Las puntuaciones de satisfacción se basan en los resultados del análisis de la experiencia de los miembros con el manejo de enfermedades y casos y de la eficacia del impacto de los programas de gestión de la salud de la población de Aetna® del 2023.
Una forma de mejorar la calidad de la atención sanitaria es medir lo bien que lo hacemos nosotros y los demás. Por ejemplo, trabajamos con grupos de médicos y otros profesionales sanitarios para mejorar la asistencia sanitaria.
Nuestras actividades y programas clínicos se basan en pautas de eficacia comprobada. También les brindamos a usted y a sus médicos información y herramientas que pueden ayudarlos a tomar decisiones.
Nuestros objetivos son los siguientes:
Satisfacer las necesidades de atención de salud de nuestros miembros.
Evaluar, controlar y mejorar la atención clínica y la calidad de los servicios.
Impulsar iniciativas en toda la compañía con el objetivo de mejorar la seguridad de nuestros miembros y comunidades.
Asegurarnos de obedecer todas las reglas, ya sea que provengan de patrocinadores de planes, entidades de regulación federales y estatales, o grupos de acreditación.
Trabajamos para mejorar su atención de salud a través de lo siguiente:
Desarrollo de políticas y procedimientos que cumplan con los estándares de la práctica clínica.
Revisión de los servicios preventivos y de salud emocional y psicológica, y de la manera en que se coordina el cuidado.
Detección de disparidades raciales y étnicas en el cuidado de salud que podrían afectar de manera negativa la calidad de ese cuidado.
Supervisión de la eficacia de nuestros programas.
Análisis de la accesibilidad y disponibilidad de los proveedores de nuestra red.
Control del uso excesivo o insuficiente de los servicios para nuestros miembros de Medicare.
Realización de actividades de acreditación y de renovación de la acreditación.
Evaluación de la satisfacción de los miembros y los proveedores.
Cada año, verificamos qué tan cerca estamos de cumplir nuestros objetivos. Esto es lo que hicimos en 2023:
Recopilamos información sobre un conjunto de medidas clínicas llamadas “conjunto de datos e información sobre la efectividad del cuidado de salud” (HEDIS®), según corresponda. Compartimos los resultados con Quality Compass® del Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad (NCQA). El NCQA publica los resultados. Todos los años, utilizamos los resultados para establecer nuevos objetivos y mejorar las medidas seleccionadas. Mejoramos nuestro desempeño en muchos aspectos.
- Les preguntamos a los miembros y proveedores cuál es su nivel de satisfacción con Aetna®. Para mejorar la satisfacción, realizamos lo siguiente:
Perfeccionamos el sitio web Aetna.com y las herramientas en línea.
Mejoramos la precisión de la información de nuestro directorio de proveedores.
Mejoramos las opciones de autoservicio en línea para los miembros y proveedores.
Encuestamos a los miembros del programa de manejo de casos de Aetna*. El grado de satisfacción sigue siendo alto y es probable que los miembros recomienden el programa. Los miembros también manifestaron que la información del programa les resultó útil. Ayudó a los miembros a prevenir problemas y a controlar mejor su salud. Y mejoró su calidad de vida.
Encuestamos a los miembros del programa de manejo de enfermedades de Aetna*. El grado de satisfacción sigue siendo alto y es probable que los miembros recomienden el programa. Los miembros también manifestaron que el programa los ayudó a aprender más sobre cómo mantener y mejorar su salud.
Cada vez más personas utilizan los servicios de telesalud. Actualizamos nuestra aplicación y el Directorio de proveedores para ayudar a los miembros a encontrar con facilidad proveedores que ofrecen servicios de telesalud.
Además, logramos lo siguiente:
Mejoramos nuestro programa de seguridad del paciente para ayudar a los afiliados a tomar decisiones sanitarias con conocimiento de causa.
Uso de las redes sociales para compartir información sobre la seguridad de los pacientes
Brindamos recursos para médicos sobre la seguridad del paciente a través del sitio web seguro para proveedores.
Si se mejora el bienestar físico y mental, se logra una mejor calidad de vida. Gracias al programa para el mejoramiento de la calidad, podemos optimizar el cuidado de salud emocional y psicológica que le brindamos. Conozca nuestros objetivos, cuánto hemos avanzando y cómo medimos nuestros logros.
Estos son algunos de los aspectos más destacados del 2023:
En enero del 2023, se introdujeron las encuestas de satisfacción para miembros y cuidadores sobre el manejo de casos de salud emocional y psicológica para planes comerciales. Se crearon y aprobaron encuestas para su uso por parte del equipo de cuidado para casos de autismo y en los programas de manejo de enfermedades de la salud emocional y psicológica, Aetna 360 y Guardian Angel. En septiembre del 2023, las puntuaciones de satisfacción ascienden al 95 % en las encuestas para cuidadores y al 94 % en las encuestas para miembros.
