¿Cuál es la diferencia entre una reconsideración y una apelación?
Ofrecemos dos maneras de disputar una decisión sobre un reclamo: con una reconsideración o con una apelación. No cobramos por ninguna de las dos cosas.
¿Qué es una reconsideración?
Una reconsideración es una revisión formal de una resolución previa sobre una reclamación. Abarca las decisiones sobre reembolsos, las decisiones sobre codificación y las solicitudes que deben volver a tramitarse.
Algunos reclamos omiten la reconsideración y van directamente a la apelación. Estos incluyen:
- Resoluciones iniciales desfavorables sobre reclamaciones basadas en la necesidad médica, una política de pago o la cobertura de tratamientos experimentales o en fase de investigación
- Rechazos de servicios que no son de internación sin precertificación
- Decisiones adversas de revisión de utilización inicial
- Autorizaciones retroactivas
- Decisiones de revisión no participante de Medicare
- Algunos reclamos que no son de Medicare según la legislación estatal
¿Has presentado una solicitud de reconsideración que debería ser un recurso? Nos encargaremos de remitirlo al lugar adecuado.
¿Qué es un recurso?
Una apelación es una solicitud por escrito para modificar o revocar una decisión anterior. Esto incluye las decisiones de reconsideración y las decisiones iniciales sobre la revisión de la utilización o las reclamaciones clínicas.
Se pueden presentar recursos cuando una resolución se haya basado en:
- Necesidad médica
- Una política de pago.
- Criterios de cobertura en etapa de prueba o investigación
En algunos casos, se pasa directamente a la apelación y se omite la reconsideración. Por ejemplo:
- Decisiones iniciales adversas sobre reclamos de internación
- Rechazos de servicios ambulatorios sin precertificación
- Decisiones de revisión de utilización adversa
- Autorizaciones retroactivas
Cómo funciona el proceso de reconsideración
Presente su solicitud de reconsideración en un plazo de 180 días naturales de la resolución inicial de la solicitud. ¿Nos ha enviado una apelación por error? Si se trata de una solicitud de reconsideración, la remitiremos al departamento correspondiente.
Cómo presentar una solicitud de reconsideración
Presente la solicitud en línea a través del sitio web para proveedores de Availity®.
Usted también puede hacer lo siguiente:
- Envíe su solicitud por correo a la dirección que figura en la carta de denegación o en la Explicación de prestaciones (EOB).
- Use la dirección postal específica de su estado. Busque la dirección postal de su estado*.
Qué debe incluir en su solicitud de reconsideración
Envíanos esta información:
- Registros médicos, notas del consultorio y otros documentos de respaldo
- Un formulario de reclamación y recurso debidamente cumplimentado o una explicación que incluya:
- Motivo de la revisión de la determinación inicial
- Número de identificación del miembro.
- Nombre del paciente.
- Número de identificación fiscal (TIN)
- Id. del reclamo
- Fechas de servicio y montos facturados.
- Códigos de procedimiento y modificadores en disputa
¿Buscas formularios de reclamación y recurso?
Buscar formas para planes de Medicaid, Medicare y planes que no son de Medicare
Cuándo recibir una respuesta
Los tiempos de respuesta varían. Depende de la solicitud y de si es necesario que una unidad especializada la revise.
En la mayoría de los casos, recibirá un EOB o una carta en un plazo de 30 días laborables de que recibamos la solicitud.
Cómo consultar el estado de una reconsideración
- ¿La ha presentado a través de Availity®? Iniciar sesión para realizar el seguimiento de su solicitud.
- ¿Lo ha presentado por correo o por fax? Llámenos:
- Planes que no pertenecen a Medicare: 1-888-632-3862 ${tty}
- Planes médicos y dentales de Medicare: 1-800-624-0756 ${tty}
Cómo funciona el proceso de recurso
Presente su recurso en un plazo de 60 días naturales de la decisión de reconsideración. Si el asunto no reunía los requisitos para la reconsideración, preséntela en un plazo de 180 días para Medicare y seguros privados o 65 días para los proveedores no contratados por Medicare.
¿Has enviado una solicitud de reconsideración cuando en realidad debería ser un recurso? Nos encargaremos de remitirlo al lugar adecuado.
Las apelaciones posteriores al servicio no cumplen con los requisitos para un manejo acelerado. Consulte las prestaciones del plan de salud del afiliado para obtener más detalles.
Cómo presentar un recurso
Presente la solicitud en línea a través del sitio web para proveedores de Availity®.
Usted también puede hacer lo siguiente:
Presente la solicitud por correo o por fax utilizando el formulario correspondiente. Buscar un formulario de recurso.
Pueden aplicarse excepciones específicas de cada estado.
Qué debe incluir en su solicitud de recurso
Envíenos esta información, a menos que ya la haya enviado junto con su solicitud de reconsideración:
- Una explicación clara de por qué no está de acuerdo con la decisión.
- Documentos de respaldo (registros médicos, notas de oficina o aviso de pago).
- La carta de rechazo o EOB y el reclamo original, como referencia.
- Una forma de disputa y apelación completa (no es necesaria si se presenta a través de Availity).
Requisitos para que una apelación sea válida:
- Una forma completa de disputa y apelación
- Una explicación en la que se identifiquen los códigos rechazados o los pagos objeto de disputa
- Historiales médicos y otra documentación pertinente
Si las presentaciones están incompletas, se puede afectar la manera en que se maneja su apelación.
Cuándo recibir una respuesta
Le enviaremos una resolución por correo o por fax en un plazo de 60 días naturales de recibir su recurso o cualquier información adicional que le solicitemos.
Cómo consultar el estado de un recurso
Póngase en contacto con nosotros por el mismo medio que utilizó para presentar la solicitud o utilice esta información:
Recursos útiles
-
Comprobar la elegibilidad, obtener autorizaciones previas, presentar apelaciones y gestionar otras tareas.
-
Busque formas para reclamos, pagos, facturación, Medicare, farmacia y más.
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Consulte los boletines de políticas clínicas médicas, dentales o de farmacia.
Avisos legales
“Aetna” es el nombre comercial que se utiliza en los productos y servicios ofrecidos por una o más de las compañías del grupo Aetna, entre las que se incluyen Aetna Life Insurance Company y sus filiales (denominadas “Aetna”).
Los planes de beneficios y de seguro de salud tienen exclusiones y limitaciones.