Formas para profesionales del cuidado de la salud

Es fácil actualizar la dirección, el número de teléfono o de fax, o la dirección de correo electrónico de un proveedor o iniciar una mudanza a otro estado o un cambio de grupo de proveedores.

Actualizar información de proveedores

• Solicitud para terapia de análisis aplicado del comportamiento (PDF)
• Solicitud para tratamiento con estimulación magnética transcraneal (PDF)
• Solicitud para proveedor no participante (PDF)
• Solicitud de servicios de salud emocional y psicológica para la comunidad y manejo de casos específicos para planes D-SNP de Florida (servicios de Medicaid) (PDF)

Coordinación de beneficios (PDF)

• Solicitud de resolución de litigios de proveedores (PDF)
• Solicitud de resolución de litigios de proveedores para California (PDF)
• Declaración de entendimiento (PDF)

Los proveedores de Medicaid que brindan servicios a pacientes con cobertura de seguro de Aetna Better Health deben utilizar el proceso indicado por el plan de salud con el que tienen contrato.
 

Encuentre su plan

• Forma de solicitud de información de precertificación para implante de condrocitos autólogos (PDF)
• Forma de solicitud de información para la precertificación de las pruebas del gen de la susceptibilidad al cáncer de seno y ovario, mastectomía profiláctica y ooforectomía profiláctica (PDF)
  
• Forma de solicitud de información de precertificación para cirugía reconstructiva o de reducción de senos (PDF)
  
• Forma de solicitud de información de precertificación para ablación cardíaca con catéter y por radiofrecuencia (PDF)
• Forma de solicitud de información de precertificación para estimulador de la columna vertebral (PDF)
  
• Forma de solicitud de información de precertificación para cirugía de reafirmación de sexo (PDF)
  
• Forma de precertificación para artroplastia de cadera (PDF)
  
• Forma de solicitud de información de precertificación para cirugía para corregir el síndrome de pinzamiento de cadera (PDF)
  
• Forma de solicitud de información de precertificación para terapia con oxígeno hiperbárico (PDF)
  
• Forma de solicitud de información de precertificación para hipertermia en las terapias contra el cáncer (PDF)
• Forma de solicitud de información de precertificación para servicios para tratar la esterilidad (PDF)
  
• Forma de solicitud de información de precertificación para primer implante coclear (PDF)
  
• Forma de precertificación para artroplastia de rodilla (PDF)
  
• Forma de solicitud de información de precertificación de dispositivos de cierre percutáneo de la orejuela auricular izquierda (PDF)
• Forma de solicitud de información de precertificación para prótesis de extremidades inferiores, incluida rodilla controlada por microprocesador (PDF)
  
• Forma de solicitud de información de precertificación para la implantación de neuroestimuladores (PDF)
• Forma de solicitud de información de precertificación para cirugía para tratar la obesidad (PDF)
  
• Forma de solicitud de información de precertificación para paniculectomía, liposucción y lipectomía (PDF)
  
• Forma de solicitud de información de precertificación (PDF)
  
• Forma de solicitud de información de precertificación para radioterapia con haz de protones (PDF)
  
• Forma de solicitud de información de precertificación para cirugía de ptosis palpebral (PDF)
• Forma de solicitud de información de precertificación para artroplastia de hombro (PDF)
  
• Forma de solicitud de información de precertificación para cirugía de los senos paranasales (PDF)
  
• Forma de solicitud de información de precertificación para servicio privado de enfermería especializada a domicilio (PDF)
  
• Forma de solicitud de información de precertificación para cirugía de la columna vertebral (PDF)
  
• Forma de solicitud de información de precertificación para artroplastia total del tobillo (PDF)
• Forma de solicitud de información de precertificación para uvulopalatofaringoplastia (PDF)
  
• Forma de solicitud de información de precertificación para tratamiento de várices (PDF)
  
• Forma de solicitud de información de precertificación para sillas de ruedas y vehículos motorizados (motonetas) (PDF)
  
• Forma de solicitud de información de precertificación para secuenciación del exoma completo (PDF)

Para las formas de autorización previa de la Parte D, consulte la sección “Precertificación de Medicare” o la sección “Precertificación para terapia escalonada de la Parte B y para medicamentos de especialidad médica de Medicare”.

