¿Quién puede usar el proceso de disputa de Aetna para proveedores profesionales y organizacionales?
Cualquier profesional de la salud que brinde servicios de salud a miembros de Aetna puede usar el proceso de disputa. En términos de nuestro proceso de disputa: 

• Los profesionales son personas o grupos con licencia o que están autorizados por el estado en el que brindan servicios de salud para brindar dichos servicios. Entre los ejemplos se incluyen médicos, podiatras y enfermeros profesionales independientes. 
• Los proveedores organizacionales son instituciones y proveedores de servicios de salud. Entre los ejemplos se incluyen hospitales, centros de enfermería especializada, proveedores independientes de equipo médico duradero y organizaciones de salud del comportamiento, como tratamientos de salud mental o residenciales.

¿Qué es una disputa?
Una disputa es un desacuerdo con respecto a una decisión sobre un reclamo o una revisión de utilización.

¿Cuál es el procedimiento para disputar una decisión sobre un reclamo?
Puede comunicarse con nosotros dentro de los 180 días posteriores a la recepción de la decisión. Las reglamentaciones estatales o el contrato de su proveedor pueden permitir más tiempo.

Las reconsideraciones se pueden solicitar en línea, por teléfono o por correo/fax. Las apelaciones deben presentarse por correo/fax usando el formulario de quejas y apelaciones para proveedores.

Obtener un formulario de quejas y apelaciones para proveedores 

Para facilitar el proceso, haga lo siguiente:

• Indique los motivos por los que no está de acuerdo con nuestra decisión.
• Tenga a mano, a modo de referencia, la carta de rechazo o la Explicación de beneficios (EOB) y el reclamo original. Brinde la documentación correspondiente para respaldar su disputa sobre un pago (por ejemplo, un aviso de pago de una compañía de seguros de Medicare, registros médicos, notas del consultorio, etc.).

Si la solicitud no reúne los requisitos para la reconsideración como se define a continuación, la solicitud se debe presentar por escrito usando el formulario de quejas y apelaciones para proveedores.

¿A qué número debo llamar para disputar una decisión sobre un reclamo?
1-800-624-0756 para planes de beneficios de HMO
1-888-632-3862 para planes de beneficios Indemnity y de PPO

¿Adónde debo enviar una disputa sobre un reclamo si la envío por correo?
Para ver la dirección de correspondencia, consulte la carta de rechazo o la Explicación de beneficios (EOB).

¿Cómo presento una reconsideración en línea?
Presente la reconsideración en línea a través de la herramienta de búsqueda de reclamos de la Explicación de beneficios en Navinet.

¿Qué es una reconsideración?
Una reconsideración es una revisión formal de una decisión anterior sobre el reembolso de un reclamo o sobre codificación, o un reclamo que es necesario volver a procesar cuando el rechazo no se basa en la necesidad médica o en servicios que no son hospitalización denegados por no recibir autorización previa.

¿Qué es una apelación?
Una apelación es una solicitud escrita de un proveedor profesional u organizacional para cambiar alguno de los siguientes:

• Una decisión adversa sobre una reconsideración.
• Una decisión inicial adversa sobre un reclamo basada en una necesidad médica o un criterio de cobertura experimental o de investigación.
• Un rechazo de servicios que no son de hospitalización que se rechazaron por no recibir autorización previa.
• Una decisión inicial adversa sobre una revisión de utilización.

Las decisiones sobre reclamos son todas las decisiones tomadas durante el proceso de adjudicación de reclamos: Por ejemplo, decisiones relacionadas con el contrato del proveedor, nuestras políticas de pago de reclamos o un error de procesamiento.

Las decisiones sobre la revisión de utilización son decisiones que se toman durante los procesos de precertificación y de revisión concurrente o retrospectiva para los servicios que requieren precertificación. Para esos tipos de asuntos, el proceso de apelación del proveedor profesional u organizacional se aplica únicamente a apelaciones recibidas después de que se hayan brindado los servicios. El proceso de apelación de los miembros rige para las apelaciones relacionadas con decisiones de necesidad médica previas al servicio o concurrentes.

¿Cuándo debo entregar los registros médicos para una solicitud de apelación?
Cuando solicite una revisión de la necesidad médica del servicio, debe entregar los registros médicos.

¿Cuánto tiempo tengo para entablar una disputa?
Consulte los plazos para entablar una disputa

¿Cuál es el plazo de Aetna para responder a una disputa?
Consulte los plazos para nuestra respuesta

¿Los proveedores profesionales y organizacionales pueden presentar apelaciones de nivel 1 y de nivel 2?
No. Según nuestras políticas, solo permitimos un nivel de apelación para profesionales o proveedores.

