Información específica por estado
Arkansas
Informe estadístico de revisión de la utilización de Arkansas (1/4/2021-30/6/2021)
Informe estadístico de revisión de la utilización de Arkansas (1/1/2021-31/3/2021)
Informe estadístico de revisión de la utilización de Arkansas (1/10/2020-31/12/2020)
Informe estadístico de revisión de la utilización de Arkansas (1/7/2020-30/9/2020)
Informe estadístico de revisión de la utilización de Arkansas (1/4/2020-30/6/2020)
Informe estadístico de revisión de la utilización de Arkansas (1/1/2020-31/3/2020)
Informe estadístico de revisión de la utilización de Arkansas (1/10/2019-31/12/2019)
Informe estadístico de revisión de la utilización de Arkansas (1/7/2019-30/9/2019)
Informe estadístico de revisión de la utilización de Arkansas (1/4/2019-30/6/2019)
Informe estadístico de revisión de la utilización de Arkansas (1/1/2019-31/3/2019)
Informe estadístico de revisión de la utilización de Arkansas (1/10/2018-31/12/2018)
Informe estadístico de revisión de la utilización de Arkansas (1/7/2018-30/9/2018)
Informe estadístico de revisión de la utilización de Arkansas (1/4/2018-30/6/2018)
Informe estadístico de revisión de la utilización de Arkansas (1/1/2018-31/3/2018)
Informe estadístico de revisión de la utilización de Arkansas (1/10/2017-31/12/2017)
Informe estadístico de revisión de la utilización de Arkansas (1/7/2017-30/9/2017)
Informe estadístico de revisión de la utilización de Arkansas (1/4/2017-30/6/2017)
Informe estadístico de revisión de la utilización de Arkansas (1/1/2017-31/3/2017)
Acceso a los criterios de la ASAM para miembros
Lea la introducción de los criterios de la ASAM para miembros
Si recibió una carta de rechazo con base en los criterios de la Asociación Estadounidense de Medicina de la Adicción (ASAM), en la que se indica que el enlace a dichos criterios que utilizamos para realizar la revisión está disponible en línea, puede acceder a estos criterios a través de la forma a continuación.Siga estos pasos:
- Ingrese el código de pautas de la ASAM, que se incluye en la carta de rechazo, en la casilla a continuación y envíelo.
- Lea y acepte los términos y las condiciones.
- Vea los criterios que aparecen en la página de resultados.
Acceso a los criterios de la ASAM
Acceso a los criterios de MCG para miembros
Si recibió una carta de rechazo con base en los criterios de Milliman Care Guidelines (MCG), en la que se indica que el enlace a dichos criterios está disponible en línea, puede acceder a ellos a través del enlace a continuación. Para tener acceso a los criterios de MCG, ingrese la siguiente información, la cual se incluye en su carta de rechazo:
- fecha de la carta;
- apellido del miembro;
- código de la pauta de MCG (que se indica en la carta);
- contraseña (que se indica en la carta).
California
Cobertura de transición de cuidado de HMO:
Póliza de cobertura de transición de cuidado de HMO de California: inglés
Póliza de cobertura de transición de cuidado de HMO de California: español
Póliza de cobertura de transición de cuidado tradicional de California: inglés
Póliza de cobertura de transición de cuidado tradicional de California: español
Aviso de transferencia de personas inscritas:
Aviso de transferencia de persona inscrita a un hospital o centro de California
Colorado
Plan de acceso a la red de Aetna Dental®
Plan de acceso a la red de HMO de Aetna® en Colorado
Plan de acceso a la red de cuidado administrado de salud, de EPO y de PPO de Aetna Open Access
Plan de acceso a la red de Aetna Vision℠ Preferred
Plan de acceso a la red de Aetna Whole Health℠
Divulgación de información sobre facturación inesperada en Colorado
Divulgación de información sobre facturación inesperada en Colorado
Criterios que usamos para tomar decisiones sobre la cobertura
Connecticut
Acceso a los criterios de la ASAM para miembros
Lea la introducción de los criterios de la ASAM para miembros
Si recibió una carta de rechazo con base en los criterios de la Asociación Estadounidense de Medicina de la Adicción (ASAM), en la que se indica que el enlace a dichos criterios que utilizamos para realizar la revisión está disponible en línea, puede acceder a estos criterios a través de la forma a continuación.Siga estos pasos:
- Ingrese el código de pautas de la ASAM, que se incluye en la carta de rechazo, en la casilla a continuación y envíelo.
