Nivel de disputa
Nuestro proceso de disputas y apelaciones
Los proveedores del cuidado de la salud pueden usar el proceso de disputas y apelaciones de Aetna® si no están de acuerdo con una decisión sobre un reclamo o sobre la revisión de utilización.
El proceso incluye lo siguiente:
- Una revisión entre colegas: Aetna ofrece a los proveedores la oportunidad de presentar información adicional y analizar los casos con un colega revisor como parte del proceso de determinación de cobertura de la revisión de utilización. Este momento de la revisión es previo a una apelación e incorpora requisitos estatales, federales, de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y del Comité Nacional de Aseguramiento de Calidad (NCQA).
- Reconsideraciones: Revisiones formales de reembolsos por reclamos o decisiones de codificación, o reclamos que necesitan ser reprocesados.
- Apelaciones: Solicitudes para cambiar una decisión de reconsideración, una decisión inicial de revisión de utilización o una decisión inicial sobre un reclamo basada en la necesidad médica o en la naturaleza experimental o de investigación de los servicios.
Para resolver esta disputa, necesitamos lo siguiente:
- Una copia completada del formulario adecuado.
- Las razones por las que no está de acuerdo con nuestra decisión.
- Una copia de la carta de rechazo o una carta de explicación de beneficios.
- El reclamo original.
- Documentos que respalden su posición (por ejemplo, registros médicos y notas del consultorio).
Encontrar formularios de disputa y apelación
¿Tiene preguntas sobre el proceso de disputa?
Leer nuestras preguntas frecuentes sobre el proceso de disputa
O comuníquese con nuestro Centro de Servicios de Proveedores (abierto desde las 8 a. m. hasta las 5 p. m., hora local):
- 1-800-624-0756 ${tty} para los planes de beneficios de HMO
- 1-888-632-3862 ${tty} para planes de beneficios de PPO y planes Indemnity
Plazos para las reconsideraciones y las apelaciones
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Plazo de presentación para el proveedor |
Plazo de respuesta para Aetna |
Contactos |
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Reconsideración |
Dentro de los 180 días naturales siguientes a la decisión inicial de reclamación. |
Dentro de los 45 días hábiles de la recepción de la solicitud, según el asunto de que se trate, y si es necesaria la revisión por parte de una unidad especializada. |
Realice la presentación en línea y controle el estado de la reconsideración mediante el sitio web seguro para proveedores. Por correo postal: Consulte las direcciones postales a continuación. Por teléfono: Use los números de teléfono que aparecen arriba. |
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Apelaciones: Planes que no son de Medicare |
Dentro de los 60 días hábiles de haber recibido la solicitud. Si se requiere información adicional, dentro de los 60 días calendario posteriores a la recepción de esa información. |
Por teléfono: Use los números de teléfono que aparecen anteriormente.
Por correo postal: Aetna proveedor de resolución de equipo PO Box 14020 Lexington, KY 40512 Fax: 859-455-8650 |
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Apelaciones: Proveedores contratados por Medicare |
Dentro de los 60 días hábiles de haber recibido la solicitud. Si se requiere información adicional, dentro de los 60 días calendario posteriores a la recepción de esa información. |
Por teléfono: Use los números de teléfono que aparecen anteriormente.
Escríbanos: Contratado por Medicare
Uso de apelaciones: Medicare Provider Appeals PO Box 14835 Lexington, KY 40512 Fax: 860-900-7995 |
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Apelaciones: proveedores no contratados por Medicare |
Dentro de los 65 días calendario de la decisión previa. |
Dentro de los 60 días hábiles de haber recibido la solicitud. Si se requiere información adicional, dentro de los 60 días calendario posteriores a la recepción de esa información. |
Por teléfono: Use los números de teléfono que aparecen anteriormente.
