Período de inscripción anual (AEP)
Este es el momento del año en que puede inscribirse o hacer cambios en su plan de Medicare o abandonar el plan. Este se extiende desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre.
Apelación
Si le informamos que no cubrimos un servicio o medicamento, puede pedirnos que revisemos nuevamente la decisión. Eso se llama “apelación”.
Medicamento de marca
Este es un medicamento con receta fabricado y comercializado por la compañía que lo desarrolló. Tiene los mismos ingredientes activos y formulación que la versión genérica. Generalmente, las compañías no pueden hacer un medicamento genérico hasta que la patente del medicamento de marca haya expirado.
Cancelar
Finalizar el plan antes de que comience. Puede hacerlo usted por elección. Aunque hay ocasiones en las que no puede elegir. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) tiene reglas para esto.
Programas de manejo de casos
Estos programas que ayudan a personas con necesidades de cuidado complejas. Un administrador de casos puede ayudarle a planear su cuidado y conectarse con los servicios.
Etapa de cobertura catastrófica
Esta es la fase de cobertura de medicamentos que comienza después de que haya pagado $2,100 de desembolso por medicamentos en un año. Estos medicamentos deben estar cubiertos por su plan de medicamentos con receta de la Parte D. Después de eso, tendrá un$0 copago o coseguro al finalizar el año del plan.
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)
La agencia federal que administra el programa Medicare. También colabora con los estados para gestionar el programa Medicaid.
Coseguro
Este es un porcentaje del costo que paga de su bolsillo por un servicio o medicamento cubierto. Si algo cuesta $100 y su coseguro es del 10 %, usted debe pagar $10.
Queja (queja formal)
Este es un proceso formal para informar ciertos problemas que puede tener con el servicio de su plan. Los problemas pueden incluir:
- Problemas de calidad del cuidado
- Tiempos de espera
- Servicios al cliente
Copago
Este es el monto fijo que debe pagar de su bolsillo por el cuidado o los medicamentos cubiertos. Por ejemplo, es posible que deba pagar $20 para ver a un médico.
Costo compartido
Esto es lo que paga de desembolso por el cuidado o los medicamentos cubiertos. Esto incluye su copago, coseguro o deducible.
Determinación de cobertura
Esta es la primera decisión tomada por su plan de medicamentos de Medicare sobre lo siguiente:
- Si el medicamento está cubierto.
- Si cumple con las reglas del plan
- ¿Cuánto debe pagar?
Puede pedirle a su plan una excepción si es necesario.
Plan de necesidades especiales para enfermedades crónicas (C-SNP)
Este es un tipo de Plan de Necesidades Especiales de Medicare Advantage. Estos planes son para personas que necesitan apoyo adicional debido a una enfermedad crónica o que incapacita que califica. Estas son las enfermedades aprobadas por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CSM).
Deducible
Este es el monto que tiene que pagar de su bolsillo cada año antes de que su plan comience a pagar el cuidado médico o los medicamentos con receta. El deducible se reinicia al principio de cada año del plan.
Darse de baja
Dejar su plan antes de que comience. Puede hacerlo usted por elección. Aunque hay ocasiones en las que no puede elegir. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) tiene reglas para esto.
Nivel del medicamento
Los medicamentos del <i>Formulario</i> (<i>Lista de medicamentos</i>) están agrupados en categorías llamadas niveles. Lo que paga depende del nivel del medicamento. Los medicamentos en los niveles más bajos cuestan menos. Los medicamentos en los niveles más altos generalmente cuestan más.
Plan de Necesidades Especiales de Doble Elegibilidad (D-SNP)
Este es un tipo de Plan de Necesidades Especiales de Medicare Advantage. Es para personas que califican para Medicare y Medicaid. Ofrece apoyo y cobertura adicional.
Persona inscrita
Un miembro de nuestro plan de Medicare.
Evidencia de cobertura (EOC)
Este es un documento en el que se le explica lo siguiente:
- Lo que cubre el plan
- Lo que pagará por cuidado médico o medicamentos con receta
- Sus derechos y cómo recibir ayuda
Consulte la Evidencia de cobertura de su plan de Aetna Medicare.
