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Planes de HMO, POS, PPO, EPO y HDHP con HSA: ¿Cuál es la diferencia?

"A" icon to represent Aetna Por Aetna

Las compañías de seguros de salud usan muchas siglas (HMO, PPO) y términos especializados como "deducible" y "copago". Quizás se esté preguntando si usted es el único confundido: "¿Estuve ausente el día que todos los demás aprendieron lo que esto significa?"

Esta guía de estudio le enseñará todo lo que necesita para elegir un plan de seguro médico. Describiremos los distintos tipos de planes y le explicaremos cómo sus antecedentes médicos y su presupuesto podrían afectar sus necesidades de seguro. Pronto comprenderá todas sus opciones y se sentirá más seguro de estar tomando la decisión correcta.

¿Aprende con el sentido de la vista? Este video muestra lo más destacado del artículo en sólo 60 segundos.

HMO: Un plan con precio amigable

Un plan de una organización para el mantenimiento de la salud (HMO) es uno de los tipos más baratos de seguro médico. Tiene primas y deducibles bajos, y copagos fijos para visitas al médico. En los planes de HMO debe elegir médicos dentro de su red. Cuando se inscriba en el plan, elegirá un médico de atención primaria (primary care physician, PCP), al que visitará para hacerse chequeos regulares. Su PCP deberá darle una remisión para que pueda ver a un especialista, como un dermatólogo (médico de la piel). Debido a que todos sus servicios de salud pasan por su PCP, es importante que encuentre uno de confianza. Los planes de HMO son una buena opción si tiene un presupuesto ajustado y no tiene muchos problemas médicos.

Gayle (30) es soltera y vive en casa con sus padres en Raleigh, Carolina del Norte, mientras termina de pagar sus préstamos universitarios. Al momento de inscribirse en uno de los planes de salud de su empleador, elige el plan de HMO porque es el menos costoso. Esto le ayudará a mantener los gastos bajos y pagar su deuda más rápido.

Gayle no tiene ningún problema de salud serio, sólo alergias estacionales y migrañas ocasionales. Su médico habitual y su alergista pertenecen a la red del plan de HMO. Su médico principal será su PCP, quien la remitirá a especialistas de la red como su alergista. A ella no le molesta el paso previo, y obtendrá el cuidado que necesita a un precio que puede pagar.

POS: Un plan asequible con cobertura fuera de la red

Al igual que con un plan de HMO, un plan de POS requiere que usted obtenga una remisión de su médico de atención primaria (PCP) antes de ver a un especialista. Pero por primas ligeramente más altas que las de un plan de HMO, este plan cubre médicos fuera de la red, aunque pagará más que por los médicos dentro de la red. Esta diferencia es importante si está lidiando con una enfermedad y uno o más de sus médicos no están dentro de la red.

Donald (43) es un padre divorciado que vive en Houston. Su hijo estudia en la universidad en Atlanta, y la novia de Donald vive en Nueva Orleáns. Donald tiene diabetes tipo 1 y visita varios especialistas de manera regular. Si se enferma mientras visita a su novia o a su hijo fuera del estado, sabe que estará cubierto. Su hijo también puede ver a médicos fuera de la red en Atlanta durante el año escolar. En el caso de Donald, pagar para obtener mayor flexibilidad vale la pena.

EPO: Una red más amplia hace que la vida sea más fácil

Una organización de proveedores exclusivos (EPO) es un tipo de plan menos conocido. Al igual que los planes de HMO, los planes de EPO cubren sólo la atención dentro de la red, pero las redes son generalmente más grandes que las de los planes de HMO. Pueden o no requerir remisiones de un médico de atención primaria. Las primas son más altas que las de los planes de HMO, pero más bajas que las de los planes de PPO.

Karen (35) administra una cadena de restaurantes con sucursales en todo el país. Tiene asma, y por lo general visita al especialista un par de veces al año. Debido a que viaja mucho por negocios, Karen eligió un plan de EPO con una red nacional amplia: Si alguna vez necesita atención lejos de casa, sabe que podrá encontrar un especialista dentro de la red. Su plan de EPO tampoco requiere remisiones, una conveniencia por la que está dispuesta a pagar un poco más.

PPO: El plan más flexible

Una organización de proveedores preferidos (PPO) tiene primas más caras que un plan de HMO o POS. Pero este plan le permite ver a especialistas y médicos fuera de la red sin necesidad de una remisión. Los copagos y coseguros para médicos de la red son bajos. Si sabe que requerirá más atención médica el próximo año y puede pagar primas más altas, un plan de PPO es una buena opción.

Jenelle (38) de Jacksonville, FL, está casada hace cinco años. La pareja está teniendo dificultades para concebir y ha visto a varios especialistas en fertilidad. Cuando su empleador le ofreció tres opciones de planes de salud, Jenelle escogió el plan de PPO. Paga más por un médico de fertilidad que está fuera de la red, pero no le importa: Su objetivo es quedar embarazada.

HDHP con HSA: Reduzca los costos desembolso con una cuenta de ahorros de salud

Un Plan de Salud de Deducible Alto (HDHP) tiene primas bajas pero costos de desembolso inmediatos más altos. Los empleadores a menudo asocian los HDHP con una Cuenta de Ahorros de Salud (HSA) financiada para cubrir parte o la totalidad de su deducible. También puede depositar dólares antes de impuestos en su cuenta para cubrir gastos médicos, y así ahorrar cerca de un 30 %. Y recuerde, dependiendo de su edad, servicios tales como mamografías, colonoscopias, visitas de bienestar anuales y vacunas pueden estar cubiertos sin costo alguno, incluso si usted no ha cumplido con su deducible. Conozca más sobre la atención preventiva.

Un HDHP puede ser un plan de HMO, POS, PPO o EPO. Con un HDHP, las personas que tienen una enfermedad pero no pueden pagar primas mensuales más altas, ahorran dinero a largo plazo.

Myron es un editor de libros de 60 años de edad que vive en Filadelfia. A él y a su novio, Joseph, que mantienen hogares separados, les encanta viajar. Pero últimamente, los problemas de salud de Myron, que van desde la presión sanguínea alta hasta riñones debilitados, los han detenido. Myron está decidido a volver a sentirse bien, y eso significa mantenerse al día con las visitas regulares al médico. Por lo tanto, decide cambiar a un HDHP.

Debido a que Myron visita a sus médicos con frecuencia y se hace muchas pruebas, puede alcanzar rápidamente su deducible de $ 3000. Luego de eso, solo pagará una parte de los costos, el "coseguro", de los servicios de salud. A Myron no le importa pagar las tarifas iniciales más altas; utiliza principalmente los servicios dentro de la red, por lo que paga una tarifa con descuento. Además, su empleador contribuye con $ 1,000 anuales a un plan de HSA, en el cual Myron también deposita dinero antes de impuestos de su salario. La HSA le ayuda a pagar sus facturas médicas. Myron se siente confiado de que él y Joseph pronto estarán planeando su próximo viaje.

     
     

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