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Planes de la vista pensados para usted

Con un plan Aetna Vision Preferred Direct™, usted obtiene la cobertura de seguro que necesita para tener una vista saludable. Además, los accesorios para la vista que quiera, donde quiera.

 

¿Está buscando beneficios dentales? Puede ahorrar al elegir un plan Aetna Dental Direct que incluye la cobertura de la vista.

Opciones y comodidadMás proveedores que se adaptan a sus necesidades

Busque entre miles de oculistas independientes, las mejores ópticas y opciones en línea.

 

Buscar un proveedor de servicios para la vista

  • Lugares independientes

    Tendrá acceso a una amplia red de oculistas de práctica privada que se encuentran en su vecindario. Asesores locales de confianza para satisfacer sus necesidades de cuidado de la vista.

  • Puntos de venta al por menor

    Puede visitar algunas de las cadenas minoristas más preferidas y reconocidas, como LensCrafters®, Pearle Vision℠ y Target Optical®. Además, dispondrá de una gran variedad de tiendas de barrio, como America’s Best®, Eyeglass World®, For Eyes® y muchas más.

  • Opciones en línea

    Muchas tiendas minoristas de la red ofrecen la posibilidad de comprar en línea. Esto incluye LensCrafters<sup>®</sup>, Target Optical<sup>®</sup> y Ray-Ban<sup>®</sup>. Y muchas otras, como Oakley<sup>®</sup>, Contacts Direct y Glasses.com.

Breve descripción de los planes de la vista

¿Busca un plan que se adapte a su vida y presupuesto? Exploremos.

 

Con nuestro seguro de la vista para personas y familias, podemos ayudarlo a encontrar el plan adecuado para usted. Utilice esta tabla para comparar la cobertura y los costos de los planes Aetna Vision Preferred Direct. En esta tabla, se muestran los beneficios dentro de la red.

Plan Value

Plan Select

Plan Elite

Deducible*

Sin deducible

Sin deducible

Sin deducible

Copago por examen de ojos*

$20

$15

$10

Copago por lentes estándar*

$25

$20

$10

Monto permitido para marcos*

$130

$160

$200

Monto permitido para lentes de contacto*

$130

$160

$200

Copago por lentes progresivos*

Estándar: $90

 

Niveles premium 1 a 3: $110-$135

Estándar: $85

 

Niveles premium 1 a 3: $105-$130

Estándar: $10

 

Niveles premium 1 a 3: $95-$120

Opciones de lentes estándar*

Policarbonato: $40


Resistente al rayado: $15


Antirreflejo: $45

 

Protección contra rayos UV: $15

 

Lentes con polarizado: $15

 

Polarizado fotocromático claro a oscuro: $75

Policarbonato para menores de 19 años: $0

 

Policarbonato para mayores de 19 años: $40

 

Resistente al rayado: $15

 

Antirreflejo: $45

 

Protección contra rayos UV: $15

 

Lentes con polarizado: $15

 

Polarizado fotocromático claro a oscuro: $75
 

Policarbonato: $0

 

Resistente al rayado: $0

 

Antirreflejo: $45

 

Protección contra rayos UV: $15

 

Lentes con polarizado: $15

 

Polarizado fotocromático claro a oscuro: $75

Cobertura fuera de la red*

Incluida

Incluida

Incluida

Costo mensual*

A partir de $10.40 por mes

A partir de $13.13 por mes

A partir de $18.33 por mes

Plan Value

Deducible*

Sin deducible

Copago por examen de ojos*

$20

Copago por lentes estándar*

$25

Monto permitido para marcos*

$130

Monto permitido para lentes de contacto*

$130

Copago por lentes progresivos*

Estándar: $90

 

Niveles premium 1 a 3: $110-$135

Opciones de lentes estándar*

Policarbonato: $40


Resistente al rayado: $15


Antirreflejo: $45

 

Protección contra rayos UV: $15

 

Lentes con polarizado: $15

 

Polarizado fotocromático claro a oscuro: $75

Cobertura fuera de la red*

Incluida

Costo mensual*

A partir de $10.40 por mes

Plan Select

Deducible*

Sin deducible

Copago por examen de ojos*

$15

Copago por lentes estándar*

$20

Monto permitido para marcos*

$160

Monto permitido para lentes de contacto*

$160

Copago por lentes progresivos*

Estándar: $85

 

Niveles premium 1 a 3: $105-$130

Opciones de lentes estándar*

Policarbonato para menores de 19 años: $0

 

Policarbonato para mayores de 19 años: $40

 

Resistente al rayado: $15

 

Antirreflejo: $45

 

Protección contra rayos UV: $15

 

Lentes con polarizado: $15

 

