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Descripción general de las disputas y apelaciones

Nuestro proceso de disputas y apelaciones

Los proveedores de atención de salud pueden usar el proceso de disputas y apelaciones de Aetna si no están de acuerdo con una decisión sobre reclamos o sobre la revisión de utilización.

El proceso incluye lo siguiente:

  • Una revisión entre colegas: Aetna brinda a los proveedores la oportunidad de presentar información adicional y analizar los casos con un colega revisor como parte del proceso de determinación de cobertura de la revisión de utilización. Este momento de la revisión es previo a una apelación e incorpora requisitos estatales, federales, de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid y del Comité Nacional de Aseguramiento de Calidad.
  • Reconsideraciones: Revisiones formales de reembolsos por reclamos o decisiones de codificación, o reclamos que necesitan ser reprocesados.
  • Apelaciones: Solicitudes para cambiar una decisión de reconsideración, una decisión inicial de revisión de utilización o una decisión inicial sobre un reclamo basada en la necesidad médica o en la naturaleza experimental o de investigación de los servicios.

Para resolver esta disputa, necesitamos lo siguiente:

  • Una copia completada del formulario adecuado.
  • Las razones por las que no está de acuerdo con nuestra decisión.
  • Una copia de la carta de rechazo o una carta de explicación de beneficios.
  • El reclamo original.
  • Documentos que respalden su posición (por ejemplo, registros médicos y notas del consultorio).

Encontrar formularios de disputa y apelación

¿Tiene preguntas sobre el proceso de disputa?

Leer nuestras preguntas frecuentes sobre el proceso de disputa

O comuníquese con el Centro de Servicios de Proveedores (abierto desde las 8 a. m. hasta las 5 p. m., hora local):

Plazos para las reconsideraciones y las apelaciones

Nivel de disputa Plazo de envío para el médico/proveedor Plazo de respuesta para Aetna Contactos
Reconsideración Dentro de los 180 días calendario de la decisión inicial del reclamo.

Entre 3 y 5 días hábiles a partir de la recepción de la solicitud.

Dentro de los 30 días hábiles de la recepción de la solicitud si se requiere la revisión de una unidad especializada.

Llame al siguiente número: Vea los números de teléfono que aparecen arriba.

Escríbanos: Vea las direcciones postales a continuación.

Realice el envío en línea mediante el sitio web seguro de su proveedor.

Apelaciones Dentro de los 60 días calendario de la decisión previa.* Dentro de los 60 días calendario posteriores a la recepción de la solicitud. Si se requiere información adicional, dentro de los 60 días calendario posteriores a la recepción de esa información.

Llame al siguiente número: Vea los números de teléfono que aparecen arriba.

Escríbanos: Aetna Provider Resolution Team PO Box 14020 Lexington, KY 40512.

* El plazo es de 180 días calendario para apelaciones relacionadas a problemas con las revisiones de utilización o asuntos de reclamos basados en la necesidad médica o en la naturaleza experimental o de investigación de los servicios.

Direcciones postales para reconsideraciones

Estado Dirección
AL, AK, AR, AZ, CA, FL, GA, HI, ID, LA, MS, NC, NM, NV, OR, SC, UT, TN, WA Aetna Provider Resolution Team
PO Box 14079
Lexington, KY 40512-4079
CO, CT, DC, DE, IA, IL, IN, KS, KY, MA, MD, ME, MI, MN, MO, MT, NE, ND, NH, NJ, NY, OH, OK, PA, RI, SD, TX, VA, VT, WI, WV, WY Aetna Provider Resolution Team
PO Box 981106
El Paso, TX 79998-1106

Cambios de política

Hemos cambiado los procesos de queja y apelación de los médicos:

  • Ahora existe un solo nivel de apelación, en lugar de dos.
  • Todas las apelaciones deben ser presentadas por escrito usando el formulario de quejas y apelaciones del proveedor de Aetna.  

Estos cambios NO afectan las apelaciones de los miembros. Las apelaciones aceleradas, urgentes y previas al servicio se consideran apelaciones de los miembros y no se ven afectadas.

Obtener un formulario de quejas y apelaciones para proveedores 

Plazo y alcance de los cambios

A partir del 1.º de marzo de 2017, el cambio afecta a todos los planes médicos de Aetna, incluidos los planes Aetna Medicare. Las disputas de los proveedores no participantes de Aetna Medicare sobre asuntos de tarifas y rechazos contractuales también se ven afectadas a partir del 1.º de marzo.

El cambio también afecta a todos los planes dentales de Aetna. Para estos planes, los cambios entraron en vigor el 21 de mayo de 2017.

¿Tiene preguntas?

Para obtener más información, visite la sección “Cambios de política” de nuestras preguntas frecuentes.

Seguir leyendo acerca de los cambios a las quejas y apelaciones de los médicos 

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