte de nuestra red;
  • qué medicamentos con receta están cubiertos con el plan.

Si ya es miembro, puede encontrar información sobre proveedores del cuidado de la salud y medicamentos en el sitio web seguro para miembros.

 

Iniciar sesión en el sitio web seguro

 

Si aún no es miembro, busque médicos en nuestro directorio de proveedores. Elija el nombre del plan que figura en su SBC.

 

Buscar un médico

 

También puede buscar información sobre la cobertura de medicamentos sin iniciar sesión, para lo cual deberá saber el nombre del plan de farmacia. Puede encontrar el nombre del plan de farmacia en su SBC.

 

Buscar en la lista de medicamentos de su plan (formulario)

Recuerde que el SBC solo es un resumen. Desde los enlaces del SBC, es posible consultar los documentos de su plan de salud, con la información completa.

 

En los documentos del plan, se consulta lo siguiente:

 

  • qué servicios estarán y no estarán cubiertos;
  • qué condiciones debe cumplir para recibir beneficios;
  • cuándo y cómo se pagan los beneficios;
  • cuándo necesita aprobación antes de obtener un servicio;
  • cómo presentar un reclamo de beneficios.

A continuación, le explicamos cómo obtener un ejemplo de documento de póliza del plan.

 

Nota:Este ejemplo de documento solo tiene fines informativos. La entidad legal, los términos del plan y los beneficios, incluido el costo compartido, pueden ser diferentes a los de su cobertura real, según el plan seleccionado y los mandatos estatales, que no se reflejan en este ejemplo de documento.

 

Si busca cobertura solo para usted o para los miembros de su familia:

 

Ejemplo de documentos de póliza para planes individuales

 

Ejemplo de póliza del plan individual Elect Choice Open Access (PDF)

 

Ejemplo de póliza de un plan individual de una organización para el mantenimiento de la salud (HMO) (PDF)

 

 

Si le brinda cobertura un empleador que cuenta con 50 empleados o menos:

 

Ejemplo de documentos de póliza para pequeñas empresas

 

Health Network Only (PDF)

 

Open Access Managed Choice (PDF)

 

Health Network Option (PDF)

 

Indemnity (PDF)

 

Open Access Elect Choice (PDF)

 

 Plan médico de PPO (PDF)

 

 

Si le brinda cobertura un empleador que cuenta con 51 empleados o más:

 

Ejemplo de documento de póliza para grupos grandes

 

Health Network Only (PDF)

 

Open Access Managed Choice (PDF)

 

Health Network Option (PDF)

 

Indemnity (PDF)

 

Open Access Elect Choice (PDF)

 

Plan médico de PPO (PDF)

 

Managed Choice (PDF)

Si ya cuenta con un plan de salud de Aetna, llame al número del Departamento de Servicios al Cliente que aparece en su tarjeta de identificación. También puede llamarnos a uno de estos números.

 

Planes individuales vigentes en 2022

 

FL, GA, MO, NC, NV, TX: 1-844-374-5217 (TTY: 711)

AZ (planes que no son de Banner|Aetna): 1-844-374-5217 (TTY: 711)

AZ (planes de Banner|Aetna): 1-844-374-5218 (TTY: 711)

VA (planes que no son de Innovation Health): 1-844-374-5217 (TTY: 711)

VA (InnovationHealth): 1-844-374-5219 (TTY: 711)

 

Planes para grupos pequeños

 

Miembros de planes de Aetna

Planes del mercado de seguros: 1-855-885-3289 (TTY: 711)

Planes fuera del mercado de seguros (no HMO): 1-888-802-3862 (TTY: 711)

Planes fuera del mercado de seguros (HMO): 1-866-529-2517 (TTY: 711)

 

Innovation Health:

1-855-330-4545 (TTY: 711)

 

Aetna Fund Advantage (AFA) para grupos pequeños

1-888-982-3862 (TTY: 711)

Allina Health: 1-855-337-7170 (TTY: 711)

Banner Health: 1-877-312-3862 (TTY: 711)

Texas Health: 1-800-261-2441 (TTY: 711)

 

Pequeñas empresas

Texas Health: 1-800-596-4015 (TTY: 711)

Banner Health: 1-877-312-3862 (TTY: 711)

 

Información importante para empleadores

Les brindaremos a los empleadores la información que necesitan. Sin embargo, la ley establece que los empleadores deben ofrecer el SBC a sus empleados. Existen normas específicas sobre lo que los empleadores deben proporcionar y cuándo deben hacerlo.

Avisos legales 

“Aetna” es el nombre comercial que se utiliza en los productos y servicios ofrecidos por una o más de las compañías del grupo Aetna, entre las que se incluyen Aetna Life Insurance Company y sus filiales (denominadas “Aetna”).

Los planes de beneficios y de seguro de salud tienen exclusiones y limitaciones.

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