Polarizado fotocromático claro a oscuro: $75
 

Cobertura fuera de la red*

Incluida

Costo mensual*

A partir de $13.13 por mes

Plan Elite

Deducible*

Sin deducible

Copago por examen de ojos*

$10

Copago por lentes estándar*

$10

Monto permitido para marcos*

$200

Monto permitido para lentes de contacto*

$200

Copago por lentes progresivos*

Estándar: $10

 

Niveles premium 1 a 3: $95-$120

Opciones de lentes estándar*

Policarbonato: $0

 

Resistente al rayado: $0

 

Antirreflejo: $45

 

Protección contra rayos UV: $15

 

Lentes con polarizado: $15

 

Polarizado fotocromático claro a oscuro: $75

Cobertura fuera de la red*

Incluida

Costo mensual*

A partir de $18.33 por mes

Consulte nuestro folleto

 

Encontrará servicios de cuidado de la vista, costos, minoristas de la red, ofertas especiales y más.

 

Folleto del plan Aetna Vision Preferred Direct

Deducible

Monto que debe pagar antes de que el plan comience a pagar los servicios de la vista cubiertos. ¡Tenemos buenas noticias! Con los planes Aetna Vision Preferred Direct, usted no tiene deducible.

Copago por examen de ojos

El monto que le paga al proveedor de la red por el examen completo de ojos de rutina. Puede realizarse un examen completo de ojos de rutina cada 12 meses.

Copago por lentes estándar

El monto que le paga a un proveedor de la red por sus lentes de anteojos básicos. Los lentes de anteojos básicos incluyen los lentes monofocales, bifocales, trifocales o lenticulares de plástico estándar. Puede utilizar su beneficio de lentes para comprar lentes de anteojos o de contacto cada 12 meses.

Monto permitido para marcos

El importe que cubre su plan para los marcos cuando acude a un proveedor de la red. Si el costo de los marcos es superior a su monto permitido, se le descontará el 20 % del saldo. Usted paga el resto del saldo hasta el costo total de los marcos.

Monto permitido para lentes de contacto

El importe que cubre su plan por los lentes de contacto convencionales (de uso prolongado) cuando los compra a un proveedor de la red. Si el costo de los lentes de contacto es superior a su monto permitido, se le descontará el 15 % del saldo. Puede utilizar su beneficio de lentes para comprar lentes de anteojos o de contacto cada 12 meses.

Copago por lentes progresivos

Es el monto que le paga al proveedor de la red para pasar a lentes progresivos. Este copago incluye el costo de los lentes bifocales más un adicional por pasar a lentes progresivos. Si los lentes progresivos que elige no se encuentran dentro de los niveles 1 a 3, obtiene un 20 % de descuento sobre el costo al por menor más un $120monto permitido del plan.

Opciones de lentes estándar

Hay opciones disponibles de lentes con descuento cuando acude a un proveedor de la red. No pagará más que el monto detallado. Algunas opciones de lentes están cubiertas al 100 % en función del plan que elija. Otras opciones de lentes no cubiertas tienen un descuento del 20 % sobre el precio de venta al por menor.

Cobertura fuera de la red

Tiene la opción de acudir a un proveedor que no pertenezca a nuestra red. Si lo hace, deberá pagarle al proveedor el monto total de los servicios y presentar un reclamo para pedir un reembolso (hasta el límite máximo fuera de la red del plan).

Costo mensual

Los costos mensuales que se muestran son ejemplos de nuestras tarifas mensuales más bajas. El costo puede variar según el plan de la vista individual que elija y la cantidad de personas que asegure. Una vez que elija un plan, consulte los documentos del plan para verificar los servicios cubiertos y los niveles de beneficios.
Atención al cliente

¿Tiene preguntas?

Para conocer nuestros planes de la vista individuales, llámenos al 1-855-804-2410 ${tty}. Nuestro horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del este.

Avisos legales 

Los planes dentales y los beneficios para la vista están asegurados por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Algunos servicios de administración de reclamos por cuidado de la vista son proporcionados por First American Administrators, Inc., y algunos servicios de administración de la red son proporcionados por medio de EyeMed Vision Care (“EyeMed”), LLC.

Este material solo tiene fines informativos y no constituye una oferta ni una propuesta de contrato. Debe completarse una solicitud para obtener la cobertura. Los planes de seguro tienen exclusiones y limitaciones. Consulte el folleto y la póliza para obtener una descripción completa de los beneficios, las exclusiones, las limitaciones y las condiciones de cobertura. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna®. La participación de los proveedores puede modificarse sin previo aviso. Las características y la disponibilidad del plan pueden variar según la ubicación y están sujetas a cambios.

