Decisiones de cobertura de Medicare

A partir del 13 de octubre de 2023, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) eliminaron la NCD 220.6.20 de la Publicación 100-03, el Manual de determinaciones nacionales de cobertura (NCD). Esto puso fin a la cobertura con desarrollo de evidencia (CED) para imágenes de tomografías por emisión de positrones (PET) para marcar beta-amiloides y permitió que las determinaciones de cobertura de Medicare para imágenes de tomografías por emisión de positrones para marcar beta-amiloides sean realizadas por los Contratistas Administrativos de Medicare de acuerdo con la sección 1862(a)(1)(A) de la Ley de Seguridad Social.

Este es un resumen del comunicado 12364 de los CMS.

En vigor para los artículos a partir del 16 de mayo de 2023, el equipo de elevación del asiento eléctrico es razonable y necesario para las personas que utilizan sillas de ruedas motorizadas de rehabilitación compleja, cuando se cumplen las siguientes condiciones.

1. El individuo se ha sometido a una evaluación especializada que confirma su capacidad para manejar con seguridad el equipo de elevación del asiento en el hogar. Esta evaluación debe realizarla un profesional médico autorizado o certificado, como un fisioterapeuta (PT), un terapeuta ocupacional (OT) u otro profesional, que tenga formación específica y experiencia en evaluaciones de sillas de ruedas de rehabilitación.
   
2. Se aplica al menos una de las siguientes condiciones:
   1. La persona realiza transferencias con soporte de peso hacia o desde la silla de ruedas eléctrica mientras está en casa, utilizando sus extremidades superiores durante una transferencia en posición sentada no nivelada (irregular) o sus extremidades inferiores durante una transferencia en posición sentada a de pie. Las transferencias pueden realizarse con o sin la ayuda del cuidador o el uso de equipos de asistencia (por ejemplo, tabla deslizante, bastón, muleta, andador, etc.).
   2. El individuo requiere una transferencia sin soporte de peso (por ejemplo, una transferencia dependiente) hacia o desde la silla de ruedas eléctrica mientras se encuentra en el hogar. Las transferencias pueden realizarse con o sin un elevador montado o en el suelo.
   3. La persona se desplaza desde la silla de ruedas eléctrica para realizar una o varias actividades de la vida diaria relacionadas con la movilidad (MRADL), como ir al baño, alimentarse, vestirse, asearse y bañarse en los lugares habituales del hogar. Las MRADL pueden llevarse a cabo con o sin la ayuda del cuidador o el uso de equipos de asistencia.

Este es un resumen del comunicado 12183 (NCD 280.16) de los CMS.

A partir del 26 de septiembre de 2022, los Centros de Medicare y Medicaid ampliaron la cobertura del tratamiento para la pérdida de la audición bilateral pre o poslocutiva, neurosensorial, de moderada a profunda, en personas que demuestran un beneficio limitado con la amplificación. Las personas que demuestran un beneficio limitado con la amplificación son aquellas que obtienen un 60 % o menos de resultados correctos, en las condiciones más favorables posibles, en pruebas grabadas de reconocimiento de un conjunto abierto de oraciones. La póliza también proporciona cobertura de implantes cocleares cuando se realizan en el contexto de ensayos clínicos de exención de dispositivos en investigación de categoría B aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) o como gasto de rutina en ensayos clínicos conforme a la sección 310.1, “Gastos de rutina en ensayos clínicos”, del Manual de determinaciones nacionales de cobertura (NCD).
 
Este es un resumen del comunicado 11875 (NCD 50.3) de los CMS.

Con vigencia a partir del 1.º de enero de 2023, los Centros de Medicare y Medicaid eliminaron la NCD para el monitoreo electroencefalográfico (EEG) ambulatorio. Debido a la falta de tales determinaciones, los contratistas administrativos de Medicare serán quienes las realicen.

Este es un resumen del comunicado 11824 (NCD 160.22) de los CMS.

Con vigencia para los reclamos con fechas de servicio a partir del 1.º de enero de 2023, los contratistas deberán tener en cuenta que se ha revisado la Determinación Nacional de Cobertura (NCD) 210.3 (Exámenes para detectar cáncer colorrectal) a fin de reducir el límite de edad mínima de 50 a 45 años en adelante para los exámenes de sangre oculta en materia fecal, las pruebas de ADN en heces multiobjetivo y las pruebas de biomarcadores basados en sangre. Tampoco hay límites de frecuencia cuando la colonoscopia de detección se realiza después de un resultado positivo en una prueba en heces.

Este es un resumen del comunicado 11824 (NCD 210.3) de los CMS.

A partir del 7 de abril de 2022, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) cubren los anticuerpos monoclonales aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) dirigidos contra el amiloide para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (AD) cuando se suministran de acuerdo con la Sección B aprobada por Medicare en virtud de la CED para pacientes que tienen un diagnóstico clínico de deterioro cognitivo leve (MCI) debido a la AD o demencia leve derivada de la AD, ambos con presencia confirmada de patología beta amiloide consistente con la AD.

Este es un resumen del comunicado 11692 (NCD 200.3) de los CMS.

A partir del 10 de febrero de 2022, los CMS ampliaron los requisitos de cobertura de Medicare para el examen para detectar cáncer de pulmón con LDCT para adaptarse lo mejor posible a la recomendación del Grupo Especial de Servicios Preventivos de los Estados Unidos. Los CMS redujeron la edad mínima para realizarse el examen de 55 a 50 años. También, redujeron los antecedentes de tabaquismo de por lo menos 30 paquetes de cigarrillos por año a por lo menos 20 paquetes por año.

Este es un resumen del comunicado 11388 (NCD 210.14) de los CMS.

En vigor para los servicios prestados a partir del 1.° de enero de 2022, Medicare establece los límites actuales de duración y frecuencia para la terapia nutricional médica para ciertos miembros diabéticos y con enfermedad renal que reciben cobertura a nivel nacional.

Este es un resumen del comunicado R11272NCD de los CMS.

Revisado el 21 de febrero de 2022.

Esto afecta a los servicios prestados a partir del 1.° de enero de 2022.

Se eliminarán estas secciones de la Publicación 100-03 del Manual de Determinaciones Nacionales de Cobertura (NCD) de Medicare. De acuerdo con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, en este momento, ninguna determinación nacional de cobertura es apropiada. Debido a la falta de tales determinaciones, los contratistas administrativos de Medicare las harán en virtud del artículo 1862(a)(1)(A) de la Ley de Seguro Social.

Esto no quiere decir que no se vayan a cubrir los servicios. Analizaremos si es preciso cubrir servicios que sean razonables y necesarios debido a su diagnóstico o su enfermedad.

Estas son las secciones afectadas:

• NCD 180.2: terapia nutricional enteral y parenteral
• NCD 220.6: tomografía por emisión de positrones (PET)

Este es un resumen del comunicado R11272NCD de los CMS.
 

En vigor para los servicios prestados a partir del 1.° de enero de 2022, en función de la publicación final del manual de tarifas fijas de Medicare para médicos, se han actualizado las condiciones que determinan la cobertura de la rehabilitación pulmonar (PR), la rehabilitación cardíaca (CR) y la rehabilitación cardíaca intensiva (ICR). Estas condiciones permitieron lo siguiente:  

• Eliminación del requisito para PR de contacto directo entre el médico y el paciente.
• Ampliación de la cobertura de PR para pacientes con confirmación o sospecha de padecer COVID‑19 y que presentan síntomas que incluyen problemas respiratorios durante al menos 4 semanas.

Este es un resumen del comunicado R11272NCD de los CMS.

En vigor para los servicios prestados a partir del 27 de septiembre de 2021, Medicare está ampliando la cobertura del oxígeno y del equipo de oxígeno en el hogar en las siguientes circunstancias:

• La oxigenoterapia y el equipo de oxígeno están cubiertos a nivel nacional en el hogar cuando los pacientes cumplen con las directrices específicas de diagnóstico.
• También hay circunstancias no cubiertas en función de las directrices de diagnóstico.
• Los contratistas administrativos locales de Medicare pueden determinar que la oxigenoterapia y el equipo de oxígeno son razonables y necesarios para los pacientes que no cumplen las directrices no cubiertas.

Además, los CMS están poniendo fin a la cobertura de oxígeno para tratar la cefalea en racimos y permitiendo a los contratistas administrativos locales de Medicare tomar esas determinaciones de cobertura.

Este es un resumen del comunicado R11263 de los CMS (NCD 240.2 y 240.2.2) 

En vigor con las fechas de servicio a partir del 19 de enero de 2021.

