Formulario de medicamentos recetados de Medicare (lista de medicamentos) 

Los planes de Medicare utilizan niveles de medicamentos para ayudar a los afiliados a gestionar sus gastos. Los niveles de medicamentos clasifican los medicamentos de la Parte D desde los de menor coste (empezando por el nivel 1) hasta los de mayor coste. Los planes pueden tener diferentes niveles para los medicamentos que cubren.

Nuestros niveles de medicamentos de Aetna® Medicare Parte D son:
 

• Nivel 1 - Medicamentos genéricos preferidos de menor coste
• Nivel 2 - Coste ligeramente superior, incluye genéricos 
• Nivel 3 - Coste más elevado, incluye medicamentos con receta de marca preferente
• Nivel 4 - Incluso los medicamentos de marca más caros, incluidos los no preferidos.
• Nivel 5 - Medicamentos de venta con receta más caros, incluidos los medicamentos especializados

La lista de medicamentos de ningún plan cubre todos los medicamentos recetados. Si su medicamento no figura en la lista de medicamentos, tiene tres opciones: 

1. Es posible que pueda obtener un suministro temporal del medicamento. (Sólo para afiliados en determinadas situaciones). Para saber más, lea esta sección: ¿Puedo obtener un suministro temporal de mi medicamento?
 

2. Puede enseñar la lista de medicamentos a su médico.  Pueden ayudarle a encontrar un medicamento similar que esté cubierto.

¿Quiere saber si su medicamento está cubierto? Consulte nuestra lista de medicamentos.
 

3. Usted y su médico pueden pedirnos que hagamos una excepción en su caso y cubramos el medicamento.

Necesitaremos una declaración de su prescriptor o médico para respaldar su solicitud de excepción.

¿Quiere saber cómo pedir una excepción? Vaya a su Prueba de cobertura y lee la sección llamada Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción”.

Pedir la cobertura de un medicamento que no está en la lista de medicamentos se denomina a veces pedir una excepción al formulario. En algunos casos, hacemos una excepción al formulario para cubrir un medicamento que no figura en nuestra lista de medicamentos. Si lo hacemos, tendrá que pagar el coste compartido que se aplica a los medicamentos del nivel 4 (medicamentos no preferidos).

Algunos medicamentos de la lista tienen ciertas normas de cobertura que usted debe cumplir. Son normas elaboradas por un equipo de médicos y farmacéuticos. Estas normas tienen por objeto ayudar a los afiliados a utilizar los medicamentos de forma segura y rentable.

La lista de medicamentos le indicará si su medicamento cumple alguna de estas normas, por ejemplo:

• Autorización previa (AP)
  Algunos medicamentos requieren que usted o su médico obtengan autorización previa. PA significa que usted o su médico tienen que obtener la aprobación del plan antes de poder surtir su receta.
  
  
• Límites cuantitativos
  En el caso de algunos medicamentos, existe un límite en la cantidad que puede surtir en un plazo determinado. Estos límites se basan en la dosis recomendada por el fabricante y la Food and Drug Administration (FDA).

Si toma más de la cantidad recomendada, necesitará una autorización previa. Por ejemplo, para algunos medicamentos, nuestro plan sólo proporciona hasta 60 comprimidos para una receta de 30 días.

• Terapia escalonada
  En algunos casos, es posible que tenga que probar primero un determinado medicamento para tratar su enfermedad, antes de que cubramos otro medicamento para su enfermedad. 

Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su enfermedad, es posible que el plan no cubra el medicamento B, a menos que pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona en su caso, entonces el plan cubrirá el medicamento B.

¿Quiere saber si su medicamento tiene alguno de estos límites o normas? Consulte nuestra lista de medicamentos.

Pedir una excepción para estas normas de cobertura:

Usted o su médico pueden solicitarnos que hagamos una excepción a una de las reglas de cobertura del plan. Esto incluye solicitar una excepción a una PA, límite de cantidad o regla de terapia escalonada. 

Hay ocasiones en las que puede obtener un suministro temporal de su medicamento recetado:

• Es posible que usted sea un afiliado cuyo medicamento ya no figure en nuestra lista de medicamentos o que tenga nuevas normas de cobertura.
• O tal vez es usted un nuevo afiliado y el medicamento que toma no está en nuestra lista de medicamentos, o tiene normas de cobertura.

Esto se denomina transición de la cobertura. Si este es el caso, es posible que pueda trabajar con su médico para obtener un suministro temporal (de transición) del medicamento que toma.

Más información sobre cómo conseguir un suministro temporal. Puede revise esta hoja sobre nuestro proceso de transición de cobertura con su médico.

Los planes de la Parte D de Medicare cubren al menos dos medicamentos con receta de la mayoría de las categorías de medicamentos. También cubren todos los medicamentos de estas categorías: 

• Tratamiento contra el cáncer
• Antidepresivos
• Medicamentos antipsicóticos
• Tratamiento anticonvulsivo (para enfermedades que provocan convulsiones)
• Tratamientos del VIH o sida
• Inmunosupresores

La ley federal prohíbe que con un plan de Medicare Parte D se cubran determinados tipos de medicamentos, como los siguientes:
 

• Medicamentos sin receta
• Medicamentos indicados para el tratamiento de la anorexia y la pérdida o el aumento de peso
• Medicamentos que se utilizan con fines cosméticos o para favorecer el crecimiento del cabello
• Medicamentos que se toman para aliviar la tos o los síntomas del resfrío
• Vitaminas y minerales con receta (algunas excepciones para medicamentos como preparaciones de fluoruro)
• Medicamentos que se utilizan para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil

Los planes de la Parte D de Medicare tampoco pueden cubrir lo siguiente
 

• Medicamentos que estarían cubiertos con Medicare Parte A o Parte B
• Medicamentos que no están aprobados por la (FDA) de los EE. UU. O medicamentos adquiridos fuera de Estados Unidos y sus territorios
• Uso no indicado de un medicamento. En muchos casos, si un medicamento se utiliza de cualquier forma distinta a las indicadas en la etiqueta del fármaco aprobada por la Food and Drug Administration.

¿Quiere saber más?Más información sobre la cobertura de medicamentos de la Parte D.