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Planes HMO, POS, PPO, EPO y HDHP con HSA: ¿cuál es la diferencia?
Las compañías de seguros de salud usan muchas siglas como HMO y PPO, y términos especializados como “deducible” y “copago”. Quizás se esté preguntando si usted es el único confundido: “¿Estuve ausente el día que todos los demás aprendieron lo que esto significa?”
Esta guía de estudio le ayudará a aprender todo lo que necesita saber para elegir un plan de seguro médico. Describiremos los distintos tipos de planes y le explicaremos cómo sus antecedentes médicos y su presupuesto podrían afectar sus elecciones. Pronto conocerá todas sus opciones y se sentirá más seguro de estar tomando la decisión correcta.
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Respuestas sobre atención de salud en 60 segundos
¿Cuál es la diferencia entre un plan de salud de HMO, POS y PPO?
Imagínese un jardín, esa es su red. Está formado por médicos y hospitales que acordaron reducir sus tarifas y, a su vez, cumplir con los estándares de calidad. La cerca que encierra el jardín separa lo que está dentro de la red y lo que está fuera de ella.
Algunos planes exigen que un médico de atención primaria, o PCP, actúe como guarda, direccionándolo a usted hacia la atención dentro de la red.
Con un plan de HMO, o de organización para el mantenimiento de la salud, selecciona un médico de atención primaria de la red de su plan que le brinda atención de rutina y, en caso de necesitar atención adicional, este profesional lo remite a especialistas dentro de la red. Con los planes de HMO, no se cubre la atención fuera de la red.
Con un plan de POS, o plan de punto de servicio, también tiene un médico de atención primaria que coordina su acceso a otros médicos. Puede consultar a médicos fuera de la red, pero le costará más.
Con un plan de PPO, o de organización de proveedores preferidos, no necesita remisión para buscar atención adicional. Tiene más libertad para elegir los médicos a los que quiere consultar, pero aquellos que estén fuera de la red le costarán más.
Se respondió la pregunta sobre atención médica.
Nota: Todas las personas que aparecen en la guía son ficticias y se utilizan como ejemplos.
HMO: Un plan con precio amigable
Un plan de una organización para el mantenimiento de la salud (HMO) es uno de los tipos más económicos de seguro médico. Aunque puede tener coseguro, generalmente tiene primas y deducibles más bajos. También suele tener copagos fijos por visitas al médico. Es una buena opción si tiene un presupuesto ajustado y no tiene muchos problemas médicos.
Los planes HMO requieren que visite a los médicos que pertenecen a la red. Cuando se inscriba en el plan, elegirá un médico de cuidado primario (PCP), al que visitará para hacerse chequeos regulares. Su PCP deberá darle una remisión para que pueda ver a un especialista, como un dermatólogo. Debido a que todos sus servicios de salud pasan por su PCP, es importante que encuentre uno de confianza.
Gayle (30) es soltera y vive en casa con sus padres en Raleigh, Carolina del Norte, mientras termina de pagar sus préstamos universitarios. Cuando llega el momento de inscribirse en un plan de salud empresarial, elige un plan HMO. Es el que menos cuesta, y le ayudará a mantener los gastos bajos y a pagar su deuda más rápido.
Gayle no tiene ningún problema de salud serio, solo alergias estacionales. Su médico habitual y su alergista pertenecen a la red del plan HMO. Su médico principal será su PCP, quien la remitirá a especialistas de la red como su alergista. A ella no le molesta el paso previo, y obtendrá el cuidado que necesita a un precio que puede pagar.
En Texas, el PCP es el médico de cuidado primario. En el estado de Washington, el PCP es el proveedor de cuidado primario.
POS: Un plan asequible con cobertura fuera de la red
Al igual que un plan HMO, un plan POS puede requerir que usted obtenga una remisión del PCP para ver a un especialista. Por primas ligeramente más altas que las de un plan HMO, este plan cubre médicos fuera de la red, aunque pagará más. Esta diferencia es importante si está lidiando con una enfermedad y uno o más de sus médicos no están dentro de la red.
Donald (43) es un padre divorciado que vive en Houston. Su novia vive en Nueva Orleans. Su hijo estudia en la universidad en Atlanta. Donald tiene diabetes de tipo 1 y visita a varios especialistas de manera regular. Si se enferma mientras visita a su novia o a su hijo fuera del estado, sabe que estará cubierto. Su hijo también puede ver a médicos fuera de la red en Atlanta durante el año escolar. En el caso de Donald, pagar para obtener mayor flexibilidad vale la pena.
