Formas y solicitudes para los profesionales del cuidado de la salud y sus pacientes
Es fácil actualizar la dirección, el número de teléfono y de fax, y la dirección de correo electrónico de un proveedor o iniciar una mudanza a otro estado o un cambio de grupo de proveedores.
Para obtener los formularios de autorización previa de la Parte D, vea la sección de Medicare.
Solicitud de representante autorizado (PDF)
Apelación de autorizaciones a miembros de Medicare, apelar los rechazos de Medicare de las solicitudes médicas de autorización previa (precertificación) (PDF)
Memos y servicio postal de las apelaciones de Medicare para proveedores
Queja y apelación de los miembros (PDF)
Queja y apelación de profesionales y proveedores (PDF)
Implante de condrocitos autólogos (PDF)
Cirugía reconstructiva o de reducción de senos (PDF)
Estimulador de la columna vertebral (PDF)
Monitoreo videoencefalográfico (PDF)
Cirugía de cambio de sexo (PDF)
Cirugía de cambio de sexo, Aetna Student Health (PDF)
Cirugía para corregir el síndrome de pinzamiento de cadera (PDF)
Terapia con oxígeno hiperbárico (PDF)
Servicios para tratar la esterilidad (PDF)
Prótesis de extremidades inferiores, incluida rodilla controlada por microprocesador (PDF)
Cirugía para tratar la obesidad (PDF)
Forma de solicitud de información de precertificación (PDF)
Radioterapia con haz de protones (PDF)
Cirugía de ptosis palpebral (PDF)
Cirugía de los senos paranasales (PDF)
Servicio privado de enfermería especializada a domicilio (PDF)
Cirugía de la columna vertebral (PDF)
Uvulopalatofaringoplastia (PDF)
Sillas de ruedas y vehículos operados mecánicamente (motonetas) (PDF)
Forma de solicitud estándar de información sobre la determinación de la organización
Avisos de apelación por altas del hospital
(Nota: Esta es una página en el sitio de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid que brinda información sobre los derechos de los pacientes hospitalizados. La página incluye información detallada y enlaces a formularios de los CMS).
Medicamentos con receta de la Parte D, autorización previa y excepciones
Determinación de cobertura de medicamentos con receta general (PDF)
Determinación de cobertura de medicamentos con receta general (a través de SilverScript)
Aranesp® (darbepoetina alfa) (PDF)
Productos con lidocaína (genéricos de Lidoderm®) (PDF)
Linezolid (genérico de Zyvox®) (PDF)
Modafinilo y armodafinilo (genéricos de Provigil®) (PDF)
Ondansetrón oral (oral genérico de Zofran®) (PDF)
Procrit® (epoetina alfa) (PDF)
Regranex® (becaplermina) (PDF)
Sildenafil (genérico de Revatio®) (PDF)
Tartrato de zolpidem (genérico de Ambien® de liberación de inmediata) (PDF)
Solicitud de excepción de nivel (reducción del costo compartido) (PDF)
Forma de solicitud de determinación de cobertura general de CMS (PDF)
Abraxane® (paclitaxel unido a la albúmina), Medicare (PDF)
Actemra® (tocilizumab) Medicare (PDF)
Solicitud de precertificación de ADAKVEO® (crizanlizumab) (PDF)
Solicitud de precertificación de Adcetris® (brentuximab vedotina) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Aldurazyme® (laronidasa) (PDF)
Solicitud de precertificación de terapia de proteína inhibidora alfa-1 antitripsina (PDF)
Solicitud de precertificación de Avsola (infliximab-axxq) (PDF)
Solicitud de precertificación de Aveed (PDF)