Los CMS cubren un examen con un biomarcador basado en sangre como parte de un examen para detectar cáncer colorrectal una vez cada 3 años. Tiene cobertura cuando se realiza en un laboratorio certificado por la Ley de Mejoramiento de los Laboratorios Clínicos, lo ordena un médico tratante y se cumplen todos estos requisitos:

El paciente tiene las siguientes características:

• Tiene entre 50 y 85 años.
• Es asintomático (no presenta signos o síntomas de la enfermedad colorrectal, incluidos, entre otros, dolor en la parte inferior del tracto gastrointestinal, sangre en las heces, prueba positiva de guayacol en heces o prueba inmunoquímica fecal positiva).
• Presenta riesgo medio de desarrollar cáncer colorrectal (no tiene antecedentes personales de pólipos adenomatosos, cáncer colorrectal ni enfermedad inflamatoria del intestino, incluidas la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa; no tiene historia familiar de cánceres colorrectales o pólipos adenomatosos, poliposis adenomatosa familiar ni cáncer colorrectal hereditario no polipósico).

El examen de detección con un biomarcador basado en sangre debe contar con todo lo siguiente:

• Una autorización de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para ser comercializado, según una indicación para un examen para detectar cáncer colorrectal.
• Características probadas del rendimiento de prueba para un examen de detección basado en sangre, con una sensibilidad superior o igual al 74 % y una especificidad superior o igual al 90 % en la detección de cáncer colorrectal, en comparación con el estándar reconocido (aceptado como colonoscopia en este momento), como los umbrales mínimos, con base en los estudios fundamentales incluidos en los rótulos de la FDA.

Este es un resumen del comunicado 10818 (NCD 210.3) de los CMS.

Revisión: 2 de agosto de 2021

Esto afecta los servicios prestados a partir del 1.º de enero de 2021, inclusive.

Se eliminarán estas secciones de la Publicación 100-03 del Manual de Determinaciones Nacionales de Cobertura (NCD) de Medicare. De acuerdo con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, en este momento, ninguna determinación nacional de cobertura es apropiada. Debido a la falta de tales determinaciones, los contratistas administrativos de Medicare las harán en virtud del artículo 1862(a)(1)(A) de la Ley de Seguro Social.

Esto no quiere decir que no se vayan a cubrir los servicios. Analizaremos si es preciso cubrir servicios que sean razonables y necesarios debido a su diagnóstico o su enfermedad.

Estas son las secciones afectadas:

• NCD 20.5: inmunoadsorción extracorpórea con columnas para la proteína A.
• NCD 30.4: terapia de electrosueño.
• NCD 100.9: implante de dispositivos para controlar el reflujo gastroesofágico.
• NCD 110.19: abarelix para el tratamiento del cáncer de próstata.
• NCD 220.2.1: espectroscopia por resonancia magnética.
• NCD 220.6.16: tomografía por emisión de positrones con 18F-fluorodeoxiglucosa para inflamaciones e infecciones.

Las determinaciones de cobertura se harán en virtud de la NCD 220.6 sobre tomografías por emisión de positrones.

Este es un resumen del comunicado 10927 de los CMS.

En vigor con las fechas de servicio a partir del 7 de agosto de 2019, Medicare cubre el tratamiento autólogo para tratar el cáncer con células T que expresan al menos un receptor de antígeno quimérico (CAR). Este tratamiento se cubre cuando se administra en centros de cuidado de salud específicos inscritos en la Estrategia de Evaluación y Mitigación de Riesgos (REMS) de la FDA, se usa según una indicación médicamente aceptada o una indicación aprobada por la FDA, y el uso está respaldado en uno o más compendios aprobados por los CMS.

La terapia de células T (con CAR) no tiene cobertura cuando se la usa para un tratamiento autólogo con células T no aprobado por la FDA que expresa al menos un CAR y cuando no se cumplen los requisitos mencionados.

Este es un resumen del comunicado 10796 (NCD 110.24) de los CMS.

La reparación con catéter borde a borde (TEER) de la válvula mitral (anteriormente denominada “reparación con catéter de la válvula mitral”) se utiliza para el tratamiento de la insuficiencia mitral. En la TEER se utiliza un dispositivo para aproximar las valvas anterior y posterior de la válvula mitral y sujetarlas con un método similar al del tratamiento desarrollado en cirugía cardíaca conocido como “punto de Alfieri”.

A partir del 19 de enero de 2021, Medicare amplió la cobertura de los procedimientos TEER de la válvula mitral para el tratamiento de la insuficiencia mitral funcional y mantuvo la cobertura de la TEER para el tratamiento de la insuficiencia mitral degenerativa a través de la cobertura sujeta al desarrollo de pruebas (CED) y con la participación obligatoria en el registro.

Este es un resumen del comunicado R10985NCD de los CMS.

Para los servicios prestados a partir del 13 de abril de 2021, Medicare cubrirá el plasma autólogo rico en plaquetas para el tratamiento de heridas crónicas por diabetes que no cicatrizan. La cobertura es de hasta 20 semanas cuando se prepara con dispositivos cuyas indicaciones autorizadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos incluyen el tratamiento de heridas cutáneas exudativas, como las úlceras diabéticas.

Este es un resumen del comunicado R10981NCD de los CMS.

Para los servicios recibidos a partir del 1.º de diciembre de 2020, Medicare cubre los dispositivos de asistencia del ventrículo izquierdo (LVAD) si su uso como soporte circulatorio mecánico a corto plazo (p. ej., previo a un trasplante o para asistir en la recuperación) o a largo plazo (p. ej., terapia de destino) está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para pacientes con insuficiencia cardíaca que cumplen con estos criterios:
 

• Tienen insuficiencia cardíaca de clase IV según la Asociación Neoyorquina del Corazón (NYHA).
• Tienen una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF) menor o igual que 25 %.
• Son dependientes de fármacos inotrópicos.
  
  O tienen un índice cardíaco menor que 2.2 L/min/m² sin fármacos inotrópicos y cumplen con alguno de estos criterios:

• Han recibido un tratamiento médico óptimo, basado en las pautas actuales para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, durante por lo menos 45 de los últimos 60 días y no les está dando resultado.
• Tienen un estadio avanzado de insuficiencia cardíaca desde hace un mínimo de 14 días y su supervivencia depende de una bomba de globo intraaórtico (IABP) o de algún medio de soporte circulatorio mecánico temporal similar desde hace un mínimo de 7 días.

Este es un resumen del comunicado R10837 de los CMS (NCD 20.9.1).

Con vigencia para los servicios prestados a partir del 27 de enero de 2020, los CMS han determinado que la secuenciación de nueva generación como prueba de laboratorio para diagnóstico es razonable y necesaria, y está cubierta a nivel nacional para pacientes con cáncer germinal (hereditario), cuando sea realizada en un laboratorio certificado por las Enmiendas para la Mejora de Laboratorios Clínicos.

1. El paciente tiene las siguientes afecciones:
 

• Cáncer de ovario o de seno.
• Una indicación clínica para la realización de pruebas para detectar cáncer germinal (hereditario) de ovario o de seno.
• Un factor de riesgo de cáncer germinal (hereditario) de ovario o de seno.
• No han sido examinados anteriormente con la misma prueba germinal que utiliza una secuenciación de nueva generación para el mismo contenido genético germinal.
   

2. La prueba de laboratorio para diagnóstico que utilice una secuenciación de nueva generación debe reunir los siguientes requisitos:
 

• Estar aprobada o autorizada por la Administración de Alimentos y Medicamentos.
• Resultados presentados al médico tratante para que pueda controlar al paciente usando un informe.
• Plantilla de informes que especifique las opciones de tratamiento.
   

La prueba debe ser realizada en un laboratorio certificado por las Enmiendas para la Mejora de Laboratorios Clínicos (Clinical Laboratory Improvement Amendments, CLIA) y estar indicada por el médico tratante. Los resultados se presentan al médico tratante para que pueda controlar al paciente y cuando dicho paciente tenga lo siguiente:
 

• Cualquier diagnóstico de cáncer.
• Una indicación clínica para la realización de pruebas para detectar cánceres germinales (hereditarios).
• Un factor de riesgo de cáncer germinal (hereditario).
• No han sido examinados anteriormente con la misma prueba germinal que utiliza una secuenciación de nueva generación para el mismo contenido genético germinal.
   

Este es un resumen del comunicado R10346NCD de los CMS.

Esta información tiene vigencia para los servicios prestados a partir del 21 de enero de 2020.