Los planes de seguro de la vista tienen exclusiones y limitaciones. No todos los servicios de la vista están cubiertos. Las exclusiones y limitaciones de la cobertura de la vista incluyen las siguientes: cualquier cargo que supere los límites de beneficios, montos en dólares o suministros mencionados anteriormente; procedimientos especiales para la vista, como ortóptica, terapia de la vista o entrenamiento de la vista; servicios y suministros de la vista que no reúnen los parámetros profesionalmente aceptados; lentes sin receta; anteojos de sol sin receta; dos pares de anteojos en lugar de bifocales; tratamiento médico o quirúrgico de los ojos; servicios cosméticos; lentes, armazones, anteojos o lentes de contacto perdidos o rotos. Es posible que correspondan otras exclusiones y limitaciones.

Consulte los documentos del plan para obtener una descripción completa de los beneficios, las exclusiones, las limitaciones y las condiciones de cobertura. Las características y la disponibilidad de los planes pueden variar según la ubicación y están sujetas a cambios. Los proveedores de la red de Aetna Vision son contratados y acreditados por medio de EyeMed Vision Care, LLC, según los requisitos de EyeMed. EyeMed y Aetna son contratistas independientes y no son agentes una de otra. La participación de los proveedores puede cambiar sin previo aviso.

La forma de póliza emitida en todos los estados aprobados es la forma AL IVL HPol-VisionPPO.

LAS OFERTAS DE DESCUENTO NO CONSTITUYEN UN SEGURO. No son beneficios de su plan de seguro. Usted accede a descuentos sobre la tarifa normal de los productos y servicios ofrecidos por proveedores y prestadores externos. Aetna no realiza ningún pago a terceros; usted debe pagar el costo total. Verifique los beneficios del plan de seguro que tenga a su disposición antes de usar estas ofertas de descuento, ya que esos beneficios pueden implicar costos más bajos que los servicios con descuento.

Este sitio web público está disponible de manera general y no corresponde a ningún plan o estado específico. Si es miembro de Aetna, puede iniciar sesión para obtener acceso a la lista exacta de los proveedores, beneficios u ofertas disponibles según su plan, red o estado específicos. Si todavía no se inscribió en un plan de Aetna, tenga en cuenta que la red, los beneficios o las ofertas que utilizará pueden variar respecto de los que aparecen en nuestro sitio web. No todos los proveedores participan en el mismo plan ni ofrecen todos los servicios. Es posible que los descuentos y las ofertas especiales correspondientes a servicios sin cobertura no estén disponibles a través de todos los proveedores ni en todos los estados.

Aetna y CVS son parte del grupo de compañías de CVS Health®.

Las marcas y logotipos que se muestran son propiedad de sus respectivos dueños.

Lo estamos dirigiendo al sitio de la AMA

Los enlaces a los sitios que no son de Aetna se brindan únicamente para su comodidad. Aetna Inc. y sus compañías afiliadas no son responsables del contenido, la precisión o las prácticas de privacidad de los sitios vinculados, ni de los productos o servicios descritos en dichos sitios.

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Lo estamos dirigiendo al sitio de Give an Hour

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Lo estamos dirigiendo al sitio de CVS Pharmacy®.

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En Aetna®, estamos orgullosos de formar parte de la familia de CVS Health.

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Está saliendo del sitio web de Aetna®.

Si continúa, abandonará el sitio web de Aetna. Otros sitios web pueden tener condiciones y políticas de privacidad diferentes.

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Está saliendo del sitio web de Aetna Medicare.

 

La información a la que tendrá acceso es brindada por otra organización u otro prestador. Si no quiere abandonar nuestro sitio, cierre este mensaje.

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Reciba un enlace para descargar la aplicación

Ingrese su número de teléfono celular y le enviaremos un enlace por mensaje de texto para que descargue la aplicación Aetna Health℠ de App Store o de Google Play.

 

Es posible que se apliquen tarifas de datos y mensajes de texto*.

No olvide agregar un 1 antes del número de teléfono celular; por ejemplo: 19876543210

Para esta búsqueda, se usa la versión de cinco niveles de este plan.

 

Cada tipo de plan principal tiene más de un subtipo. Algunos subtipos tienen cinco niveles de cobertura. Otros tienen cuatro, tres o dos niveles. En esta búsqueda, se usará el subtipo de cinco niveles. Se le mostrará si un medicamento está o no cubierto, pero la información del nivel puede no ser la misma que para su plan específico. ¿Quiere continuar?
 

