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CONSULTE LOS SIGUIENTES PUNTOS:
Proceso de disputa y plazos
Cualquier profesional de la salud que brinde servicios de salud a miembros de Aetna puede usar el proceso de disputa. En términos de nuestro proceso de disputa:
- Los profesionales son personas o grupos con licencia o que están autorizados por el estado en el que brindan servicios de salud para brindar dichos servicios. Entre los ejemplos se incluyen médicos, podiatras y enfermeros profesionales independientes.
- Los proveedores organizacionales son instituciones y proveedores de servicios de salud. Entre los ejemplos se incluyen hospitales, centros de enfermería especializada, proveedores independientes de equipo médico duradero y organizaciones de salud del comportamiento, como tratamientos de salud mental o residenciales.
Una disputa es un desacuerdo con respecto a una decisión sobre un reclamo o una revisión de utilización.
Puede comunicarse con nosotros dentro de los 180 días posteriores a la recepción de la decisión. Las reglamentaciones estatales o el contrato de su proveedor pueden permitir más tiempo.
- Las reconsideraciones se pueden presentar en línea, por teléfono, por correo o fax.
- Las apelaciones deben presentarse en línea a través del sitio web para proveedores en Availity, o por correo o fax, utilizando la forma correspondiente en nuestra página de formas para profesionales del cuidado de salud. Puede haber excepciones en función de las reglamentaciones de su estado.
Para facilitar el procesamiento de una reconsideración o apelación haga lo siguiente:
- Indique los motivos por los que no está de acuerdo con nuestra decisión.
- Brinde la documentación correspondiente para respaldar su disputa sobre un pago (por ejemplo, un aviso de pago de una compañía de seguros de Medicare, registros médicos, notas del consultorio, etc.).
- Tenga a mano, a modo de referencia, la carta de rechazo o la Explicación de beneficios (EOB) y el reclamo original.
- Entregue una copia completada de la forma que corresponda, en su caso.
Si la solicitud no califica para la reconsideración (como se define en la sección “¿Qué es una reconsideración?”), deberá presentarla como una apelación en línea en el sitio web para proveedores en Availity, o por correo o fax, utilizando la forma correspondiente en nuestra página de formas para profesionales del cuidado de la salud. Puede haber excepciones en función de las reglamentaciones de su estado.
Puede llamar a nuestro centro de atención al proveedor. Estamos aquí para usted de 8 AM a 5 PM, hora local.
Planes médicos y dentales de Medicare: 1-800-624-0756 ${tty}
Planes no cubiertos por Medicare (incluye planes individuales y familiares): 1-888-632-3862 ${tty}
Para ver la dirección de correspondencia, consulte la carta de rechazo o la Explicación de beneficios (EOB).
Una reconsideración es una revisión formal de un reembolso de reclamo o de una decisión de codificación anterior, o un reclamo que requiere que se procese nuevamente y en el que el rechazo no se basa en la necesidad médica o en servicios que no son de hospitalización denegados por no recibir autorización previa.
Algunos reclamos evitan el proceso de reconsideración y pasan a apelación, como por ejemplo:
- Una decisión inicial adversa sobre un reclamo basada en una necesidad médica o un criterio de cobertura experimental o de investigación.
- Un rechazo de servicios que no son de hospitalización que se rechazaron por no recibir autorización previa.
- Una decisión inicial adversa sobre una revisión de utilización.
- Reclamos relacionados con proveedores no participantes de Medicare
- Autorizaciones retroactivas
- Algunos reclamos no relacionados con Medicare basados en la legislación estatal
Al presentar una disputa en línea a través del sitio web de nuestro proveedor en Availity, Aetna decide el proceso para determinar si se pasa a una reconsideración o a una apelación utilizando los criterios que se indican más arriba.
Una apelación es una solicitud por escrito de un proveedor profesional u organizacional para cambiar lo siguiente:
- Una decisión adversa sobre una reconsideración.
- Una decisión inicial adversa sobre un reclamo basada en una necesidad médica o un criterio de cobertura experimental o de investigación.
- Un rechazo de servicios que no son de hospitalización que se rechazaron por no recibir autorización previa.
