¿Cuál es la diferencia entre una reconsideración y una apelación?
Ofrecemos dos maneras de disputar una decisión sobre un reclamo: con una reconsideración o con una apelación. No cobramos por ninguna de las dos cosas.
¿Qué es una reconsideración?
Una reconsideración es una revisión formal de una decisión de reclamo anterior. Cubre las decisiones de reembolso, las decisiones de codificación y los reclamos que deben reprocesarse.
Algunos reclamos omiten la reconsideración y van directamente a la apelación. Estos incluyen:
- Decisiones adversas sobre reclamos iniciales basadas en la necesidad médica, una política de pago o una cobertura experimental o de investigación.
- Rechazos de servicios que no son de internación sin precertificación
- Decisiones adversas de revisión de utilización inicial
- Autorizaciones retroactivas
- Decisiones de revisión no participante de Medicare
- Algunos reclamos que no son de Medicare según la legislación estatal
¿Presentó una reconsideración que debería ser una apelación? Lo dirigiremos al lugar correcto.
¿Qué es una apelación?
Una apelación es una solicitud escrita para que se cambie o anule una decisión anterior. Eso incluye decisiones de reconsideración y revisión de utilización inicial o decisiones de reclamos clínicos.
Las apelaciones se aplican cuando una decisión se basó en lo siguiente:
- Necesidad médica
- Una política de pago.
- Criterios de cobertura en etapa de prueba o investigación
Algunas situaciones van directamente a la apelación. Omiten la reconsideración por completo. Estos incluyen:
- Decisiones iniciales adversas sobre reclamos de internación
- Rechazos de servicios ambulatorios sin precertificación
- Decisiones de revisión de utilización adversa
- Autorizaciones retroactivas
Cómo funciona el proceso de reconsideración
Debe presentar la reconsideración dentro de los 180 días calendario a partir de la decisión inicial del reclamo.
¿Nos envió una apelación por error? Si se trata de una reconsideración, la encaminaremos correctamente.
Incluya lo siguiente en su solicitud:
- Registros médicos, notas del consultorio y otros documentos de respaldo
- Una forma de disputa y apelación completa O una explicación por escrito que incluya lo siguiente:
- Motivo de la revisión de la determinación inicial
- Número de identificación del miembro.
- Nombre del paciente.
- Número de identificación fiscal (TIN)
- Id. del reclamo
- Fechas de servicio y montos facturados.
- Códigos de procedimiento y modificadores en disputa
Buscar formas para planes de Medicaid, Medicare y planes que no son de Medicare
Tiene tres opciones:
- Presente su solicitud en línea a través del sitio web de proveedores de Availity.
- Envíe su solicitud por correo a la dirección que figura en la carta de rechazo o en la Explicación de beneficios (EOB).
- Use la dirección postal específica de su estado. Busque la dirección postal de su estado*.
Los tiempos de respuesta varían
Depende de la solicitud y de si una unidad especializada necesita revisarla.
En la mayoría de los casos, recibirá una EOB o una carta en un plazo de 30 días hábiles a partir de la fecha en que recibimos la solicitud.
Compruebe su estado.
¿Se presentó a través de Availity? Inicie sesión para hacer un seguimiento de su solicitud.
¿Se presenta por correo o fax? Llámenos:
No es de Medicare: 1-888-632-3862${tty}
Planes médicos y dentales de Medicare: 1-800-624-0756${tty}
Cómo funciona el proceso de apelaciones
Presente su apelación dentro de los 60 días calendario a partir de la decisión de reconsideración.
Si la cuestión no califica para la reconsideración, se aplican diferentes plazos:
- Hasta 180 días para Medicare y planes comerciales
- Hasta 65 días para proveedores no contratados de Medicare
¿Envió una reconsideración que debería ser una apelación? Lo dirigiremos al lugar correcto.
Las apelaciones posteriores al servicio no son elegibles para la tramitación urgente. Consulte los beneficios del plan de salud del miembro para obtener más detalles.
Incluya lo siguiente, a menos que ya lo haya enviado con su reconsideración:
- Una explicación clara de por qué no está de acuerdo con la decisión.
- Documentos de respaldo (registros médicos, notas de oficina o aviso de pago).
- La carta de rechazo o EOB y el reclamo original, como referencia.
- Una forma de disputa y apelación completa (no es necesaria si se presenta a través de Availity).
Se requiere para una apelación válida:
Una forma completa de disputa y apelación
Una explicación por escrito que identifique los códigos denegados o los pagos en disputa
Registros médicos y cualquier otra documentación pertinente
Si las presentaciones están incompletas, se puede afectar la manera en que se maneja su apelación.
Tiene tres opciones:
- Para la disputa inicial, preséntela en línea a través del sitio web del proveedor de Availity.
Presente la solicitud por correo postal o fax utilizando la forma correspondiente, que se encuentra en la página Formas para profesionales del cuidado de salud .
- Pueden aplicarse excepciones específicas de cada estado.
Le enviaremos la decisión por correo postal o fax en un plazo de 60 días hábiles a partir de la recepción de su apelación o de la recepción de cualquier información adicional que solicitemos.
Comuníquese con nosotros de la misma manera que presentó la solicitud o use la información a continuación.
Recursos útiles
-
Comprobar la elegibilidad, obtener autorizaciones previas, presentar apelaciones y gestionar otras tareas.
-
Busque formas para reclamos, pagos, facturación, Medicare, farmacia y más.
-
Consulte los boletines de políticas clínicas médicas, dentales o de farmacia.
Avisos legales
“Aetna” es el nombre comercial que se utiliza en los productos y servicios ofrecidos por una o más de las compañías del grupo Aetna, entre las que se incluyen Aetna Life Insurance Company y sus filiales (denominadas “Aetna”).
Los planes de beneficios y de seguro de salud tienen exclusiones y limitaciones.