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Guía de necesidades médicas del análisis aplicado del comportamiento

Al hacer clic en “Acepto”, reconozco y acepto lo siguiente:
 

La Guía de necesidades médicas del análisis aplicado del comportamiento (ABA) ayuda a determinar los niveles y los tipos adecuados (médicamente necesarios) de cuidado para los pacientes que necesitan evaluación y tratamiento de enfermedades de salud emocional y psicológica. La Guía de necesidades médicas del ABA no constituye asesoramiento médico. Los proveedores tratantes son los únicos responsables de brindar asesoramiento y tratamiento médicos a los miembros. Los miembros deben analizar los asuntos relacionados con su cobertura o enfermedad con el proveedor tratante.

En cada plan de beneficios, se define qué servicios están cubiertos, cuáles están excluidos y cuáles están sujetos a límites en dólares u otros tipos de límites. Los miembros y sus proveedores deben consultar el plan de beneficios del miembro para determinar si corresponden exclusiones u otros límites de beneficios a este servicio o suministro.

La conclusión de que un servicio o suministro en particular es médicamente necesario no constituye una declaración o garantía de que el servicio o suministro está cubierto (es decir, que se pague mediante Aetna) para un miembro en particular. Según el plan de beneficios del miembro, se determina el tipo de cobertura. En algunos planes, se excluye la cobertura para servicios o suministros que en Aetna se consideran médicamente necesarios.

También, tenga en cuenta que la Guía de necesidades médicas del ABA puede actualizarse y, por lo tanto, está sujeta a cambios.

Las determinaciones de necesidad médica relacionadas con decisiones de cobertura se toman según el caso en particular. Si el miembro no está de acuerdo con una determinación de cobertura, puede cumplir con los requisitos para ejercer su derecho a una apelación interna o a una apelación externa independiente en virtud de las leyes federales o estatales pertinentes.

Acepto

En Aetna®, estamos orgullosos de formar parte de la familia de CVS®.

Lo estamos dirigiendo al sitio de CVS Caremark®.

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Términos y condiciones de la ASAM

Al hacer clic en “Acepto”, reconozco y acepto lo siguiente:

 

El uso de un licenciatario y la interpretación de los criterios de la Asociación Estadounidense de Medicina de la Adicción (ASAM) sobre afecciones de adicción, relacionadas con el consumo de sustancias y concomitantes no implica que la Asociación Estadounidense de Medicina de la Adicción haya participado ni esté de acuerdo con la disposición de un reclamo de beneficios.

 

Este fragmento se incluye para su uso en relación con la revisión de un reclamo de beneficios y no puede ser reproducido o utilizado para cualquier otro propósito.

 

Derechos de autor 2015 de la Asociación Estadounidense de Medicina de la Adicción. Reimpreso con autorización. Ningún tercero tiene permitido copiar este documento, ya sea de forma parcial o total, en ningún formato ni medio sin el consentimiento previo por escrito de la ASAM.

Acepto

Listas de precertificación

Al hacer clic en “Acepto”, reconozco y acepto lo siguiente:

 

Si acepta los términos y las condiciones a continuación, haga clic en el botón que aparece más abajo con la palabra “Acepto”.

 

  • El término “precertificación” se refiere al proceso de revisión de utilización para determinar si un servicio, procedimiento, medicamento con receta o dispositivo médico solicitado satisface los criterios clínicos de la compañía a fin de brindar cobertura. No se refiere a “precertificación” en el sentido definido por las leyes de Texas, según las cuales se trata de un acuerdo confiable de pago de cuidado o servicios a miembros de planes de HMO y PPO completamente asegurados.
  • Se aplica a los siguientes planes: Aetna Choice® POS, Aetna Choice POS II, Aetna Medicare℠ Plan (PPO), Aetna Medicare Plan (HMO), todos los productos Aetna HealthFund®, Aetna Health Network Only℠, Aetna Health Network Option℠, Aetna Open Access® Elect Choice®, Aetna Open Access HMO, Aetna Open Access Managed Choice®, Open Access Aetna Select℠, Elect Choice, HMO, Managed Choice POS, Open Choice®, Quality Point‑of‑Service® (QPOS®), los planes de beneficios Aetna Select℠ y todos los productos que pueden incluir las redes Aexcel®, Choose and Save℠, Aetna Performance Network o Savings Plus. No todos los planes se ofrecen en todas las áreas de servicio.
  • Todos los servicios que se consideran “no efectivos” se excluyen de la cobertura. Aetna considera que un servicio es “no efectivo” cuando no cumple con los estándares profesionales de seguridad y eficacia en los Estados Unidos para proporcionar diagnóstico, cuidado o tratamiento. Para obtener más información, visite el sitio web seguro www.aetna.com. Haga clic en “Claims” (Reclamos), “CPT/HCPCS Coding Tool” (Herramienta de códigos de la CPT/del HCPCS), “Clinical Policy Code Search” (Búsqueda de códigos de políticas clínicas).
  • Los códigos de cinco caracteres incluidos en la herramienta de búsqueda de códigos de precertificación de Aetna se obtienen de la Current Procedural Terminology (CPT®), con derechos de autor del 2025, de la Asociación Médica Americana (AMA). La CPT desarrollada por la AMA es una lista de términos descriptivos, códigos de cinco caracteres asociados y modificadores, que da cuenta de los servicios y procedimientos prestados por los médicos.
  • La responsabilidad por el contenido de la herramienta de búsqueda de códigos de precertificación de Aetna le corresponde a Aetna; no está implícita ni se tiene como fin la aprobación de la AMA. La AMA renuncia a la responsabilidad de cualquier consecuencia u obligación que se atribuya al uso, a la falta de uso o a la interpretación de la información que contiene la herramienta de búsqueda de códigos de precertificación de Aetna, o se relacione con ella. No se incluyen programas de tarifas, valores de unidades básicas, guías de valores relativos, factores de conversión o escalas en ninguna sección de la CPT. Cualquier uso de la CPT fuera de la herramienta de búsqueda de códigos de precertificación de Aetna debe hacer referencia a la terminología de procedimientos médicos más actualizada que contiene la lista de códigos CPT y términos descriptivos completa y más actual. Se aplican los suplementos FARS/DFARS correspondientes.