El Departamento de Manejo de Calidad de la salud emocional y psicológica trabajó con los equipos de Igualdad en Salud para elaborar iniciativas de igualdad relacionadas con la detección de la depresión tanto para las etnias subrepresentadas como en lo relativo a la salud de la mujer.
Según datos hasta el 31 de octubre del 2023, Aetna observó una disminución del 16 % en los intentos de suicidio entre los miembros adultos (mayores de 25 años) que tienen seguros comerciales en comparación con los parámetros de referencia de 2019. Aetna también observó una reducción del 20 % en la población de adultos jóvenes (entre 18 y 25 años) que tienen seguros comerciales en comparación con los parámetros de referencia de 2019.
Directorio de proveedores actualizado con función de búsqueda para localizar a los proveedores expertos en prácticas de cuidado basadas en pruebas que reducen los riesgos de suicidio. Esto incluye también a los profesionales de Vita Health.
En 2023, se presentaron varias estrategias de prevención del suicidio, centradas en la prevención de los intentos de suicidio en la población de adultos con seguros comerciales.
Aetna siguió trabajando con SafeSide, una organización especializada en educación sobre salud mental, para capacitar a médicos de cuidado primario y al personal de consultorios médicos sobre la detección e intervención temprana en pacientes con riesgo de suicidio.
CVS Health® pretende aumentar el acceso al cuidado de la salud mental de comunidades históricamente marginadas. Los pacientes pueden acceder a servicios de detección de la depresión en más de 1,000 sucursales de MinuteClinic® de EE. UU. En determinadas sucursales de MinuteClinic, los pacientes pueden recibir servicios de asesoramiento de salud mental presenciales y virtuales para la depresión, el estrés y la ansiedad por parte de proveedores de salud mental con licencia. MinuteClinic también ofrece servicios virtuales de salud mental para facilitar un acceso fácil, eficaz y a menudo menos estigmatizado al cuidado de la salud mental.
Desde el lanzamiento de los servicios de salud emocional y psicológica de MinuteClinic en 2021, el 99 % de los nuevos pacientes de MinuteClinic pudieron ver a un proveedor de salud mental en un plazo de siete días. El 80 % manifestó una reducción de los síntomas de depresión.
Los planes de salud emocional y psicológica comerciales y de Medicare tuvieron una mejora en las puntuaciones del Cuestionario de Salud del Paciente 9 (PHQ-9) y del Trastorno de Ansiedad Generalizada-7 (TAG-7). Los miembros que inicialmente presentaban depresión o ansiedad moderadas mostraron una disminución media de entre el 35 y el 36 % de los síntomas subjetivos durante su participación en el programa de manejo de casos complejos.
El servicio de salud emocional y psicológica Aetna 360™ se asoció con Vita Health para proporcionar capacitación sobre Vita de forma presencial en 360 centros en NJ, CT, PA, FL CO y OH. Esta capacitación no solo contribuye al objetivo de reducir los intentos de suicidio en un 20 % para 2025, sino que también puede aumentar la cantidad de miembros que asisten a sus citas programadas después del alta.
Lanzamiento de servicios de salud mental en 6 centros del sur de California, con lo que el número total de estados en los que se ofrece asesoramiento de salud mental en las sucursales de MinuteClinic asciende a 16.
Nuestros planes para 2024:
Centrarse en la ampliación de la red de salud conductual con el objetivo de aumentar la disponibilidad de proveedores y reducir los tiempos de espera para las citas.
Seguir utilizando y perfeccionando nuevos modelos predictivos para identificar proactivamente a los miembros que puedan beneficiarse del programa de manejo de casos de salud emocional y psicológica de Medicare.
Seguir administrando encuestas de satisfacción sobre el manejo de casos de miembros y cuidadores, con un objetivo de puntuación de satisfacción superior o igual al 90 %.
Seguir desarrollando los conocimientos de robótica y seguir trabajando en la creación de soluciones automatizadas para reducir el trabajo manual y la introducción de datos.
Implementar el plan de acción para la prevención del suicidio de 2024 a fin de alcanzar o superar nuestro audaz objetivo de prevención del suicidio. También mejorar los resultados de la prevención del suicidio en adolescentes.
Mejorar la calidad del cuidado, lograr resultados clínicos sólidos y promover la seguridad de los pacientes.
Promueva coordinación de cuidados entre proveedores médicos y de salud conductual.
El Departamento de Manejo de Calidad de la salud emocional y psicológica seguirá trabajando en las nuevas intervenciones y oportunidades de mejora de los servicios a los miembros identificadas.
Tomamos muy en serio nuestra acreditación otorgada por el NCQA, ya que, de esta forma, mostramos nuestro compromiso para mejorar la calidad del cuidado, el acceso al cuidado y la satisfacción de los miembros.
