Información del directorio de proveedores de Aetna® Medicare

En este directorio de proveedores de Aetna Medicare se enumeran los proveedores de la red de Aetna Medicare para los planes HMO y PPO. Para obtener información detallada acerca de su cobertura de cuidado de salud, consulte la Evidencia de cobertura.

Cómo encontrar proveedores que acepten Aetna Medicare en su área

Utilice el directorio de proveedores del cuidado de la salud para buscar lo siguiente:

• Un proveedor, al que podrá encontrar si ingresa un código postal, un condado o una ciudad.
• El nombre, el centro, la especialidad o situación de un proveedor.
• Un hospital o centro de cuidado de urgencia.

Es posible que tenga que seleccionar un producto o el nombre de un plan para completar la búsqueda

Los proveedores del cuidado de la salud de este directorio

Los proveedores de la red HMO y PPO que figuran en este directorio han aceptado brindarle servicios de cuidado de salud. Puede consultar a cualquiera de estos proveedores dentro de la red. Sin embargo, para recibir algunos servicios podría necesitar una remisión.

En ciertos casos, podría recibir servicios cubiertos de proveedores fuera de la red, pero es posible que usted tenga más gastos de desembolso.

Con algunos planes, es posible que deba elegir uno de los proveedores de la red para que sea su médico de cuidado primario. (En este directorio, por lo general, nos referimos a ellos como “PCP”).

En el directorio de farmacias también puede encontrar una lista de farmacias que ofrecen cobertura de medicamentos de Medicare Parte B y Parte D. Consulte en su farmacia si allí ofrecen los servicios que necesita para obtener un medicamento con receta.

Aetna actualiza la información de los proveedores con regularidad

Actualizamos la información 6 días a la semana, excepto los domingos. Además, es posible que las actualizaciones se vean afectadas por interrupciones debido al mantenimiento del sistema, mejoras o cortes de energía imprevistos.

La información del directorio de proveedores está sujeta a cambios en cualquier momento

Comuníquese con su proveedor antes de programar una cita o de recibir los servicios. Confirme que el proveedor todavía participa de nuestra red.

Para más información sobre proveedores del cuidado de la salud en mi área

Para obtener información sobre los proveedores de la red de Aetna Medicare para los planes HMO y PPO en su área, llámenos sin cargo al 1-800-282-5366${tty}. Estamos disponibles ${hours}. También puede visitarnos en AetnaMedicare.com.

Qué debe hacer si recibe una factura de un proveedor fuera de la red

Si un proveedor fuera de la red le envía una factura, no la pague. Envíela a Aetna® Medicare para que la procesen. Nosotros determinaremos el costo compartido que le corresponde, si lo hubiera. Nuestra dirección para reclamos y facturación figura en su tarjeta de identificación de miembro.

¿Qué es la autorización previa y cuándo se necesita una?

Es posible que para algunos servicios de salud brindados dentro de la red, como una hospitalización o una cirugía ambulatoria, se requiera una autorización previa de Aetna Medicare. Eso quiere decir que en Aetna Medicare deben aprobar el servicio para que tenga cobertura con el plan. Consulte su Evidencia de cobertura. Allí encontrará una lista de los servicios que requieren autorización previa.

Si necesita servicios que requieren autorización previa, pídale al proveedor de la red que se ponga en contacto con nosotros. El proveedor es responsable de obtener la autorización previa de Aetna Medicare antes de brindarle atención.

Si su plan incluye un beneficio fuera de la red y usted decide recibir servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red, pídale al proveedor que se comunique con nosotros para obtener la autorización previa de esos servicios. Tenga en cuenta que no todos los beneficios están disponibles en todos los planes. Consulte los detalles específicos de su plan para obtener más información.

Encuentre cuidado de emergencia, las 24 horas al día, los 7 días a la semana cuando lo necesite

Si necesita cuidado de emergencia, usted tiene cobertura las 24 horas del día, los 7 días de la semana, en cualquier parte del mundo. No importa si se encuentra dentro o fuera del área de servicio de Aetna Medicare, siga estas pautas si cree que necesita atención de emergencia:
 

• Llame al número local para llamadas de emergencia (por ejemplo, al 911) o diríjase al centro de emergencias más cercano
• Después de recibir el tratamiento, notifique a su proveedor de cuidado primario lo antes posible.
• Si considera que recibir tratamiento con demora no sería perjudicial para su salud, llame a su proveedor de cuidado primario.
• Informe a su proveedor de cuidado primario o a Aetna Medicare lo antes posible si lo internan en algún centro.

Si viaja fuera del área de servicio de los planes de HMO y de PPO de Aetna Medicare

Usted tiene cobertura para recibir atención de emergencia y de urgencia. Siempre podrá obtener atención de emergencia del proveedor del cuidado de la salud más cercano disponible, ya sea dentro o fuera del área de servicio. Los miembros del plan HMO deben consultar a los proveedores del área de servicio de su red para recibir atención de urgencia, a menos que estos no estén disponibles. Cuando se encuentre fuera del área de servicio, puede recibir atención de urgencia del primer proveedor que encuentre disponible.

