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Resumen de beneficios y cobertura

Conceptos básicos sobre sus beneficios de salud

En virtud de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA)  , debe recibir un Resumen de beneficios y cobertura (SBC), en el cual se explican sus beneficios. También se incluyen ejemplos de cuánto podría pagar de desembolso por ciertos servicios de salud. Todos los SBC deben tener un formato estándar. Esto facilita la comparación de planes de salud y costos.

Dónde encontrar el SBC de su plan

Cómo usar el SBC

El SBC incluye el nombre de su plan de salud. Esta información es útil para verificar lo siguiente:

  • qué médicos, hospitales y otros proveedores forman parte de nuestra red;
  • qué medicamentos con receta están cubiertos con el plan.

Si ya es miembro, puede encontrar información sobre proveedores de atención de salud y medicamentos en el sitio web seguro para miembros.

Iniciar sesión en el sitio web seguro

Si aún no es miembro, busque médicos en nuestro directorio de proveedores. Elija el nombre del plan que figura en su SBC.

Encuentre un médico

También puede buscar información sobre la cobertura de medicamentos sin iniciar sesión, para lo cual deberá saber el nombre del plan de farmacia. Desde 2017, puede encontrar el nombre del plan de farmacia en su SBC.

Buscar en la lista de medicamentos de su plan (formulario)

Obtener otros documentos importantes

Recuerde que el SBC solo es un resumen. Desde los enlaces del SBC, es posible consultar los documentos de su plan de salud, con la información completa.

En los documentos del plan, se consulta lo siguiente:

  • qué servicios estarán y no estarán cubiertos;
  • qué condiciones debe cumplir para recibir beneficios;
  • cuándo y cómo se pagan los beneficios;
  • cuándo necesita aprobación antes de obtener un servicio;
  • cómo presentar un reclamo de beneficios.

A continuación, le explicamos cómo obtener un ejemplo de documento de póliza del plan.

Nota: Este ejemplo de documento solo tiene fines informativos. La entidad legal, los términos del plan y los beneficios, incluido el costo compartido, pueden ser diferentes a los de su cobertura real, según el plan seleccionado y los mandatos estatales, que no se reflejan en este ejemplo de documento.

Si le brinda cobertura un empleador que cuenta con 50 empleados o menos:

Ejemplo de documentos de póliza para pequeñas empresas

Health Network Only

Open Access Managed Choice

Health Network Option

Plan Indemnity

Open Access Elect Choice

Plan médico de PPO

Si le brinda cobertura un empleador que cuenta con 51 empleados o más:

Ejemplo de documento de póliza para grupos grandes

Health Network Only

Open Access Managed Choice

Health Network Option

Plan Indemnity

Open Access Elect Choice

Plan médico de PPO

Managed Choice

Obtener información sobre los beneficios internacionales, voluntarios y para estudiantes

Contáctenos

Información importante para empleadores

Les brindaremos a los empleadores la información que necesitan.  Sin embargo, la ley establece que los empleadores deben ofrecer el SBC a sus empleados. Existen normas específicas sobre lo que los empleadores deben proporcionar y cuándo deben hacerlo.

Leer sobre los estándares para el SBC

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