Obtenga información sobre la acreditación otorgada por el NCQA
* Programa de manejo de casos de Aetna
* Programa de manejo de enfermedades de Aetna
La puntuación de satisfacción se basa en los resultados del análisis de la experiencia de los miembros con el manejo de enfermedades y casos y de la eficacia del impacto de los programas de gestión de la salud de la población de Aetna® del 2023.
HEDIS es una marca registrada del Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad (NCQA).
Quality Compass es una marca registrada del NCQA.
Aetna y MinuteClinic, LLC (que opera las clínicas sin cita previa de MinuteClinic o les brinda ciertos servicios de apoyo para su administración) son parte del grupo de compañías de CVS Health®.
¿Necesita ayuda para inscribirse en Aetna Medicare?
Llame a un agente autorizado de Aetna al ${dynamicPhone} ${tty}, ${hours}.
Departamento de Servicios al Cliente de Aetna
Quienes son miembros de Aetna Medicare Advantage tienen acceso a información de contacto y recursos específicos de sus planes.
También de interés:
Lo estamos dirigiendo al sitio de la AMA
Los enlaces a los sitios que no son de Aetna se brindan únicamente para su comodidad. Aetna Inc. y sus compañías afiliadas no son responsables del contenido, la precisión o las prácticas de privacidad de los sitios vinculados, ni de los productos o servicios descritos en dichos sitios.
Lo estamos dirigiendo al sitio de Give an Hour
Los enlaces a los sitios que no son de Aetna se brindan únicamente para su comodidad. Aetna Inc. y sus compañías afiliadas no son responsables del contenido, la precisión o las prácticas de privacidad de los sitios vinculados, ni de los productos o servicios descritos en dichos sitios.
Lo estamos dirigiendo al sitio de CVS Pharmacy®.
Los enlaces a los sitios que no son de Aetna se brindan únicamente para su comodidad. Aetna Inc. y sus compañías afiliadas no son responsables del contenido, la precisión o las prácticas de privacidad de los sitios vinculados, ni de los productos o servicios descritos en dichos sitios.
Lo estamos dirigiendo al sitio de los CDC
Los enlaces a los sitios que no son de Aetna se brindan únicamente para su comodidad. Aetna Inc. y sus compañías afiliadas no son responsables del contenido, la precisión o las prácticas de privacidad de los sitios vinculados, ni de los productos o servicios descritos en dichos sitios.
En Aetna®, estamos orgullosos de formar parte de la familia de CVS Health.
Lo estamos dirigiendo al sitio de CVS Health
Lo estamos dirigiendo a la herramienta de detección de la COVID‑19 de Apple.com
Los enlaces a los sitios que no son de Aetna se brindan únicamente para su comodidad. Aetna Inc. y sus compañías afiliadas no son responsables del contenido, la precisión o las prácticas de privacidad de los sitios vinculados, ni de los productos o servicios descritos en dichos sitios.
Lo estamos dirigiendo al sitio del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos
Los enlaces a los sitios que no son de Aetna se brindan únicamente para su comodidad. Aetna Inc. y sus compañías afiliadas no son responsables del contenido, la precisión o las prácticas de privacidad de los sitios vinculados, ni de los productos o servicios descritos en dichos sitios.
Lo estamos dirigiendo al sitio de la prueba de la COVID‑19 de CVS Health
Los enlaces a los sitios que no son de Aetna se brindan únicamente para su comodidad. Aetna Inc. y sus compañías afiliadas no son responsables del contenido, la precisión o las prácticas de privacidad de los sitios vinculados, ni de los productos o servicios descritos en dichos sitios.
Lo estamos dirigiendo al sitio de The Fight Is In Us
Los enlaces a los sitios que no son de Aetna se brindan únicamente para su comodidad. Aetna Inc. y sus compañías afiliadas no son responsables del contenido, la precisión o las prácticas de privacidad de los sitios vinculados, ni de los productos o servicios descritos en dichos sitios.
Está saliendo del sitio web de Aetna®.
Los enlaces a los sitios que no son de Aetna se brindan únicamente para su comodidad. Aetna Inc. y sus compañías afiliadas no son responsables del contenido, la precisión o las prácticas de privacidad de los sitios vinculados, ni de los productos o servicios descritos en dichos sitios.
Está saliendo del sitio web de Aetna Medicare.
La información a la que tendrá acceso es brindada por otra organización u otro prestador. Si no quiere abandonar nuestro sitio, cierre este mensaje.
Reciba un enlace para descargar la aplicación
Ingrese su número de teléfono celular y le enviaremos un enlace por mensaje de texto para que descargue la aplicación Aetna Health℠ de App Store o de Google Play.
Es posible que se apliquen tarifas de datos y mensajes de texto*.
Para esta búsqueda, se usa la versión de cinco niveles de este plan.
Cada tipo de plan principal tiene más de un subtipo. Algunos subtipos tienen cinco niveles de cobertura. Otros tienen cuatro, tres o dos niveles. En esta búsqueda, se usará el subtipo de cinco niveles. Se le mostrará si un medicamento está o no cubierto, pero la información del nivel puede no ser la misma que para su plan específico. ¿Quiere continuar?
