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Decisiones de cobertura, apelaciones y quejas formales

Proceso de solicitudes, apelaciones y quejas formales de Medicare

 

Queremos ser los primeros en saber si tiene una inquietud sobre la cobertura o el cuidado. Por eso, si la tiene, llámenos al número que figura en su tarjeta de identificación de miembro. 
 

Como${anCompany} miembro de Medicare, tiene derecho a lo siguiente:

  • Solicitar la cobertura de un servicio médico o de medicamentos con receta. En algunos casos, podemos permitir excepciones para un servicio o medicamento que, en general, no está cubierto.
  • Presentar una apelación si se rechaza su solicitud. Una apelación es una manera formal de solicitar que revisemos y modifiquemos una decisión que tomamos sobre la cobertura.  
  • Presentar una queja sobre la calidad del cuidado u otros servicios que reciba de un proveedor de Medicare.

Según la solicitud que desee hacer, puede tomar diferentes medidas.

Elija un tema para encontrar la información que necesita

 

¿Es miembro de un Plan de Necesidades Especiales?

 

Obtenga información específica sobre los planes de salud Aetna Medicare Longevity y Supportive Care aquí.

 

¿No tiene un I-SNP? Obtenga información a continuación.

Cómo solicitar cobertura médica o presentar una apelación por un servicio

 

Si tiene un plan Medicare Advantage y solicita la cobertura de un servicio médico, solicitará una decisión de cobertura (determinación de la organización). Si recibe una denegación y solicita una apelación, solicitará una apelación médica. 

 

Puede llamarnos o enviar la información por correo o por fax.

 

Llame al 1-800-245-1206 ${tty}, ${hours}.

 

Fax: 1-859-455-8650

 

Correo postal: Aetna Medicare Precertification Unit
P.O. Box 14079
Lexington, KY 40512-4079

 

Cuánto demora la respuesta

 

Le responderemos dentro del siguiente plazo:

  • 14 días si presenta una solicitud antes de que se preste el servicio (72 horas si solicita una decisión rápida)
  • 30 días si presenta su solicitud luego de que se presta el servicio (una vez que el servicio se prestó, no podrá solicitar una decisión más rápida)

Si decidimos no cubrir ni pagar alguno de los beneficios o servicios, podrá apelar nuestra decisión.

Si no cubrimos ni pagamos algunos de los beneficios o servicios médicos (Medicare Parte C), podrá apelar nuestra decisión. Para hacerlo, envíe la forma en línea o envíenos su solicitud por fax o correo electrónico.

Presentar en línea una apelación de una autorización

Presentar una apelación de una denegación de reclamo en línea


Para obtener una forma imprimible o nuestra información de contacto, indique si ha obtenido su plan:
 

  • Como miembro de un plan individual Medicare Advantage 
  • A través de un grupo de empleadores de Medicare Advantage en el campo “Seleccione un plan”


Para enviar una queja a Medicare, complete la forma electrónica de quejas de Medicare.

 

Cuánto demora la respuesta

 

Le responderemos dentro del siguiente plazo:

  • 30 días si presenta la apelación antes de que se preste el servicio 
  • 72 horas si solicita una decisión más rápida (SOLO se aplica a los servicios aún no recibidos)
  • 60 días después de la denegación del reclamo (sin opción de solicitar una decisión rápida)

Su médico puede solicitar la cobertura en su nombre.

 

Su médico puede llamarnos al 1-800-414-2386 ${tty}, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para solicitar cobertura de medicamentos. O bien, puede enviar por fax una forma completa y firmada con una declaración de necesidad médica al 1-800-408-2386.

 

O puede utilizar uno de estos métodos:

 

Usted o su representante designado pueden llamarnos al 1-800-414-2386 ${tty} para solicitar cobertura de medicamentos.

Si lo prefiere, puede imprimir y completar las formas correspondientes a continuación. Puede enviarnos las formas de alguna de estas tres maneras:

 

1. Por fax: 1-800-408-2386

 

2. Por correo:

Aetna Medicare Coverage Determinations
P.O. Box 14088
Lexington, KY 40512

 

3. También puede solicitar cobertura en línea.

Solicite cobertura en línea

 

Imprimir nuestra forma de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos

 

Imprimir la solicitud de cobertura de medicamentos de hospicio de la Parte D

Su médico puede llamar a Atención al Cliente al 1-866-235-5660 ${tty}, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para solicitar cobertura de medicamentos. O bien, su médico puede enviar por fax una forma completa y firmada con una declaración de necesidad médica al 1-855-633-7673.

 

Forma de solicitud de determinación de cobertura


O bien, puede completar y enviar una forma por fax, por correo o a través de este sitio web.

 

Descargar e imprimir una forma en inglés

 

Descargar e imprimir una forma en español

 

Opción de fax:

1-855-633-7673

 

Opción por correo:

SilverScript Insurance Company

Determinación de cobertura y apelaciones

P.O. Box 52000 MC109

Phoenix, AZ 85072-2000

 

Opción en línea:

Solicite cobertura en línea

 

Si rechazamos su solicitud de medicamentos con receta, usted puede apelar nuestra decisión. Puede presentar una apelación estándar o urgente de alguna de las siguientes formas:

En línea:

Apelar un rechazo en línea

 

Correo postal: Aetna Medicare Part D Appeals
P.O. Box 14579
Lexington, KY 40512

 

 

Seleccione su estado, condado y plan para buscar sus formas de apelación.