 

LICENCIA PARA EL USO DE LA TERMINOLOGÍA DE PROCEDIMIENTOS ACTUAL, CUARTA EDICIÓN (“CPT®”)

 

  • Solo CPT. Derechos de autor 2025 de la Asociación Médica Americana. Todos los derechos reservados. CPT es una marca registrada de la Asociación Médica Americana (AMA). Usted, sus empleados y agentes están autorizados para utilizar la CPT solo en la medida en que figure en la herramienta de búsqueda de códigos de precertificación de Aetna y solo para su uso personal al participar de manera directa en programas de cuidado de salud administrados por Aetna, Inc. Usted reconoce que la AMA es propietaria de todos los derechos de autor, marcas registradas y otros derechos sobre la CPT. Se prohíbe cualquier uso no autorizado en el presente, lo que incluye, entre otras cuestiones, realizar copias de la CPT para operaciones de reventa o licencias, transferir copias de la CPT a cualquier parte no vinculada por este acuerdo, crear cualquier obra modificada o derivada de la CPT o realizar cualquier uso comercial de la CPT. Toda licencia para utilizar la CPT para cualquier fin no autorizado en el presente deberá obtenerse a través de la Asociación Médica Americana, CPT Intellectual Property Services, 515 N. State Street, Chicago, Illinois 60610. Hay solicitudes disponibles en el sitio web de la Asociación Médica Americana, www.ama-assn.org/go/cpt.

 

Derechos del gobierno de EE. UU.

 

  • Este producto incluye la CPT, que son datos técnicos comerciales, bases de datos informáticas, software informático comercial o documentación de software informático comercial, según corresponda, desarrollados exclusivamente y con fondos privados de la Asociación Médica Americana (AMA), 515 North State Street, Chicago, Illinois, 60610. Los derechos del gobierno de EE. UU. de usar, modificar, reproducir, publicar, realizar, mostrar o divulgar estos datos técnicos, bases de datos informáticas, software informático o documentación de software informático están sujetos a las restricciones de derechos limitados incluidas en DFARS 252.227-7015(b)(2) (junio de 1995) o sujetos a las restricciones incluidas en DFARS 227.7202-1(a) (junio de 1995) y DFARS 227.7202-3(a) (junio de 1995), según corresponda para las adquisiciones del Departamento de Defensa de los EE. UU., y las restricciones de derechos limitados establecidas en FAR 52.227-14 (junio de 1987), o sujetos a las provisiones de derechos restringidos incluidas en FAR 52.227-14 (junio de 1987) y FAR 52.227-19 (junio de 1987), según corresponda, y todos los Suplementos FAR de agencia aplicables que no corresponden a adquisiciones federales del Departamento de Defensa.