Guía de necesidades médicas del análisis aplicado del comportamiento
Al hacer clic en “Acepto”, reconozco y acepto lo siguiente:
La Guía de necesidades médicas del análisis aplicado del comportamiento (ABA) ayuda a determinar los niveles y los tipos adecuados (médicamente necesarios) de cuidado para los pacientes que necesitan evaluación y tratamiento de enfermedades de salud emocional y psicológica. La Guía de necesidades médicas del ABA no constituye asesoramiento médico. Los proveedores tratantes son los únicos responsables de brindar asesoramiento y tratamiento médicos a los miembros. Los miembros deben analizar los asuntos relacionados con su cobertura o enfermedad con el proveedor tratante.
En cada plan de beneficios, se define qué servicios están cubiertos, cuáles están excluidos y cuáles están sujetos a límites en dólares u otros tipos de límites. Los miembros y sus proveedores deben consultar el plan de beneficios del miembro para determinar si corresponden exclusiones u otros límites de beneficios a este servicio o suministro.
La conclusión de que un servicio o suministro en particular es médicamente necesario no constituye una declaración o garantía de que el servicio o suministro está cubierto (es decir, que se pague mediante Aetna) para un miembro en particular. Según el plan de beneficios del miembro, se determina el tipo de cobertura. En algunos planes, se excluye la cobertura para servicios o suministros que en Aetna se consideran médicamente necesarios.
También, tenga en cuenta que la Guía de necesidades médicas del ABA puede actualizarse y, por lo tanto, está sujeta a cambios.
Las determinaciones de necesidad médica relacionadas con decisiones de cobertura se toman según el caso en particular. Si el miembro no está de acuerdo con una determinación de cobertura, puede cumplir con los requisitos para ejercer su derecho a una apelación interna o a una apelación externa independiente en virtud de las leyes federales o estatales pertinentes.
En Aetna®, estamos orgullosos de formar parte de la familia de CVS®.
Lo estamos dirigiendo al sitio de CVS Caremark®.
Términos y condiciones de la ASAM
Al hacer clic en “Acepto”, reconozco y acepto lo siguiente:
El uso de un licenciatario y la interpretación de los criterios de la Asociación Estadounidense de Medicina de la Adicción (ASAM) sobre afecciones de adicción, relacionadas con el consumo de sustancias y concomitantes no implica que la Asociación Estadounidense de Medicina de la Adicción haya participado ni esté de acuerdo con la disposición de un reclamo de beneficios.
Este fragmento se incluye para su uso en relación con la revisión de un reclamo de beneficios y no puede ser reproducido o utilizado para cualquier otro propósito.
Derechos de autor 2015 de la Asociación Estadounidense de Medicina de la Adicción. Reimpreso con autorización. Ningún tercero tiene permitido copiar este documento, ya sea de forma parcial o total, en ningún formato ni medio sin el consentimiento previo por escrito de la ASAM.
Listas de precertificación
Al hacer clic en “Acepto”, reconozco y acepto lo siguiente:
Si acepta los términos y las condiciones a continuación, haga clic en el botón que aparece más abajo con la palabra “Acepto”.
- El término “precertificación” se refiere al proceso de revisión de utilización para determinar si un servicio, procedimiento, medicamento con receta o dispositivo médico solicitado satisface los criterios clínicos de la compañía a fin de brindar cobertura. No se refiere a “precertificación” en el sentido definido por las leyes de Texas, según las cuales se trata de un acuerdo confiable de pago de cuidado o servicios a miembros de planes de HMO y PPO completamente asegurados.
- Se aplica a los siguientes planes: Aetna Choice® POS, Aetna Choice POS II, Aetna Medicare℠ Plan (PPO), Aetna Medicare Plan (HMO), todos los productos Aetna HealthFund®, Aetna Health Network Only℠, Aetna Health Network Option℠, Aetna Open Access® Elect Choice®, Aetna Open Access HMO, Aetna Open Access Managed Choice®, Open Access Aetna Select℠, Elect Choice, HMO, Managed Choice POS, Open Choice®, Quality Point‑of‑Service® (QPOS®), los planes de beneficios Aetna Select℠ y todos los productos que pueden incluir las redes Aexcel®, Choose and Save℠, Aetna Performance Network o Savings Plus. No todos los planes se ofrecen en todas las áreas de servicio.
- Todos los servicios que se consideran “no efectivos” se excluyen de la cobertura. Aetna considera que un servicio es “no efectivo” cuando no cumple con los estándares profesionales de seguridad y eficacia en los Estados Unidos para proporcionar diagnóstico, cuidado o tratamiento. Para obtener más información, visite el sitio web seguro www.aetna.com. Haga clic en “Claims” (Reclamos), “CPT/HCPCS Coding Tool” (Herramienta de códigos de la CPT/del HCPCS), “Clinical Policy Code Search” (Búsqueda de códigos de políticas clínicas).
