Tipo de disputa
¿Necesita impugnar o recurrir una decisión? Analicemos sus opciones.
- Discusión entre pares: Puede compartir más información y discutir su caso con un revisor inter pares como parte del proceso de decisión de cobertura de la revisión de utilización. Esta conversación es previa a la apelación y se ajusta a los requisitos estatales, federales, de los CMS y del NCQA. Para solicitar una llamada entre pares, póngase en contacto con el servicio de atención al cliente. El formulario de solicitud de apelación no debe utilizarse para solicitar una llamada entre pares.
- Reconsideración: Se trata de una revisión formal de una decisión de reembolso o codificación de una reclamación, o de reclamaciones que deben tramitarse de nuevo.
- Apelación: Esto es para solicitudes de cambio de una decisión de reconsideración o de nuestra revisión inicial de utilización o decisión de reclamación basada en criterios de necesidad médica o de cobertura experimental/de investigación. Para solicitar una revisión inter pares como parte de la apelación, envíe el formulario de solicitud de apelación con una nota solicitando una revisión inter pares. Un clínico revisará la apelación.
Próximos pasos: Qué necesitamos de usted
Para ayudarnos a cerrar la disputa, envíenos:
- Un formulario de disputa y apelación cumplimentado. Encontrará formularios para planes de Medicaid, Medicare y otros planes en nuestra página formularios para profesionales sanitarios página.
- Una copia de la carta de rechazo o una carta de explicación de beneficios.
- El reclamo original.
- Las razones por las que no está de acuerdo con nuestra decisión.
- Documentos que justifiquen el motivo, como registros médicos o notas de la consulta
¿Tiene preguntas?
Consulte las preguntas frecuentes de nuestro proceso de disputa. También puede llamar a nuestro Centro de Servicios para Proveedores. Estamos a su disposición de 8 a. m. a 5 p. m., hora local.
Planes médicos y dentales de Medicare:
1-800-624-0756 ${tty}
Planes que no son de Medicare (incluye planes individuales y familiares):
1-888-632-3862 ${tty}
Plazos para reconsideraciones y recursos
Este cuadro enumera los plazos generales de presentación y revisión. Algunos estados pueden tener plazos diferentes.
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¿Cuándo tengo que presentar la declaración? |
¿Cuándo tomará Aetna® una decisión? |
¿Cómo presento una apelación o disputa o compruebo mi solicitud? |
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Reconsideración |
Dentro de los 180 días naturales siguientes a la decisión inicial de reclamación. |
En un plazo de 45 días hábiles a partir de la recepción de la solicitud. (Los plazos dependen de la solicitud o de si nuestra unidad especializada necesita revisarla). |
En línea: Use el sitio web del proveedor de Availity para presentar su solicitud y comprobar su estado.
Llame al
¿Desea enviar por correo una reconsideración? |
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Apelaciones: Proveedores no cubiertos por Medicare |
En el plazo de 60 días calendario* de la decisión previa. |
En un plazo de 60 días hábiles a partir de la recepción de la solicitud. (Si necesitamos más información, en un plazo de 60 días hábiles a partir de la recepción de dicha información. |
Llame al 1-888-632-3862 ${tty}
Por correo postal: Aetna proveedor de resolución de equipo PO Box 14020 Lexington, KY 40512
Fax: 1-859-455-8650 |
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Apelaciones: Proveedores contratados por Medicare |
En el plazo de 60 días calendario* de la decisión previa. |
En un plazo de 60 días hábiles a partir de la recepción de la solicitud. (Si necesitamos más información, en un plazo de 60 días hábiles a partir de la recepción de dicha información. |
Llame al 1-800-624-0756 ${tty}
Escríbanos: Apelaciones de proveedores de Medicare PO Box 14835 Lexington, KY 40512
Fax: 1-860-900-7995 |
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Apelaciones: Proveedores no contratados de Medicare |
Dentro de los 65 días calendario de la decisión previa. |
En un plazo de 60 días hábiles a partir de la recepción de la solicitud. (Si necesitamos más información, en un plazo de 60 días hábiles a partir de la recepción de dicha información. |
Llame al1-800-624-0756 ${tty}
Escríbanos: Apelaciones de proveedores no contratados de Medicare Apartado de correos 14067 Lexington, KY 40512
Fax: 1-724-741-4953 |
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Tipo de disputa |
Reconsideración |
|---|---|
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¿Cuándo tengo que presentar la declaración? |
Dentro de los 180 días naturales siguientes a la decisión inicial de reclamación. |
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¿Cuándo tomará Aetna® una decisión? |
En un plazo de 45 días hábiles a partir de la recepción de la solicitud. (Los plazos dependen de la solicitud o de si nuestra unidad especializada necesita revisarla). |
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¿Cómo presento una apelación o disputa o compruebo mi solicitud? |
En línea: Use el sitio web del proveedor de Availity para presentar su solicitud y comprobar su estado.