 

Descargo de responsabilidad y garantías

 

  • La CPT se brinda “tal cual está”, sin garantías de ningún tipo, ni explícitas ni implícitas, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad y adecuación para un fin determinado. En la CPT no se incluyen programas de tarifas, unidades básicas, valores relativos o listas relacionadas. La AMA no ejerce la medicina de manera directa o indirecta ni ofrece servicios médicos. La responsabilidad por el contenido de este producto es de Aetna, Inc.; no está implícita ni se tiene como fin la aprobación de la AMA. La AMA renuncia a la responsabilidad ante cualquier consecuencia u obligación que se atribuya al uso, a la falta de uso o a la interpretación de la información que contiene este producto o de la información que no contiene este producto, o se relacione con ellos.
  • Si infringe sus términos, este acuerdo se rescindirá mediante notificación. La AMA es un beneficiario de terceros en este acuerdo.
  • Si acepta los términos y las condiciones anteriores, haga clic en el botón con la palabra “Acepto”.
  • Es posible que la información incluida en este sitio web y los productos indicados aquí no reflejen el diseño del producto o su disponibilidad en Arizona. Por lo tanto, los residentes, miembros, empleadores y corredores de seguros en Arizona deben comunicarse directamente con Aetna o con sus empleadores para obtener información sobre los productos y servicios de Aetna.
  • Esta información no constituye una oferta de cobertura ni asesoramiento médico. Contiene solo una descripción parcial y general de beneficios de planes o programas y no constituye un contrato. En caso de conflicto entre los documentos de su plan y esta información, prevalecerán los documentos del plan.
Acepto

Boletines de políticas clínicas dentales

Al hacer clic en “Acepto”, reconozco y acepto lo siguiente:

 

  • Los boletines de políticas clínicas (CPB) dentales de Aetna se elaboran para brindar asistencia en la administración de los beneficios de los planes y no constituyen asesoramiento dental. Los proveedores tratantes son los únicos responsables de brindar asesoramiento y tratamiento dental a los miembros. Los miembros deben analizar con el proveedor a cargo del tratamiento los boletines de políticas clínicas dentales (DCPB) relacionados con la cobertura o con enfermedad que padecen.
  • Los boletines de políticas clínicas dentales se elaboran para brindar asistencia en la administración de los beneficios de los planes, pero no constituyen una descripción de los beneficios del plan. A partir de un análisis de la información clínica disponible, en los boletines de políticas clínicas dentales se detalla la determinación actual de Aetna con respecto a si ciertos servicios o suministros son médicamente necesarios. En cada plan de beneficios, se define qué servicios están cubiertos, cuáles están excluidos y cuáles están sujetos a límites en dólares u otros tipos de límites. Los miembros y sus proveedores deben consultar el plan de beneficios del miembro para determinar si corresponden exclusiones u otros límites de beneficios a este servicio o suministro. El hecho de que en Aetna se haya determinado que un servicio o un suministro en particular es médicamente necesario no representa ni garantiza que el servicio o suministro esté cubierto (es decir, que en Aetna vayamos a pagarlo). Su plan de beneficios determina el tipo de cobertura. En algunos planes, se excluye la cobertura para servicios o suministros que en Aetna se consideran médicamente necesarios. En caso de discrepancias entre esta política y el plan de beneficios de un miembro, prevalecerá el plan de beneficios. Además, la cobertura puede ser obligatoria según los requisitos legales correspondientes de un estado o del gobierno federal.
  • Tenga en cuenta que los boletines de políticas clínicas dentales se actualizan regularmente y, por ello, están sujetos a cambios.
  • Debido a que los boletines de políticas clínicas dentales pueden contener términos muy técnicos, ya que están diseñados para que el personal profesional los consulte cuando debe tomar determinaciones clínicas en relación con las decisiones de cobertura, los miembros deben revisar estos boletines con sus proveedores para poder entender claramente nuestras políticas.
  • Para algunos planes, si hay más de un servicio para tratar la enfermedad dental de una persona cubierta, en Aetna podríamos decidir autorizar la cobertura solamente para el servicio cubierto menos costoso, siempre y cuando se cumplan determinados criterios.
Acepto

Boletines de políticas clínicas médicas

Al hacer clic en “Acepto”, reconozco y acepto lo siguiente:

 

Si acepta los términos y las condiciones a continuación, haga clic en el botón que aparece más abajo con la palabra “Acepto”.

 