• Solicitud de quejas y apelaciones para proveedores y profesionales contratados por Medicare (PDF)
• Proceso de apelación de autorizaciones para miembros de Medicare (PDF)
• Proceso de apelación de pago para un miembro de Medicare (PDF)
• Proceso de apelación para proveedores no contratados de Medicare (PDF)
• Forma de queja y apelación para proveedores no contratados de Medicare (PDF)

Forma de solicitud estándar de información sobre la determinación de la organización (PDF)

Avisos de apelación por altas del hospital

Nota: Esta es una página en el sitio de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) que brinda información sobre los derechos de los pacientes hospitalizados y sobre los enlaces a formas relacionadas.

Medicamentos con receta de la Parte D, autorización previa y excepciones

• Determinación de cobertura de medicamentos con receta de Medicare (PDF)
• Solicitud de autorización previa de testosterona tópica (PDF)
  
• Solicitud de excepción de nivel (reducción del costo compartido) (PDF)
  
• Solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta de Medicare (PDF)
  

• Solicitud de precertificación de Medicare de Abraxane^® (paclitaxel unido a la albúmina) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Medicare de Actemra^® (tocilizumab) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Adakveo (crizanlizumab) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Adcetris^® (brentuximab vedotina) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Aldurazyme® (laronidasa) (PDF)
• Solicitud de precertificación de medicamentos para terapia de proteína inhibidora alfa‑1 antitripsina (PDF)
• Solicitud de precertificación de AMONDYS 45™ (casimersen) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Avsola (infliximab‑axxq) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Avastin™ (bevacizumab), Alymsys™ (bevacizumab-maly), Mvasi™ (bevacizumab-awwb), Vegzelma® (bevacizumab-adcd), Zirabev™ (bevacizumab-bvzr) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Aveed (inyección de undecanoato de testosterona) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Bavencio^® (avelumab) (PDF)
• Solicitud de precertificación de bendamustina (Treanda^®, Bendeka^®, Belrapzo^™) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Benlysta^® (belimumab) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Medicare de Beovu^® (brolucizumab-dbll) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Berinert^® (inhibidor de la C1 esterasa humano) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Besponsa^® (inotuzumab ozogamicina) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Medicare de toxinas botulínicas inyectables (PDF)
• Solicitud de precertificación de Brineura^® (cerliponasa alfa) (PDF)
• Solicitud de precertificación para Medicare de Byooviz (ranibizumab‑nuna) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de CAMCEVI (leuprolida) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Cerezyme^® (imiglucerasa) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Medicare para Cimerli (ranibizumab-eqrn) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Cimzia^® (certolizumab) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Cinqair^® (reslizumab) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Cinryze^® (inhibidor de C1 esterasa, humano) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Cosela™ (trilaciclib) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Crysvita^® (burosumab-twza) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Cyramza^® (ramucirumab) (PDF)
• Solicitud de precertificación de DANYELZA^® (naxitamab-gqgk) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Darzalex™ (daratumumab) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Darzalex Faspro™ (daratumumab e hialuronidasa-fihj) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Elaprase^® (idursulfasa) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Elelyso^® (taliglucerasa alfa) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Eligard^® (acetato de leuprolida para suspensión por inyección subcutánea) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Emend^® (fosaprepitant dimeglumine) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Empliciti™ (elotuzumab) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Enhertu^® (fam-trastuzumab deruxtecan-nxki) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Entyvio (vedolizumab) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Erbitux (cetuximab) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Medicare de agentes estimulantes de la eritropoyesis inyectables (PDF)
• Solicitud de precertificación de Medicare de Evenity (romosozumab‑aqqg) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Evkeeza™ (evinacumab-dgnb) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Medicare de Eylea (aflibercept) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Exondys51^® (eteplirsén) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Fabrazyme^® (agalsidasa beta) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Fasenra™ (benralizumab) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Feraheme^® (ferumoxytol), Injectafer^® (ferric carboxymaltose) y Monoferric^® (ferric derisomaltose) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Firmagon^® (degarelix) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Fulphila™ (pegfilgrastim) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Medicare de Fylnetra (pegfilgrastim-pbbk) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Gattex^® (teduglutida) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Gazyva^® (obinutuzumab) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Gilenya^® (fingolimod) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Gilvaari™ (givosirán) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Medicare de Granix^® (tbo‑filgrastim) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Medicare de Herceptin ^® (trastuzumab) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Medicare de Herzuma™ (trastuzumab-pkrb) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Medicare de Herceptin Hylecta™ (trastuzumab e hialuronidasa-oysk) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Ilaris^® (canakinumab) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Medicare de Ilumya (tildrakizumab‑asmn) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Imfinzi ^® (durvalumab) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Imlygic™ (talimogene laherparepvec) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Medicare de medicamentos para terapia o infusión de inmunoglobulina (PDF)
• Solicitud de precertificación de Medicare de Inflectra (infliximab‑dyyb) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Jelmyto™ (mitomicina) (PDF)
• Solicitud de precertificación de JEMPERLI (dostarlimab‑gxly)
• Solicitud de precertificación de Jesduvroq (daprodustat) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Medicare de Kadcyla^® (ado‑trastuzumab) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Kalbitor^® (ecalantida) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Medicare de Kanjinti (trastuzumab-anns) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Kanuma^® (sebelipasa alfa) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Keytruda^® (pembrolizumab) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Kyprolis (carfilzomib) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Lartruvo™ (olaratumab) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Leukine^® (sargramostim) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Medicare de Lemtrada (alemtuzumab) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Leqvio (inclisiran) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de levoleucovorina (Fusilev^®, Khapzory™) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Libtayo^® (cemiplimab) (PDF)