Llame al
¿Desea enviar por correo una reconsideración? |
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Tipo de disputa |
Apelaciones: Proveedores no cubiertos por Medicare |
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¿Cuándo tengo que presentar la declaración? |
En el plazo de 60 días calendario* de la decisión previa. |
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¿Cuándo tomará Aetna® una decisión? |
En un plazo de 60 días hábiles a partir de la recepción de la solicitud. (Si necesitamos más información, en un plazo de 60 días hábiles a partir de la recepción de dicha información. |
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¿Cómo presento una apelación o disputa o compruebo mi solicitud? |
Llame al 1-888-632-3862 ${tty}
Por correo postal: Aetna proveedor de resolución de equipo PO Box 14020 Lexington, KY 40512
Fax: 1-859-455-8650 |
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Tipo de disputa |
Apelaciones: Proveedores contratados por Medicare |
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¿Cuándo tengo que presentar la declaración? |
En el plazo de 60 días calendario* de la decisión previa. |
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¿Cuándo tomará Aetna® una decisión? |
En un plazo de 60 días hábiles a partir de la recepción de la solicitud. (Si necesitamos más información, en un plazo de 60 días hábiles a partir de la recepción de dicha información. |
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¿Cómo presento una apelación o disputa o compruebo mi solicitud? |
Llame al 1-800-624-0756 ${tty}
Escríbanos: Apelaciones de proveedores de Medicare PO Box 14835 Lexington, KY 40512
Fax: 1-860-900-7995 |
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Tipo de disputa |
Apelaciones: Proveedores no contratados de Medicare |
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¿Cuándo tengo que presentar la declaración? |
Dentro de los 65 días calendario de la decisión previa. |
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¿Cuándo tomará Aetna® una decisión? |
En un plazo de 60 días hábiles a partir de la recepción de la solicitud. (Si necesitamos más información, en un plazo de 60 días hábiles a partir de la recepción de dicha información. |
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¿Cómo presento una apelación o disputa o compruebo mi solicitud? |
Llame al1-800-624-0756 ${tty}
Escríbanos: Apelaciones de proveedores no contratados de Medicare Apartado de correos 14067 Lexington, KY 40512
Fax: 1-724-741-4953 |
Recursos útiles
Comprobar la elegibilidad, obtener autorizaciones previas, presentar apelaciones y gestionar otras tareas.
Busque formas para reclamos, pagos, facturación, Medicare, farmacia y más.
Consulte los boletines de políticas clínicas médicas, dentales o de farmacia.
Para la dirección postal por estado
Si vive en
Alabama, Alaska, Arkansas, Arizona, California, Florida, Georgia, Hawai, Idaho, Luisiana, Misisipi, Carolina del Norte, Nuevo México, Nevada, Oregón, Carolina del Sur, Utah, Tennessee o Washington,
Envíe su reconsideración a
Aetna proveedor de resolución de equipo
PO Box 14079
Lexington, KY 40512-4079
Si vive en
Colorado, Connecticut, Delaware, Illinois, Indiana, Iowa, Kansas, Kentucky, Maine, Maryland, Massachusetts, Michigan, Misuri, Montana, Nebraska, Nuevo Hampshire, Nueva Jersey, Nueva York, Dakota del Norte, Ohio, Oklahoma, Pensilvania, Rhode Island, Dakota del Sur, Texas, Vermont, Virginia, Washington D.C., Virginia Occidental, Wisconsin o Wyoming,
Envíe su reconsideración a
Aetna proveedor de resolución de equipo
PO Box 981106
El Paso, TX 79998-1106
Para 60 días calendario de excepción
El plazo es de 180 días naturales para la revisión de la utilización o las reclamaciones de apelación basadas en la necesidad médica o en criterios de cobertura experimentales o de investigación.
Avisos legales
“Aetna” es el nombre comercial que se utiliza en los productos y servicios ofrecidos por una o más de las compañías del grupo Aetna, entre las que se incluyen Aetna Life Insurance Company y sus filiales (denominadas “Aetna”).
Los planes de beneficios y de seguro de salud tienen exclusiones y limitaciones.