La acupuntura es la selección y la manipulación de puntos específicos de acupuntura por medio de varias técnicas, con inserción de agujas y sin ella.

Conforme a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, la acupuntura tendrá cobertura para tratar el dolor lumbar crónico para los pacientes de Medicare.

El dolor lumbar crónico se define de la siguiente manera:

• dura 12 semanas o más;
• no es específico, es decir, no tiene una causa sistémica que se pueda identificar (por ejemplo, no está relacionado con una enfermedad metastásica, inflamatoria, infecciosa, etc.);
• no está relacionado con una cirugía;
• no está relacionado con el embarazo.
  
  

Se cubren hasta 12 visitas en 90 días. Para los pacientes que demuestren mejoría se cubrirán 8 sesiones adicionales.  No está permitido administrar más de 20 tratamientos de acupuntura por año.

Se debe interrumpir el tratamiento si el paciente no mejora o si empeora.

La acupuntura, incluida la técnica de inserción de aguja en seco, no tiene cobertura de Medicare para ninguna otra enfermedad, solo para el dolor lumbar crónico.

Este es un resumen del comunicado R10128NCD de los CMS.

Para los servicios recibidos a partir del 1.º de diciembre de 2020, Medicare cubre los dispositivos de asistencia del ventrículo izquierdo (LVAD) si su uso como soporte circulatorio mecánico a corto plazo (p. ej., previo a un trasplante o para asistir en la recuperación) o a largo plazo (p. ej., terapia de destino) está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para pacientes con insuficiencia cardíaca que cumplen con estos criterios:
 

• Tienen insuficiencia cardíaca de clase IV según la Asociación Neoyorquina del Corazón (NYHA).
• Tienen una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF) menor o igual que 25 %.
• Son dependientes de fármacos inotrópicos.
  
  O tienen un índice cardíaco menor que 2.2 L/min/m² sin fármacos inotrópicos y cumplen con alguno de estos criterios:

• Han recibido un tratamiento médico óptimo, basado en las pautas actuales para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, durante por lo menos 45 de los últimos 60 días y no les está dando resultado.
• Tienen un estadio avanzado de insuficiencia cardíaca desde hace un mínimo de 14 días y su supervivencia depende de una bomba de globo intraaórtico (IABP) o de algún medio de soporte circulatorio mecánico temporal similar desde hace un mínimo de 7 días.

Este es un resumen del comunicado R10837 de los CMS (NCD 20.9.1).

Con vigencia para los servicios prestados a partir del 27 de enero de 2020, los CMS han determinado que la secuenciación de nueva generación como prueba de laboratorio para diagnóstico es razonable y necesaria, y está cubierta a nivel nacional para pacientes con cáncer germinal (hereditario), cuando sea realizada en un laboratorio certificado por las Enmiendas para la Mejora de Laboratorios Clínicos.

1. El paciente tiene las siguientes afecciones:
 

• Cáncer de ovario o de seno.
• Una indicación clínica para la realización de pruebas para detectar cáncer germinal (hereditario) de ovario o de seno.
• Un factor de riesgo de cáncer germinal (hereditario) de ovario o de seno.
• No han sido examinados anteriormente con la misma prueba germinal que utiliza una secuenciación de nueva generación para el mismo contenido genético germinal.
   

2. La prueba de laboratorio para diagnóstico que utilice una secuenciación de nueva generación debe reunir los siguientes requisitos:
 

• Estar aprobada o autorizada por la Administración de Alimentos y Medicamentos.
• Resultados presentados al médico tratante para que pueda controlar al paciente usando un informe.
• Plantilla de informes que especifique las opciones de tratamiento.
   

La prueba debe ser realizada en un laboratorio certificado por las Enmiendas para la Mejora de Laboratorios Clínicos (Clinical Laboratory Improvement Amendments, CLIA) y estar indicada por el médico tratante. Los resultados se presentan al médico tratante para que pueda controlar al paciente y cuando dicho paciente tenga lo siguiente:
 

• Cualquier diagnóstico de cáncer.
• Una indicación clínica para la realización de pruebas para detectar cánceres germinales (hereditarios).
• Un factor de riesgo de cáncer germinal (hereditario).
• No han sido examinados anteriormente con la misma prueba germinal que utiliza una secuenciación de nueva generación para el mismo contenido genético germinal.
   

Este es un resumen del comunicado R10346NCD de los CMS.

Esta información tiene vigencia para los servicios prestados a partir del 21 de enero de 2020.

La acupuntura es la selección y la manipulación de puntos específicos de acupuntura por medio de varias técnicas, con inserción de agujas y sin ella.

Conforme a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, la acupuntura tendrá cobertura para tratar el dolor lumbar crónico para los pacientes de Medicare.

El dolor lumbar crónico se define de la siguiente manera:

• dura 12 semanas o más;
• no es específico, es decir, no tiene una causa sistémica que se pueda identificar (por ejemplo, no está relacionado con una enfermedad metastásica, inflamatoria, infecciosa, etc.);
• no está relacionado con una cirugía;
• no está relacionado con el embarazo.
  
  

Se cubren hasta 12 visitas en 90 días. Para los pacientes que demuestren mejoría se cubrirán 8 sesiones adicionales.  No está permitido administrar más de 20 tratamientos de acupuntura por año.

Se debe interrumpir el tratamiento si el paciente no mejora o si empeora.

La acupuntura, incluida la técnica de inserción de aguja en seco, no tiene cobertura de Medicare para ninguna otra enfermedad, solo para el dolor lumbar crónico.

Este es un resumen del comunicado R10128NCD de los CMS.

Para los servicios prestados a partir del 7 de agosto de 2019, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) cubren el autotrasplante (procedimiento en el que se recolectan sus propias células madre formadoras de sangre) para tratar el cáncer con células T que expresan al menos un receptor de antígeno quimérico (CAR). Este tratamiento se cubre cuando se administra en centros de cuidado de salud inscritos en la Estrategia de Evaluación y Mitigación de Riesgos (REMS) de la FDA y se usa según una indicación médicamente aceptada, como se define en la sección 1861(t)(2) de la Ley de Seguro Social. En otras palabras, cuando este se usa según una indicación aprobada por la FDA (de acuerdo con la etiqueta aprobada por la FDA para ese producto) o para otros usos, cuando el producto ha sido aprobado por la FDA y el uso está respaldado en uno o más compendios aprobados por los CMS.

Este es un resumen del comunicado R10454NCD de los CMS.

Esta información tiene vigencia para los servicios prestados a partir del 2 de julio de 2019.

El monitoreo ambulatorio de presión arterial es una prueba de diagnóstico que permite identificar varios tipos de presión sanguínea elevada.

Conforme a los CMS, se cubrirá el monitoreo ambulatorio de presión arterial para diagnosticar hipertensión en los beneficiarios de Medicare según los siguientes criterios actualizados:

• Se sospecha que el paciente tiene hipertensión de bata blanca, que se define por una medición promedio en el consultorio que refleje una presión sistólica superior a 130 mmHg, pero inferior a 160, y una presión diastólica superior a 80 mmHg, pero inferior a 100, en dos visitas distintas al consultorio o a la clínica con al menos dos mediciones realizadas en distintos momentos de cada visita, y con dos mediciones fuera del consultorio con un valor inferior a 130/80 mmHg.
• Se sospecha que el paciente tiene hipertensión oculta, que se define por una medición promedio en el consultorio de entre 120 y 129 mmHg para la presión sistólica y de entre 75 y 79 mmHg para la diastólica en dos visitas distintas al consultorio o a la clínica con al menos dos mediciones realizadas en distintos momentos de cada visita, y con dos mediciones fuera del consultorio con un valor de 130/80 mmHg o superior.

Para los pacientes que cumplen con los requisitos, el monitoreo ambulatorio de presión arterial tiene cobertura una vez por año.

Los dispositivos de monitoreo ambulatorio de presión arterial:

• Deben tener la capacidad de realizar mediciones estandarizadas de la presión sanguínea durante 24 horas, con períodos preestablecidos para el día y la noche y rangos predeterminados de presión sanguínea normal.
• Se les deben proporcionar a los pacientes junto con las instrucciones correspondientes, tanto en forma oral como escrita. Además, se deben probar primero en el consultorio, donde el médico tratante o un profesional no médico realizará la medición e interpretará los resultados.

Este es un resumen del comunicado R10073NCD de los CMS.

El estimulador del nervio vago (VNS) es un generador de pulsos, parecido a un marcapasos, que se implanta quirúrgicamente en el lado izquierdo del pecho, debajo de la piel, y se conecta al nervio vago izquierdo por un cable. A través del cable del generador (un dispositivo que funciona con batería), se envían señales eléctricas al nervio vago.