Solicitud de precertificación de Bavencio® (avelumab) (PDF)
Solicitud de precertificación de bendamustina (Treanda®, Bendeka®, Belrapzo™) (PDF)
Solicitud de precertificación de Benlysta® (belimumab) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Medicare de Beovu® (brolucizumab-dbll) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Berinert® (inhibidor de C1 esterasa, humano) (PDF)
Solicitud de precertificación de Besponsa®(inotuzumab ozogamicina) (PDF)
Toxinas botulínicas, Medicare (PDF)
Solicitud de precertificación de Brineura® (cerliponasa alfa) (PDF)
Solicitud de precertificación de Cerezyme® (imiglucerasa) (PDF)
Solicitud de precertificación de Cimzia® (certolizumab) (PDF)
Solicitud de precertificación de Cinqair® (reslizumab) (PDF)
Solicitud de precertificación de Cinryze® (inhibidor de C1 esterasa, humano) (PDF)
Solicitud de precertificación de Crysvita® (burosumab-twza) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Cyramza® (ramucirumab) (PDF)
Solicitud de precertificación de Darzalex™ (daratumumab) (PDF)
Solicitud de precertificación de Darzalex Faspro™ (daratumumab e hialuronidasa-fihj) (PDF)
Solicitud de precertificación de Elaprase® (idursulfasa) (PDF)
Solicitud de precertificación de Elelyso® (taliglucerasa alfa) (PDF)
Solicitud de precertificación de Eligard® (acetato de leuprolida para suspensión) (PDF)
Solicitud de precertificación de Emend® (fosaprepitant) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Empliciti™ (elotuzumab) (PDF)
Solicitud de precertificación de Enhertu® (fam-trastuzumab deruxtecan-nxki) (PDF)
Entyvio® (vedolizumab), Medicare (PDF)
Solicitud de precertificación de Erbitux® (cetuximab) inyectable (PDF)
Agentes estimulantes de la eritropoyesis (medicamentos), Medicare (PDF)
Evenity® (romosozumab), Medicare (PDF)
Eylea® (aflibercept), Medicare (PDF)
Solicitud de precertificación de Exondys51® (eteplirsen) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Fabrazyme® (agalsidasa beta) (PDF)
Solicitud de precertificación de Fasenra™ (benralizumab) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Firmagon® (degarelix) (PDF)
Fulphila™ (pegfilgrastim-jmdb), Medicare (PDF)
Solicitud de precertificación de Gattex® (teduglutida) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Gazyva® (obinutuzumab) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Gilenya® (fingolimod) (PDF)
Solicitud de precertificación de Gilvaari™ (givosirán) (PDF)
Granix® (tbo-filgrastim), Medicare (PDF)
Solicitud de precertificación de Medicare de Herceptin ® (Trastuzumab) (PDF)
Solicitud de precertificación de Medicare de Herzuma™ (trastuzumab-pkrb) (PDF)
Solicitud de precertificación de Ilaris® (canakinumab) inyectable (PDF)
Ilumya™ (tildrakizumab), Medicare (PDF)
Solicitud de precertificación de Imfinzi® (durvalumab) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Imlygic™ (talimogén laherparepvec) (PDF)
Inflectra® (infliximab), Medicare (PDF)
Terapia de inmunoglobulina, Medicare (PDF)
Solicitud de precertificación de Jelmyto™ (mitomicina) (PDF)
Solicitud de precertificación de Medicare de Kadcyla® (ado-trastuzumab) (PDF)
Solicitud de precertificación de Kalbitor® (ecalantida) (PDF)
Solicitud de precertificación de Medicare de Kanjinti (trastuzumab-anns) (PDF)
Solicitud de precertificación de Kanuma® (sebelipasa alfa) (PDF)