¿Qué sucede si entablo una disputa sobre un asunto urgente?
Puede solicitar una apelación acelerada. Las apelaciones aceleradas están disponibles cuando se haya rechazado la precertificación de servicios urgentes o en curso y una demora en la toma de decisiones pondría en riesgo la vida o la salud del miembro o su capacidad para recuperar el máximo funcionamiento.

Resolveremos las apelaciones aceleradas dentro de las 36 horas de haberlas recibido en un proceso de apelación de dos niveles o dentro de las 72 horas en un proceso de apelación de un nivel, o según lo indiquen las pautas obligatorias estatales. Tenga en cuenta que el proceso de apelación para miembros rige para las apelaciones aceleradas. Las apelaciones posteriores al servicio no cumplen con los requisitos para un manejo acelerado. Consulte las preguntas frecuentes del plan de salud del miembro para obtener más información.

¿Se cobra algún cargo por usar el proceso de disputa de Aetna?
No. No obstante, puede haber un cargo si decide seguir el proceso de revisión externa independiente.

¿Qué sucede si mi estado tiene reglamentaciones que difieren del proceso de Aetna?
La ley estatal prevalece sobre nuestro proceso de disputa y apelación cuando se aplica al plan del miembro. Cumplimos con todas las leyes y reglamentaciones estatales. Los mandatos estatales que requieran diferentes plazos tendrán prioridad, a excepción de lo se indica previamente.

Las apelaciones relacionadas con los planes Aetna Medicare y la mayoría de los patrocinadores de planes autoasegurados son una excepción. Por lo general, la ley estatal no se aplica a estos planes.

¿Qué es un representante autorizado del miembro?
Un miembro puede designar a un proveedor profesional u organizacional como “representante autorizado” para presentar una apelación en su nombre en reclamos que impliquen una revisión anterior al servicio, de atención de urgencia o concurrente urgente como paciente internado. El proveedor profesional u organizacional debe ser el médico primario del miembro o un profesional de la salud que conozca la enfermedad del miembro. El proceso de apelación para miembros rige para apelaciones previas al servicio.

¿Se requiere alguna documentación si presentaré una apelación en nombre del miembro (actuando como su representante autorizado) para una apelación posterior al servicio?
Sí. La solicitud de apelación debe indicar claramente que está actuando en nombre del miembro; además deberá completar el formulario de solicitud de representante autorizado y hacer que el miembro lo firme y lo feche. Envíe el formulario con la solicitud de apelación para autorizarlo a apelar en nombre del miembro a fin de tener acceso a los derechos de apelación del miembro.

Obtener el formulario de solicitud de representante autorizado

¿Cuál es el procedimiento para disputar una decisión sobre un reclamo?
Puede comunicarse con nosotros dentro de los 180 días posteriores a la recepción de la decisión. Las reglamentaciones estatales o el contrato de su proveedor pueden permitir más tiempo.

Las reconsideraciones se pueden solicitar en línea, por teléfono o por correo/fax.

Appeals must be submitted by mail/fax, using the Provider Complaint and Appeal form.

Obtener un formulario de quejas y apelaciones para proveedores

Para facilitar el proceso, haga lo siguiente:

• Indique los motivos por los que no está de acuerdo con nuestra decisión.
• Tenga a mano, a modo de referencia, la carta de rechazo o la Explicación de beneficios (EOB) y el reclamo original.  Brinde la documentación correspondiente para respaldar su disputa sobre un pago (por ejemplo, un aviso de pago de una compañía de seguros de Medicare, registros médicos, notas del consultorio, etc.).

¿A qué número debo llamar para solicitar una reconsideración?
1-800-624-0756 para planes de HMO y planes Medicare Advantage
1-888-632-3862 para todos los demás planes

¿Adónde debo enviar mi disputa si la envío por correo?
La dirección se encuentra en la carta de rechazo o la Explicación de beneficios (EOB) en cuestión.

¿Cómo solicito una reconsideración en línea?
Presente la solicitud en línea a través de la herramienta de búsqueda de reclamos de la Explicación de beneficios. Inicie sesión en el sitio web seguro para proveedores a través de NaviNet®.

¿Qué sucede si uso el formulario de quejas y apelaciones para proveedores para solicitar una reconsideración?

Dirigiremos su solicitud al equipo correspondiente.

¿Qué sucede si solicito una reconsideración que en realidad es una apelación?

La solicitud se dirigirá al área correspondiente.  Si en la solicitud no se incluyó el formulario de quejas y apelaciones para proveedores de Aetna, le haremos saber que necesita uno para que se procese como una apelación.

Obtener un formulario de quejas y apelaciones para proveedores 

Para presentar una apelación, ¿necesito volver a presentar toda la información que ya había presentado para la reconsideración?

No.  En su apelación, háganos saber que presentó información en su reconsideración. Además, agregue cualquier información que quiera que tengamos en cuenta para la apelación. 