Escríbanos: Recursos de proveedores no contratados de Medicare Apartado de correos 14067 Lexington, KY 40512 Fax: 724-741-4953 |
Nivel de disputa |
Reconsideración |
|---|---|
Plazo de presentación para el proveedor |
Dentro de los 180 días naturales siguientes a la decisión inicial de reclamación. |
Plazo de respuesta para Aetna |
Dentro de los 45 días hábiles de la recepción de la solicitud, según el asunto de que se trate, y si es necesaria la revisión por parte de una unidad especializada. |
Contactos |
Realice la presentación en línea y controle el estado de la reconsideración mediante el sitio web seguro para proveedores. Por correo postal: Consulte las direcciones postales a continuación. Por teléfono: Use los números de teléfono que aparecen arriba. |
Nivel de disputa |
Apelaciones: Planes que no son de Medicare |
Plazo de presentación para el proveedor |
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Plazo de respuesta para Aetna |
Dentro de los 60 días hábiles de haber recibido la solicitud. Si se requiere información adicional, dentro de los 60 días calendario posteriores a la recepción de esa información. |
Contactos |
Por teléfono: Use los números de teléfono que aparecen anteriormente.
Por correo postal: Aetna proveedor de resolución de equipo PO Box 14020 Lexington, KY 40512 Fax: 859-455-8650 |
Nivel de disputa |
Apelaciones: Proveedores contratados por Medicare |
Plazo de presentación para el proveedor |
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Plazo de respuesta para Aetna |
Dentro de los 60 días hábiles de haber recibido la solicitud. Si se requiere información adicional, dentro de los 60 días calendario posteriores a la recepción de esa información. |
Contactos |
Por teléfono: Use los números de teléfono que aparecen anteriormente.
Escríbanos: Contratado por Medicare
Uso de apelaciones: Medicare Provider Appeals PO Box 14835 Lexington, KY 40512 Fax: 860-900-7995 |
Nivel de disputa |
Apelaciones: proveedores no contratados por Medicare |
Plazo de presentación para el proveedor |
Dentro de los 65 días calendario de la decisión previa. |
Plazo de respuesta para Aetna |
Dentro de los 60 días hábiles de haber recibido la solicitud. Si se requiere información adicional, dentro de los 60 días calendario posteriores a la recepción de esa información. |
Contactos |
Por teléfono: Use los números de teléfono que aparecen anteriormente.
Escríbanos: Recursos de proveedores no contratados de Medicare Apartado de correos 14067 Lexington, KY 40512 Fax: 724-741-4953 |
Direcciones postales para reconsideraciones
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Estado |
Dirección |
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AL, AK, AR, AZ, CA, FL, GA, HI, ID, LA, MS, NC, NM, NV, OR, SC, UT, TN, WA |
Aetna proveedor de resolución de equipo PO Box 14079 Lexington, KY 40512-4079 |
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CO, CT, DC, DE, IA, IL, IN, KS, KY, MA, MD, ME, Ml, MN, MO, MT, NE, ND, NH, NJ, NY, OH, OK, PA, RI, SD, TX, VA, VT, WI, WV, WY |
Aetna proveedor de resolución de equipo PO Box 981106 El Paso, TX 79998-1106 |
Estado |
AL, AK, AR, AZ, CA, FL, GA, HI, ID, LA, MS, NC, NM, NV, OR, SC, UT, TN, WA |
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Dirección |
Aetna proveedor de resolución de equipo PO Box 14079 Lexington, KY 40512-4079 |
Estado |
CO, CT, DC, DE, IA, IL, IN, KS, KY, MA, MD, ME, Ml, MN, MO, MT, NE, ND, NH, NJ, NY, OH, OK, PA, RI, SD, TX, VA, VT, WI, WV, WY |
Dirección |
Aetna proveedor de resolución de equipo PO Box 981106 El Paso, TX 79998-1106 |
Detalles de los 60 días calendario
El plazo es de 180 días calendario para apelaciones relacionadas con problemas sobre las revisiones de utilización o asuntos de reclamos basados en la necesidad médica o en la naturaleza experimental o de investigación de los servicios.
Use nuestro sitio web seguro para proveedores para acceder a las transacciones electrónicas y a recursos valiosos para su organización.
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Consulte los boletines de políticas clínicas médicas, dentales o de farmacia.
Avisos legales
“Aetna” es el nombre comercial que se utiliza en los productos y servicios ofrecidos por una o más de las compañías del grupo Aetna, entre las que se incluyen Aetna Life Insurance Company y sus filiales (denominadas “Aetna”).
Los planes de beneficios y de seguro de salud tienen exclusiones y limitaciones.