Resumen de beneficios y cobertura
Conceptos básicos sobre sus beneficios de salud
En virtud de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) , debe recibir un Resumen de beneficios y cobertura (SBC), en el cual se explican sus beneficios. También se incluyen ejemplos de cuánto podría pagar de desembolso por ciertos servicios de salud. Todos los SBC deben tener un formato estándar. Esto facilita la comparación de planes de salud y costos.
Dónde encontrar el SBC de su plan
Existen dos maneras de consultar el SBC de un plan:
- Encontrará un enlace al SBC en cada página del plan al explorar los planes y los precios. También verá el enlace cuando finalice su solicitud y compare los planes.
- Puede solicitar una copia a la compañía de seguros o a su empleador en cualquier momento. Se le ofrecerá el SBC en ocasiones importantes durante el proceso de inscripción, como cuando solicite el plan o cuando renueve la cobertura. También puede obtener una copia del glosario uniforme, en el cual se explican los términos utilizados en el SBC.
Cómo usar el SBC
El SBC incluye el nombre de su plan de salud. Esta información es útil para verificar lo siguiente:
- qué médicos, hospitales y otros proveedores forman parte de nuestra red;
- qué medicamentos con receta están cubiertos con el plan.
Si ya es miembro, puede encontrar información sobre proveedores de atención de salud y medicamentos en el sitio web seguro para miembros.
Iniciar sesión en el sitio web seguro
Si aún no es miembro, busque médicos en nuestro directorio de proveedores. Elija el nombre del plan que figura en su SBC.
También puede buscar información sobre la cobertura de medicamentos sin iniciar sesión, para lo cual deberá saber el nombre del plan de farmacia. Desde 2017, puede encontrar el nombre del plan de farmacia en su SBC.
Obtener otros documentos importantes
Recuerde que el SBC solo es un resumen. Desde los enlaces del SBC, es posible consultar los documentos de su plan de salud, con la información completa.
En los documentos del plan, se consulta lo siguiente:
- qué servicios estarán y no estarán cubiertos;
- qué condiciones debe cumplir para recibir beneficios;
- cuándo y cómo se pagan los beneficios;
- cuándo necesita aprobación antes de obtener un servicio;
- cómo presentar un reclamo de beneficios.
A continuación, le explicamos cómo obtener un ejemplo de documento de póliza del plan.
Nota: Este ejemplo de documento solo tiene fines informativos. La entidad legal, los términos del plan y los beneficios, incluido el costo compartido, pueden ser diferentes a los de su cobertura real, según el plan seleccionado y los mandatos estatales, que no se reflejan en este ejemplo de documento.
Si le brinda cobertura un empleador que cuenta con 50 empleados o menos:
Ejemplo de documentos de póliza para pequeñas empresas
Si le brinda cobertura un empleador que cuenta con 51 empleados o más:
Ejemplo de documento de póliza para grupos grandes
Obtener información sobre los beneficios internacionales, voluntarios y para estudiantes
Contáctenos
Si ya cuenta con un plan de salud de Aetna, llame al número del Departamento de Servicios al Cliente que aparece en su tarjeta de identificación. También puede llamarnos a uno de estos números.
Planes individuales vigentes desde 2016
Miembros de planes de Aetna:
Planes del mercado de seguros: 1-855-586-6960
Planes fuera del mercado de seguros: 1-866-253-8885
Miembros de planes de Leap:
AZ, NC, PA, SC: 1-844-241-0208
VA (plan de Innovation Health): 1-844-289-4503
Planes individuales vigentes desde 2017
AZ, DE, IA, IL, NC, NE, PA, SC, TX: 1-844-241-0208
VA (plan externo a Innovation Health): 1-844-241-0208
VA (plan de Innovation Health): 1-844-289-4503
CT, FL, GA, KS, KY, ME, MI, MO, NJ, NV, NY, OH, TN, WV
Planes del mercado de seguros: 1-855-586-6960
Planes fuera del mercado de seguros: 1-866-253-8885
Planes para grupos pequeños
Miembros de planes de Aetna
Planes del mercado de seguros: 1-855-885-3289
Planes fuera del mercado de seguros (no HMO): 1-888-802-3862
Planes fuera del mercado de seguros (HMO): 1-866-529-2517
Innovation Health:
1-855-330-4545
Aetna Fund Advantage (AFA) para grupos pequeños
1-888-982-3862
Allina Health: 1-855-337-7170
Banner Health: 1-877-312-3862
Texas Health: 1-800-261-2441
Grupos pequeños
Texas Health: 1-800-596-4015
Banner Health: 1-877-312-3862
Información importante para empleadores
Les brindaremos a los empleadores la información que necesitan. Sin embargo, la ley establece que los empleadores deben ofrecer el SBC a sus empleados. Existen normas específicas sobre lo que los empleadores deben proporcionar y cuándo deben hacerlo.
