Formulario de medicamentos con receta de Medicare (Lista de medicamentos) 

Los planes de Medicare utilizan niveles (o categorías) de medicamentos para ayudar a los miembros a gestionar sus gastos. Los niveles de medicamentos clasifican los medicamentos de la Parte D desde los de menor costo (empezando por el nivel 1) y hasta los más costosos. Los planes pueden tener diferentes niveles para los medicamentos que cubren.

Estos son nuestros niveles de medicamentos de Aetna® Medicare Parte D:
 

• Nivel 1: Son medicamentos genéricos preferidos de menor costo.
• Nivel 2: El costo es ligeramente superior, incluye genéricos. 
• Nivel 3: El costo es más elevado, incluye medicamentos con receta de marca preferidos.
• Nivel 4: Abarca medicamentos con receta de marca más caros, incluso los no preferidos.
• Nivel 5: Son los medicamento con receta más caros, incluidos los medicamentos de especialidad.

La Lista de medicamentos de ningún plan cubre todos los medicamentos con receta. Si su medicamento no está en la Lista de medicamentos, tiene 3 opciones:

1.Puede obtener un suministro temporal del medicamento. (Solo para miembros en determinadas situaciones). Para saber más, lea esta sección: ¿Puedo obtener un suministro temporal de mi medicamento?
 

2. Puede enseñar la Lista de medicamentos a su médico.  Puede ayudarle a encontrar un medicamento similar que esté cubierto.

¿Quiere saber si su medicamento está cubierto? Consulte nuestra Lista de medicamentos.
 

3. Usted y su médico pueden pedir al plan que haga una excepción en su caso y cubra el medicamento.

Necesitaremos una declaración de la persona que emitió la receta o del médico que respalde su solicitud de excepción.

¿Quiere saber cómo pedir una excepción? Consulte la Evidencia de cobertura y lea la sección llamada “Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción”.

Cuando alguien solicita la cobertura de un medicamento que no está en la Lista de medicamentos, se suele decir que pide una excepción al Formulario. En algunos casos, hacemos una excepción al Formulario para cubrir un medicamento que no figura allí. Si la hacemos, tendrá que pagar el costo compartido que se aplica a los medicamentos del nivel 4 (medicamentos no preferidos).

Algunos medicamentos de la Lista de medicamentos se ajustan a ciertas reglas de cobertura que usted debe respetar. Son normas elaboradas por un equipo de médicos y farmacéuticos. Su objetivo es ayudar a los miembros a utilizar los medicamentos de forma segura y rentable.

La Lista de medicamentos le indicará si su medicamento tiene uno de estos requisitos, por ejemplo:

• Autorización previa
  Algunos medicamentos requieren que usted o su médico obtengan autorización previa. Es decir que usted o su médico tienen que obtener la aprobación del plan antes de poder abastecer la receta.
  
  
• Límites de cantidad
  En el caso de algunos medicamentos, existe un límite en la cantidad que puede obtener dentro de un período determinado. Estos límites se basan en la dosis recomendada por el fabricante y por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA).

Si debe tomar más de la cantidad recomendada, necesitará una autorización previa. Por ejemplo, para algunos medicamentos, nuestro plan solo ofrece hasta 60 comprimidos para una receta de 30 días.

• Terapia escalonada
  En algunos casos, es posible que tenga que probar primero un determinado medicamento para tratar su enfermedad, antes de obtener la cobertura de otro medicamento para esa enfermedad. 

Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su enfermedad, es posible que el plan no cubra el medicamento B, a menos que pruebe primero el A. Si el medicamento A no funciona en su caso, entonces el plan cubrirá el medicamento B.

¿Quiere saber si su medicamento tiene alguno de estos límites o normas? Consulte nuestra Lista de medicamentos.

Pedir una excepción para estas normas de cobertura:

Usted y su médico pueden solicitar que hagamos una excepción a una de las reglas de cobertura del plan. Esto incluye solicitar una excepción a una autorización previa, un límite de cantidad o una regla de terapia escalonada.

Hay ocasiones en las que puede obtener un suministro temporal de su medicamento con receta:

• Es posible que usted sea un afiliado cuyo medicamento ya no figure en nuestra Lista de medicamentos o esté sujeto a nuevas normas de cobertura.
• Tal vez usted se ha inscrito hace poco y el medicamento que toma no está en nuestra Lista de medicamentos, o está sujeto a normas de cobertura.

Esto se denomina “transición de cobertura”. Si este es el caso, es posible que pueda trabajar con su médico para obtener un suministro temporal (de transición) del medicamento que toma.

Más información sobre cómo conseguir un suministro temporal. Puede revisar esta hoja sobre nuestro proceso de transición de cobertura con su médico.

Los planes de Medicare Parte D cubren al menos dos medicamentos con receta de la mayoría de las categorías de medicamentos. También cubren todos los medicamentos de estas categorías: 

• Tratamiento contra el cáncer
• Antidepresivos
• Medicamentos antipsicóticos
• Tratamiento anticonvulsivo (para enfermedades que provocan convulsiones)
• Tratamientos del VIH o sida
• Inmunosupresores

La ley federal prohíbe que con un plan de Medicare Parte D se cubran determinados tipos de medicamentos, como los siguientes:
 

• Medicamentos sin receta
• Medicamentos indicados para el tratamiento de la anorexia y la pérdida o el aumento de peso
• Medicamentos que se utilizan con fines cosméticos o para favorecer el crecimiento del cabello
• Medicamentos que se toman para aliviar la tos o los síntomas del resfrío
• Vitaminas y minerales con receta (algunas excepciones para medicamentos como preparaciones de fluoruro)
• Medicamentos que se utilizan para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil

Los planes de Medicare Parte D tampoco pueden cubrir:
 

• Medicamentos que estarían cubiertos con Medicare Parte A o Parte B
• Medicamentos que no están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE. UU o medicamentos adquiridos fuera de los Estados Unidos y sus territorios.
• Uso no indicado en la etiqueta de un medicamento. En muchos casos, si un medicamento se utiliza de cualquier forma distinta a las indicadas en la etiqueta de este, según la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos.

¿Quiere obtener más información? Más información sobre la cobertura de medicamentos de la Parte D.