  • Los boletines de políticas clínicas de Aetna son diseñados para colaborar con la administración de los beneficios de los planes y no constituyen asesoramiento médico. Los proveedores tratantes son los únicos responsables de brindar asesoramiento y tratamiento médicos a los miembros. Los miembros deben analizar los CPB relacionados con su cobertura o enfermedad con su proveedor tratante.
  • Los boletines de políticas clínicas (CPB) se elaboraron para brindar asistencia en la administración de los beneficios de los planes, pero no constituyen una descripción de los beneficios del plan. En este CPB, se detalla la determinación de Aetna con respecto a si ciertos servicios o suministros son médicamente necesarios, si se encuentran en etapa de prueba o investigación, o si son cosméticos o de eficacia no demostrada. Aetna ha llegado a estas conclusiones basándose en una revisión de la información clínica disponible en la actualidad (incluidos los estudios de resultados clínicos de la bibliografía médica publicada y revisada por pares, el estado normativo de la tecnología, las pautas basadas en pruebas de salud pública y agencias de investigación de la salud, las pautas basadas en pruebas y posiciones de las principales organizaciones nacionales de profesionales de la salud, las opiniones de los médicos que ejercen la profesión en áreas clínicas pertinentes y otros factores relevantes).
  • Aetna no hace declaraciones y no acepta responsabilidad alguna en relación con el contenido de la información externa citada o a la que se hace referencia en los CPB. La exposición, el análisis, las conclusiones y las posturas reflejados en los CPB, incluidas las referencias a un proveedor, producto, proceso o servicio específicos por su nombre, marca comercial o fabricante, constituyen la opinión de Aetna y se desarrollan sin ninguna intención de difamar. En Aetna, nos reservamos el derecho de revisar estas conclusiones a medida que la información clínica se modifica y aceptamos todo tipo de información adicional relevante, incluso las correcciones de errores de hecho.
  • En los boletines de políticas clínicas, se hace mención de grupos de códigos estándares que cumplen con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud (HIPAA) para agilizar las funciones de búsqueda y facilitar la facturación y el pago de los servicios cubiertos. Los códigos nuevos y revisados se agregan a los boletines de políticas clínicas a medida que se actualizan. En el momento de la facturación, debe usar el código más apropiado desde la fecha de entrada en vigor de la presentación. Deben evitarse los códigos no registrados, no especificados o no publicados.
  • En cada plan de beneficios, se define qué servicios están cubiertos, cuáles están excluidos y cuáles están sujetos a límites en dólares u otros tipos de límites. Los miembros y sus proveedores deben consultar el plan de beneficios del miembro para determinar si corresponden exclusiones u otros límites de beneficios a este servicio o suministro. La conclusión de que un servicio o suministro en particular es médicamente necesario no constituye una declaración o garantía de que el servicio o suministro está cubierto (es decir, que se pague mediante Aetna) para un miembro en particular. Según el plan de beneficios del miembro, se determina el tipo de cobertura. En algunos planes, se excluye la cobertura para servicios o suministros que en Aetna se consideran médicamente necesarios. En caso de discrepancias entre un boletín de políticas clínicas y el plan de beneficios de un miembro, prevalecerá el plan de beneficios.
  • Además, ciertos requisitos legales propios de determinado estado, del gobierno federal o de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid podrían exigir que se brinde cobertura a los miembros de Medicare y Medicaid. 

Consulte el Centro de Cobertura de Medicare de los CMS

 

  • Tenga en cuenta que los boletines de políticas clínicas se actualizan regularmente y, por ello, están sujetos a cambios.
  • Debido a que los boletines de políticas clínicas pueden ser muy técnicos, ya que están diseñados para que el personal profesional los consulte cuando debe tomar determinaciones clínicas en relación con las decisiones de cobertura, los miembros deben revisar estos boletines con sus proveedores para poder entender claramente nuestras políticas.En determinadas circunstancias, su médico puede solicitar una revisión entre iguales si tiene alguna pregunta o desea discutir una determinación de precertificación de necesidad médica realizada por nuestro director médico de acuerdo con el Boletín de Política Clínica de Aetna.
  • Los CPB definen la política clínica de Aetna, pero las determinaciones de necesidad médica relacionadas con decisiones de cobertura se toman según el caso en particular. Si un miembro no estuviera de acuerdo con una determinación de cobertura, Aetna le otorga el derecho de apelar la decisión. Además, el miembro puede tener la oportunidad de realizar una revisión externa independiente del rechazo de cobertura en función de la necesidad médica o respecto del estado experimental o en investigación, siempre que el servicio o suministro en cuestión por el que el miembro es financieramente responsable tenga un valor de $500 o más. No obstante, las exigencias estatales aplicables tienen prioridad en relación con los planes totalmente asegurados y los planes autofinanciados, que no están regulados por la ley ERISA (p. ej., planes gubernamentales, de juntas escolares o iglesias).

Consulte el programa de revisión externa de Aetna

 

  • Los códigos de cinco caracteres incluidos en los CPB de Aetna se obtienen de la terminología actual de procedimientos (CPT®), con derechos de autor del año 2015 de la Asociación Médica Americana (AMA). La CPT desarrollada por la AMA es una lista de términos descriptivos, códigos de cinco caracteres asociados y modificadores, que da cuenta de los servicios y procedimientos prestados por los médicos.
  • La responsabilidad por el contenido de los CPB de Aetna le corresponde a Aetna; no está implícita ni se tiene como fin la aprobación de la AMA. La AMA renuncia a la responsabilidad de cualquier consecuencia u obligación que se atribuya al uso, a la falta de uso o a la interpretación de la información que contienen los CPB, o se relacione con ellos. No se incluyen programas de tarifas, valores de unidades básicas, guías de valores relativos, factores de conversión o escalas en ninguna sección de la CPT. Cualquier uso de la CPT fuera de los CPB de Aetna debe hacer referencia a la terminología de procedimientos médicos más actualizada que contiene la lista de códigos CPT y términos descriptivos completa y más actual. Se aplican los suplementos FARS/DFARS correspondientes.