Excepción
Una excepción es una aprobación especial. Si la recibe, usted puede:
- Poder recibir un medicamento que no está en el <i>Formulario </i>de su plan (<i>Lista de medicamentos</i>) (excepción al <i>Formulario</i>).
- Pagar menos por un medicamento que generalmente cuesta menos (una excepción al nivel)
También puede pedir una excepción en los siguientes casos:
- Su plan quiere que pruebe primero otro medicamento (terapia escalonada)
- Su plan establece un límite en la cantidad de medicamento para el cual cubrirá el costo (límite de cantidad).
Extra Help (Subsidio por Bajos Ingresos o LIS)
Este es un programa de Medicare que puede ayudarle si tiene un ingreso bajo.
Este programa ayuda a las personas a pagar:
- Primas de Medicare Parte D
- Deductibles
- Coseguro
- Otros costos de la Parte D
Más información sobre Extra Help para pagar los medicamentos
Formulario (Lista de medicamentos)
Esta es la lista de medicamentos que cubre su plan.
Revise la lista de medicamentos de su plan.
Consulte los formularios de Aetna Medicare
Medicamento genérico
Este medicamento tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, da el mismo resultado que el medicamento de marca y suelen costar menos.
Queja formal (queja)
Este es un proceso formal para informar ciertos problemas que puede tener con el servicio de su plan. Esto incluye problemas con lo siguiente:
- Calidad de la atención
- Tiempos de espera
- Servicios al Cliente
Plan de salud de grupo (cobertura de grupo)
Este es un plan de salud que un empleador u otro grupo puede ofrecer a jubilados.
Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO)
Este es un tipo de plan de Medicare que tiene una red de proveedores. Con la mayoría de los planes de HMO, solo puede usar proveedores en la red del plan, a menos que sea una emergencia. Además, es posible que necesite una remisión de su médico de cuidado primario para ver a un especialista.
Dentro de la red
Es un médico u otro proveedor del cuidado de la salud con el que tenemos contrato. Nosotros negociamos las tarifas con los proveedores para ayudarle a ahorrar dinero. Los proveedores de la red no cobrarán la diferencia entre sus tarifas estándares y las tarifas contractuales. Lo que usted paga es su coseguro o copago junto con su deducible.
Etapa de cobertura inicial
Esta es la etapa posterior a haber alcanazodo su deducible (si corresponde). Durante esta fase, usted paga parte del costo por cada medicamento con receta de la Parte D cubierto: un copago o un coseguro.
Esta fase termina cuando sus costos de desembolso para el año alcancen los $2,100 (en el 2026)
Período de inscripción inicial (IEP)
Esta es la primera vez en que pasa a ser elegible para Medicare.
Dura 7 meses.
- Comienza 3 meses antes de que cumpla 65.
- Incluye el mes de su cumpleaños.
- Finaliza 3 meses después de ese mes.
Plan de Necesidades Especiales institucional (I‑SNP)
Este es un tipo de plan de Necesidades Especiales de Medicare Advantage. El Plan de Necesidades Especiales institucional (I‑SNP) es para personas que se espera que necesiten 90 o más días de cuidado y que hayan recibido, o se espera que reciban, el nivel de servicio brindado en estos centros:
- Un centro de cuidados a largo plazo (LTC) de enfermería especializada (SNF)
- Un centro de enfermería LTC (NF)
- Un SNF/NF
- Un centro de cuidados intermedios para personas con discapacidad intelectual (ICF/IDD)
- Un centro psiquiátrico de hospitalización
Multa por inscripción tardía (Parte D)
Este es un monto que se agrega a su prima mensual de Medicare Parte D si se cumplen estas condiciones:
- Pasó su período de inscripción inicial.
- Estuvo sin cobertura de medicamentos acreditable durante al menos 63 días seguidos.
Cobertura acreditable es una cobertura de medicamentos con receta que es al menos tan buena como la que ofrece Medicare Parte D.
Si recibe Extra Help, no tiene que pagar esta multa. Si no recibe Extra Help, pagará la multa mientras tenga un plan de medicamentos de Medicare.
Suministro a largo plazo
Puede recibir un suministro a largo plazo de algunos de los medicamentos de mantenimiento. Es decir:
- Un suministro a 90 días con un plan independiente de la Parte D (PDP)
- Un suministro para 100 días con un plan Medicare Advanyahe con cobertura de medicamentos de la Parte D (MAPD).