A partir del 15 de febrero de 2019, conforme a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), los dispositivos estimuladores del nervio vago aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos tienen cubertura sujeta al desarrollo de pruebas (CED) para el tratamiento de la depresión resistente a los tratamientos, cuando se ofrezcan como parte de un estudio clínico aprobado por los CMS. Para obtener más información sobre la aprobación de la cobertura de los estimuladores del nervio vago sujeta al desarrollo de pruebas, consulte esta página de los CMS: CMS Coverage-with-Evidence-Development/VNS

Se deben utilizar los siguientes criterios para identificar a los pacientes con depresión resistente a los tratamientos (TRD):

• El paciente ha estado atravesando un episodio del trastorno depresivo mayor (MDD) durante dos años o más o ha tenido un mínimo de cuatro episodios del trastorno depresivo mayor, incluido el episodio actual. Se debe confirmar el trastorno depresivo mayor del paciente con los criterios de diagnóstico aceptados incluidos en la edición más reciente del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM) y con una evaluación clínica estructurada.
• El tipo de depresión que sufre el paciente cumple con un criterio mínimo de cuatro tratamientos previos que no le dieron resultado, con dosis y duración adecuadas, según las mediciones obtenidas con una herramienta diseñada para tal fin.
• El paciente está atravesando un episodio depresivo mayor (MDE), según se determinó en dos visitas, con una herramienta de evaluación de la escala de depresión recomendada en alguna pauta, dentro del período de 45 días previos a la implantación del estimulador del nervio vago.

Es necesario que los pacientes mantengan un régimen estable de medicación por un mínimo de cuatro semanas antes de implantarles el dispositivo. 

Si se incluyen pacientes con trastorno bipolar, deben detallarse cuidadosamente las características de la enfermedad. Los pacientes no deben tener ni haber recibido lo siguiente:

• antecedentes actuales o de toda la vida de características psicóticas en algún episodio del trastorno depresivo mayor;
• antecedentes actuales o de toda la vida de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo;
• antecedentes actuales o de toda la vida de algún otro trastorno psicótico;
• antecedentes actuales o de toda la vida de trastorno bipolar de ciclo rápido;
• un diagnóstico secundario actual de delirio, demencia, amnesia ni de ningún otro trastorno cognitivo;
• intento de suicidio en la actualidad;
• tratamiento con otro dispositivo que esté en investigación ni con medicamentos que estén en investigación.

El estimulador del nervio vago no tiene cobertura para el tratamiento de la depresión resistente a los tratamientos cuando no se administra en un estudio con cobertura sujeta al desarrollo de pruebas aprobado por los CMS. Tampoco se cubren estos dispositivos para todas las demás indicaciones para tratar la depresión.

Los pacientes que tengan implantado un dispositivo estimulador del nervio vago para tratar la depresión resistente a los tratamientos podrían obtener el reemplazo del dispositivo si eso fuera necesario por cualquier mal funcionamiento o porque se agotó la batería.

Este es un resumen del comunicado R10145NCD de los CMS. 

Para los servicios prestados a partir del 7 de agosto de 2019, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) cubren el autotrasplante (procedimiento en el que se recolectan sus propias células madre formadoras de sangre) para tratar el cáncer con células T que expresan al menos un receptor de antígeno quimérico (CAR). Este tratamiento se cubre cuando se administra en centros de cuidado de salud inscritos en la Estrategia de Evaluación y Mitigación de Riesgos (REMS) de la FDA y se usa según una indicación médicamente aceptada, como se define en la sección 1861(t)(2) de la Ley de Seguro Social. En otras palabras, cuando este se usa según una indicación aprobada por la FDA (de acuerdo con la etiqueta aprobada por la FDA para ese producto) o para otros usos, cuando el producto ha sido aprobado por la FDA y el uso está respaldado en uno o más compendios aprobados por los CMS.

Este es un resumen del comunicado R10454NCD de los CMS.

Esta información tiene vigencia para los servicios prestados a partir del 2 de julio de 2019.

El monitoreo ambulatorio de presión arterial es una prueba de diagnóstico que permite identificar varios tipos de presión sanguínea elevada.

Conforme a los CMS, se cubrirá el monitoreo ambulatorio de presión arterial para diagnosticar hipertensión en los beneficiarios de Medicare según los siguientes criterios actualizados:

• Se sospecha que el paciente tiene hipertensión de bata blanca, que se define por una medición promedio en el consultorio que refleje una presión sistólica superior a 130 mmHg, pero inferior a 160, y una presión diastólica superior a 80 mmHg, pero inferior a 100, en dos visitas distintas al consultorio o a la clínica con al menos dos mediciones realizadas en distintos momentos de cada visita, y con dos mediciones fuera del consultorio con un valor inferior a 130/80 mmHg.
• Se sospecha que el paciente tiene hipertensión oculta, que se define por una medición promedio en el consultorio de entre 120 y 129 mmHg para la presión sistólica y de entre 75 y 79 mmHg para la diastólica en dos visitas distintas al consultorio o a la clínica con al menos dos mediciones realizadas en distintos momentos de cada visita, y con dos mediciones fuera del consultorio con un valor de 130/80 mmHg o superior.

Para los pacientes que cumplen con los requisitos, el monitoreo ambulatorio de presión arterial tiene cobertura una vez por año.

Los dispositivos de monitoreo ambulatorio de presión arterial:

• Deben tener la capacidad de realizar mediciones estandarizadas de la presión sanguínea durante 24 horas, con períodos preestablecidos para el día y la noche y rangos predeterminados de presión sanguínea normal.
• Se les deben proporcionar a los pacientes junto con las instrucciones correspondientes, tanto en forma oral como escrita. Además, se deben probar primero en el consultorio, donde el médico tratante o un profesional no médico realizará la medición e interpretará los resultados.

Este es un resumen del comunicado R10073NCD de los CMS.

El estimulador del nervio vago (VNS) es un generador de pulsos, parecido a un marcapasos, que se implanta quirúrgicamente en el lado izquierdo del pecho, debajo de la piel, y se conecta al nervio vago izquierdo por un cable. A través del cable del generador (un dispositivo que funciona con batería), se envían señales eléctricas al nervio vago.

A partir del 15 de febrero de 2019, conforme a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), los dispositivos estimuladores del nervio vago aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos tienen cubertura sujeta al desarrollo de pruebas (CED) para el tratamiento de la depresión resistente a los tratamientos, cuando se ofrezcan como parte de un estudio clínico aprobado por los CMS. Para obtener más información sobre la aprobación de la cobertura de los estimuladores del nervio vago sujeta al desarrollo de pruebas, consulte esta página de los CMS: CMS Coverage-with-Evidence-Development/VNS

Se deben utilizar los siguientes criterios para identificar a los pacientes con depresión resistente a los tratamientos (TRD):

• El paciente ha estado atravesando un episodio del trastorno depresivo mayor (MDD) durante dos años o más o ha tenido un mínimo de cuatro episodios del trastorno depresivo mayor, incluido el episodio actual. Se debe confirmar el trastorno depresivo mayor del paciente con los criterios de diagnóstico aceptados incluidos en la edición más reciente del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM) y con una evaluación clínica estructurada.
• El tipo de depresión que sufre el paciente cumple con un criterio mínimo de cuatro tratamientos previos que no le dieron resultado, con dosis y duración adecuadas, según las mediciones obtenidas con una herramienta diseñada para tal fin.
• El paciente está atravesando un episodio depresivo mayor (MDE), según se determinó en dos visitas, con una herramienta de evaluación de la escala de depresión recomendada en alguna pauta, dentro del período de 45 días previos a la implantación del estimulador del nervio vago.

Es necesario que los pacientes mantengan un régimen estable de medicación por un mínimo de cuatro semanas antes de implantarles el dispositivo. 

Si se incluyen pacientes con trastorno bipolar, deben detallarse cuidadosamente las características de la enfermedad. Los pacientes no deben tener ni haber recibido lo siguiente:

• antecedentes actuales o de toda la vida de características psicóticas en algún episodio del trastorno depresivo mayor;
• antecedentes actuales o de toda la vida de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo;
• antecedentes actuales o de toda la vida de algún otro trastorno psicótico;
• antecedentes actuales o de toda la vida de trastorno bipolar de ciclo rápido;
• un diagnóstico secundario actual de delirio, demencia, amnesia ni de ningún otro trastorno cognitivo;
• intento de suicidio en la actualidad;
• tratamiento con otro dispositivo que esté en investigación ni con medicamentos que estén en investigación.