- Lea y acepte los términos y las condiciones.
- Vea los criterios que aparecen en la página de resultados.
Acceso a los criterios de la ASAM
Acceso a los criterios de MCG para miembros
Si recibió una carta de rechazo con base en los criterios de Milliman Care Guidelines (MCG), en la que se indica que el enlace a dichos criterios está disponible en línea, puede acceder a ellos a través del enlace a continuación. Para tener acceso a los criterios de MCG, ingrese la siguiente información, la cual se incluye en su carta de rechazo:
- fecha de la carta;
- apellido del miembro;
- código de la pauta de MCG (que se indica en la carta);
- contraseña (que se indica en la carta).
Herramienta de cálculo de costos para los miembros de Connecticut
Si un servicio o procedimiento no se incluye en la herramienta de cálculo de costos en el sitio web para miembros de Aetna, un miembro de Connecticut puede obtener un costo estimado completando la forma de solicitud de cálculo de costos para miembros correspondiente.
Cómo armamos nuestras redes
En nuestro directorio de proveedores en línea, encontrará información detallada sobre nuestras redes de proveedores, incluidos los factores y las normas que usamos para armarlas.
Obtener ayuda con una factura inesperada
Los miembros de Connecticut que recibieron una factura inesperada de un proveedor que no participa en la red pueden obtener ayuda. Encuentre más información aquí:
Información importante: El proveedor de la red no está razonablemente disponible.
Si está inscrito en un plan que ofrece una red de proveedores integral, y no hay un proveedor de la red razonablemente disponible, puede obtener servicios de salud cubiertos de un proveedor fuera de la red pagando el mismo costo compartido que dentro de la red. Debe solicitar el acceso al proveedor fuera de la red con anticipación, y nosotros debemos autorizarlo. Para que lo ayudemos a comenzar con este proceso, llame a Servicios al Cliente, al número gratuito que figura en su tarjeta de identificación.
Illinois
Liberalizaciones de pólizas mejoradas para los clientes del condado de Christian
Nota para todos los clientes de Illinois que se vieron afectados por las fuertes tormentas recientes en el condado de Christian: Lea las siguientes garantías y liberalizaciones de pólizas que Aetna ha implementado para ayudar a proteger su cobertura de seguro de salud y darle tranquilidad durante su proceso de recuperación.
Indiana
Una persona con cobertura puede, en cualquier momento, solicitar a la compañía de seguros de salud una estimación del monto que la compañía de seguros de salud pagará o reembolsará a una persona con cobertura por los servicios de cuidado de salud que no sean de emergencia que se hayan indicado para dicha persona, o los límites de beneficios correspondientes de los servicios indicados de cuidado de salud que no sean de emergencia que le corresponde recibir a una persona con cobertura de parte de la compañía de seguros de salud. La ley exige que se proporcione una estimación en un plazo de 5 días hábiles.
Si un servicio o procedimiento no se incluye en la herramienta de cálculo de costos en el sitio web para miembros de Aetna, un miembro de Indiana puede obtener un costo estimado completando la forma de solicitud de cálculo de costos para miembros correspondiente.
Luisiana
Forma de revisión externa para Luisiana
Planes secundarios de Luisiana: propósito y uso de la reserva de beneficios
Maine
Herramienta de cálculo de costos para los miembros de Maine
Si un servicio o procedimiento no se incluye en la herramienta de cálculo de costos en el sitio web para miembros de Aetna, un miembro de Maine puede obtener un costo estimado completando la forma de solicitud de cálculo de costos para miembros correspondiente.
Miembro de Aetna Voluntary (PDF)
Información sobre facturas inesperadas
Massachusetts
Massachusetts: servicios de salud emocional y psicológica para niños y adolescentes
Para los miembros de Massachusetts que buscan información sobre los servicios de cuidado de salud emocional y psicológica para niños y adolescentes (BHCA)
Leer más sobre estos servicios
Massachusetts: precertificación para servicios de salud emocional y psicológica y trastornos por abuso de sustancias
Información sobre la precertificación para los planes completamente asegurados de Massachusetts
Los habitantes de Massachusetts deben tener cobertura de cuidado de salud
¿Es habitante de Massachusetts? ¿Tiene más de 18 años? ¿Puede pagar un seguro de salud? Si respondió “sí” a estas tres preguntas, debe tener cobertura de salud anual de acuerdo con la reforma del cuidado de salud de Massachusetts.