Puede recibir un suministro a largo plazo de sus medicamentos en farmacias al por menor seleccionadas. En algunos estados, puede recibirlas por correo electrónico, a través de la farmacia de órdenes por correo de CVS Caremark®. Consulte también "medicamentos de mantenimiento".
Plan MA
Este es un plan Medicare Advantage (Parte C). Estos planes no cubren medicamentos con receta.
Plan MAPD
Este es un plan Medicare Advantage (Parte C) que también incluye la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D.
Farmacia de órdenes por correo
Es una farmacia en la que puede recibir un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento que se envían por correo.
Medicamentos de mantenimiento
Un medicamento que toma de manera regular por un problema de salud a largo plazo, como presión sanguínea alta.
Desembolso máximo (MOOP)
Este es lo máximo que pagará de su bolsillo en un año del plan por el cuidado cubierto. Una vez que alcance este límite, pagamos el 100 % del costo de los servicios cubiertos.
Su límite no incluye:
- Su prima mensual del plan
- Lo que paga por sus medicamentos con receta
Puede encontrar su monto de desembolso máximo en el <i>Resumen de beneficios </i>o en la <i>Evidencia de cobertura </i>del plan.
Medicaid (Asistencia Médica)
Un programa que brinda cobertura de salud
- Personas con bajos ingresos
- Niños
- Adultos mayores
- Personas con discapacidades.
Medicaid es financiado por los estados y el gobierno federal. Los estados lo administran según las reglas federales.
Medicaid Advantage Plus
Este es un programa especialmente diseñado para personas que tienen Medicare y Medicaid completo. Es para personas que necesitan servicios de cuidado a largo plazo, como cuidado personal, para permanecer en sus hogares y comunidades el mayor tiempo posible.
Medicare
Es un programa de seguro de salud federal para personas de 65 años y mayores. Algunas personas menores de 65 años también califican.
Las personas con Medicare pueden recibir su cobertura de salud a través de lo siguiente:
- Medicare Original
- Un plan
- Un plan del Programa de Salud Integral para Personas Mayores (PACE)
- Es un plan Medicare Advantage
Medicare Parte D
Este es un tipo de cobertura de medicamentos con receta. Puede recibir la Parte D a través de lo siguiente:
- Un plan Medicare Advantage que cubre los medicamentos con receta.
- Un plan independiente de medicamentos con receta.
Seguro suplementario de Medicare (Medigap o Med Supp)
El seguro ayuda a pagar los costos de desembolso que Medicare Original no cubre. Puede combinar un plan Medigap con Medicare Original. Pero no puede combinar Medigap con un plan Medicare Advantage.
Más información sobre los planes de seguro suplementario de Medicare
Miembro
Una persona con Medicare que cumple con estas condiciones:
- Es elegible para los servicios cubiertos
- Se ha inscrito en nuestro plan.
- Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid confirmaron la inscripción.
Red
Un grupo de proveedores del cuidado de la salud que incluye a médicos, dentistas y hospitales. Un proveedor del cuidado de la salud en una red firma un contrato con un plan de salud para prestar servicios. En general, un proveedor de la red brinda estos servicios a una tarifa especial. Con algunos planes de salud, obtiene más cobertura cuando recibe atención de proveedores de la red.
Farmacia de la red
Una farmacia que tiene un contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, solo cubrimos los medicamentos con receta y los obtiene en una farmacia de la red.
Proveedor de la red
Un proveedor que tiene un contrato con nuestro plan. Un proveedor del cuidado de la salud en una red firma un contrato con un plan de salud para prestar servicios. En general, un proveedor de la red brinda estos servicios a una tarifa especial. Con algunos planes de salud, obtiene más cobertura cuando recibe atención de proveedores de la red.
Beneficios complementarios opcionales
Estos son beneficios que puede elegir para agregar a su plan de Medicare Advantage sin costo adicional. Como cobertura dentaladicional.
Farmacia fuera de la red
Esta es una farmacia que no tiene contrato con nosotros. En general, no cubrimos un medicamento que recibe de una farmacia fuera de la red. Hay casos especiales en los que sí lo haremos.
Proveedor fuera de la red
Esta es un proveedor que no tiene contrato con nosotros.