- Los códigos de cinco caracteres incluidos en la herramienta de búsqueda de códigos de precertificación de Aetna se obtienen de la terminología actual de procedimientos (CPT®), con derechos de autor del año 2023 de la Asociación Médica Americana (AMA). La CPT desarrollada por la AMA es una lista de términos descriptivos, códigos de cinco caracteres asociados y modificadores, que da cuenta de los servicios y procedimientos prestados por los médicos.
- La responsabilidad por el contenido de la herramienta de búsqueda de códigos de precertificación de Aetna le corresponde a Aetna; no está implícita ni se tiene como fin la aprobación de la AMA. La AMA renuncia a la responsabilidad de cualquier consecuencia u obligación que se atribuya al uso, a la falta de uso o a la interpretación de la información que contiene la herramienta de búsqueda de códigos de precertificación de Aetna, o se relacione con ella. No se incluyen programas de tarifas, valores de unidades básicas, guías de valores relativos, factores de conversión o escalas en ninguna sección de la CPT. Cualquier uso de la CPT fuera de la herramienta de búsqueda de códigos de precertificación de Aetna debe hacer referencia a la terminología de procedimientos médicos más actualizada que contiene la lista de códigos CPT y términos descriptivos completa y más actual. Se aplican los suplementos FARS/DFARS correspondientes.
LICENCIA PARA EL USO DE LA TERMINOLOGÍA DE PROCEDIMIENTOS ACTUAL, CUARTA EDICIÓN (“CPT®”)
- Derechos de autor solo de la CPT, 2023, Asociación Médica Americana. Todos los derechos reservados. CPT es una marca registrada de la Asociación Médica Americana (AMA). Usted, sus empleados y agentes tienen autorización para utilizar la CPT solo según se incluye en la herramienta de búsqueda de códigos de precertificación de Aetna, exclusivamente para uso personal en su participación directa en programas de cuidado de salud administrados por Aetna, Inc. Usted reconoce que la AMA posee todos los derechos de autor, las marcas comerciales y otros derechos de la CPT.Cualquier uso que no esté autorizado en este documento está prohibido. Por ejemplo, hacer copias de la CPT para revenderlas u otorgar licencias, transferir copias de la CPT a cualquier parte que no esté vinculada a este contrato, crear trabajos modificados o derivados de la CPT o hacer cualquier tipo de uso comercial de la CPT. La licencia para dar a la CPT cualquier uso que no esté autorizado en este documento debe obtenerse mediante la Asociación Médica Americana, Servicios de propiedad intelectual de la CPT, 515 N. State Street, Chicago, Illinois 60610. Las solicitudes están disponibles en el sitio web de la Asociación Médica Americana, www.ama-assn.org/go/cpt.
Derechos del gobierno de EE. UU.
- Este producto incluye la CPT, que son datos técnicos comerciales, bases de datos informáticas, software informático comercial o documentación de software informático comercial, según corresponda, desarrollados exclusivamente y con fondos privados de la Asociación Médica Americana (AMA), 515 North State Street, Chicago, Illinois, 60610. Los derechos del gobierno de EE. UU. de usar, modificar, reproducir, publicar, realizar, mostrar o divulgar estos datos técnicos, bases de datos informáticas, software informático o documentación de software informático están sujetos a las restricciones de derechos limitados incluidas en DFARS 252.227-7015(b)(2) (junio de 1995) o sujetos a las restricciones incluidas en DFARS 227.7202-1(a) (junio de 1995) y DFARS 227.7202-3(a) (junio de 1995), según corresponda para las adquisiciones del Departamento de Defensa de los EE. UU., y las restricciones de derechos limitados establecidas en FAR 52.227-14 (junio de 1987), o sujetos a las provisiones de derechos restringidos incluidas en FAR 52.227-14 (junio de 1987) y FAR 52.227-19 (junio de 1987), según corresponda, y todos los Suplementos FAR de agencia aplicables que no corresponden a adquisiciones federales del Departamento de Defensa.
Descargo de responsabilidad y garantías
- La CPT se brinda “tal cual está”, sin garantías de ningún tipo, ni explícitas ni implícitas, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad y adecuación para un fin determinado. En la CPT no se incluyen programas de tarifas, unidades básicas, valores relativos o listas relacionadas. La AMA no ejerce la medicina de manera directa o indirecta ni ofrece servicios médicos. La responsabilidad por el contenido de este producto es de Aetna, Inc.; no está implícita ni se tiene como fin la aprobación de la AMA. La AMA renuncia a la responsabilidad ante cualquier consecuencia u obligación que se atribuya al uso, a la falta de uso o a la interpretación de la información que contiene este producto o de la información que no contiene este producto, o se relacione con ellos.