Leer más sobre la cobertura obligatoria en Massachusetts
Herramienta de cálculo de costos para los miembros de Massachusetts
Si un servicio o procedimiento no se incluye en la herramienta de cálculo de costos en el sitio web para miembros de Aetna, un miembro de Massachusetts puede obtener un costo estimado completando la forma de solicitud de cálculo de costos para miembros correspondiente.
Miembro de Aetna Student Health
Red de Savings Plus
Información útil sobre el plan Savings Plus. Los médicos y hospitales de la red de Savings Plus se incluyen en nuestro directorio en línea.
Leer más sobre Savings Plus
¿Cómo puedo cambiar la forma en que Aetna se comunica conmigo?
Tiene derecho a solicitarnos que nos comuniquemos con usted de una manera determinada o en una ubicación definida.
Si usted está incluido en el seguro de otra persona y desea que le enviemos su Explicación de beneficios e información adicional sobre reclamos a una dirección diferente a la del suscriptor primario, comuníquese con Servicios al Cliente al número que figura en su tarjeta de identificación.
Para no recibir más la Explicación de beneficios y la información sobre reclamos en formato papel, regístrese en su cuenta segura y utilice el enlace “Perfil” en la esquina superior derecha para cambiar sus preferencias sobre ahorro de papel. La Explicación de beneficios y la información sobre reclamos seguirán estando disponibles en su cuenta segura.
Porcentaje de cancelación voluntaria e involuntaria de la inscripción en Massachusetts
El porcentaje de cancelación voluntaria e involuntaria de la inscripción de personas aseguradas es del 0 %. Si necesita una copia impresa de este aviso, llame al número que figura en su tarjeta de identificación.
En virtud de la sección 52.14(1)(c) del título 211 del Código de Regulaciones de Massachusetts (CMR), el término “cancelación voluntaria de la inscripción” significa que un asegurado finalizó la cobertura con la compañía de seguros por falta de pago de la prima.
En virtud de la sección 52.14(1)(c) del título 211 del Código de Regulaciones de Massachusetts (CMR), el término “cancelación involuntaria de la inscripción” significa que una compañía de seguros finalizó la cobertura del asegurado debido a cualquiera de los motivos especificados en los puntos 2 y 3 de la sección 52.13(3)(j) del título 211 del CMR:
- Declaraciones falsas o fraude por parte del asegurado
- La comisión de actos de abuso físico o verbal por parte del asegurado que representen una amenaza para los proveedores u otros asegurados de la compañía de seguros, y que no estén relacionados con la enfermedad física o mental que padece el asegurado, siempre y cuando el comisionado recomiende o apruebe los procedimientos para la implementación de las disposiciones de la sección 52.13(3)(i)3 del título 211 del CMR.
Si tiene alguna pregunta sobre la información mencionada antes, comuníquese con la Oficina de Protección del Paciente de Massachusetts por los siguientes medios:
- Por teléfono al número gratuito 1-800-436-7757
- Por fax al 617-624-5046
- A través del sitio web mass.gov/orgs/office-of-patient-protection
Nueva Jersey
Cálculos de precios:
Puede calcular los precios en el sitio web para miembros de Aetna.
Si un servicio o un procedimiento no se incluye en el sitio web para miembros de Aetna, los miembros de Nueva Jersey pueden obtener un costo estimado de los servicios fuera de la red completando la forma de solicitud de cálculo de costos para miembros correspondiente, o bien a través del sitio web de FAIR Health, Inc.* Los cálculos que se brindan en este sitio no tienen en cuenta el límite de coseguro del miembro ni otros límites de costos compartidos del plan.
Calcular los costos de servicios fuera de la red
Miembro de Aetna Student Health
* Las marcas y el logotipo de FAIR Health son marcas comerciales o marcas registradas de FAIR Health, Inc.
Si desea obtener un copia impresa de esta información o una lista impresa de proveedores, llame a Servicios al Cliente, al número gratuito que figura en su tarjeta de identificación.
Obtener más información sobre cómo administrar los costos del cuidado de salud
Información importante sobre sus beneficios fuera de la red
Consulte este documento para obtener información importante sobre los reclamos fuera de la red.
Cubre algunos detalles sobre los usos voluntarios e involuntarios de los proveedores fuera de la red. La información sobre el uso voluntario de beneficios fuera de la red solo corresponde si en el plan se ofrecen beneficios fuera de la red de uso voluntario.