Solicitud de precertificación de Keytruda® (pembrolizumab) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Lartruvo™ (olaratumab) (PDF)
Solicitud de precertificación de Leukine® (sargramostim) (PDF)
Lemtrada® (alemtuzumab), Medicare (PDF)
Solicitud de precertificación de levoleucovorina (Fusilev®, Khapzory™) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Libtayo® (cemiplimab) (PDF)
Lucentis® (ranibizumab), Medicare (PDF)
Solicitud de precertificación de Lumizyme® (alglucosidasa alfa) (PDF)
Solicitud de precertificación de Lumoxiti™ (moxetumomab pasudotox) (PDF)
Solicitud de precertificación de Luxturna® (voretigene neparvovec-rzyl) (PDF)
Solicitud de precertificación de Macugen® (pegaptanib de sodio) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Makena® (caproato de hidroxiprogesterona) (PDF)
Solicitud de precertificación de MEPSEVII™ (vestronidasa alfa-vjbk) (PDF)
Solicitud de precertificación de MONJUVI™ (tafasitamab-cxix) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Naglazyme® (galsulfasa) (PDF)
Neulasta® (pegfilgrastim), Medicare (PDF)
Neupogen® (filgrastim), Medicare (PDF)
Nivestym™ (filgrastim-aafi), Medicare (PDF)
Solicitud de precertificación de Nyvepria (pegfilgrastim-apgf) (PDF)
Solicitud de precertificación de Nucala® (mepolizumab) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Ocrevus™ (ocrelizumab) (PDF)
Solicitud de precertificación de Medicare de Ogivri™ (trastuzumab-dkst) (PDF)
Solicitud de precertificación de Medicare de Ontruzant® (trastuzumab-dttb) (PDF)
Solicitud de precertificación de Onpattro® (patisirán) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Opdivo® (nivolumab) inyectable (PDF)
Orencia® (abatacept), Medicare (PDF)
Solicitud de precertificación de Padcev™ (enfortumab vedotin-ejfv) (PDF)
Solicitud de precertificación de Parsabiv™ (etelcalcetide) (PDF)
Solicitud de precertificación de Medicare de Perjeta® (pertuzumab) (PDF)
Solicitud de precertificación de Phesgo™ (pertuzumab, trastuzumab e hialuronidasa-zzxf) (PDF)
Solicitud de precertificación de Polivy (PDF)
Prolia®, Xgeva® (denosumab), Medicare (PDF)
Solicitud de precertificación de Provenge (PDF)
Solicitud de precertificación de Radicava™ (edaravone) (PDF)
Solicitud de precertificación de Reblozyl® (luspatercept-aamt) (PDF)
Remicade® (infliximab), Medicare (PDF)
Renflexis® (infliximab-abda), Medicare (PDF)
Rituxan® (rituximab), Medicare (PDF)
Solicitud de precertificación de Rituxan Hycela® (rituximab e hialuronidasa) (PDF)
Solicitud de precertificación de Ruconest® (inhibidor de C1 esterasa, recombinante) (PDF)
Solicitud de precertificación de Ruxience (rituximab-pvvr) (PDF)
Solicitud de precertificación de Sandostatin® LAR (acetato de octreotida) (PDF)
Solicitud de precertificación de Sarclisa® (isatuximab-irfc) (PDF)
Solicitud de precertificación de Signifor® (pasireotida)
Solicitud de precertificación de Signifor® LAR (pasireotida) (PDF)
Solicitud de precertificación de Simponi Aria (golimumab) (PDF)
Solicitud de precertificación de Soliris® (eculizumab) (PDF)
Solicitud de precertificación de Somatuline Depot® (lanreotida) (PDF)
Solicitud de precertificación de Somavert® (pegvisomant) (PDF)
Solicitud de precertificación de Spinzara® (nusinersen) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Spravato™ (esketamina) (PDF)