- Si infringe sus términos, este acuerdo se rescindirá mediante notificación. La AMA es un beneficiario de terceros en este acuerdo.
- Si acepta los términos y las condiciones anteriores, haga clic en el botón con la palabra “Acepto”.
- Es posible que la información incluida en este sitio web y los productos indicados aquí no reflejen el diseño del producto o su disponibilidad en Arizona. Por lo tanto, los residentes, miembros, empleadores y corredores de seguros en Arizona deben comunicarse directamente con Aetna o con sus empleadores para obtener información sobre los productos y servicios de Aetna.
- Esta información no constituye una oferta de cobertura ni asesoramiento médico. Contiene solo una descripción parcial y general de beneficios de planes o programas y no constituye un contrato. En caso de conflicto entre los documentos de su plan y esta información, prevalecerán los documentos del plan.
Boletines de políticas clínicas dentales
Al hacer clic en “Acepto”, reconozco y acepto lo siguiente:
- Los boletines de políticas clínicas (CPB) dentales de Aetna se elaboran para brindar asistencia en la administración de los beneficios de los planes y no constituyen asesoramiento dental. Los proveedores tratantes son los únicos responsables de brindar asesoramiento y tratamiento dental a los miembros. Los miembros deben analizar con el proveedor a cargo del tratamiento los boletines de políticas clínicas dentales (DCPB) relacionados con la cobertura o con enfermedad que padecen.
- Los boletines de políticas clínicas dentales se elaboran para brindar asistencia en la administración de los beneficios de los planes, pero no constituyen una descripción de los beneficios del plan. A partir de un análisis de la información clínica disponible, en los boletines de políticas clínicas dentales se detalla la determinación actual de Aetna con respecto a si ciertos servicios o suministros son médicamente necesarios. En cada plan de beneficios, se define qué servicios están cubiertos, cuáles están excluidos y cuáles están sujetos a límites en dólares u otros tipos de límites. Los miembros y sus proveedores deben consultar el plan de beneficios del miembro para determinar si corresponden exclusiones u otros límites de beneficios a este servicio o suministro. El hecho de que en Aetna se haya determinado que un servicio o un suministro en particular es médicamente necesario no representa ni garantiza que el servicio o suministro esté cubierto (es decir, que en Aetna vayamos a pagarlo). Su plan de beneficios determina el tipo de cobertura. En algunos planes, se excluye la cobertura para servicios o suministros que en Aetna se consideran médicamente necesarios. En caso de discrepancias entre esta política y el plan de beneficios de un miembro, prevalecerá el plan de beneficios. Además, la cobertura puede ser obligatoria según los requisitos legales correspondientes de un estado o del gobierno federal.
- Tenga en cuenta que los boletines de políticas clínicas dentales se actualizan regularmente y, por ello, están sujetos a cambios.
- Debido a que los boletines de políticas clínicas dentales pueden contener términos muy técnicos, ya que están diseñados para que el personal profesional los consulte cuando debe tomar determinaciones clínicas en relación con las decisiones de cobertura, los miembros deben revisar estos boletines con sus proveedores para poder entender claramente nuestras políticas.
- Para algunos planes, si hay más de un servicio para tratar la enfermedad dental de una persona cubierta, en Aetna podríamos decidir autorizar la cobertura solamente para el servicio cubierto menos costoso, siempre y cuando se cumplan determinados criterios.
Boletines de políticas clínicas médicas
Al hacer clic en “Acepto”, reconozco y acepto lo siguiente:
Si acepta los términos y las condiciones a continuación, haga clic en el botón que aparece más abajo con la palabra “Acepto”.
- Los boletines de políticas clínicas de Aetna son diseñados para colaborar con la administración de los beneficios de los planes y no constituyen asesoramiento médico. Los proveedores tratantes son los únicos responsables de brindar asesoramiento y tratamiento médicos a los miembros. Los miembros deben analizar los CPB relacionados con su cobertura o enfermedad con su proveedor tratante.
- Los boletines de políticas clínicas (CPB) se elaboraron para brindar asistencia en la administración de los beneficios de los planes, pero no constituyen una descripción de los beneficios del plan. En este CPB, se detalla la determinación de Aetna con respecto a si ciertos servicios o suministros son médicamente necesarios, si se encuentran en etapa de prueba o investigación, o si son cosméticos o de eficacia no demostrada. Aetna ha llegado a estas conclusiones basándose en una revisión de la información clínica disponible en la actualidad (incluidos los estudios de resultados clínicos de la bibliografía médica publicada y revisada por pares, el estado normativo de la tecnología, las pautas basadas en pruebas de salud pública y agencias de investigación de la salud, las pautas basadas en pruebas y posiciones de las principales organizaciones nacionales de profesionales de la salud, las opiniones de los médicos que ejercen la profesión en áreas clínicas pertinentes y otros factores relevantes).