 

Fax: 1-724-741-4954

 

 

Seleccione su estado, condado y plan a continuación para buscar el número de teléfono.

 

Para enviar una queja a Medicare, complete la forma electrónica de quejas de Medicare.

 

Cuánto demora la respuesta

Nos comunicaremos con usted dentro de los 7 días (72 horas si solicita una decisión rápida).

Si rechazamos su solicitud de medicamentos con receta, usted puede apelar nuestra decisión. Puede presentar una apelación estándar o urgente de una de estas cuatro formas:

 

Opción en línea:

Apelar un rechazo en línea


Opción por teléfono:

1-866-235-5660 ${tty}, las 24 horas del día, los 7 días de la semana

 

O bien, descargue, imprima y envíe las formas completas por fax o por correo:

 

 


Opción de fax:

1-855-633-7673

 

Opción por correo:

SilverScript Insurance Company

Determinación de cobertura y apelaciones

P.O. Box 52000 MC109

Phoenix, AZ 85072-2000

Alta de internación en hospital

 

Durante la internación en el hospital, se le entregará una notificación escrita denominada “Mensaje importante de Medicare sobre sus derechos”. Debe firmarla para dejar constancia de que usted comprende sus derechos como paciente del hospital, por ejemplo:

  • El derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante la internación y después de esta, según lo indique el médico. Esto incluye el derecho a conocer cuáles son estos servicios, quién los pagará y dónde puede obtenerlos.
  • El derecho a estar involucrado en cualquier decisión acerca de su internación en el hospital y a conocer quién pagará su internación.
  • El derecho a saber dónde informar cualquier preocupación que tenga sobre la calidad de su cuidado en el hospital. 
  • El derecho a apelar la decisión cuando le dan el alta, si considera que está recibiendo el alta de un hospital demasiado pronto.  

Tiene derecho a seguir recibiendo los servicios cubiertos durante el tiempo que sea necesario para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión si está recibiendo los siguientes servicios:

  • Cuidado de salud en el hogar
  • Cuidado de enfermería especializada como paciente en un centro de enfermería especializada.
  • Cuidado de rehabilitación como paciente ambulatorio en un centro integral de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF) aprobado por Medicare. Generalmente, esto implica que recibe tratamiento por una enfermedad o un accidente, o que se recupera de una operación importante.

Recibirá un Aviso de cancelación de cobertura de Medicare por escrito por lo menos 2 días antes de que decidamos interrumpir su cobertura. Cuando se cancela la cobertura, dejamos de pagar su parte del costo por el cuidado que recibe. Puede solicitar que cambiemos esta decisión para mantener la cobertura.

 

Apelación de nivel 1

Para iniciar la apelación, debe comunicarse con la Organización para el mejoramiento de la calidad (QIO) antes del mediodía siguiente a la fecha en que recibe el aviso por escrito que le informa cuándo finalizaríamos su cobertura.

 

Cuánto demora la respuesta

La Organización para el Mejoramiento de la Calidad le responderá en un plazo de 48 horas a partir de la recepción de su solicitud.

 

Apelación de nivel 2

Puede solicitar esta revisión de inmediato, pero tiene que pedirla dentro de los 60 días después del día en que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad haya rechazado su apelación de nivel 1.

 

Cuánto demora la respuesta

La QIO le responderá tan pronto como sea posible, pero antes de los 14 días después de haber recibido su solicitud de una segunda revisión.

 

Si usted tiene una queja sobre la calidad del cuidado o cualquier otro servicio que recibió a través de su plan Medicare, puede presentar una queja formal, que es el término utilizado por Medicare. Si su queja está relacionada con un agente de seguros, asegúrese de incluir el nombre de esta persona cuando presente la queja formal.

 

Llámenos.

 

Plan Medicare Advantage

Llámenos al ${tty}1-800-282-5366

${hours}

 

Plan de Necesidades Especiales de Doble Elegibilidad (D-SNP)

1-866-409-1221 ${tty}

${hours}

 

Plan de medicamentos con receta (PDP) de Aetna Medicare*

1-866-235-5660 ${tty}

las 24 horas del día, los 7 días de la semana

 

* Anteriormente conocido como plan de medicamentos con receta (PDP) de SilverScript.

 


Otras maneras de presentar una queja

 


Usted recibirá una respuesta dentro de los 30 días.

 

Información útil

 

  • Si tiene alguna pregunta sobre el estado de su solicitud o queja, llámenos al 1-800-282-5366 ${tty}, ${hours}.
  • Si quiere conocer el número total de apelaciones, quejas formales y excepciones presentadas ante ${company} Medicare, llámenos al 1-800-282-5366 ${tty}. Se responden llamadas ${hours}.
  • Los miembros tienen derecho a sugerir cambios en las políticas y los servicios del plan, incluida nuestra política de derechos y responsabilidades de los miembros.