Aetna® ofrece SSBCI específicos a través de ciertos planes Medicare Advantage que están diseñados para ayudar a mejorar o mantener su salud y bienestar general. Estos beneficios pueden estar disponibles para miembros elegibles en planes que ofrecen los SSBCI y no se limitan a Planes de Necesidades Especiales (SNP). Los beneficios solo están disponibles para los miembros que cumplen con los criterios de elegibilidad específicos establecidos por los CMS.
¿Quién es elegible?
Usted puede ser elegible para los SSBCI si cumple con estos tres requisitos:
- Tiene una o más condiciones crónicas que son médicamente complejas y que ponen en riesgo la vida, o que limitan en gran medida su salud general o su capacidad funcional.
- Corre un alto riesgo de ir al hospital o tener otros problemas de salud graves.
- Necesita un alto nivel de coordinación del cuidado.
Además, cada SSBCI debe tener una expectativa razonable de mejorar o mantener su salud o función general.
Tener una condición crónica no lo hace elegible para los SSBCI. Debe cumplir con todos los requisitos de elegibilidad para los SSBCI.
Cómo se determina la elegibilidad
No debe completar ninguna solicitud para obtener los SSBCI. Seguimos las pautas de los CMS y usamos su información de salud para decidir si usted califica.
Usamos su información de salud de fuentes confiables, como:
- Evaluaciones de riesgos de salud (HRA)
- Su consulta médica preventiva anual
- Visitas de salud a domicilio o en el hogar
- Controles de administración del cuidado
- Notas de su proveedor o evaluaciones clínicas
- Reclamos y otros registros de salud
Esto nos ayuda a entender sus necesidades de salud y evaluar si cumple con los tres requisitos de los SSBCI mencionados anteriormente.
Lo que analizamos
Analizamos toda la información en conjunto para tomar una decisión. Algunos beneficios pueden tener requisitos adicionales. Puede encontrar más detalles en la sección sobre los SSBCI más abajo.
Condiciones clínicas y diagnósticos
Tiene una condición crónica o grave que califica, incluidas las afecciones de salud conductual.
Estado de salud y necesidades funcionales
Tiene una dificultad identificada para realizar las actividades cotidianas (como bañarse, vestirse, cocinar o administrar medicamentos) o limitaciones generales de salud.
Patrones de cuidado y uso de los servicios
Usted usa regularmente los servicios de cuidado de salud o visita a varios proveedores para administrar su cuidado.
Complejidad de los medicamentos y del tratamiento
Toma varios medicamentos o sigue planes de tratamiento complejos.
Cambios en la salud o en la progresión de la enfermedad
Su proveedor o equipo del cuidado de la salud ha identificado que su condición está progresando o se está volviendo más compleja, y es posible que le sea útil el apoyo adicional.
Administración del cuidado o revisión del médico
Su equipo del cuidado de la salud o proveedor ha identificado que usted podría beneficiarse de servicios adicionales.
Necesidades sociales relacionadas con la salud y obstáculos de acceso
Tiene desafíos identificados que le dificultan mantenerse saludable u obtener cuidado, como el acceso a alimentos, vivienda o transporte.
Nota: Usamos sus registros médicos y otra información de salud verificada para decidir si usted califica. No puede calificar solicitando servicios o brindando información por su cuenta. Ningún elemento por sí solo determina la elegibilidad. Analizamos toda su información de forma conjunta cuando tomamos una decisión.
Por qué es importante consultar al proveedor
Las visitas regulares con su proveedor de cuidado primario (PCP) le ayudan a mantenerse saludable. El PCP lo conoce, hace un seguimiento de los cambios y le ayuda a obtener el cuidado que necesita.
Mantenga actualizada su información de salud
Consulta médica preventiva anual
Tiene a su disposición una consulta anual con su PCP sin costo. Es una forma sencilla de hablar sobre su salud, hacer preguntas y planificar los próximos pasos.
Visita de salud a domicilio
Una visita anual en el hogar sin costo adicional para los miembros elegibles. Un médico con licencia revisa su salud y el entorno de su hogar. Esta visita respalda su cuidado con su PCP. Obtenga más información sobre las visitas de salud a domicilio.
¿Necesita ayuda con la evaluación de riesgos de salud?
Llame a un especialista en encuestas de salud al 1-800-241-9379 ${tty}, de lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 8:00 p. m., hora del este, para saber si es elegible y cómo completar una.
Por qué es importante
La información de estas visitas, junto con otros datos de salud verificados, nos ayuda a entender sus necesidades. Usaremos esta información para decidir si califica para determinados beneficios, como los SSBCI.
¿Cuáles son los beneficios de los SSBCI de Aetna®?
Si su plan ofrece uno de los siguientes beneficios y usted cumple con los criterios generales de elegibilidad para los SSBCI, es posible que califique para ese beneficio. Cada beneficio tiene sus propios requisitos.
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Le ayuda a pagar gastos diarios, como alimentos, servicios públicos o transporte.
Para calificar, debe:
- Cumplir con los criterios de los SSBCI
- Calificar para Extra Help (en algunos planes)
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Le ayuda a obtener cuidado de un proveedor participante de gran valor
Para calificar, debe:
- Cumplir con los criterios de los SSBCI
- Elegir a un proveedor participante de gran valor como PCP
- Calificar para Extra Help (en algunos planes)
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Ofrece apoyo a personas con insuficiencia cardíaca congestiva
Para calificar, debe:
- Cumplir con los criterios de los SSBCI
- Tener insuficiencia cardíaca congestiva
- Elegir inscribirse en el programa
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Ofrece compañía y ayuda con las tareas diarias
Para calificar, debe:
- Cumplir con los criterios de los SSBCI
- Tener necesidades sociales o de apoyo
- Ser identificado por un administrador del cuidado con información de salud verificada
Descargo de responsabilidad
Los beneficios mencionados forman parte de los beneficios complementarios especiales para las personas con condiciones crónicas (SSBCI). Las condiciones incluyen, entre otras, hipertensión, hiperlipidemia, diabetes, trastornos cardiovasculares y enfermedades pulmonares crónicas. La elegibilidad se determina según si usted tiene una condición crónica relacionada con los beneficios y si cumple con todos los demás criterios. Incluso si tiene una condición crónica de las enumeradas, podría no recibir el beneficio debido a que hay otros criterios de elegibilidad y cobertura. Las normas y condiciones varían según cada beneficio. Comuníquese con nosotros para verificar los requisitos específicos relacionados con los SSBCI para este plan y determinar su elegibilidad.
El C-SNP de Aetna está disponible para los miembros de Medicare que tengan al menos una de las condiciones crónicas que califican. Para garantizar que el proceso de inscripción se complete correctamente, confirmaremos con su proveedor del cuidado de la salud que usted tiene alguna de estas condiciones elegibles. Si no se recibe la verificación de la enfermedad elegible, se producirá la baja involuntaria.