- Una decisión inicial adversa sobre una revisión de utilización.
- Una decisión adversa sobre un reclamo de un proveedor no participante de Medicare
- Una decisión adversa sobre un reclamo en el que no se obtuvo la autorización requerida (autorización retroactiva)
- Decisiones adversas sobre reclamos no relacionados con Medicare basados en la legislación estatal
Las decisiones sobre reclamos son todas las decisiones tomadas durante el proceso de adjudicación de reclamos: Por ejemplo, decisiones relacionadas con el contrato del proveedor, nuestras políticas de pago de reclamos o un error de procesamiento.
Las decisiones sobre la revisión de administración se toman durante los procesos de precertificación y de revisión concurrente o retrospectiva para los servicios que requieren precertificación. En esos casos, el proceso de apelación del proveedor profesional u organizacional se aplica únicamente a apelaciones recibidas después de que se hayan brindado los servicios. El proceso de apelación para miembros rige para las apelaciones relacionadas con decisiones de necesidad médica previas al servicio o concurrentes.
Al presentar una disputa en línea a través del sitio web de nuestro proveedor en Availity, Aetna decide el proceso para determinar si se pasa a una reconsideración o a una apelación utilizando los criterios que se indican más arriba.
Cuando solicite una revisión de la necesidad médica del servicio, debe entregar los registros médicos.
No. Según nuestras políticas, solo permitimos un nivel de apelación para profesionales o proveedores.
Puede solicitar una apelación acelerada. Las apelaciones aceleradas están disponibles cuando se haya rechazado la precertificación de servicios urgentes o en curso y una demora en la toma de decisiones pondría en riesgo la vida o la salud del miembro o su capacidad para recuperar el máximo funcionamiento.
Resolveremos las apelaciones aceleradas dentro de las 36 horas de haberlas recibido en un proceso de apelación de dos niveles o dentro de las 72 horas en un proceso de apelación de un nivel, o según lo indiquen las pautas obligatorias estatales. Tenga en cuenta que el proceso de apelación para miembros rige para las apelaciones aceleradas. Las apelaciones posteriores al servicio no cumplen con los requisitos para un manejo acelerado. Consulte las preguntas frecuentes del plan de salud del miembro para obtener más información.
No. No obstante, puede haber un cargo si decide seguir el proceso de revisión externa independiente.
La ley estatal prevalece sobre nuestro proceso de disputa y apelación cuando se aplica al plan del miembro. Cumplimos con todas las leyes y reglamentaciones estatales. Los mandatos estatales que requieran diferentes plazos tendrán prioridad, a excepción de lo se indica previamente.
Las apelaciones relacionadas con los planes Aetna Medicare y la mayoría de los patrocinadores de planes autoasegurados son una excepción. Por lo general, la ley estatal no se aplica a estos planes.
Un miembro puede designar a un proveedor profesional u organizacional como “representante autorizado” para presentar una apelación en su nombre en reclamos que impliquen una revisión anterior al servicio, de atención de urgencia o concurrente urgente como paciente internado. El proveedor profesional u organizacional debe ser el médico primario del miembro o un profesional de la salud que conozca la enfermedad del miembro. El proceso de apelación para miembros rige para apelaciones previas al servicio.
Sí. La solicitud de apelación debe indicar claramente que está actuando en nombre del miembro; además deberá completar el formulario de solicitud de representante autorizado y hacer que el miembro lo firme y lo feche. Envíe el formulario con la solicitud de apelación para autorizarlo a apelar en nombre del miembro a fin de tener acceso a los derechos de apelación del miembro.
Obtenga la forma de Solicitud de Representante Autorizado (PDF)
No podemos tramitar una apelación sin una forma de apelación. Recibirá una carta en la que se le informará que la apelación se ha presentado sin una forma y se le indicará que vuelva a presentar la solicitud junto con la forma de apelación dentro del plazo correspondiente.
Al presentar una disputa en línea a través de nuestro sitio web para proveedores en Availity, no es necesario que incluya una forma de apelación. La forma se crea cuando envía la solicitud. Aetna decide el proceso para determinar si se pasa a una reconsideración o a una apelación.