• Solicitud de precertificación para Medicare de Lucentis (ranibizumab) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Lumizyme^® (alglucosidasa alfa) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Lumoxiti™ (moxetumomab pasudotox) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Lupron Depot^® (acetato de leuprolida para suspensión de depósito) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Luxturna^® (voretigén neparvovec‑rzyl) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Macugen (inyección de pegaptanib de sodio) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Makena^® (caproato de hidroxiprogesterona) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Mepsevii (vestronidasa alfa‑vjbk) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Monjuvi (tafasitamab‑cxix) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Naglazyme^® (galsulfasa) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Neulasta (pegfilgrastim) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Medicare deNeupogen^® (filgrastim) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Medicare de Nivestym™ (filgrastim‑aafi) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Nucala^® (mepolizumab) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Medicare de Nyvepria (pegfilgrastim‑apgf) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Nulibry™ (fosdenopterina) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Ocrevus^™ (ocrelizumab) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Medicare de Ogivri™ (trastuzumab-dkst) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Medicare de Ontruzant^® (trastuzumab-dttb) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Onpattro^® (patisirán) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Opdivo^® (nivolumab) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Medicare de Orencia^® (abatacept) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Oxlumo™ (lumasiran) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Padcev™ (enfortumab vedotin-ejfv) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Parsabiv™ (etelcalcetida) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Pepaxto® (melfalán flufenamida) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Medicare de Perjeta^® (pertuzumab) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Phesgo™ (pertuzumab, trastuzumab e hialuronidasa-zzxf) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Polivy (polatuzumab vedotin‑piiq) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Medicare de Prolia, Xgeva (denosumab) inyectables (PDF)
• Solicitud de precertificación de Provenge (sipuleucel‑T) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Medicare de medicamentos para tratar la hipertensión pulmonar (para inhalación o inyección) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Radicava™ (edaravone) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Reblozyl (luspatercept‑aamt) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Releuko inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Medicare de Remicade (infliximab) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Medicare de Renflexis (infliximab‑abda) inyectable (PDF)
• Riabni® (rituximab‑arrx), Medicare (PDF)
• Solicitud de precertificación de Medicare de Rituxan (rituximab) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Rituxan Hycela^® (rituximab e hialuronidasa) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Medicare para Rolvedon (eflapegrastim-xnst) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Ruconest^® (inhibidor de C1 esterasa, recombinante) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Medicare de Ruxience (rituximab‑pvvr) (PDF)
• Solicitud de precertificación de RYBREVANT (amivantamab‑vmjw) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Sandostatin^® (inyección de acetato de octreotida) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Sarclisa^® (isatuximab-irfc) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Signifor^® (pasireotida) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Signifor^® LAR (pasireotida) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Medicare de Simponi Aria® (golimumab) para infusión (PDF)
• Solicitud de precertificación de Soliris Soliris^® (eculizumab) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Somatuline Depot^® (lanreotida) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Somavert^® (pegvisomant) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Spinzara^® (nusinersen) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Spravato™ (esketamina) (PDF)
• Solicitud de precertificación del medicamento de especialidad Stelara (ustekinumab) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Medicare para Stimufend (pegfilgrastim-fpgk) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Strensiq^® (asfotasa alfa) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Susvimo (ranibizumab) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Synagis^® (palivizumab) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Takhzyro^® (inhibidor de C1 esterasa, recombinante) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Tecentriq™ (atezolizumab) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Tegsedi™ (inotersén) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Tepezza™ (teprotumumab-trbw) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Medicare de Trazimera^® (trastuzumab-qyyp) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Trelstar^® (pamoato de triptorelina) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Trodelvy^™ (sacituzumab govitecan-hziy) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Medicare de Truxima (rituximab‑abbs) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Medicare de Tysabri (natalizumab) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Udenyca™ (pegfilgrastim-cbqv) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Ultomiris™ (ravulizumab-cwvz) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Uplizna™ (inebilizumab-cdon) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Vabysmo (faricimab-svoa) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Vectibix^® (panitumumab) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Viltepso™ (viltolarsen) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Vimizim^® (elosulfasa alfa) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Medicare de medicamentos de viscosuplementación inyectables (PDF)
• Solicitud de precertificación de Vpriv (velaglucerasa alfa) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Vyepti™ (eptinezumab-jjmr) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Vyondys 53 ^® (golodirsen) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Xofigo (dicloruro de radio‑223) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Xolair (omalizumab) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Yervoy^® (ipilimumab) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Zarxio^® (filgrastim) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Medicare de Ziextenzo (pegfilgrastim‑bmez)
• Solicitud de precertificación de Zoladex^® (acetato de goserelina) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Zolgensma (onasemnogén abeparvovec‑xioi) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Zulresso™ (brexanolona) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Zynlonta (loncastuximab tesirina‑lpyl)