Stelara® (ustekinumab), Medicare (PDF)
Solicitud de precertificación de Strensiq® (asfotasa alfa) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Synagis® (palivizumab) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Takhzyro® (inhibidor de C1 esterasa, recombinante) (PDF)
Solicitud de precertificación de Tecentriq™ (atezolizumab) (PDF)
Solicitud de precertificación de Tegsedi™ (inotersén) (PDF)
Solicitud de precertificación de Tepezza™ (teprotumumab-trbw) (PDF)
Solicitud de precertificación de Medicare de Trazimera® (trastuzumab-qyyp) (PDF)
Solicitud de precertificación de Trelstar® (pamoato de triptorelina) (PDF)
Solicitud de precertificación de Tremfya® (guselkumab) (PDF)
Solicitud de precertificación de Trodelvy™ (sacituzumab govitecan-hziy) (PDF)
Solicitud de precertificación de Truxima (rituximab-abbs) (PDF)
Tysabri® (natalizumab), Medicare (PDF)
Solicitud de precertificación de Udenyca™ (pegfilgrastim-cbqv) (PDF)
Solicitud de precertificación de Ultomiris™ (ravulizumab-cwvz) (PDF)
Solicitud de precertificación de Uplizna™ (inebilizumab-cdon) (PDF)
Solicitud de precertificación de Vectibix® (panitumumab) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Viltepso™ (viltolarsen) (PDF)
Solicitud de precertificación de Vimizim® (elosulfasa alfa) (PDF)
Medicamentos de viscosuplementación, Medicare (PDF)
Solicitud de precertificación de VPRIV® (velaglucerasa alfa) (PDF)
Solicitud de precertificación de Vyepti™ (eptinezumab-jjmr) (PDF)
Solicitud de precertificación de Vyondys 53® (golodirsen) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Xofigo® (dicloruro de radio-223) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Xolair®(omalizumab) (PDF)
Solicitud de precertificación de Yervoy® (ipilimumab) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Zarxio® (filgrastim-sndz) (PDF)
Solicitud de precertificación de Ziextenzo (pegfilgrastim-bmez) (PDF)
Solicitud de precertificación de Zoladex® (acetato de goserelina) (PDF)
Solicitud de precertificación de Zolgensma (PDF)
Solicitud de precertificación de Zulresso™ (brexanolona) (PDF)
Solicitud de precertificación para cirugía oral (PDF)
Solicitud de precertificación para cirugía ortognática (PDF)
Solicitud de información de precertificación para dispositivo para apnea del sueño (PDF)
Solicitud de información de precertificación para el tratamiento de la disfunción de la TMJ (PDF)
Forma de solicitud de servicio de órdenes por correo (PDF en inglés)
Forma de solicitud de servicio de órdenes por correo (PDF en español)
Reclamo de medicamentos con receta (PDF en inglés)
Reclamo de medicamentos con receta (PDF en español)
Precertificación de medicamentos con receta
Tratamiento de la adicción a los opiáceos: En el caso de los planes comerciales de Aetna, no se requiere precertificación para los productos de buprenorfina.
Formularios de la Parte D: Vea la sección sobre Medicare de esta página.
Si se jubilará, se mudará de estado o cambiará de grupo de proveedores, use esta forma para notificarnos al respecto. Deberemos terminar el acuerdo existente que tiene con nosotros. Si se mudará o cambiará de trabajo, puede firmar un nuevo acuerdo para su nuevo trabajo o su nueva ubicación.
Con esta forma, también se actualizará la información en el directorio de proveedores en línea.