Divulgaciones sobre los beneficios fuera de la red
Cómo remuneramos a los proveedores del cuidado de la salud
Los proveedores del cuidado de la salud son profesionales que ejercen de manera independiente, y que no son empleados de Aetna ni son contratados de manera exclusiva por esta. Los médicos y demás proveedores participan en la red mediante un contrato directo con nosotros o mediante la afiliación a un grupo o a una organización que tienen contrato con nosotros.
Remuneramos a estos proveedores del cuidado de la salud de la siguiente manera:
- Por servicio o caso individual (pago por servicio según las tarifas contratadas).
- Por día de hospital (según las tarifas por día contratadas).
- Por capitación (un monto prepago por miembro, por mes).
- A través de sistemas de servicios médicos integrados, asociaciones de práctica independiente, organizaciones médico-hospitalarias, grupos médicos, organizaciones de salud emocional y psicológica, y organizaciones o grupos de proveedores similares. Aetna les paga a estas organizaciones, las cuales, a su vez, podrían pagarles al médico, a la organización de proveedores o al centro de manera directa o indirecta por los servicios cubiertos. En dichos acuerdos, el grupo o la organización tiene un incentivo financiero para controlar el costo del cuidado.
Los proveedores de la red de salud emocional y psicológica participan a través de una organización de salud emocional y psicológica. Les pagamos a estas organizaciones por capitación. La organización le reembolsa al médico, a la organización de proveedores o al centro un pago por servicio o por día por los servicios cubiertos.
Uno de los objetivos del cuidado administrado de salud es administrar el costo del cuidado de salud. Los incentivos que se incluyen en los acuerdos de compensación con médicos y proveedores del cuidado de la salud son uno de los métodos que se implementan en Aetna para intentar lograr este objetivo.
Ejemplos de reembolso de reclamos
El documento en PDF llamado “Ejemplos de reembolso de reclamos” contiene ejemplos de cargos promedio presentados y montos permitidos para servicios voluntarios comúnmente facturados y brindados fuera de la red. Los cargos y costos reales pueden variar. Siga los pasos que se indican en esta página para calcular el precio de servicios planeados cubiertos fuera de la red.
Ejemplos de reembolso de reclamos
Excepciones fuera de la red
Puede solicitar una excepción para que un servicio fuera de la red sea considerado como beneficio de la red en los siguientes casos:
- Un proveedor de la red que tenga la capacitación o el conocimiento necesarios para tratar su afección no está disponible.
- Un proveedor participante no está disponible.
Usted o su proveedor deben obtener aprobación previa (precertificación) de Aetna para que se cubran los servicios. Para comenzar el proceso, usted o su proveedor pueden llamar al número de precertificación que figura en su tarjeta de identificación.
Los médicos, quiroprácticos y podólogos deben informarle sobre ciertos intereses financieros
En virtud de las leyes del estado de Nueva Jersey, que se especifican en la secciones 45:9-22.4 y siguientes de los Estatutos Anotados de Nueva Jersey, un médico, quiropráctico o podólogo que esté autorizado a hacer remisiones a otros proveedores del cuidado de la salud en los que tiene un interés financiero significativo debe informarles a sus pacientes respecto del interés financiero significativo que podría tener en un proveedor del cuidado de la salud o un centro antes de remitirlos a dicho proveedor o centro. Para obtener más información sobre esto, comuníquese con su médico, quiropráctico o podólogo. Si cree que no recibe la información a la que tiene derecho, comuníquese con la División de Asuntos del Consumidor del Departamento de Leyes y Seguridad Pública de Nueva Jersey a los números 1-973-504-6200 O 1-800-242-5846.
Extensión de beneficios
Un solicitante o un dependiente puede cumplir con los requisitos para obtener continuación de cobertura en virtud del plan de beneficios de Aetna si el plan del solicitante finaliza, pero incluye una disposición de continuación de cobertura por discapacidad total, y si dicho solicitante o dependiente inicia una solicitud de continuación de cobertura llamando al Departamento de Servicios al Cliente de Aetna.
La persona que se encuentre totalmente discapacitada debe cumplir con los requisitos para la extensión en la fecha en que la cobertura finalizaría.
Si se aprueba la solicitud de continuación de cobertura, dicha cobertura se aplicará solo a la persona discapacitada, y no a otros miembros de la familia. Además, permanecerán vigentes los términos de la cobertura en el momento de la aprobación de la extensión, y la continuación de la cobertura podría estar sujeta a todas las disposiciones y limitaciones del plan.