El estimulador del nervio vago no tiene cobertura para el tratamiento de la depresión resistente a los tratamientos cuando no se administra en un estudio con cobertura sujeta al desarrollo de pruebas aprobado por los CMS. Tampoco se cubren estos dispositivos para todas las demás indicaciones para tratar la depresión.

Los pacientes que tengan implantado un dispositivo estimulador del nervio vago para tratar la depresión resistente a los tratamientos podrían obtener el reemplazo del dispositivo si eso fuera necesario por cualquier mal funcionamiento o porque se agotó la batería.

Este es un resumen del comunicado R10145NCD de los CMS. 

Esto tiene vigencia para los servicios prestados a partir del 10 de abril de 2018.

Los CMS determinaron que la resonancia magnética para los beneficiarios de Medicare con los siguientes dispositivos es razonable y necesaria en ciertas circunstancias.

• Marcapasos implantado (PM).
• Desfibrilador cardioversor implantable.
• Marcapasos con terapia de resincronización cardíaca (CRT-P).
• Desfibrilador con terapia de resincronización cardíaca (CRT-D).

Los CMS ampliarán la cobertura:



• Para incluir los dispositivos CRT-P o CRT-D.
• Para beneficiarios que tienen un dispositivo ICD, CRT-P o CRT-D implantado aprobado por la FDA.
• Para beneficiarios con un dispositivo PM, ICD, CRT-P o CRT-D implantado sin ficha técnica de la FDA especifica para usar en un entorno de resonancia magnética si se cumplen ciertas condiciones.

Los CMS también eliminarán el requisito de cobertura con desarrollo de pruebas (CED).

Este es un resumen del comunicado 208 de los CMS.

Esto tiene vigencia para los servicios prestados a partir del  16 de marzo de 2018.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) revisaron la documentación sobre las pruebas de laboratorio de diagnóstico que utilizan el método de secuenciación de nueva generación (NGS) en pacientes con cáncer. Determinaron que algunas pruebas podían tener un impacto positivo en la salud de los beneficiarios de Medicare que padecen un cáncer avanzado. Se cubrirán las pruebas para los beneficiarios que:

• tengan un cáncer recurrente, recidivante, refractario o metastático;
• estén en la etapa III o IV de un cáncer avanzado, cuando el beneficiario cumpla una de estas dos condiciones:
  • no se le hayan realizado pruebas anteriormente con el mismo método de secuenciación de nueva generación para el mismo diagnóstico primario de cáncer;
  • se le realizará nuevamente la prueba con el mismo método de secuenciación de nueva generación únicamente cuando el médico tratante le diagnostique un nuevo cáncer y vaya a recibir más tratamiento para tratarlo (por ejemplo, quimioterapia terapéutica).

La prueba debe ser indicada por el médico tratante y debe ser realizada en un laboratorio con certificación conforme a las Enmiendas para la Mejora de Laboratorios Clínicos (CLIA). Además, debe cumplir con todos estos requisitos:

• debe estar aprobada o autorizada por la Administración de Alimentos y Medicamentos como prueba de diagnóstico in vitro complementaria;
• debe estar aprobada o autorizada por la Administración de Alimentos y Medicamentos para ser usada con el tipo de cáncer del paciente;
• se deben presentar los resultados al médico tratante en una plantilla de informes para especificar las opciones de tratamiento, para que este pueda controlar al paciente.

Este es el resumen del comunicado 215 de los CMS (en reemplazo del 214 y 210).

Esto tiene vigencia para los servicios prestados a partir del 15 de febrero de 2018.
 

El desfibrilador automático implantable es un dispositivo electrónico diseñado para detectar y tratar las taquiarritmias que podrían poner en riesgo la vida.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid cubrirán los desfibriladores cardioversores implantables para pacientes que hayan sufrido lo siguiente:

1. paro cardíaco, con documentación que lo respalde, que se haya producido por fibrilación ventricular y no, por una causa transitoria o reversible;
2. taquiarritmias ventriculares sostenidas, con documentación que las respalde, que se hayan producido de manera espontánea o hayan sido inducidas en un estudio electrofisiológico (y no se hayan producido por una causa transitoria o reversible) y que no estén vinculadas a un infarto agudo de miocardio;
   
3. enfermedades hereditarias o antecedentes familiares de enfermedades, con documentación que las respalde, que tengan un alto riesgo de provocar taquiarritmias ventriculares y puedan poner en riesgo la vida, como el síndrome del intervalo QT largo o la miocardiopatía hipertrófica.

Las siguientes indicaciones tienen vigencia para los servicios prestados a partir del 1.º de octubre de 2003:

1. Enfermedad de la arteria coronaria, con documentación que indique que se había producido un infarto de miocardio previamente, con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor o igual a 0.35 y taquiarritmias ventriculares sostenidas o fibrilación ventricular que se hayan inducido en un estudio electrofisiológico. (El infarto de miocardio se tiene que haber producido más de 40 días antes de la colocación del desfibrilador. El estudio electrofisiológico se tiene que haber realizado más de cuatro semanas después de que se produjo el infarto de miocardio).
2. Infarto de miocardio previo, con documentación que lo respalde, con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor o igual a 0.30 y una duración del complejo QRS mayor de 120 milisegundos (la restricción en cuanto al complejo QRS no se aplica a los servicios prestados a partir del 27 de enero de 2005). Se aplican restricciones.
   
3. Pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica, con documentación que indique que se había producido un infarto de miocardio previamente, con insuficiencia cardíaca de clase II y III según la Asociación Neoyorquina del Corazón, y con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor o igual al 35 %.
4. Pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica por más de 9 meses, con insuficiencia cardíaca de clase II y III según la Asociación Neoyorquina del Corazón, y con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor o igual al 35 %.
5. Pacientes que cumplen con todos los requisitos de cobertura de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para obtener un dispositivo con terapia de resincronización cardíaca y padecen insuficiencia cardíaca de clase IV según la Asociación Neoyorquina del Corazón.
6. Pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica por más de 3 meses, con insuficiencia cardíaca de clase II o III según la Asociación Neoyorquina del Corazón, y con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor o igual al 35 %, solo si también cumplen con los demás criterios mencionados más adelante. Consulte la documentación para conocer los criterios.
   

Este es un resumen del comunicado 213 de los CMS (en reemplazo del 209 y del 211).

Esto tiene vigencia para los servicios prestados a partir del 25 de mayo de 2017.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron una determinación nacional de cobertura para cubrir el programa de terapia de ejercicios supervisada (SET) para beneficiarios con claudicación intermitente (IC), para el tratamiento de la enfermedad arterial periférica sintomática (PAD).

El SET incluye caminatas intermitentes, que alternan períodos de caminata hasta una claudicación moderada a máxima con descanso.
El SET se ha recomendado como tratamiento inicial para pacientes que sufren de IC, el síntoma más común que presentan las personas con PAD.

Si se cumplen todos los siguientes componentes de un programa de SET, se cubren hasta 36 sesiones durante un período de 12 semanas. El programa de SET debe:

1. Consistir en sesiones de 30 a 60 minutos que comprendan un programa de ejercicio y entrenamiento terapéutico contra la PAD para pacientes con claudicación intermitente.
2. Llevarse a cabo en un entorno hospitalario ambulatorio o en el consultorio de un médico.
3. Ser brindado por el personal auxiliar calificado necesario para asegurar que los beneficios superen los daños, que tengan capacitación en terapia de ejercicios para pacientes con PAD.
4. Estar bajo la supervisión de un médico (según se define en la sección 1861(r)(1) de la Ley de Seguro Social [la Ley]), un asistente médico o un enfermero profesional o enfermero clínico especialista (según se define en la sección 1861(aa)(5) de la Ley) que debe tener capacitación en técnicas de soporte vital básicas y avanzadas.
   

Este es el resumen del comunicado 207 de los CMS (en reemplazo del 204, 205 y 206).

Esto tiene vigencia para los servicios prestados a partir del 3 de abril de 2017.

Los administradores locales de Medicare decidirán si cubrirán el oxígeno tópico para el tratamiento de heridas crónicas que no cicatrizan.

Este es un resumen del comunicado 203 de los CMS.

Esto afecta los servicios prestados a partir del 18 de enero de 2017.

Los CMS incluyen a los marcapasos libres de plomo en los estudios de investigación clínica. El estudio debe cumplir con ciertos criterios y estar aprobado por los CMS y la Administración de Alimentos y Medicamentos.