Cuando solicite la revisión de una decisión adversa sobre un reclamo de naturaleza clínica, debe entregar los registros médicos.
- Ya sea que envíe su reconsideración relacionada con Medicare por teléfono, correo, fax o en línea a través de nuestro sitio web para proveedores en Availity, le informaremos de la decisión sobre la reconsideración de forma verbal o a través de una EOB o una carta de decisión por correo.
- Ya sea que envíe su reconsideración no relacionada con Medicare por teléfono, correo, fax o en línea a través de nuestro sitio web para proveedores en Availity, le informaremos de la decisión sobre la reconsideración de forma verbal o a través de una explicación de beneficios (EOB).
- Ya sea que envíe su apelación por teléfono, correo, fax o en línea a través de nuestro sitio web para proveedores en Availity, le enviaremos una carta de decisión sobre la apelación.
- Para las apelaciones de Medicare, responderemos por fax si se incluye un número de fax. En caso contrario, responderemos por correo.
- Para las apelaciones no relacionadas con Medicare, responderemos por correo.
¿Me enviarán un acuse de recibo de la disputa?
Para las disputas presentadas en línea a través de nuestro sitio web para proveedores en Availity, el usuario recibirá una confirmación en pantalla que incluye un número de caso. El registro de apelaciones de Availity se actualizará al estado “Enviado” agregando el número de caso para la disputa y los nombres de los documentos incluidos en la solicitud. Como se indicó, todas las demás solicitudes presentadas por teléfono, correo o fax recibirán una respuesta una vez finalizada la revisión, a menos que la legislación estatal nos exija que enviemos también una carta de acuse de recibo.
Comparación entre reconsideraciones y apelaciones
Puede comunicarse con nosotros dentro de los 180 días posteriores a la recepción de la decisión. Las reglamentaciones estatales o el contrato de su proveedor pueden permitir más tiempo.
Las reconsideraciones se pueden solicitar en línea, por teléfono o por correo/fax.
Las apelaciones deben presentarse en línea a través del sitio web del proveedor en Availity, o por correo o fax, utilizando la forma correspondiente en nuestra página de formas para profesionales del cuidado de salud. Puede haber excepciones en función de las reglamentaciones de su estado.
Para facilitar el proceso, haga lo siguiente:
- Indique los motivos por los que no está de acuerdo con nuestra decisión.
- Tenga a mano, a modo de referencia, la carta de rechazo o la Explicación de beneficios (EOB) y el reclamo original. Brinde la documentación correspondiente para respaldar su disputa sobre un pago (por ejemplo, un aviso de pago de una compañía de seguros de Medicare, registros médicos, notas del consultorio, etc.).
1-800-624-0756 ${tty} para planes de beneficios HMO y planes Medicare Advantage
1-888-632-3862 ${tty} para el resto de los planes
La dirección se encuentra en la carta de rechazo o la Explicación de beneficios (EOB) en cuestión.
Dirigiremos su solicitud al equipo correspondiente.
Dirigiremos su solicitud al área adecuada. Si en la solicitud no se incluyó la forma de apelación, le informaremos lo que necesita para que se procese como una apelación.
Las apelaciones deben presentarse en línea a través del sitio web para proveedores en Availity, o por correo o fax, utilizando la forma correspondiente en nuestra página de formas para profesionales del cuidado de salud. Puede haber excepciones en función de las reglamentaciones de su estado.
No. En su apelación, háganos saber que presentó información en su reconsideración. Además, agregue cualquier información que quiera que tengamos en cuenta para la apelación.
En la carta de respuesta a la apelación se indicará, por lo general en la línea del asunto, si se procesó como una apelación.
Si respondemos su reconsideración mediante una carta, en esta se indicará dónde presentar una apelación. Así sabrá que su caso se manejó como una reconsideración.
No. Queremos darle la oportunidad de brindar información adicional antes de solicitar una apelación.
Avisos legales
“Aetna” es el nombre comercial que se utiliza en los productos y servicios ofrecidos por una o más de las compañías del grupo Aetna, entre las que se incluyen Aetna Life Insurance Company y sus filiales (denominadas “Aetna”).
Los planes de beneficios y de seguro de salud tienen exclusiones y limitaciones.