EPO: Una red más amplia hace que la vida sea más fácil
Una organización de proveedores exclusivos (EPO) es un tipo de plan menos conocido. Al igual que los planes HMO, los planes EPO cubren solo el cuidado dentro de la red, pero las redes son generalmente más grandes. Pueden o no requerir remisiones de un médico de cuidado primario. Las primas son más altas que las de los planes HMO, pero más bajas que las de los planes PPO. A continuación, hablaremos sobre los planes PPO.
Karen (35) administra una cadena de restaurantes con sucursales en todo el país. Tiene asma, y por lo general visita al especialista un par de veces al año. Debido a que viaja mucho por trabajo, Karen eligió un plan Open Access EPO con una red nacional amplia. Si alguna vez necesita cuidado lejos de casa, sabe que podrá encontrar un especialista dentro de la red. Su plan de EPO no requiere remisiones, una conveniencia por la que está dispuesta a pagar un poco más.
PPO: El plan más flexible
Una organización de proveedores preferidos (PPO) tiene primas más caras que un plan HMO o POS. Pero este plan le permite ver a especialistas y médicos fuera de la red sin necesidad de una remisión. Los copagos y coseguros para médicos de la red son bajos. Si sabe que requerirá más cuidado de salud el próximo año y puede pagar primas más altas, un plan PPO es una buena opción.
Jenelle (38) de Jacksonville, FL, está casada hace cinco años. La pareja está teniendo problemas para concebir y ha consultado a varios especialistas en fertilidad. Cuando su empleador le ofreció tres opciones de planes de salud, Jenelle escogió el plan PPO. Paga más por un médico de fertilidad que está fuera de la red, pero no le importa: su objetivo es quedar embarazada.
HDHP con HSA: Reduzca los costos desembolso con una cuenta de ahorros de salud
Un Plan de Salud de Deducible Alto (HDHP) tiene primas bajas pero costos de desembolso iniciales más altos. Los empleadores a menudo asocian un HDHP con una Cuenta de Ahorros de Salud (HSA) para ayudarlo a cubrir parte o la totalidad de su deducible. También puede depositar dólares antes de impuestos en su cuenta para cubrir gastos médicos, y así ahorrar cerca de un 30 %. Además, dependiendo de su edad, el plan puede cubrir servicios tales como mamografías, colonoscopias, consultas médicas preventivas anuales y vacunas sin costo adicional, incluso si usted no ha cumplido con su deducible.
Un HDHP puede ser un plan HMO, POS, PPO o EPO. Con un HDHP, las personas que tienen una enfermedad y un presupuesto ajustado ahorran dinero a largo plazo.
Myron es un editor de libros de 60 años de edad que vive en Nueva York. A él y a su novio, Joseph, que mantienen hogares separados, les encanta viajar. Pero últimamente, los problemas de salud de Myron, que van desde la presión sanguínea alta hasta riñones debilitados, los han detenido. Myron quiere volver a sentirse bien, y eso significa mantenerse al día con las visitas regulares al médico. Por lo tanto, decide cambiar a un HDHP.
Myron visita a sus médicos con frecuencia y se hace muchas pruebas. Eso significa que alcanzará su deducible de $3,000 rápidamente. Luego de eso, solo pagará una parte de los costos, “el coseguro”, de los servicios de salud. A Myron no le importa pagar las tarifas iniciales más altas. Utiliza principalmente los servicios dentro de la red, por lo que paga una tarifa con descuento. Además, su empleador contribuye con $1,000 anuales a un plan de HSA. Myron también deposita dinero antes de impuestos de su salario en el plan HSA. Ayuda a pagar sus facturas médicas. Myron se siente confiado de que él y Joseph pronto estarán planeando su próximo viaje.
Avisos legales
“Aetna” es el nombre comercial que se utiliza en los productos y servicios ofrecidos por una o más de las compañías del grupo Aetna, entre las que se incluyen Aetna Life Insurance Company y sus filiales (denominadas “Aetna”).
Los planes de beneficios y de seguro de salud tienen exclusiones y limitaciones.