Forma de terminación del contrato con el proveedor y actualización del directorio
Solicitud de precertificación de Actemra® (tocilizumab) (PDF)
Solicitud de precertificación de ADAKVEO® (crizanlizumab) (PDF)
Solicitud de precertificación de Adcetris® (brentuximab vedotina) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Aldurazyme® (laronidasa) (PDF)
Solicitud de precertificación de terapia de proteína inhibidora alfa-1 antitripsina (PDF)
Solicitud de precertificación de Aranesp® (darbepoetina alfa) (PDF)
Solicitud de precertificación de Aveed (PDF)
Solicitud de precertificación de Avsola™ (infliximab-axxq) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Bavencio® (avelumab) (PDF)
Solicitud de precertificación de bendamustina (Treanda®, Bendeka®, Belrapzo™) (PDF)
Solicitud de precertificación de Benlysta® (belimumab) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Beovu® (brolucizumab-dbll) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Berinert® (inhibidor de C1 esterasa, humano) (PDF)
Solicitud de precertificación de Besponsa®(inotuzumab ozogamicina) (PDF)
Solicitud de precertificación de Blenrep (belantamab mafodotin-blmf) (PDF)
Solicitud de precertificación de Brineura® (cerliponasa alfa) (PDF)
Solicitud de precertificación de Botox® inyectable (onabotulinumtoxinA) (PDF)
Solicitud de precertificación de Cerezyme® (imiglucerasa) (PDF)
Solicitud de precertificación de Cinqair® (reslizumab) (PDF)
Solicitud de precertificación de Cinryze® (inhibidor de C1 esterasa, humano) (PDF)
Solicitud de precertificación de Crysvita® (burosumab-twza) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Cyramza® (ramucirumab) (PDF)
Solicitud de precertificación de DANYELZA® (naxitamab-gqgk) (PDF)
Solicitud de precertificación de Darzalex™ (daratumumab) (PDF)
Solicitud de precertificación de Darzalex Faspro™ (daratumumab e hialuronidasa-fihj) (PDF)
Forma de solicitud de autorización previa de suministros para el control de la diabetes (PDF)
Solicitud de precertificación de Dysport® (abobotulinumtoxinA) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Elaprase® (idursulfasa) (PDF)
Solicitud de precertificación de Elelyso® (taliglucerasa alfa) (PDF)
Solicitud de precertificación de Eligard® (acetato de leuprolida para suspensión) (PDF)
Solicitud de precertificación de Empliciti™ (elotuzumab) (PDF)
Solicitud de precertificación de Enhertu® (fam-trastuzumab deruxtecan-nxki) (PDF)
Solicitud de precertificación de Entyvio® (vedolizumab) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Epogen®, Procrit®, Retacrit™ (epoetina alfa) (PDF)
Solicitud de precertificación de epoprostenol, FLOLAN, VELETRI® (epoprostenol) (PDF)
Solicitud de precertificación de Erbitux® (cetuximab) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Evrysdi™ (risdiplam) (PDF)
Solicitud de precertificación de Exondys51® (eteplirsen) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Eylea® (aflibercept) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Fabrazyme® (agalsidasa beta) (PDF)
Solicitud de precertificación de Fasenra™ (benralizumab) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de filgrastim (Neupogen®, Granix®, Nivestym®, Zarxio®) (PDF)
Solicitud de precertificación de Firazyr® (inyección de icatibant) (PDF)
Solicitud de precertificación de Firmagon® (degarelix) (PDF)
Solicitud de precertificación de Gattex® (teduglutida) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de GilvaariTM (givosirán) (PDF)
Solicitud de precertificación de Haegarda® (inhibidor de C1 esterasa, humano) (PDF)
Solicitud de precertificación de Herceptin® (trastuzumab) (PDF)
Solicitud de precertificación de Herceptin Hylecta™ (trastuzumab e hialuronidasa-oysk) (PDF)
Solicitud de precertificación de Herzuma™ (trastuzumab-pkrb) (PDF)
Solicitud de precertificación de H.P. Acthar Gel (corticotropina de reposición) (PDF)
Solicitud de precertificación de hialuronatos (viscosuplementación) inyectables (PDF)
Solicitud de precertificación de Imfinzi® (durvalumab) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Imlygic™ (talimogén laherparepvec) (PDF)
Solicitud de precertificación de medicamentos para terapia de inmunoglobulina (PDF)