El marcapaso libre de plomo elimina algunas de las causas de complicaciones con los sistemas de marcapasos tradicionales.

Este es un resumen del comunicado 201 de los CMS.

Esto afecta los servicios prestados a partir del 7 de diciembre de 2016.
 

Esta cirugía de espalda está cubierta si usted es parte de un ensayo clínico aprobado.
 

Otros tipos de cirugía para su enfermedad no tienen cobertura. Incluye la laminotomía o laminectomía asistida con endoscopia y otros procedimientos de descompresión lumbar.
 

Esto se amplía para cubrir un estudio prospectivo longitudinal de procedimientos de PILD utilizando un dispositivo aprobado o permitido por la FDA si el estudio completó un ensayo clínico aleatorio aprobado por los CMS que cumpla con los criterios establecidos.

Este es el resumen del comunicado 200 de los CMS (en reemplazo del 167 y 199).

Los CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services, Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) han revisado la guía actualizada del Grupo Especial de Servicios Preventivos de los Estados Unidos sobre las pruebas de detección de infecciones causadas por el virus de la hepatitis B. A partir del 28 de septiembre de 2016, Medicare cubrirá la prueba de detección del VHB cuando la solicite un proveedor de atención primaria para los miembros que cumplan con una de las siguientes condiciones:
 

• Adolescentes y adultas asintomáticas no embarazadas en riesgo de presentar una infección causada por el virus de la hepatitis B.
• Pruebas de detección de hepatitis B en mujeres embarazadas.

Este es un resumen del comunicado 195 de los CMS.

Esto afecta los servicios prestados a partir del 8 de febrero de 2016.
 

El cierre percutáneo de la orejuela auricular izquierda (LAAC) se cubre solo a través de la cobertura con desarrollo de evidencia (CED) cuando el paciente:
 

• Tiene fibrilación auricular no valvular (NVAF).
• Sigue las pautas de la FDA para tratar el LAAC percutáneo usando un dispositivo aprobado por la FDA.

Si considera que reúne los requisitos, hable con su médico.

Estos son los requisitos para recibir cobertura:
 

• Tiene un puntaje de CHADS2 de 2 o mayor (insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, más de 75 años de edad, diabetes, ataque cerebral/isquémico transitorio/tromboembolismo) o tiene un puntaje de CHA2DS2-VASc de 3 o mayor (insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, 65 años de edad o mayor, diabetes, ataque cerebral/isquémico transitorio/tromboembolismo, enfermedad vascular, categoría sexual). 
• Se reunió formalmente y tomó la decisión de tratamiento con un médico independiente, no intervencionista.
• Recibió la recomendación del médico de tomar warfarina a corto plazo, pero no puede tomar anticoagulantes orales a largo plazo.
  

Este es un resumen de la transmisión 192 de los CMS.

Esto afecta los servicios prestados a partir del 27 de enero de 2016.

Cobertura extendida de trasplante alogénico (de donante) de células madre hematopoyéticas (HSCT) para lo siguiente:

• Anemia falciforme
• Myelofibrosis
• Multiple myeloma
• Enfermedades raras

En el procedimiento de HSCT, el médico toma parte de las células madre o médula ósea de un donante sano y la prepara para la infusión intravenosa (en general, mediante inyección). También incluye usar quimioterapia de alta dosis o radioterapia antes de que se realice el trasplante.

Esta determinación nacional de cobertura extiende la cobertura para los artículos y servicios prestados al donante del HSCT. Medicare los cubre solo si son brindados como parte de un estudio clínico aprobado por Medicare conforme a la cobertura con desarrollo de evidencia (CED). Cuando se cubre un trasplante de médula ósea o células madre de sangre periférica, la cobertura incluye todos los pasos necesarios.

Este es el resumen de la transmisión 193 de los CMS (reemplaza la 191). 

Esto afecta los servicios prestados a partir del 29 de julio de 2015.

Las características revisadas de la cobertura para dispositivos generadores de voz (SGD) incluyen la voz generada a través de uno de los siguientes métodos: 

• Emisión de lenguaje verbal o audible digitalizada con mensajes grabados.
• Emisión de lenguaje verbal o audible sintetizada que requiere la creación de los mensajes.
• Emisión de lenguaje verbal o audible sintetizada para distintos métodos de creación de mensajes y acceso a dispositivos.
• Software que permite crear lenguaje verbal o audible a través de una computadora u otro dispositivo electrónico.

Estas son otras características cubiertas del dispositivo:

• Posibilidad de crear mensajes de correo electrónico, de texto o de teléfono para permitir que el paciente hable o se comunique de forma remota.
• Posibilidad de descargar actualizaciones de las características cubiertas del dispositivo del fabricante o proveedor del dispositivo.

El beneficiario debe pagar el costo de las características sin cobertura. Sin embargo, en algunos casos, los administradores de Medicare pueden autorizar el pago de algunas características y SGD sin cobertura. Esta decisión depende de que lo consideren razonable y necesario.

Este es un resumen de la transmisión 184 de los CMS.

Esto afecta los servicios prestados a partir del 9 de julio de 2015.

Las pruebas del VPH (virus del papiloma humano) ahora son un beneficio de servicio preventivo adicional con el programa Medicare. Cubriremos estas pruebas:

• Una vez cada cinco años.
• Si tiene entre 30 y 65 años y no presenta síntomas.
• Cuando se las realiza junto con una citología de PAP.

Para tener cobertura, debe someterse a su prueba de detección de cáncer de cuello uterino de esta forma:

• En el laboratorio adecuado y aprobado por la FDA.
• Por un problema acorde a la clasificación aprobada de la FDA.
• De acuerdo con las regulaciones de la Ley de Mejoras de Laboratorios Clínicos (CLIA).

Este es un resumen de la transmisión 189 de los CMS.

Esto afecta los servicios prestados a partir del 13 de abril de 2015.

Puede realizarse la prueba de detección temprana del VIH en estos casos:

• Usted tiene derecho a los beneficios de Medicare Parte A o está inscrito en la Parte B.
• Tiene de 15 a 65 años.

Solo cubriremos una prueba de detección del VIH por año en estos casos:

• Su médico o un profesional en un ámbito de cuidado de salud lo solicita.
• Usted cumple con los criterios para realizarse el examen.
• Usted usa una prueba de un laboratorio aprobado por la FDA o se realiza una prueba en un centro de cuidado.
• La prueba se realiza de acuerdo con la clasificación aprobada de la FDA y las regulaciones de CLIA.
• Un proveedor elegible de Medicare realiza la prueba.

Este es un resumen de la transmisión 190 de los CMS.

Esto afecta los servicios prestados a partir del 5 de febrero de 2015.

Estos son los servicios afectados:

• Una prueba de detección de cáncer de pulmón con tomografías computarizadas de baja dosis por año.
• Una visita de asesoramiento y toma de decisiones conjuntas para evaluar los riesgos y beneficios de la prueba de detección de cáncer de pulmón.

Para recibir estos servicios como beneficiario de Medicare, debe cumplir con los siguientes requisitos:

• Tener entre 55 y 77 años de edad y ser fumador o haber dejado de fumar en los últimos 15 años.
• Haber fumado, en promedio, 1 paquete de cigarrillos por día durante 30 años.
• Tener una orden médica de un médico u otro profesional no médico, como asistente de médico, enfermera practicante o especialista en enfermería clínica.

Esto afecta los servicios prestados a partir del 13 de enero de 2015.

Los CMS han tomado la determinación de que no es apropiado brindar una NCD para las pruebas por alternancia de la onda T en microvoltios con un método de media móvil modificada. El método de media móvil modificada es un tipo de estudio que evalúa a pacientes en riesgo de muerte súbita cardíaca o paro cardíaco. Por esta decisión, este tipo de pruebas solo tendrán cobertura en algunas áreas. Los contratistas locales decidirán si estas pruebas reciben la cobertura de Medicare en sus áreas de servicio. Como una organización de Medicare Advantage, Aetna seguirá la política del administrador local de Medicare sobre la cobertura de su estudio de corazón.

Este es un resumen de la transmisión R182 de los CMS.

Esto afecta los servicios prestados a partir del 18 de diciembre de 2014. A menos que se indique lo contrario, la fecha de entrada en vigor es la fecha de servicio.

