¿Qué diferencia hay entre una reconsideración y un recurso?
Ofrecemos dos formas de impugnar una decisión de reclamación: con una reconsideración o con un recurso. No cobramos por ninguna de las dos.
¿Qué es una reconsideración?
Una reconsideración es una revisión formal de una decisión anterior sobre una reclamación. Abarca las decisiones de reembolso, las decisiones de codificación y las reclamaciones que deben volver a tramitarse.
Algunas solicitudes se saltan la reconsideración y pasan directamente al recurso. Por ejemplo:
- Decisiones iniciales adversas sobre reclamaciones basadas en la necesidad médica, una política de pago o la cobertura experimental/de investigación
- Denegaciones de servicios hospitalarios no hospitalarios sin precertificación
- Decisiones iniciales adversas de revisión de la utilización
- Autorizaciones retroactivas
- Decisiones de revisión de no participantes en Medicare
- Algunos derechos no cubiertos por Medicare en virtud de la legislación estatal
¿Ha presentado una reconsideración que debería ser un recurso? Lo enviaremos al lugar correcto.
¿Qué es un recurso?
Una apelación es una solicitud por escrito para cambiar o revocar una decisión anterior. Esto incluye las decisiones de reconsideración y las decisiones iniciales de revisión de utilización o reclamación clínica.
Los recursos se aplican cuando una decisión se basa en:
- Necesidad médica
- Política de pagos
- Criterios de cobertura experimental o en investigación
Algunas situaciones van directamente a apelación. Se saltan la reconsideración por completo. Por ejemplo, los siguientes:
- Decisiones adversas sobre reclamaciones iniciales de pacientes hospitalizados
- Denegaciones de servicios ambulatorios por falta de precertificación
- Decisiones adversas de revisión de la utilización
- Autorizaciones retroactivas
Cómo funciona el proceso de reconsideración
Tiene que presentar su reconsideración en un plazo de 180 días naturales a partir de la decisión inicial sobre la reclamación.
¿Nos ha enviado un recurso por error? Si debería ser una reconsideración, la enviaremos correctamente.
Incluya lo siguiente en su solicitud:
- Historiales médicos, notas y otros documentos de apoyo
- Un formulario de impugnación y recurso cumplimentado O una explicación por escrito que incluya:
- Razón para revisar la determinación inicial
- Número de identificación del miembro.
- Nombre del paciente.
- Número de identificación fiscal (NIF)
- ID de la solicitud
- Fecha(s) del servicio e importes facturados
- Códigos de procedimiento y modificadores en litigio
Buscar formularios para Medicaid, Medicare y planes no cubiertos por Medicare
Tienes tres opciones:
- Presente su solicitud en línea a través del Página web del proveedor de Availity.
- Envíe su solicitud a la dirección que figura en la carta de denegación o en la Explicación de Beneficios (EOB),
- Utilice la dirección postal específica de su estado. Encuentre la dirección postal de su estado.*
Los tiempos de respuesta varían
Depende de la solicitud y de si debe revisarla una unidad especializada.
En la mayoría de los casos, recibirá una EOB o carta en un plazo de 30 días hábiles desde la recepción de la solicitud.
Consulte el estado de su solicitud.
¿Presentada a través de Availity? Inicie sesión para realizar el seguimiento de su solicitud.
¿Presentado por correo o fax? Llámenos:
No-Medicare: 1-888-632-3862 ${tty}
Planes médicos y dentales de Medicare: 1-800-624-0756 ${tty}
Funcionamiento del procedimiento de recurso
Presente su recurso en un plazo de 60 días naturales a partir de la decisión de reconsideración.
Si el asunto no cumplía los requisitos para ser reconsiderado, se aplican plazos diferentes:
- Hasta 180 días para Medicare y Comercial
- Hasta 65 días para los proveedores no concertados de Medicare
¿Ha enviado una reconsideración que debería ser una apelación? La enviaremos al lugar adecuado.
Las apelaciones posteriores al servicio no cumplen con los requisitos para un manejo acelerado. Consulte las prestaciones del plan de salud del afiliado.
Incluya lo siguiente, a menos que ya lo haya enviado con su reconsideración:
- Una explicación clara de por qué no está de acuerdo con la decisión
- Documentos justificativos (historiales médicos, notas de despacho o avisos de pago)
- La carta de denegación o EOB y la reclamación original, como referencia
- Formulario de litigio y recurso cumplimentado (no es necesario si se presenta a través de Availity)
Necesario para un recurso válido:
Formulario de litigio y recurso cumplimentado
Una explicación por escrito en la que se identifiquen los códigos denegados o los pagos impugnados.
Historial médico y cualquier otra documentación pertinente
Los envíos incompletos pueden afectar a la tramitación de su recurso.
Tienes tres opciones:
- En caso de litigio inicial, preséntese en línea a través del Sitio web del proveedor de Availity.
Envíelo por correo o fax utilizando el formulario correspondiente, que encontrará en la página Formularios para profesionales de la salud página.
- Pueden aplicarse excepciones específicas de cada Estado.
Le enviaremos una decisión por correo o fax en un plazo de 60 días hábiles a partir de la recepción de su apelación o de cualquier información adicional que solicitemos.
Póngase en contacto con nosotros del mismo modo que lo hizo o utilice la información que figura a continuación.
Recursos útiles
-
Comprobar la elegibilidad, obtener autorizaciones previas, presentar apelaciones y gestionar otras tareas.
-
Busque formas para reclamos, pagos, facturación, Medicare, farmacia y más.
-
Consulte los boletines de políticas clínicas médicas, dentales o de farmacia.