• Forma de presentación del NPI
• Forma de notificación de exención de NPI

• Cobertura médica, forma de solicitud de participación
• Instrucciones para solicitar unirse a la red de Aetna Dental
• Pedido de solicitud para proveedores de salud emocional y psicológica
• Solicitud de centros para unirse a la red de Aetna
• Forma de solicitud para unirse a la red de farmacias
• Solicitud para unirse a la red First Health

• Solicitud de representante autorizado (PDF)
• Forma de queja y apelación de los miembros (PDF)
• Solicitud de quejas y apelaciones para proveedores y profesionales (PDF)

Los proveedores de Medicaid que brindan servicios a pacientes con cobertura de seguro de Aetna Better Health deben utilizar el proceso indicado por el plan de salud con el que tienen contrato.
 

Encuentre su plan

• Solicitud de precertificación para cirugía oral (PDF)
• Solicitud de precertificación para cirugía ortognática (PDF)
• Solicitud de información de precertificación para dispositivo para apnea del sueño (PDF)
• Solicitud de información de precertificación para el tratamiento de la disfunción de la TMJ (PDF)

Forma de inscripción de pacientes en el programa para tratar la esterilidad (PDF)

• Forma de solicitud del servicio de órdenes por correo (PDF en inglés)
• Forma de solicitud del servicio de órdenes por correo (PDF en español)
• Forma comercial de reclamo de medicamentos con receta (PDF en inglés)
• Forma de reclamo de reembolso de medicamentos (PDF en español)
• Solicitud de precertificación o de excepción médica para medicamentos con receta (PDF)

Tratamiento de la adicción a los opiáceos: En el caso de los planes comerciales de Aetna, no se requiere precertificación para los productos de buprenorfina.

Formas de la Parte D:Vea la sección sobre Medicare de esta página.

• Forma de excepción para anticonceptivos de Colorado (PDF)
• Proceso para solicitar una excepción al protocolo de terapia escalonada de Colorado (PDF)
• Proceso para solicitar una excepción al protocolo de terapia escalonada de Maryland (PDF)
• Proceso para solicitar una excepción al protocolo de terapia escalonada de Nevada (PDF)

• Herramienta de evaluación de visita para la diabetes (PDF)
• Examen de pupila dilatada (PDF)
• Registro de vacunas pediátricas (PDF)
• Forma de comunicación con el médico (PDF)
• Forma de cuidado posterior a fracturas por fragilidad (PDF)
• Informe de especialista de consulta (PDF)

Si se jubilará, se mudará de estado o cambiará de grupo de proveedores, use esta forma para notificarnos al respecto, para que podamos terminar el acuerdo existente que tiene con nosotros. Si se mudará o cambiará de trabajo, puede firmar un nuevo acuerdo para su nuevo trabajo o su nueva ubicación.