Estas son las secciones afectadas:

• 50.6 - Enmascaramiento del tinnitus
• 160.4 - Cingulotomía estereotáctica para psicocirugía
• 160.6 - Estimulador nervioso del sinus carotideo
• 160.9 - Monitoreo electroencefalográfico durante la cirugía a corazón abierto
• 190.4 - Microscopio electrónico
• 220. 7 - Tomografía computarizada con xenón
• 220.8 - Procedimiento de radiología nuclear

Se eliminarán estas secciones de la Publicación 100-03, Medicare National Coverage Determinations Manual (Manual nacional de decisiones de cobertura).

Esto no quiere decir que no se vayan a cubrir los servicios. Analizaremos si es preciso cubrir servicios que sean razonables y necesarios debido a su diagnóstico o su enfermedad.

Esto afecta los servicios prestados a partir del 9 de octubre de 2014.

Medicare Parte B cubre Cologuard^TM, una prueba de ADN en heces de muestras múltiples, una vez cada tres años para beneficiarios de Medicare que cumplen con los siguientes criterios:

• Tener de 50 a 85 años.
• No presentar síntomas: Por ejemplo, dolor de estómago, sangre en materia fecal, resultado positivo de sangre en materia fecal.
• Tener un riesgo promedio de padecer cáncer colorrectal: Por ejemplo, antecedentes personales o familiares de cáncer colorrectal, colitis ulcerativa, algunas enfermedades del intestino.

No debe pagar coseguro ni deducible para las pruebas que se administran una vez cada tres años.

 

Este es un resumen de la transmisión 183 de los CMS.

Esto afecta los servicios prestados a partir del 1.º de octubre de 2014.

Los CMS han recomendado que las recetas de los médicos y los documentos adicionales deben explicar la necesidad médica de una cama hospitalaria. Estas son algunas de las razones aceptables de esta necesidad médica:

• Debido a su enfermedad, usted debe tener el cuerpo colocado en posiciones que no pueden lograrse en una cama regular. Este cambio de posicionamiento es necesario para lo siguiente:
  - Disminuir el dolor.
  - Lograr una buena alineación corporal.
  - Prevenir contracturas.
  - Evitar infecciones respiratorias, entre otras ventajas.
  
• Su enfermedad requiere sujeciones especiales que no pueden usarse en una cama normal.

Una cama hospitalaria de altura variable también debe ser médicamente necesaria y estar cubierta por cualquiera de las siguientes enfermedades:

• Artritis grave y otras lesiones de la parte inferior del cuerpo, como fractura de cadera. Esto le permite colocar los pies en el piso mientras se sienta en el borde de la cama.
• Afecciones cardíacas graves. Esto le permite salir de la cama sin hacer el esfuerzo de “saltar” para subir o bajar.
• Lesiones de la columna vertebral, incluye pacientes cuadripléjicos o parapléjicos, con amputaciones múltiples y aquellos que sufrieron un ataque cerebral. Esto le permite trasladarse de la cama a la silla de ruedas con o sin ayuda.
• Otras enfermedades graves y restrictivas que requieren una altura variable para ayudarlo a entrar y salir de la cama.

Esto afecta los servicios prestados a partir del 7 de agosto de 2014.

Medicare cubre su cirugía de válvulas cardíacas si se cumplen todas las siguientes condiciones:

• Fue examinado por sus médicos cardiólogo y cirujano.
• Lo examinaron en diferentes momentos.
• El cardiólogo y el cirujano describen los motivos por los que necesita la cirugía.
• El gobierno aprueba el dispositivo utilizado en su cirugía.
• Un equipo de salud cardiológica administra su cuidado.
• Su equipo cardiológico y hospital se encuentran en el listado nacional de estudios clínicos.

Este es un resumen de la transmisión 178 de los CMS.

Esto afecta los servicios prestados a partir del 2 de junio de 2014.

Si su médico indica que usted se encuentra en alto riesgo de infección, los CMS cubrirán un análisis de sangre para saber si tiene el virus de hepatitis C. Para encontrarse en este nivel de riesgo, debe cumplirse una de las siguientes condiciones:

• Recibió una transfusión sanguínea antes de 1992.
• Usa o ha usado drogas ilícitas inyectadas.

Los CMS deben aprobar a la persona que realiza su análisis de sangre. Los CMS cubren este análisis cada año si usted cumple con las siguientes características:

• Tuvo un resultado negativo el año anterior.
• Usa o ha usado drogas ilícitas inyectadas.

Este es un resumen de la transmisión 174 de los CMS.

Esto afecta los servicios prestados a partir del 6 de mayo de 2014.

Estos son los servicios afectados:

Programa de Servicios Intensivos de Rehabilitación Cardíaca (ICR): Benson-Henry Institute Cardiac Wellness Program.

Medicare cubre este programa para el bienestar cardíaco, si su médico quiere que usted participe.

Este es un resumen de la transmisión 175 de los CMS.

Esto afecta los servicios prestados a partir del 29 de mayo de 2013, inclusive. Actualizado el 14 de abril de 2014.

El aprepitant se usa con otros medicamentos para prevenir las náuseas y los vómitos causados por la quimioterapia (quimio).

Cubrimos el medicamento que se administra por vía oral, es decir, el que toma por la boca, solo en ciertos casos. Por ejemplo, está cubierto si su médico lo indica justo antes de su tratamiento con quimio o dentro de las 48 horas posteriores. Si usted tiene Medicare Parte D, es posible que tenga cobertura para otros usos de este medicamento oral.

4 de abril de 2005: Los CMS publicaron una determinación nacional de cobertura (NCD) para el uso de un régimen de tres medicamentos, con un aprepitant, un antagonista 5HT3 y dexametasona. Este régimen es para pacientes que reciben los siguientes nueve agentes quimioterapéuticos contra el cáncer.

• Carmustina
• Cisplatino
• Ciclofosfamida
• Dacarbazina
• Mecloretamina
• Estreptozocina
• Doxorrubicina
• Epirubicina
• Lomustina

14 de abril de 2014: Los CMS publicaron una actualización adicional de la NCD del 4 de abril de 2005. Es retroactiva al 29 de mayo de 2013.

La actualización agrega más medicamentos a la lista existente de agentes quimioterapéuticos contra el cáncer.

Ahora también cubrimos los medicamentos mencionados a continuación para el régimen de tres medicamentos antieméticos con un aprepitant oral, un antagonista 5HT3 oral y dexametasona oral:

• Alemtuzumab
• Azacitidina
• Bendamustina
• Carboplatino
• Carmustina
• Cisplatino
• Clofarabina
• Ciclofosfamida
• Citarabina
• Dacarbazina
• Daunorrubicina
• Doxorrubicina
• Epirubicina
• Idarubicina
• Ifosfamida
• Irinotecan
• Lomustina
• Mecloretamina
• Oxaliplatino
• Estreptozocina

Este es un resumen de la transmisión 165 de los CMS, que reemplaza y anula lo comunicado en la transmisión 163 de los CMS.

Esto afecta los servicios prestados a partir del 18 de febrero de 2014.

Medicare cubre la rehabilitación cardíaca si usted padece insuficiencia cardíaca crónica. Esta enfermedad debe ser estable. Es decir, usted ha estado tomando medicación por su enfermedad durante al menos seis semanas y aún presenta síntomas.

Este es un resumen de la transmisión 171 de los CMS.

Esto afecta los servicios prestados a partir del 27 de enero de 2014.

Medicare cubre un examen al año para saber si usted tiene agrandamientos de los vasos sanguíneos del abdomen. Este examen es indoloro. Usted debe recostarse boca arriba y un técnico tomará imágenes con una cámara. Debe tener la aprobación de su médico para hacerse este estudio.

Medicare también cubre un examen al año para saber si usted tiene cáncer colorrectal. Para este examen, usted debe colocar una pequeña muestra de sus heces en un paño o en una tarjeta especial. Luego el laboratorio lo analiza. Debe tener la aprobación de su médico para hacerse este estudio.

Este es un resumen de la transmisión 176 de los CMS.

Esto afecta los servicios prestados a partir del 30 de octubre de 2013.

Medicare cubre una bomba cardíaca en estos casos:

• Ya se realizó un trasplante de corazón.
• Está en lista de espera por un trasplante de corazón.
• No es candidato para un trasplante de corazón, pero necesita la bomba y también cumple con ciertas condiciones clínicas.

Medicare debe aprobar el hospital que usted usará para el procedimiento.

¿Está esperando un trasplante de corazón? Debe figurar en una lista de espera activa, que están a cargo de la Red de Obtención y Trasplante de Órganos (OPTN) para su mantenimiento.

Este es un resumen de la transmisión R172. de los CMS.

Esto afecta los servicios prestados a partir del 27 de septiembre de 2013.