Puede recibir cuidado de urgencia en los siguientes lugares:

• Un médico de práctica privada
• Una clínica sin cita previa
• Un centro de cuidado de urgencia o uno de emergencias.
  

Revisaremos la información que nos proporcione el proveedor del cuidado de la salud que le brindó atención. Podríamos necesitar más información si el problema de urgencia o de emergencia no reúne los requisitos para la cobertura.

Algunos planes ofrecen beneficios para visitantes o viajeros. Con el programa para visitantes o viajeros, cuando consulta a un proveedor de la red, usted puede pagar los costos compartidos dentro de la red para recibir todos los servicios cubiertos del plan. Se siguen aplicando las normas del PCP y de remisión. Debe seleccionar un PCP en el área de visitantes o viajeros para que su plan cubra esos servicios. Tenga en cuenta que no todos los beneficios están disponibles en todos los planes. Consulte los detalles específicos de su plan para obtener más información.

Cuidado de seguimiento después de una emergencia

Su PCP debe coordinar todo el cuidado de seguimiento. Para los planes HMO, podríamos cubrir el cuidado de seguimiento con proveedores fuera de la red si cumple con estos dos requisitos:

1. Tiene una remisión de su médico de cuidado primario.
2. Tiene autorización previa de Aetna
   

Si su plan requiere una remisión, debe obtenerla para que cubramos cualquier tipo de cuidado de seguimiento, ya sea que haya recibido el tratamiento dentro del área de servicio de Aetna Medicare o fuera de ella. Si su plan HMO no exige una remisión, llámenos antes de recibir cuidado de seguimiento en un centro que no pertenezca a la red. Comuníquese con nuestro número gratuito al 1-800-282-5366 ${tty}. Estamos disponibles ${hours}. También puede visitarnos en AetnaMedicare.com.

Estos son algunos ejemplos de cuidado de seguimiento:

• Remoción de suturas
• Remoción de yesos
• Radiografías
• Visitas posteriores a la clínica y a la sala de emergencias

Para los planes PPO, conforme a los términos y las condiciones de su plan, cubriremos el cuidado de seguimiento dentro y fuera de la red después de una emergencia.

Información únicamente para los miembros de California

Aetna tiene contratos con organizaciones de proveedores, las que son conocidas como “asociación de práctica independiente (IPA)” o como “organización de médicos y hospitales (PHO)”. Una IPA o PHO es una asociación de proveedores independientes. Puede incluir hospitales, médicos de atención primaria y especialistas que, en conjunto, brindan servicios de cuidado de salud.

Aetna brinda los servicios de cuidado de salud por medio de varias asociaciones de práctica independiente. Puede elegir un médico de cuidado primario que participe de una asociación de práctica independiente u organización de médicos y hospitales. Si lo hace, este lo remitirá a especialistas y otros profesionales del cuidado de la salud que pertenezcan a la misma asociación de práctica independiente u organización de médicos y hospitales.

Inscripción a Medicare e información específica del plan

Si está inscrito en nuestro plan Prime HMO o PPO de Aetna Medicare

Usted deberá recibir cuidado de profesionales que formen parte de la red exclusiva de proveedores locales. Trabajamos muy de cerca con ellos para coordinar el cuidado que le brindan. Con el plan Prime HMO, tendrá que pagar el cuidado que reciba fuera de la red.

Con el plan Prime PPO, pagaremos parte del cuidado que reciba fuera de la red, pero es posible que usted tenga más gastos de desembolso. Si necesita cuidado de urgencia o de emergencia, o recibir diálisis renal fuera del área, pagaremos los servicios incluso si el proveedor no forma parte de la red Prime.

Si está inscrito en un plan estándar HMO de Aetna Medicare

Deberá elegir un proveedor de cuidado primario (PCP). Puede encontrar un proveedor de la red en este directorio.

Generalmente, usted debe recibir cobertura del cuidado de salud a través de su proveedor de cuidado primario (PCP)

El PCP lo remitirá a especialistas y centros participantes para ciertos servicios. Para algunos servicios, su PCP debe obtener autorización previa de parte de Aetna Medicare.

Deberá obtener una remisión de su PCP para recibir atención cubierta que no sea de emergencia en un hospital o de un especialista, salvo que necesite atención de emergencia o ciertos servicios de acceso directo. Hay excepciones para ciertos servicios de acceso directo.
Debe utilizar proveedores de la red, excepto en los siguientes casos:

• Situaciones de emergencia o de cuidado de urgencia.
• Diálisis renal fuera del área

Si recibe cuidado de rutina de proveedores fuera de la red, Medicare y Aetna Medicare no serán responsables de los costos.

Si está inscrito en el plan HMO Open Access de Aetna Medicare 

No hace falta que elija un proveedor de cuidado primario (PCP). No necesita una remisión para visitar a proveedores de la red y recibir servicios cubiertos.