Nota: Con esta forma, también se actualizará la información en nuestro directorio de proveedores en línea.

Solicitud de rescisión del contrato de un proveedor

• Solicitud de precertificación de Actemra (tocilizumab) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de medicamentos Aduhelm™ (aducanumab-avwa) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Adakveo (crizanlizumab) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Adcetris (brentuximab vedotina) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Adstiladrin® (nadofaragene firadenovec-vncg) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Adzynma (ADAMTS13, krhn recombinante) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Aldurazyme (laronidasa) (PDF)
• Solicitud de precertificación de inhibidores de la proteinasa alfa 1 (PDF)
• Solicitud de precertificación de AMONDYS 45 (casimersen) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Amvuttra™ (vutrisirán) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Anktiva® (nogapendekin alfa inbakicept-pmln) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Aranesp (darbepoetina alfa) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Avastin (bevacizumab), Mvasi (bevacizumab‑awwb), Zirabev (bevacizumab‑bvzr) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Aveed (inyección de undecanoato de testosterona) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Avsola (infliximab‑axxq) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Bavencio (avelumab) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de bendamustina (Treanda®, Bendeka®, Belrapzo®, Vivimusta™) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Benlysta (belimumab) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Beovu (brolucizumab‑dbll) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Beqvez™ (fidanacogene elaparvovec-dzkt) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Berinert (inhibidor de C1 esterasa, humano) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Besponsa (inotuzumab ozogamicina) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Blenrep (belantamab mafodotin-blmf) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Brineura (cerliponasa alfa) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Briumvi™ (ublituximab-xiiy) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Velcade (bortezomib) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Botox (onabotulinumtoxinA) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de CAMCEVI (leuprolida) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Casgevy™ (exagamglogene autotemcel) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Cerezyme (imiglucerasa) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Cimzia (certolizumab) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Cinqair (reslizumab) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Cinryze (inhibidor de C1 esterasa, humano) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Cosela (trilaciclib) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Cosentyx® (secukinumab) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Crysvita (burosumab‑twza) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Cyramza (ramucirumab) (PDF)
• Solicitud de precertificación de DANYELZA (naxitamab‑gqgk) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Darzalex (daratumumab) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Darzalex Faspro (daratumumab e hialuronidasa‑fihj) (PDF)
• Solicitud de precertificación de medicamentos Daxxify® (daxibotulinumtoxinA-lanm) (PDF)
• Forma de solicitud de autorización previa de suministros para el control de la diabetes (PDF)
• Solicitud de precertificación de Dysport (abobotulinumtoxinA) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de ELAHERE™ (mirvetuximab soravtansine‑gynx) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Elaprase (idursulfasa) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Elelyso (taliglucerasa alfa) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Elevidys (delandistrogene moxeparvovec‑rokl) (PDF)
• Solicitud de precertificación Elfabrio® (pegunigalsidase alfa-iwxj) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Eligard (acetato de leuprolida para suspensión) (PDF)
• Solicitud de precertificación de ELREXFIO® (elranatamab-bcmm) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Empliciti (elotuzumab) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Enhertu (fam‑trastuzumab deruxtecan‑nxki) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Enjaymo™ (sutimlimab‑jome) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Entyvio (vedolizumab) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de EPKINLY™ (epcoritamab‑bysp) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Epogen, Procrit, Retacrit (epoetina alfa) (PDF)
• Solicitud de precertificación de epoprostenol, Flolan, Veletri (epoprostenol) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Erbitux (cetuximab) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Evkeeza (evinacumab‑dgnb) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Evrysdi (risdiplam) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Exondys51 (eteplirsén) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Eylea®-Eylea® HD (aflibercept) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Fabrazyme (agalsidasa beta) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Fasenra (benralizumab) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Feraheme (ferumoxitol) e Injectafer (carboximaltosa férrica) (PDF)
• Solicitud de precertificación de filgrastim (Neupogen, Granix, Nivestym, Zarxio) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Firazyr, Sajazir (inyección de icatibant) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Firmagon (degarelix) (PDF)
• Solicitud de precertificación de FYARRO™ (partículas unidas a proteínas de sirolimus para suspensión inyectable) (unidas a albúmina) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Gattex (teduglutida) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Gilvaari (givosirán) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Haegarda (inhibidor de C1 esterasa, humano) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Hemgenix® (etranacogene dezaparvovec-drlb) (PDF)
• Solicitud de precertificación de medicamentos biosimilares a Herceptin y Trastuzumab (PDF)
• Solicitud de precertificación de Herceptin Hylecta (trastuzumab e hialuronidasa‑oysk) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Acthar® Gel (corticotropina de reposición), Purified Cortrophin™ Gel (corticotropina de reposición) inyectables (PDF)
• Solicitud de precertificación de hialuronatos (viscosuplementación) inyectables (PDF)
• Solicitud de precertificación de Ilumya® (tildrakizumab-asmn) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Imdelltra™ (tarlatamab-dlle) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Imfinzi (durvalumab) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de IMJUDO® (tremelimumab) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Imlygic (talimogén laherparepvec) (PDF)
• Solicitud de precertificación de medicamentos para terapia o infusión de inmunoglobulina (PDF)
• Solicitud de precertificación de medicamentos inyectables para tratar la esterilidad (mujeres) (PDF)
• Solicitud de precertificación de medicamentos inyectables para tratar la esterilidad (hombres) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Inflectra (infliximab‑dyybb) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Izervay™ (avacincaptad pegol) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Jelmyto (mitomicina) (PDF)
• Solicitud de precertificación de JEMPERLI (dostarlimab‑gxly) (PDF)
  
