Opciones en caso de litigio antes de la prestación del servicio
A continuación te explicamos cómo recurrir una denegación de asistencia médica que tu paciente aún no ha recibido.
En primer lugar, comprueba si hay disponible una revisión entre pares
¿Qué es una revisión entre pares?
Una revisión entre pares es una debate clínico informal entre usted, el profesional sanitario solicitante, y un director médico de Aetna®. Forma parte del proceso de gestión de la utilización que utilizamos para tomar decisiones sobre la cobertura y cumple con los requisitos estatales, federales y de la NCQA.
Estas revisiones no siempre están disponibles y pueden depender del plan. Si ha recibido una resolución desfavorable, presente en su lugar una apelación previa a la prestación del servicio.
Durante esta revisión, puedes:
- Pregunta por qué se ha denegado una solicitud
- Compartir o comentar información clínica que no se haya revisado previamente
Cuándo solicitarlo
- Una vez que haya recibido una denegación por falta de necesidad médica previa a la prestación del servicio
- Cuando dispongas de información clínica nueva o que aporte aclaraciones
- Antes de presentar un recurso formal previo a la prestación del servicio
Para solicitar una revisión entre pares, llame a Servicios para Proveedores de Aetna.
¿Aún tienes que recurrir una denegación? Presenta una reclamación previa a la prestación del servicio.
¿Qué es un recurso previo a la prestación del servicio?
Una apelación previa a la prestación del servicio es una solicitud formal para que se reconsidere una denegación de gestión de la utilización para una atención que su paciente aún no ha recibido. Analizamos la apelación basándonos en las prestaciones cubiertas del afiliado y en los límites del plan.
Cuándo presentar este recurso
- Si no hay disponible una revisión entre pares
- Si la revisión por pares no ha revocado la denegación
- Si ya ha recibido una resolución desfavorable
En caso de denegaciones por motivos de necesidad médica, asegúrese de incluir la documentación clínica que lo justifique. Ten en cuenta que, por lo general, dispones de un único nivel de recurso.
Cuándo solicitar un recurso urgente previo a la prestación del servicio
- Se ha denegado la autorización previa para servicios urgentes o continuados, y
- Esperar una resolución estándar podría poner en grave peligro la vida, la salud o la capacidad del afiliado para recuperar su máxima funcionalidad
Recibirá una resolución en un plazo de 72 horas — o antes si así lo exige la legislación estatal. Cumplimos con los requisitos de apelación de los afiliados al tramitar todas las apelaciones urgentes, incluidas las solicitadas por los proveedores.
Opciones en caso de litigio tras la prestación del servicio
Hay dos formas de impugnar una resolución sobre una reclamación relativa a la asistencia que su paciente ya ha recibido: una reconsideración o un recurso.
¿Qué es una reconsideración?
Una reconsideración es una revisión formal de una resolución previa sobre una reclamación. Abarca las decisiones sobre reembolsos, las decisiones sobre codificación y las solicitudes que deben volver a tramitarse.
Algunos reclamos omiten la reconsideración y van directamente a la apelación. Estos incluyen:
- Resoluciones iniciales desfavorables sobre reclamaciones basadas en la necesidad médica, una política de pago o la cobertura de tratamientos experimentales o en fase de investigación
- Denegaciones de servicios hospitalarios ambulatorios sin autorización previa
- Decisiones adversas de revisión de utilización inicial
- Autorizaciones retroactivas
- Decisiones de revisión no participante de Medicare
- Algunos reclamos que no son de Medicare según la legislación estatal
¿Has presentado una solicitud de reconsideración que debería ser un recurso? Nos encargaremos de remitirlo al lugar adecuado.
¿Qué es un recurso?
Una apelación es una solicitud por escrito para modificar o revocar una decisión anterior. Abarca las decisiones de reconsideración y las decisiones iniciales sobre la revisión de la utilización o las reclamaciones clínicas.
Las apelaciones son aplicables cuando una decisión se ha basado en la necesidad médica, en una política de pago o en criterios de cobertura de tratamientos experimentales o en fase de investigación.
En algunos casos, se pasa directamente a la apelación y se omite la reconsideración. Por ejemplo:
- Decisiones iniciales adversas sobre reclamos de internación
- Rechazos de servicios ambulatorios sin precertificación
- Decisiones de revisión de utilización adversa
- Autorizaciones retroactivas
¿Nos has enviado una reclamación que debería ser una solicitud de reconsideración? La remitiremos al departamento correspondiente.