 

LICENCIA PARA EL USO DE LA TERMINOLOGÍA DE PROCEDIMIENTOS ACTUAL, CUARTA EDICIÓN (“CPT®”)

 

Derechos de autor solo de CPT, 2015, Asociación Médica Americana. Todos los derechos reservados. CPT es una marca registrada de la Asociación Médica Americana (AMA).

 

Usted, sus empleados y agentes tienen autorización para usar la CPT solo según se incluye en los boletines de políticas clínicas (CPB) de Aetna, exclusivamente para uso personal en su participación directa en programas de cuidado de salud administrados por Aetna, Inc. Usted reconoce que AMA posee todos los derechos de autor, las marcas comerciales y otros derechos de la CPT.

 

Cualquier uso que no esté autorizado en este documento está prohibido. Por ejemplo, hacer copias de la CPT para revenderlas u otorgar licencias, transferir copias de la CPT a cualquier parte que no esté vinculada a este contrato, crear trabajos modificados o derivados de la CPT o hacer cualquier tipo de uso comercial de la CPT. La licencia para dar a la CPT cualquier uso que no esté autorizado en este documento debe obtenerse mediante la AMA, Servicios de propiedad intelectual de la CPT, 515 N. State Street, Chicago, Illinois 60610. Las solicitudes están disponibles en el sitio web de la AMA, www.ama-assn.org/go/cpt.

 

Visite el sitio web de la Asociación Médica Americana.

 

Derechos del gobierno de EE. UU.

 

Este producto incluye la CPT, que son datos técnicos comerciales, bases de datos informáticas, software informático comercial o documentación de software informático comercial, según corresponda, desarrollados exclusivamente y con fondos privados de la Asociación Médica Americana (AMA), 515 North State Street, Chicago, Illinois, 60610. Los derechos del gobierno de EE. UU. de usar, modificar, reproducir, publicar, realizar, mostrar o divulgar estos datos técnicos, bases de datos informáticas, software informático o documentación de software informático están sujetos a las restricciones de derechos limitados incluidas en DFARS 252.227-7015(b)(2) (junio de 1995) o sujetos a las restricciones incluidas en DFARS 227.7202-1(a) (junio de 1995) y DFARS 227.7202-3(a) (junio de 1995), según corresponda para las adquisiciones del Departamento de Defensa de los EE. UU., y las restricciones de derechos limitados establecidas en FAR 52.227-14 (junio de 1987), o sujetos a las provisiones de derechos restringidos incluidas en FAR 52.227-14 (junio de 1987) y FAR 52.227-19 (junio de 1987), según corresponda, y todos los Suplementos FAR de agencia aplicables que no corresponden a adquisiciones federales del Departamento de Defensa.

 

Descargo de responsabilidad y garantías

 

La CPT se brinda “tal cual está”, sin garantías de ningún tipo, ni explícitas ni implícitas, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad y adecuación para un fin determinado. En la CPT no se incluyen programas de tarifas, unidades básicas, valores relativos o listas relacionadas. La AMA no ejerce la medicina de manera directa o indirecta ni ofrece servicios médicos. La responsabilidad por el contenido de este producto es de Aetna, Inc.; no está implícita ni se tiene como fin la aprobación de la AMA. La AMA renuncia a la responsabilidad ante cualquier consecuencia u obligación que se atribuya al uso, a la falta de uso o a la interpretación de la información que contiene este producto o de la información que no contiene este producto, o se relacione con ellos.

 

Si infringe sus términos, este acuerdo se rescindirá mediante notificación. La AMA es un beneficiario de terceros en este acuerdo.

 

Si acepta los términos y las condiciones anteriores, haga clic en el botón con la palabra “Acepto”.

 

Es posible que la información incluida en este sitio web y los productos indicados aquí no reflejen el diseño del producto o su disponibilidad en Arizona. Por lo tanto, los residentes, miembros, empleadores y corredores de seguros en Arizona deben comunicarse directamente con Aetna o con sus empleadores para obtener información sobre los productos y servicios de Aetna.

 

Esta información no constituye una oferta de cobertura ni asesoramiento médico. Contiene solo una descripción parcial y general de beneficios de planes o programas y no constituye un contrato. En caso de conflicto entre los documentos de su plan y esta información, prevalecerán los documentos del plan.

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