Solicitud de precertificación de medicamentos para tratar la esterilidad (mujeres) (PDF)
Solicitud de precertificación de medicamentos para tratar la esterilidad (hombres) (PDF)
Solicitud de precertificación de Inflectra® (infliximab) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Jelmyto™ (mitomicina) (PDF)
Solicitud de precertificación de Kadcyla® (ado-trastuzumab) (PDF)
Solicitud de precertificación de Kalbitor® (ecalantida) (PDF)
Solicitud de precertificación de Kanjinti™ (trastuzumab-anns) (PDF)
Solicitud de precertificación de Kanuma® (sebelipasa alfa) (PDF)
Solicitud de precertificación de Keytruda® (pembrolizumab) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Lartruvo™ (olaratumab) (PDF)
Solicitud de precertificación de Lemtrada® (alemtuzumab) (PDF)
Solicitud de precertificación de Leukine® (sargramostim) (PDF)
Solicitud de precertificación de levoleucovorina (Fusilev®, Khapzory™) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Libtayo® (cemiplimab) (PDF)
Solicitud de precertificación de Lucentis® (ranibizumab) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Lumizyme® (alglucosidasa alfa) (PDF)
Solicitud de precertificación de Lumoxiti™ (moxetumomab pasudotox) (PDF)
Solicitud de precertificación de Luxturna® (voretigene neparvovec-rzyl) (PDF)
Solicitud de precertificación de Macugen® (pegaptanib de sodio) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Makena® (caproato de hidroxiprogesterona) (PDF)
Solicitud de precertificación de MEPSEVII™ (vestronidasa alfa-vjbk) (PDF)
Solicitud de precertificación de Miacalcin® (calcitonina) (PDF)
Solicitud de precertificación de Mircera® (metoxipolietilenglicol-epoetina beta) (PDF)
Solicitud de precertificación de MONJUVI™ (tafasitamab-cxix) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Myalept® (metreleptina) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Myobloc® (rimabotulinumtoxinB) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Naglazyme® (galsulfasa) (PDF)
Solicitud de precertificación de Natpara® (hormona paratiroidea) (PDF)
Solicitud de precertificación de Nucala® (mepolizumab) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Ocrevus™ (ocrelizumab) (PDF)
Solicitud de precertificación de Ogivri™ (trastuzumab-dkst) (PDF)
Solicitud de precertificación de Onpattro® (patisirán) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Ontruzant® (trastuzumab-dttb) (PDF)
Solicitud de precertificación de Opdivo® (nivolumab) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Orencia® (abatacept) (PDF)
Solicitud de precertificación de Oxlumo™ (lumasiran) (PDF)
Solicitud de precertificación de Padcev™ (enfortumab vedotin-ejfv) (PDF)
Solicitud de precertificación de Parsabiv™ (etelcalcetide) (PDF)
Solicitud de precertificación de pegfilgrastim (Neulasta®, Fulphila®, Udenyca®, Ziextenzo®) (PDF)
Solicitud de precertificación de Perjeta® (pertuzumab) (PDF)
Solicitud de precertificación de Phesgo™ (pertuzumab, trastuzumab e hialuronidasa-zzxf) (PDF)
Solicitud de precertificación de Polivy (PDF)
Solicitud de precertificación de Prolia® (denosumab) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Provenge (PDF)
Solicitud de precertificación de Radicava™ (edaravone) (PDF)
Solicitud de precertificación de Reblozyl® (luspatercept-aamt) (PDF)
Solicitud de precertificación de Remicade® (infliximab) (PDF)
Solicitud de precertificación de Remodulin® (treprostinil) (PDF)
Solicitud de precertificación de Renflexis® (infliximab-abda) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Rituxan Hycela® (rituximab e hialuronidasa) (PDF)
Solicitud de precertificación de Rituxan® (rituximab) (PDF)
Solicitud de precertificación de Ruconest® (inhibidor de C1 esterasa, recombinante) (PDF)
Solicitud de precertificación de Ruxience™ (rituximab-pvvr) (PDF)
Solicitud de precertificación de Sarclisa® (isatuximab-irfc) (PDF)
Solicitud de precertificación de Signifor® (pasireotida)
Solicitud de precertificación de Signifor® LAR (pasireotida) (PDF)
Solicitud de precertificación de Simponi Aria® (golimumab) para infusión (PDF)
Solicitud de precertificación de Soliris® (eculizumab) (PDF)