Cómo funciona el proceso de reconsideración
Presente su solicitud de reconsideración en un plazo de 180 días naturales de la resolución inicial de la solicitud.
Cómo presentar una solicitud de reconsideración
Presente la solicitud en línea a través del sitio web para proveedores de Availity®.
Usted también puede hacer lo siguiente:
- Envíe su solicitud por correo a la dirección que figura en la carta de denegación o en la Explicación de prestaciones (EOB).
- Use la dirección postal específica de su estado. Busque la dirección postal de su estado*.
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Envíanos esta información:
- Registros médicos, notas del consultorio y otros documentos de respaldo
- Un formulario de reclamación y recurso debidamente cumplimentado o una explicación que incluya:
- Motivo de la revisión de la determinación inicial
- Número de identificación del miembro.
- Nombre del paciente.
- Número de identificación fiscal (TIN)
- Id. del reclamo
- Fechas de servicio y montos facturados.
- Códigos de procedimiento y modificadores en disputa
¿Buscas formularios de reclamación y recurso?
Buscar formas para planes de Medicaid, Medicare y planes que no son de Medicare
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Los plazos de respuesta dependen de la solicitud y de si es necesario que una unidad especializada la revise.
En la mayoría de los casos, recibirá un EOB o una carta en un plazo de 30 días laborables de que recibamos la solicitud.
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- ¿La ha presentado a través de Availity®? Iniciar sesión para realizar el seguimiento de su solicitud.
- ¿Lo ha presentado por correo o por fax? Llámenos:
- Planes que no pertenecen a Medicare: 1-888-632-3862 ${tty}
- Planes médicos y dentales de Medicare: 1-800-624-0756 ${tty}
Cómo funciona el proceso de apelaciones
Presente su recurso en un plazo de 60 días naturales de la decisión de reconsideración. Si el asunto no cumple los requisitos para la reconsideración, preséntela en un plazo de 180 días para Medicare y los planes privados, o 65 días si es un proveedor de Medicare no contratado. (Las apelaciones posteriores a la prestación del servicio no pueden tramitarse por vía urgente. Consulte las prestaciones del plan del afiliado para obtener más detalles.)
Cómo presentar un recurso
Presente la solicitud en línea a través del sitio web para proveedores de Availity®.
También puede presentar la solicitud por correo o por fax utilizando el formulario correspondiente. Buscar un formulario de recurso.
(Pueden aplicarse excepciones específicas de cada estado.)
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Envíenos esta información, a menos que ya la haya enviado junto con su solicitud de reconsideración:
- Una explicación clara de por qué no está de acuerdo con la decisión.
- Documentos de respaldo (registros médicos, notas de oficina o aviso de pago).
- La carta de rechazo o EOB y el reclamo original, como referencia.
- Un formulario de reclamación y apelación debidamente cumplimentado (no es necesario si presenta la solicitud a través de Availity)
Requisitos para que una apelación sea válida:
- Una forma completa de disputa y apelación
- Una explicación en la que se identifiquen los códigos rechazados o los pagos objeto de disputa
- Historiales médicos y otra documentación pertinente
Si las presentaciones están incompletas, se puede afectar la manera en que se maneja su apelación.
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Le enviaremos una resolución por correo o por fax en un plazo de 60 días naturales de recibir su recurso o cualquier información adicional que le solicitemos.
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Póngase en contacto con nosotros utilizando el mismo método que utilizó para presentar su recurso o utilice esta información de contacto:
Recursos útiles
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Comprobar la elegibilidad, obtener autorizaciones previas, presentar apelaciones y gestionar otras tareas.
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Busque formas para reclamos, pagos, facturación, Medicare, farmacia y más.
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Consulte los boletines de políticas clínicas médicas, dentales o de farmacia.
Avisos legales
“Aetna” es el nombre comercial que se utiliza en los productos y servicios ofrecidos por una o más de las compañías del grupo Aetna, entre las que se incluyen Aetna Life Insurance Company y sus filiales (denominadas “Aetna”).
Los planes de beneficios y de seguro de salud tienen exclusiones y limitaciones.