Antes del 27 de septiembre de 2013, Medicare no cubría las tomografías por emisión de positrones (PET) para marcar beta-amiloides de acuerdo con una larga historia de no cobertura de las PET en general.

A partir del 27 de septiembre de 2013, Medicare cubre una prueba por imágenes de PET para marcar beta-amiloides si usted participa de ciertos ensayos clínicos o estudios de investigación.

Obtenga más información sobre esta NCD. Podrá leer los criterios de estudios de investigación, ensayos clínicos y estudios clínicos a partir de la página 7. 

Esto afecta los servicios prestados a partir del 24 de septiembre de 2013.

Los CMS han eliminado los requisitos de certificación para los centros. Según estos requisitos, los procedimientos bariátricos tenían cobertura solo cuando se llevaban a cabo en centros con estas características:

• Certificados por el American College of Surgeons (ACS) como centros de cirugía bariátrica de nivel 1.
• Certificados por la American Society for Bariatric Surgery (ASBS) como Centro de Cirugía Bariátrica de Excelencia (BSCOE).

Toda certificación necesaria para otros procedimientos quirúrgicos sigue vigente.

Esto afecta los servicios prestados a partir del 13 de agosto de 2013.

Los CMS han hecho recomendaciones para el tratamiento de la bradicardia sintomática irreversible (ritmo cardíaco lento). Según indican los CMS, los marcapasos cardíacos permanentes que han sido implantados, para una sola cámara o para dos, son razonables y necesarios en el caso de esta enfermedad.

Los síntomas de bradicardia aparecen cuando su ritmo cardíaco es menor que 60 latidos por minuto. Los síntomas incluyen el síncope (desmayos), convulsiones, insuficiencia cardíaca congestiva, mareos o confusión.

Esto afecta los servicios prestados a partir del 11 de junio de 2013.

Los CMS cubren 3 tomografía por emisión de positrones una vez que usted termina su tratamiento por tumores sólidos. Estos estudios deben utilizarse como una guía para tratar ese mismo diagnóstico de cáncer. Si usted se realiza más de 3 tomografías por emisión de positrones, su administrador local de Medicare decidirá si pueden estar cubiertas.

Esto afecta los servicios prestados a partir del 3 de abril de 2013.

Los CMS cubren el tratamiento de degeneración macular asociada con la edad cuando crecen nuevos vasos sanguíneos con inyecciones de veteporfina. Este tratamiento impide el desarrollo de nuevos vasos sanguíneos y las pérdidas de vasos sanguíneos anormales. En las visitas de seguimiento, su médico evaluará si el tratamiento está dando resultado. Esto se realiza mediante una tomografía de coherencia óptica o una angiografía con fluoresceína.

Esto afecta los servicios prestados a partir del 2 de agosto de 2012, inclusive.

Los CMS cubrirán el plasma autólogo rico en plaquetas (PRP) para el tratamiento de heridas o úlceras crónicas decúbito, venosas o por diabetes que no cicatrizan solamente cuando se preste conforme a un estudio de investigación clínica que cumple con los requisitos específicos. Según los requisitos, el estudio debe evaluar los resultados en la salud del PRP para el tratamiento de heridas o úlceras crónicas de decúbito, venosas o por diabetes que no cicatrizan.

Esto afecta los servicios prestados a partir del 27 de junio de 2012.

Servicios ofrecidos:

Gastrostomía en manga laparoscópica, que incluye lo siguiente:

• Derivación gástrica en Y de Roux laparoscópica y abierta.
• Banda gástrica ajustable laparoscópica.
• Derivación biliopancreática con cruce duodenal laparoscópica y abierta.

Información adicional:

Cubre la gastrostomía en manga laparoscópica sola para tratar otras enfermedades que califican relacionadas con la obesidad. Está disponible para los beneficiarios de Medicare que cumplan con todos los siguientes requisitos:

• Tienen un índice de masa corporal (IMC) igual o mayor que 35 kg/m.
• Sufren al menos una de las otras enfermedades que califican relacionadas con la obesidad.
• Han realizado otros tratamientos médicos contra la obesidad sin éxito.

El procedimiento tiene cobertura solamente cuando se realice en centros certificados por una de estas dos entidades:

1. El American College of Surgeons (ACS) como centros de cirugía bariátrica de nivel 1.
2. La American Society for Bariatric Surgery (ASBS) como Centro de Cirugía Bariátrica de Excelencia (BSCOE). Los estándares y requisitos del programa vigentes a partir del 15 de febrero de 2006.

Esto afecta los servicios prestados a partir del 21 de junio de 2012.

Está cubierto si usted sufre cualquiera de las siguientes enfermedades:

• Colangiocarcinoma extrahepático irresecable.
• Metástasis del hígado debido a tumores neuroendócrinos.
• Hemangioendotelioma.

El trasplante debe realizarse en un centro de trasplantes hepáticos aprobado. Este cambio no se aplica a cualquier otra malignidad.

Esto afecta los servicios prestados a partir del 8 de junio de 2012.

Tiene cobertura en los siguientes casos:

• Tiene dolor durante más de tres meses.
• El dolor no es producto de una enfermedad primaria claramente reconocible y definida.
• Está inscrito en un estudio clínico aprobado.

Esto afecta los servicios prestados a partir del 1.º de mayo de 2012.

Tiene cobertura, está inscrito en un registro nacional calificado y también:

• Este procedimiento se lleva a cabo para el tratamiento de la estenosis aórtica sintomática.
• El uso del procedimiento con un dispositivo aprobado es uno de usos aprobados por la FDA.
• El uso no está aprobado por la FDA, pero se encuentra inscrito en un estudio clínico calificado.

Dos cirujanos cardíacos deben examinarlo antes de que reciba el reemplazo de la válvula aórtica transcatéter para verificar si esta funcionará en su caso.

Esto afecta los servicios prestados a partir del 30 de abril de 2012.

Los CMS han agregado la cobertura del tratamiento con fotoféresis extracorpórea. La fotoféresis extracorpórea se puede utilizar para tratar el síndrome de obstrucción bronquial después de un trasplante de pulmón. Para recibir cobertura, deberá inscribirse en determinados estudios de investigación clínica para el tratamiento del síndrome de obstrucción bronquial. Este tratamiento puede ayudar a su sistema inmunológico a combatir mejor las enfermedades. El estudio se realiza para ver si el tratamiento puede mejorar diferentes aspectos de su salud:

• Volumen de aire exhalado en un segundo.
• Supervivencia luego del trasplante.
• Calidad de vida.

La fotoféresis extracorpórea se puede utilizar para tratar el síndrome de obstrucción bronquial después de un trasplante de pulmón. Debe ser prestado como parte de un estudio de investigación clínica. El estudio debe cumplir con determinados requisitos y debe haber sido aprobado antes del 30 de abril de 2014, inclusive. Si no existen estudios aprobados para dicha fecha, la cobertura se mantendrá como antes del 30 de abril de 2012.

Los CMS han agregado la cobertura de nuevos servicios preventivos y evaluaciones de riesgo de salud a la visita anual de bienestar. Esta cobertura se encuentra ahora disponible para todos los miembros de los planes Medicare Advantage. Estos servicios:

• Pueden ayudarlo a descubrir si tiene factores de riesgo de alguna enfermedad.
• Están cubiertos sin costo compartido y no tienen coseguro, copago ni deducible si usa un proveedor del cuidado de la salud participante de la red de Aetna.
• Se deben prestar en un centro de cuidado primario.

Es posible que deba pagar el costo compartido si usa un proveedor fuera de la red.

Esto afecta los servicios prestados a partir del 29 de noviembre de 2011.

Esta terapia incluye lo siguiente:

• Una visita en persona por semana durante el primer mes.
• Una visita en persona cada dos semanas entre los meses 2 y 6.
• Una visita en persona por mes durante los meses 7 a 12, si reúne determinados requisitos de pérdida de peso.

Esto afecta los servicios prestados a partir del 8 de noviembre de 2011.

Una visita en persona anual para reducir el riesgo.

Esto afecta los servicios prestados a partir del 8 de noviembre de 2011.

Incluye dos visitas en persona anuales. También cubre el examen de laboratorio para la detección de clamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis B. 

Esto afecta los servicios prestados a partir del 14 de octubre de 2011.

Si tiene un resultado positivo, cuenta con cobertura de hasta cuatro sesiones breves de terapia del comportamiento en persona por año.

Esto afecta los servicios prestados a partir del 14 de octubre de 2011.

Tiene cobertura si se presta en un centro de cuidado primario que cuente con personal de apoyo para el cuidado de la depresión.