Solicitud de precertificación de Somatuline Depot® (lanreotida) (PDF)
Solicitud de precertificación de Somavert® (pegvisomant) (PDF)
Solicitud de precertificación de Spinzara® (nusinersen) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Spravato™ (esketamina) (PDF)
Solicitud de precertificación de Stelara® (ustekinumab) (PDF)
Solicitud de precertificación de Strensiq® (asfotasa alfa) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Synagis® (palivizumab) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Takhzyro® (inhibidor de C1 esterasa, recombinante) (PDF)
Solicitud de precertificación de Tecentriq™ (atezolizumab) (PDF)
Solicitud de precertificación de Tegsedi™ (inotersén) (PDF)
Solicitud de precertificación de Tepezza™ (teprotumumab-trbw) (PDF)
Solicitud de precertificación de Trazimera® (trastuzumab-qyyp) (PDF)
Solicitud de precertificación de Trelstar® (pamoato de triptorelina) (PDF)
Solicitud de precertificación de Trodelvy™ (sacituzumab govitecan-hziy) (PDF)
Solicitud de precertificación de Truxima™ (rituximab-abbs) (PDF)
Solicitud de precertificación de Tysabri® (natalizumab) (PDF)
Solicitud de precertificación de Tyvaso® (solución de treprostinil para inhalación) (PDF)
Solicitud de precertificación de Ultomiris™ (ravulizumab-cwvz) (PDF)
Solicitud de precertificación de Uplizna™ (inebilizumab-cdon) (PDF)
Solicitud de precertificación de Vectibix® (panitumumab) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Viltepso™ (viltolarsen) (PDF)
Solicitud de precertificación de Ventavis® (solución de iloprost para inhalación) (PDF)
Solicitud de precertificación de Vimizim® (elosulfasa alfa) (PDF)
Solicitud de precertificación de VPRIV® (velaglucerasa alfa) (PDF)
Solicitud de precertificación de Vyepti™ (eptinezumab-jjmr) (PDF)
Solicitud de precertificación de Vyondys 53® (golodirsen) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Xeomin® (incobotulinumtoxinA) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Xgeva® (denosumab) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Xofigo® (dicloruro de radio-223) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Xolair®(omalizumab) (PDF)
Solicitud de precertificación de Yervoy® (ipilimumab) inyectable (PDF)
Solicitud de precertificación de Zoladex® (acetato de goserelina) (PDF)
Solicitud de precertificación de Zolgensma (PDF)
Solicitud de precertificación de Zulresso™ (brexanolona) (PDF)
Forma de solicitud de precertificación de medicamentos de especialidad general (PDF)
Autorización previa de medicamentos con receta para California (PDF)
Autorización previa de medicamentos con receta para Colorado (PDF)
Cuestionario de detalle de accidentes para Connecticut (PDF)
Autorización previa de medicamentos con receta para Iowa (PDF)
Autorización previa de medicamentos con receta para Luisiana (PDF)
Formas de autorización previa estándar para Massachusetts
Autorización previa de medicamentos con receta para Míchigan (PDF)
Autorización previa de medicamentos con receta para Nuevo Hampshire (PDF)
Apelación de determinación de reclamos para Nueva Jersey (PDF)
Autorización previa uniforme para Nuevo México (PDF)
Solicitud de excepción para la cobertura de anticonceptivos para Nueva York (PDF)
Exclusión de la transferencia electrónica de fondos para Ohio (PDF)
Autorización previa de medicamentos con receta para Oregón (PDF)
Autorización previa de medicamentos con receta para Texas (PDF)
Autorización previa estándar para Texas (PDF)
Política de reembolso por servicios de telemedicina y telesalud para Texas (PDF)
Intención de usar un proveedor sustituto para Washington (PDF)
Remisión de consulta uniforme para Washington, D. C. (apéndice 43‑1)
“Aetna” es el nombre comercial que se utiliza en los productos y servicios ofrecidos por una o más de las compañías del grupo Aetna, entre las que se incluyen Aetna Life Insurance Company y sus filiales (denominadas “Aetna”).
Los planes de beneficios y de seguro de salud contienen exclusiones y limitaciones.
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Está siendo dirigido al sitio de la prueba de la COVID-19 de CVS Health
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