- Aetna no hace declaraciones y no acepta responsabilidad alguna en relación con el contenido de la información externa citada o a la que se hace referencia en los CPB. La exposición, el análisis, las conclusiones y las posturas reflejados en los CPB, incluidas las referencias a un proveedor, producto, proceso o servicio específicos por su nombre, marca comercial o fabricante, constituyen la opinión de Aetna y se desarrollan sin ninguna intención de difamar. En Aetna, nos reservamos el derecho de revisar estas conclusiones a medida que la información clínica se modifica y aceptamos todo tipo de información adicional relevante, incluso las correcciones de errores de hecho.
- En los boletines de políticas clínicas, se hace mención de grupos de códigos estándares que cumplen con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud (HIPAA) para agilizar las funciones de búsqueda y facilitar la facturación y el pago de los servicios cubiertos. Los códigos nuevos y revisados se agregan a los boletines de políticas clínicas a medida que se actualizan. En el momento de la facturación, debe usar el código más apropiado desde la fecha de entrada en vigor de la presentación. Deben evitarse los códigos no registrados, no especificados o no publicados.
- En cada plan de beneficios, se define qué servicios están cubiertos, cuáles están excluidos y cuáles están sujetos a límites en dólares u otros tipos de límites. Los miembros y sus proveedores deben consultar el plan de beneficios del miembro para determinar si corresponden exclusiones u otros límites de beneficios a este servicio o suministro. La conclusión de que un servicio o suministro en particular es médicamente necesario no constituye una declaración o garantía de que el servicio o suministro está cubierto (es decir, que se pague mediante Aetna) para un miembro en particular. Según el plan de beneficios del miembro, se determina el tipo de cobertura. En algunos planes, se excluye la cobertura para servicios o suministros que en Aetna se consideran médicamente necesarios. En caso de discrepancias entre un boletín de políticas clínicas y el plan de beneficios de un miembro, prevalecerá el plan de beneficios.
- Además, ciertos requisitos legales propios de determinado estado, del gobierno federal o de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid podrían exigir que se brinde cobertura a los miembros de Medicare y Medicaid.
Consulte el Centro de Cobertura de Medicare de los CMS
- Tenga en cuenta que los boletines de políticas clínicas se actualizan regularmente y, por ello, están sujetos a cambios.
- Debido a que los boletines de políticas clínicas pueden ser muy técnicos, ya que están diseñados para que el personal profesional los consulte cuando debe tomar determinaciones clínicas en relación con las decisiones de cobertura, los miembros deben revisar estos boletines con sus proveedores para poder entender claramente nuestras políticas.En determinadas circunstancias, su médico puede solicitar una revisión entre iguales si tiene alguna pregunta o desea discutir una determinación de precertificación de necesidad médica realizada por nuestro director médico de acuerdo con el Boletín de Política Clínica de Aetna.
- Los CPB definen la política clínica de Aetna, pero las determinaciones de necesidad médica relacionadas con decisiones de cobertura se toman según el caso en particular. Si un miembro no estuviera de acuerdo con una determinación de cobertura, Aetna le otorga el derecho de apelar la decisión. Además, el miembro puede tener la oportunidad de realizar una revisión externa independiente del rechazo de cobertura en función de la necesidad médica o respecto del estado experimental o en investigación, siempre que el servicio o suministro en cuestión por el que el miembro es financieramente responsable tenga un valor de $500 o más. No obstante, las exigencias estatales aplicables tienen prioridad en relación con los planes totalmente asegurados y los planes autofinanciados, que no están regulados por la ley ERISA (p. ej., planes gubernamentales, de juntas escolares o iglesias).
Consulte el programa de revisión externa de Aetna
- Los códigos de cinco caracteres incluidos en los CPB de Aetna se obtienen de la terminología actual de procedimientos (CPT®), con derechos de autor del año 2015 de la Asociación Médica Americana (AMA). La CPT desarrollada por la AMA es una lista de términos descriptivos, códigos de cinco caracteres asociados y modificadores, que da cuenta de los servicios y procedimientos prestados por los médicos.
- La responsabilidad por el contenido de los CPB de Aetna le corresponde a Aetna; no está implícita ni se tiene como fin la aprobación de la AMA. La AMA renuncia a la responsabilidad de cualquier consecuencia u obligación que se atribuya al uso, a la falta de uso o a la interpretación de la información que contienen los CPB, o se relacione con ellos. No se incluyen programas de tarifas, valores de unidades básicas, guías de valores relativos, factores de conversión o escalas en ninguna sección de la CPT. Cualquier uso de la CPT fuera de los CPB de Aetna debe hacer referencia a la terminología de procedimientos médicos más actualizada que contiene la lista de códigos CPT y términos descriptivos completa y más actual. Se aplican los suplementos FARS/DFARS correspondientes.