El plan lo obliga a utilizar los proveedores de la red, excepto en los siguientes casos:

• Situaciones de emergencia o de cuidado de urgencia
• Diálisis renal fuera del área

Si recibe cuidados de un proveedor fuera de la red, su plan Aetna Medicare no cubrirá los cargos. Medicare tampoco será responsable.

Si está inscrito en un plan PPO de Aetna Medicare

Usted cuenta con la flexibilidad para recibir servicios cubiertos de proveedores dentro o fuera de la red. Los proveedores fuera de la red o sin contrato no tienen la obligación de tratar a miembros de Aetna Medicare, excepto en situaciones de emergencia.

Quizá quiera saber si su plan cubrirá un servicio fuera de la red. Si es así, usted o su proveedor pueden solicitarnos una determinación de la organización antes de recibir el servicio. Si lo hace, le diremos si su plan cubre el servicio. Comuníquese con nosotros o consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información, incluido el costo compartido para los servicios fuera de la red.

En los planes PPO no suele ser necesario elegir un proveedor de cuidado primario

En la mayoría de los planes no tiene que elegir un proveedor de cuidado primario (PCP). Sin embargo, le recomendamos que lo haga. Si recibe servicios cubiertos de parte de un proveedor fuera de la red, es importante que confirme lo siguiente:

• Si acepta su plan PPO.
• Si es elegible para recibir pagos de Medicare.

El área de servicio de los planes HMO y PPO de Aetna Medicare

Consulte su Evidencia de cobertura para obtener la lista más actualizada con las áreas de servicio.

Si tiene preguntas sobre su plan Aetna Medicare

Si tiene preguntas sobre su plan HMO o PPO de Aetna Medicare o si necesita ayuda para seleccionar un proveedor de cuidado primario, llámenos. Comuníquese con nuestro número gratuito al 1-800-282-5366 ${tty}, ${hours}. También puede visitarnos en AetnaMedicare.com.

Sólo para los miembros del plan Prime de Aetna Medicare

Hay otros médicos, proveedores y farmacias disponibles en nuestra red.

Solo para los miembros del plan Aetna Medicare Advantage

Los miembros que participan en el programa “Ayuda adicional” no están obligados a abastecer las recetas en farmacias preferidas de la red para pagar los copagos del subsidio por bajos ingresos (LIS).  

Acreditación del Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad

Asumimos el compromiso de obtener la acreditación del Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad (National Committee for Quality Assurance, NCQA). Eso demuestra nuestro compromiso con la mejora continua de la calidad y con cumplir las expectativas de los clientes. En el sitio web del NCQA, NCQA.org, encontrará una lista completa de los planes de salud y el estado de las acreditaciones otorgadas por el NCQA. Consulte la pestaña “Report Cards” (Informes de calificaciones) para buscar en “Health Plans” (Planes de salud).

Para restringir la búsqueda, vaya a “Health Care Providers & Practices” (Proveedores del cuidado de la salud y prácticas) o a “Other Health Care Organizations” (Otras organizaciones de cuidado de salud). El enlace para “Clinicians” (Médicos) dentro de “Health Care Providers & Practices” (Proveedores del cuidado de la salud y prácticas) incluye médicos con reconocimiento del NCQA en las siguientes áreas:

• Cuidado del corazón o de ataques cerebrales
• Cuidado de la diabetes
• Hogar médico centrado en el paciente y práctica especializada centrada en el paciente.
  

Los programas de reconocimiento se basan en estándares clínicos de cuidado comprobados y aceptados a nivel nacional. Por este motivo, el reconocimiento que el NCQA otorga a un proveedor está sujeto a cambios. Puede encontrar el directorio oficial de los médicos clínicos avalados por el NCQA en ReportCards.NCQA.org/clinicians.

El enlace de “Other Health Care Organizations” (Otras organizaciones del cuidado de la salud) incluye lo siguiente:

• Organizaciones de cuidado administrado de salud emocional y psicológica: para consultar acreditaciones relacionadas con la salud emocional y psicológica
• Organizaciones de verificación de credenciales profesionales: para consultar certificaciones de acreditaciones

Términos de uso

Al usar el directorio de búsqueda de proveedores, reconoce y acepta que toda la información contenida en él pertenece exclusivamente a Aetna Inc. y está protegida por la ley de derechos de autor y otras leyes. La herramienta de búsqueda en el directorio se provee solo para el uso personal y no comercial de los miembros y proveedores de Aetna, tanto actuales como potenciales. Se prohíbe de forma estricta el uso de todo robot, spider u otro agente inteligente para copiar contenidos de la herramienta de búsqueda de proveedores, extraer alguna de sus partes o de algún otro modo hacer que la herramienta se sobrecargue por un acceso masivo u otras transacciones injustificadas. En Aetna, nos reservamos todos los derechos a emprender las acciones civiles, penales o judiciales correspondientes para hacer cumplir estos términos de uso.