Punto de servicio (POS)
Este es un tipo de plan con una red de proveedores. Algunos plans POS le permiten usar proveedores fuera de la red. Pero usted puede pagar más para recibir cuidado.
Farmacia preferida
Es una farmacia que tiene contrato con nuestro plan de salud El costo de desembolso para su medicamento (o costo compartido) suele ser más bajo aquí. En el directorio en línea encontrará las farmacias de la red.
Organización de proveedores preferidos (PPO)
Este es un tipo de plan con una red de proveedores. Puede recibir servicios de proveedores dentro y fuera de la red. Pero usted puede pagar más para recibir cuidado.
Más información sobre los planes Aetna Medicare Advantage PPO
Prima
Este es el monto que paga a su plan por mes por la cobertura médica o de medicamentos con receta. Puede recibir cobertura de un plan de salud de un empleador o grupo De ser así, usted y el empleador pueden compartir el costo.
Médico de cuidado primario o proveedor de cuidado primario (PCP)
Este es su contacto principal para recibir cuidado de salud. Un PCP puede darle una remisión para que consulte con un especialista y coordine su cuidado. Pueden ayudarle a controlar y administrar cualquier problema de salud crónico que tenga, como diabetes o presión sanguínea alta. Algunos planes de salud exigen que elija un PCP.
Plan de medicamentos con receta (PDP)
Este es un plan de Medicare Parte D independiente que cubre medicamentos con receta. Según el plan, puede cubrir algunas vacunas también.
Autorización previa
La autorización previa es una regla de cobertura. Se usa cuando su médico debe pedirle su plan que autorice un servicio o medicamento antes de que lo reciba. Con la aprobación se le informa si el plan cubre el servicio o la receta. Consulte el plan para saber qué medicamentos o servicios necesitan autorización previa.
La autorización previa (PA) también se llama:
- Precertificación.
- Certificación.
- Autorización.
- Revisión de utilización previa al servicio (en Texas)
Proveedor
Este es un médico, hospital, farmacia u otro profesional o centro con licencia que brinda servicios de cuidado de salud.
Límite de cantidad (QL)
El límite de cantidad del plan es una regla de cobertura. Es el máximo que cubre el plan por un medicamento en determinado plazo de tiempo. Por ejemplo, 60 comprimidos por una receta para 30 días. Esto ayuda a garantizar que los medicamentos se usan de manera segura.
Remisión
Una remisión se da cuando su médico de cuidado primario (PCP) le da una aprobación para ver a un especialista. Cuando su PCP emite una remisión, comparte el motivo de la recomendación con el especialista. También ayudan a coordinar su visita, para que reciba el cuidado que corresponde.
Período de inscripción especial (SEP)
Un momento en el que puede inscribirse o cambiar de plan de Medicare si sucede lo siguiente:
- Usted pierde la cobertura de su empleador.
- Se muda a otra área de servicio.
- Obtiene ayuda del programa Extra Help para pagar sus medicamentos con receta.
- Tiene otras circunstancias especiales.
También se lo llama “período de elección especial”.
Plan para necesidades especiales
El Plan de Necesidades Especiales (SNP) es un tipo de plan Medicare Advantage (como en D-SNP, C-SNP, I-SNP). Brinda cuidado de salud enfocado en grupos de personas como por ejemplo:
- Tiene Medicare y Medicaid
- Aquellos que viven en un hogar de ancianos.
- Aquellas con determinadas afecciones médicas crónicas.
Farmacia estándar
Esta es una farmacia que tiene contrato con nosotros pero que no ofrece costo compartido preferido.
Terapia escalonada
Esta es una regla de cobertura. Esto significa que debe probar ciertos medicamentos primero antes de que cubramos otro diferente para la misma enfermedad.
Por ejemplo,
si el medicamento A y el medicamento B tratan su enfermedad, es posible que tenga que probar primero el medicamento A.
Si el medicamento A no funciona, cubriremos el medicamento B.
Aetna y CVS Caremark® son parte del grupo de compañías de CVS Health®.
Obtenga ayuda para miembros
Los miembros de Aetna tienen acceso a información de contacto y recursos específicos de sus planes.
Preguntas frecuentes de los miembros
Sabemos que el seguro es confuso. Estamos a su disposición para responderle preguntas.