LICENCIA PARA EL USO DE LA TERMINOLOGÍA DE PROCEDIMIENTOS ACTUAL, CUARTA EDICIÓN (“CPT®”)
Derechos de autor solo de CPT, 2015, Asociación Médica Americana. Todos los derechos reservados. CPT es una marca registrada de la Asociación Médica Americana (AMA).
Usted, sus empleados y agentes tienen autorización para usar la CPT solo según se incluye en los boletines de políticas clínicas (CPB) de Aetna, exclusivamente para uso personal en su participación directa en programas de atención de salud administrados por Aetna, Inc. Usted reconoce que AMA posee todos los derechos de autor, las marcas comerciales y otros derechos de la CPT.
Cualquier uso que no esté autorizado en este documento está prohibido. Por ejemplo, hacer copias de la CPT para revenderlas u otorgar licencias, transferir copias de la CPT a cualquier parte que no esté vinculada a este contrato, crear trabajos modificados o derivados de la CPT o hacer cualquier tipo de uso comercial de la CPT. La licencia para dar a la CPT cualquier uso que no esté autorizado en este documento debe obtenerse mediante la AMA, Servicios de propiedad intelectual de la CPT, 515 N. State Street, Chicago, Illinois 60610. Las solicitudes están disponibles en el sitio web de la AMA, www.ama-assn.org/go/cpt.
Visite el sitio web de la Asociación Médica Americana.
Derechos del gobierno de EE. UU.
Este producto incluye la CPT, que son datos técnicos comerciales, bases de datos informáticas, software informático comercial o documentación de software informático comercial, según corresponda, desarrollados exclusivamente y con fondos privados de la Asociación Médica Americana (AMA), 515 North State Street, Chicago, Illinois, 60610. Los derechos del gobierno de EE. UU. de usar, modificar, reproducir, publicar, realizar, mostrar o divulgar estos datos técnicos, bases de datos informáticas, software informático o documentación de software informático están sujetos a las restricciones de derechos limitados incluidas en DFARS 252.227-7015(b)(2) (junio de 1995) o sujetos a las restricciones incluidas en DFARS 227.7202-1(a) (junio de 1995) y DFARS 227.7202-3(a) (junio de 1995), según corresponda para las adquisiciones del Departamento de Defensa de los EE. UU., y las restricciones de derechos limitados establecidas en FAR 52.227-14 (junio de 1987), o sujetos a las provisiones de derechos restringidos incluidas en FAR 52.227-14 (junio de 1987) y FAR 52.227-19 (junio de 1987), según corresponda, y todos los Suplementos FAR de agencia aplicables que no corresponden a adquisiciones federales del Departamento de Defensa.
Descargo de responsabilidad y garantías
La CPT se brinda “tal cual está”, sin garantías de ningún tipo, ni explícitas ni implícitas, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad y adecuación para un fin determinado. En la CPT no se incluyen programas de tarifas, unidades básicas, valores relativos o listas relacionadas. La AMA no ejerce la medicina de manera directa o indirecta ni ofrece servicios médicos. La responsabilidad por el contenido de este producto es de Aetna, Inc.; no está implícita ni se tiene como fin la aprobación de la AMA. La AMA renuncia a la responsabilidad ante cualquier consecuencia u obligación que se atribuya al uso, a la falta de uso o a la interpretación de la información que contiene este producto o de la información que no contiene este producto, o se relacione con ellos.
Si infringe sus términos, este acuerdo se rescindirá mediante notificación. La AMA es un beneficiario de terceros en este acuerdo.
Si acepta los términos y las condiciones anteriores, haga clic en el botón con la palabra “Acepto”.
Es posible que la información incluida en este sitio web y los productos indicados aquí no reflejen el diseño del producto o su disponibilidad en Arizona. Por lo tanto, los residentes, miembros, empleadores y corredores de seguros en Arizona deben comunicarse directamente con Aetna o con sus empleadores para obtener información sobre los productos y servicios de Aetna.
Esta información no constituye una oferta de cobertura ni asesoramiento médico. Contiene solo una descripción parcial y general de beneficios de planes o programas y no constituye un contrato. En caso de conflicto entre los documentos de su plan y esta información, prevalecerán los documentos del plan.
Está saliendo del sitio web de Aetna®.
Estamos trabajando con 3Won para tramitar su solicitud de participación. Seleccione "Continuar con ProVault" para iniciar el proceso de contratación y acreditación.
Los enlaces a los sitios que no son de Aetna se brindan únicamente para su comodidad. Aetna Inc. y sus filiales no son responsables del contenido, exactitud o prácticas de privacidad de los sitios enlazados, ni de los productos o servicios descritos en estos sitios.
Está saliendo del sitio web de Aetna®.
Los enlaces a los sitios que no son de Aetna se brindan únicamente para su comodidad. Aetna Inc. y sus compañías afiliadas no son responsables del contenido, exactitud o prácticas de privacidad de los sitios enlazados, ni de los productos o servicios descritos en estos sitios.
Pasar a Sitio Healthcare.gov