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Profesionales de la salud: preguntas frecuentes sobre el programa Aetna Pharmacy Management

¿Cómo paso a ser proveedor participante para brindar servicios a los miembros de Aetna?

Desde el 1.º de enero de 2011, CVS/Caremark es el administrador de beneficios de farmacia para la red de farmacias de Aetna.

Para poder brindar servicios a los miembros de Aetna, necesita ser proveedor participante de Caremark. Puede comunicarse con Caremark por correo electrónico a networkcommunications@caremark.com o por teléfono al 866-488-4708.

Incluya la siguiente información en sus solicitudes enviadas por fax o por correo electrónico:

  • Número de NCPDP
  • Número identificador nacional del proveedor
  • Nombre y dirección de la farmacia
  • Número de teléfono
  • Persona de contacto

Los paquetes de inscripción se enviarán por correo en 1 a 3 días. Todo el proceso de inscripción, incluida la acreditación, demora aproximadamente 10 días hábiles, siempre que recibamos toda la información necesaria para procesar su solicitud.

¿A quién debo llamar si tengo preguntas sobre los programas de medicamentos con receta de Aetna?
Llame a uno de nuestros profesionales de Servicios al Cliente de Aetna Pharmacy Management. Puede comunicarse con ellos al número gratuito 1-800-238-6279.

Nuestros profesionales de Servicios al Cliente están disponibles las 24 horas del día, todos los días. Pueden ayudarlo con preguntas sobre el procesamiento de reclamos, los requisitos que deben cumplir los miembros, el costo máximo permitido (Lista MAC), la Lista de medicamentos preferidos de Aetna (también llamada Formulario) y otros asuntos relacionados.

Buscar listas de medicamentos preferidos

¿De qué manera puedo respaldar la Lista de medicamentos preferidos de Aetna, la precertificación y los programas de terapia escalonada?
Como farmacéutico participante de nuestra red, usted tiene un rol importante en la atención de los miembros de Aetna. Supongamos que un miembro presenta una receta para un medicamento que está en una de estas situaciones:

  • Necesita precertificación o terapia de prerrequisito.
  • Se encuentra en la Lista de exclusiones del Formulario y es posible que no esté cubierto.

Ayude a nuestros miembros. Intervenga comunicándose por ellos con el médico que emite la receta. 
Posiblemente, el médico quiera solicitar una excepción médica para que se cubra un medicamento que figura en la lista de exclusiones del formulario o un medicamento para el que se exige terapia escalonada. En ese caso, dígale al médico que se comunique con la Unidad de Precertificación de Aetna Pharmacy Management. La solicitud se puede enviar por fax al 1-800-408-2386, o puede llamar al 1-800-414-2386.

Vea nuestros boletines de políticas clínicas de farmacia

Allí encontrará las pautas de Aetna Pharmacy Management para determinar la cobertura de atención de salud para medicamentos con receta en casos ambulatorios seleccionados.

Cuando un médico haya recetado un analgésico o un antibiótico que requiere una excepción médica o una precertificación, usted puede iniciar el proceso llamando directamente a la Unidad de Precertificación. Si la Unidad de Precertificación estuviera cerrada, puede abastecer un analgésico o un antibiótico a un miembro de Aetna que cumpla con los requisitos, conforme a las tarifas contratadas. Luego, cuando la Unidad de Precertificación vuelva a abrir, deberá llamar para recibir autorización para enviar el reclamo en línea. 

¿Cuál es el formato del número de identificación del miembro?
Verá que las tarjetas de identificación de miembro tienen caracteres numéricos y alfanuméricos. Además, existen planes de la organización de proveedores preferidos (PPO) y de Managed Choice (MC) que tienen números basados en el número de seguro social.

Es conveniente solicitarle al miembro su tarjeta de identificación de miembro antes de abastecer una nueva receta.
Si tiene problemas para enviar un reclamo, llame a uno de nuestros profesionales de Servicios al Cliente al 1-888-792-8742. Están disponibles las 24 horas del día, todos los días, para ayudarlo.

¿Debo ingresar un código personal o número de grupo cuando envío un reclamo?
Sí, se requieren tanto el código personal como el número de grupo cuando se envía un reclamo. Consulte la tarjeta de identificación de miembro para obtener los códigos correctos que debe usar.

¿Qué código BIN debo usar para procesar los reclamos?
Todas las recetas presentadas a Aetna para adjudicación en línea deben usar el código BIN 610502. Su proveedor del software lo ayudará a obtener el software necesario para presentar los reclamos en línea, y a instalarlo o configurarlo. Si tiene algún problema o preguntas, llame a uno de nuestros profesionales de Servicios al Cliente al 1-888-792-8742. Están disponibles las 24 horas del día, todos los días, para ayudarlo.

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