• Solicitud de precertificación de Kadcyla (ado‑trastuzumab) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Kalbitor (ecalantida) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Kanuma (sebelipasa alfa) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Keytruda (pembrolizumab) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de KIMMTRAK® (tebentafusp-tebn) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Korsuva® (inyección de difelikefalin) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Kyprolis (carfilzomib) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Lamzede® (velmanase alfa-tycv) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Lartruvo (olaratumab) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Lemtrada (alemtuzumab) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Leqembi™ (lecanemab-irmb) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Leqvio® (inclisirán) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Leukine (sargramostim) (PDF)
• Solicitud de precertificación de levoleucovorina (Fusilev, Khapzory) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Libtayo (cemiplimab) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Loqtorzi™ (toripalimab-tpzi) (PDF)
• Solicitud de precertificación de medicamentos inyectables Lucentis® (ranibizumab), Byooviz™ (ranibizumab), Cimerli™ (ranibizumab-eqrn) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Lumizyme (alglucosidasa alfa) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Lumoxiti (moxetumomab pasudotox) (PDF)
• Solicitud de precertificación de LUNSUMIO™ (mosunetuzumab-axgb) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Lupron Depot (acetato de leuprolida para suspensión de depósito) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Lupron Depot‑Ped (acetato de leuprolida para suspensión de depósito) (PDF)
• Solicitud de precertificación de LUTATHERA® (lutetium Lu 177 dotatate) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Luxturna (voretigén neparvovec‑rzyl) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Macugen (pegaptanib de sodio) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de MARGENZA™ (margetuximab‑cmkb) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Makena (caproato de hidroxiprogesterona) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Mepsevii (vestronidasa alfa‑vjbk) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Mircera (metoxipolietilenglicol‑epoetina beta) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Monjuvi (tafasitamab‑cxix) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Myalept (metreleptina) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Myobloc (rimabotulinumtoxinB) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Naglazyme (galsulfasa) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Natpara (hormona paratiroidea) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Nexviazyme (avalglucosidasa alfa‑ngpt) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Nucala (mepolizumab) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Nulibry (fosdenopterina) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Ocrevus (ocrelizumab) (PDF)
• Solicitud de precertificación de inyección de acetato de octreotida, Sandostatin, Sandostatin LAR Depot o Bynfezia Pen (PDF)
• Solicitud de precertificación de OMISIRGE® (omidubicel-onlv) (PDF)
• Solicitud de precertificación Omvoh™ (mirikizumab-mrkz) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Onpattro (patisirán) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Opdivo (nivolumab) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Opdualag™ (nivolumab y relatlimab‑rmbw) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Orencia (abatacept) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Oxlumo (lumasirán) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Padcev (enfortumab vedotin-ejfv) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Parsabiv (etelcalcetida) (PDF)
• Solicitud de precertificación de PEDMARK® (tiosulfato de sodio) (PDF)
• Solicitud de precertificación de pegfilgrastim (Neulasta®, Fulphila®, Fylnetra® , Nyvepria™, Stimufend®, Udenyca®, Ziextenzo®) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Perjeta (pertuzumab) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Pepaxto (melfalán flufenamida) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Phesgo (pertuzumab, trastuzumab e hialuronidasa‑zzxf) (PDF)
• Solicitud de precertificación de PLUVICTO® (lutetium Lu 177 vipivotide tetraxetan) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Polivy (polatuzumab vedotin‑piiq) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Prolia® (denosumab) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Provenge (sipuleucel‑T) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Qalsody™ (tofersen) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Radicava (edaravona) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Reblozyl (luspatercept‑aamt) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Remicade (infliximab) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Remodulin (treprostinil) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Renflexis (infliximab‑abda) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Rituxan Hycela (rituximab e hialuronidasa) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Rituxan® y biosimilares a rituximab (PDF)
• Solicitud de precertificación de Rivfloza™ (nedosirán) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Roctavian™ (valoctocogene roxaparvovec‑rvox) (PDF)
• Solicitud de precertificación de medicamentos Rolvedon™ (eflapegrastim-xnst) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Ruconest (inhibidor de C1 esterasa, recombinante) (PDF)
• Solicitud de precertificación de RYBREVANT (amivantamab‑vmjw) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Rylaze (asparaginasa erwinia chrysanthemi [recombinante]‑rywn) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Ryplazim (plasminógeno, humano‑tvmh) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Rystiggo® (rozanolixizumab‑noli) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Ryzneuta™ (efbemalenograstim alfa-vuxw) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Saphnelo™ (anifrolumab‑fnia) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Sarclisa (isatuximab‑irfc) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Signifor (pasireotida) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Signifor LAR (pasireotida) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Simponi Aria (golimumab) para infusión (PDF)
• Solicitud de precertificación de Skyrizi® (risankizumab-rzaa) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Skysona® (elivaldogén autotemcel) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Soliris (eculizumab) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Somatuline Depot (lanreotida) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Somavert (pegvisomant) (PDF)
• Solicitud de precertificación Spevigo® (spesolimab‑sbzo) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Spinzara (nusinersén) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Spravato (esketamina) (PDF)
• Solicitud de precertificación del medicamento de especialidad Stelara (ustekinumab) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Strensiq (asfotasa alfa) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de METASTRON™ (Strontium Chloride Sr-89) (PDF)
  