¿Cómo puedo saber si la respuesta que recibí se procesó como una reconsideración o como una apelación?

En la carta de respuesta a la apelación se indicará, por lo general en la línea del asunto, si se procesó como una apelación. 

Si respondemos a su reconsideración con una carta, allí se indicará dónde presentar una apelación.  Así sabrá que su caso se manejó como una reconsideración. 

Si ustedes confirman la decisión que se envió para reconsideración, ¿pueden enviar la reconsideración automáticamente como apelación?

No.  Queremos darle la oportunidad de brindar información adicional antes de solicitar una apelación.

¿Qué cambiará?

Haremos cambios en el proceso de quejas y apelaciones para proveedores y profesionales.  Estos cambios incluyen los siguientes:

• Cambiamos los niveles permitidos de apelaciones para profesionales, ahora hay 1 nivel, antes había 2.
• Exigimos que el formulario de quejas y apelaciones para proveedores de Aetna sea presentado para todas las quejas escritas y todas las apelaciones del proveedor.  Esto requiere que todas las apelaciones se presenten por escrito.

Obtener un formulario de quejas y apelaciones para proveedores

¿Cuándo entran en vigor estos cambios?

En el caso de los proveedores médicos, los cambios entraron en vigor el 1.º de marzo de 2017.

En el caso de los proveedores dentales, los cambios entraron en vigor el 21 de mayo de 2017.

¿Cómo notificamos a los proveedores sobre este cambio?

Los proveedores médicos fueron notificados a través de Office Links en diciembre y también recibieron una comunicación por correo electrónico el 22 de febrero de 2017. 

Los proveedores dentales fueron notificados a mediados de febrero de 2017.

¿Qué planes se ven afectados?

Los cambios afectan a todos los planes médicos y dentales comerciales de Aetna, incluidos los negocios de consumidores. También afectan a los planes Aetna Medicare en caso de disputas con proveedores participantes y con proveedores no participantes respecto de problemas con la tarifa y rechazos contractuales. 

¿Qué tipos de proveedores se ven afectados?

Ahora, todos los proveedores deben usar el formulario para presentar apelaciones por escrito. El cambio en los niveles de apelación afecta solamente a proveedores que no son centros (los centros ya tenían un solo nivel de apelación).

¿Qué tipos de apelaciones se ven afectadas?

Este cambio afecta a las apelaciones para proveedores que actúan en su propio nombre.  NO afecta al proceso de apelación para miembros.  Por lo tanto, no afecta a los asuntos acelerados, urgentes o previos al servicio que se tratan como apelaciones de miembros. 

¿Por qué implementaremos estos cambios?

Estamos cambiando el proceso de apelación para ser coherentes con el proceso de apelación para centros. Los centros reciben un nivel de apelación; estamos cambiando el proceso para los profesionales, para que coincidan. 

Requerir el uso del formulario de quejas y apelaciones para proveedores de Aetna garantizará que todos tengamos la información necesaria para procesar con precisión las apelaciones y minimizar las demoras.

¿Cambiará el proceso de reconsideración?

No.

¿El formulario de apelación reemplaza al formulario de reconsideración para proveedores en Navinet?

No. Ese formulario se usa para las reconsideraciones.

¿De qué manera se manejan las solicitudes verbales de apelación?

Cuando los proveedores llamen al Centro de Llamadas para Proveedores, se les solicitará que usen el formulario para presentar una apelación.

¿Por qué no ofrecemos la presentación electrónica de los formularios de apelación?

Las apelaciones requieren documentación de respaldo y no podemos alojar documentos adjuntos en las presentaciones electrónicas. Aceptamos apelaciones por fax o por correo. 

¿Cómo presento una apelación?

Presente un formulario de quejas y apelaciones, además de todos los registros médicos y demás documentos que respalden la solicitud, a la dirección indicada en la notificación de determinación adversa.  Esta notificación puede ser la Explicación de pagos realizados al proveedor (EPP) de un reclamo, una carta de rechazo del Departamento de Revisión Clínica de Reclamos o una carta modificada, o una notificación verbal del Centro de Llamadas para Proveedores. 

¿De qué manera se notificará a los proveedores sobre una respuesta a la apelación?

El proceso de respuesta no cambia. Notificaremos al proveedor por escrito.

¿Qué sucede si tengo preguntas o quiero revisar el estado de una apelación?

Llame al Centro de Servicios para Proveedores para lo siguiente:

• Confirmar que recibimos una apelación.
• Revisar el estado de una apelación.
• Hacer preguntas sobre una decisión de apelación.
• Hablar con un representante de la red.

Números del centro de servicios:

• 1-800-624-0756: planes de HMO y Medicare Advantage
• 1-888-632-3862: todos los demás planes