• Solicitud de precertificación de Susvimo (ranibizumab) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Syfovre® (pegcetacoplan) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Synagis (palivizumab) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Takhzyro (inhibidor de C1 esterasa, recombinante) (PDF)
  
• Solicitud de precertificación de Talvey® (talquetamab-tgvs) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Tecentriq (atezolizumab) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Tegsedi (inotersén) (PDF)
• Solicitud de precertificación de TECVAYLI™ (teclistamab-cqyv) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Tepezza (teprotumumab‑trbw) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Tezspire™ (tezepelumab‑ekko) (PDF)
• Solicitud de precertificación de TIVDAK (tisotumab vedotin‑tftv) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Trelstar (pamoato de triptorelina) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Trodelvy (sacituzumab govitecán‑hziy) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Tysabri (natalizumab) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Tyvaso (solución de treprostinil para inhalación) (PDF)
• Solicitud de precertificación de medicamentos Tzield™ (teplizumab-mzwv) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Ultomiris (ravulizumab‑cwvz) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Uplizna (inebilizumab‑cdon) (PDF)
• Solicitud de precertificación de VABYSMO™ (faricimab‑svoa) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Vectibix (panitumumab) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de VEOPOZ™ (pozelimab-bbfg) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Viltepso (viltolarsén) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Ventavis (solución de iloprost para inhalación) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Vimizim (elosulfasa alfa) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Vpriv (velaglucerasa alfa) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Vyepti (eptinezumab‑jjmr) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Vyjuvek™ (beremagene geperpavec-svdt) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Vyondys 53 (golodirsén) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Vyvgart® (efgartigiomod alfa-fcab), Vyvgart® Hytrulo (efgartigiomod alfa e hialuronidasa-qvfc) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Wainua™ (eplontersen) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Winrevair™ (sotatercept-csrk) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Xenpozyme™ (olipudasa alfa‑rpcp) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Xeomin (incobotulinumtoxinA) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Xgeva (denosumab) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Xofigo (dicloruro de radio‑223) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Xolair (omalizumab) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Yervoy (ipilimumab) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de Zoladex (acetato de goserelina) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Zolgensma (onasemnogén abeparvovec‑xioi) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Zulresso (brexanolona) (PDF)
• Solicitud de precertificación de Zynlonta (loncastuximab tesirina‑lpyl) (PDF)
  
• Solicitud de precertificación de Zynyz™ (retifanlimab-dlwr) inyectable (PDF)
• Solicitud de precertificación de medicamentos de especialidad (PDF)

Formas generales

• Solicitudes de autorización previa estándar para Arizona (PDF)
• Cuestionario de detalle de accidentes para Connecticut (PDF)
• Aviso de no divulgación de cuidado de salud mental de menores para Hawái (PDF)
• Formas de autorización previa estándar para Massachusetts
• Forma de autorización previa para terapia escalonada para Nevada (PDF)
• Solicitud de apelación relacionada con una determinación de reclamo para Nueva Jersey (PDF)
• Solicitud de autorización previa para Nuevo México (PDF)
• Solicitud de autorización previa estándar para servicios de cuidado de salud para Texas (PDF)
• Política de reembolso por servicios de telemedicina y telesalud para Texas (PDF)
• Intención de usar un proveedor sustituto para Washington (PDF)
• Remisión de consulta uniforme para Washington, D. C.

Formas de medicamentos con receta

• Solicitud de autorización previa de medicamentos con receta para Arizona (PDF)
• Solicitud de autorización previa de medicamentos con receta para California (PDF)
• Solicitud de autorización previa de medicamentos con receta para Colorado (PDF)
• Solicitud de autorización previa para Illinois (PDF)
• Solicitud de autorización previa de medicamentos con receta para Iowa (PDF)
• Solicitud de autorización previa de medicamentos con receta para Luisiana (PDF)

Proveedores de Míchigan: Nueva ley de autorización previa electrónica

Míchigan modificó su actual ley de revisión de utilización. A partir del 1.° de junio de 2023, todas las solicitudes de autorización previa deberán presentarse por vía electrónica. Es fácil trabajar con nosotros en Availity. Lo ayudará a cumplir con la normativa y podrá aprovechar muchos otros beneficios. Para registrarse en Availity, necesitará su dirección física, dirección de facturación, número de identificación fiscal (tax ID), NPI y especialidad principal. ¿Ya está registrado? Iniciar sesión en Availity.

• Solicitud de autorización previa de medicamentos con receta para Míchigan (PDF)
• Solicitud de autorización previa de medicamentos con receta para Nuevo Hampshire (PDF)
• Solicitud de excepción para la cobertura de anticonceptivos para Nueva York (PDF)
• Solicitud de excepción médica o de autorización previa de medicamentos con receta para Oregón (PDF)
• Solicitud de autorización previa de medicamentos con receta para Texas (PDF)

• Declaración sobre falsificación de cheques de empresas (PDF)
• Declaración sobre falsificación de cheques de personas (PDF)
• Declaración sobre falsificación de cheques de empresas extranjeras (PDF)
• Declaración sobre falsificación de cheques de personas extranjeras (PDF)
• Alteración y falsificación de cheques de empresas (PDF)
• Alteración y falsificación de cheques de personas (PDF)

El intercambio de registros médicos le permite presentarlos digitalmente. Esto ayuda a cumplir las medidas para subsanar las carencias en el cuidado.

Formulario de intercambio de historiales médicos

Para que su paciente permanezca inscrito en un plan C‑SNP, los CMS exigen que verifiquemos con usted que este ha sido diagnosticado con una o más enfermedades crónicas. Utilice esta forma para enviarnos dicha certificación.

Forma para certificación de enfermedades crónicas o C‑SNP (PDF)