Deben completarse las siguientes formas y enviarse al Departamento de Servicios al Cliente de Aetna para su consideración. La dirección de envío se encuentra en ellas.
Solicitud de extensión de beneficios por discapacidad total
(Esta forma requiere una declaración del médico tratante en la que se respalde la solicitud).
Declaración del médico tratante sobre salud emocional y psicológica/de niños con discapacidad
(Esta forma se aplica a adultos o niños con enfermedades de salud emocional y psicológica, así como también a dependientes menores de 18 años que padezcan enfermedades).
Declaración del médico tratante sobre la enfermedad de un adulto
(Esta forma se aplica a adultos con enfermedades).
Código indicador de diagnóstico presente en el momento del ingreso
A partir del 1.º de octubre de 2008, los códigos indicadores de diagnóstico presentes durante el ingreso (POA) serán obligatorios para determinar la asignación y la tarifa correspondientes del grupo relacionado con el diagnóstico (DRG). El código es obligatorio para los planes comerciales y para los de Medicare. El código POA indica si el diagnóstico correspondiente estuvo presente en el momento del ingreso. Se requiere un código POA para todos los códigos de diagnóstico primarios y secundarios; sin embargo, este código no es necesario para el código de diagnóstico de ingreso. Consulte más abajo para obtener una lista de los códigos indicadores de POA.
Valor en el POA: significado
- Y: El diagnóstico estuvo presente en el momento del ingreso con internación.
- N: El diagnóstico no estuvo presente en el momento del ingreso con internación.
- U: No hay suficiente documentación para determinar si la enfermedad estuvo presente en el momento del ingreso con internación.
- W: No es posible realizar una determinación clínica. El proveedor no puede determinar clínicamente si la enfermedad estuvo presente en el momento del ingreso con internación.
- Uno o más espacios sin informar/sin utilizar: Está exento del informe de POA.
Las compañías de seguros de salud deben brindarles información a los solicitantes acerca del registro y la donación de órganos y tejidos
Ahora, las compañías de seguros de salud deben brindarles a los solicitantes materiales informativos por escrito acerca del registro y la donación de órganos y tejidos cada vez que se renueve el contrato. Estos materiales deben tener las siguientes características:
(A) Ser desarrollados o aprobados por una organización de procuración de órganos designada por el Gobierno federal.
(B) Informar a los solicitantes cómo se realiza una donación anatómica, incluida información sobre el registro de una donación en Donate Life New Jersey.
Nueva York
Nueva York asegurados no son responsables de los costes de personal del proveedor de equipo de protección (PPE) participantes. Lea nuestro aviso a continuación para obtener ayuda con las facturas de PPE.
Los miembros de Nueva York pueden obtener un costo estimado de los servicios fuera de la red; para ello, deben completar la forma de solicitud de cálculo de costos para miembros correspondiente, o bien visitar el sitio web de FAIR Health, Inc.*
Calcular los costos de servicios fuera de la red
Miembro de Aetna Student Health
* Las marcas y el logotipo de FAIR Health son marcas comerciales o marcas registradas de FAIR Health, Inc.
Protección contra facturación de saldos por servicios inesperados y de emergencia
Los miembros de Nueva York que recibieron una factura inesperada de un proveedor que no participa en la red pueden obtener ayuda. Encuentre más información aquí:
Notificación de facturación inesperada para miembros
Información importante sobre los cambios en las tarifas propuestos
Resumen narrativo de las tarifas de los planes de conversión individuales en Nueva York para 2022
Resumen narrativo de las tarifas de los planes de conversión individuales en Nueva York para 2021
Otros derechos importantes de los miembros
Rhode Island
Herramienta de cálculo de costos para los miembros de Rhode Island
Si un servicio o procedimiento no se incluye en la herramienta de cálculo de costos en el sitio web para miembros de Aetna, un miembro de Rhode Island puede obtener un costo estimado completando la forma de solicitud de cálculo de costos para miembros correspondiente.
Miembro de Aetna Student Health
Información sobre planes dentales y de la vista de Rhode Island: apelaciones, quejas y quejas formales
En este aviso, se explican los derechos de los miembros para la revisión de apelaciones y quejas o quejas formales relacionadas con la determinación de beneficios en virtud de las leyes estatales de Rhode Island.
Texas
Aviso sobre los usos y divulgaciones de información protegida de salud
Aetna utiliza o divulga su información protegida de salud solo por motivos específicos y conforme a las leyes estatales de Texas y las leyes federales. La información protegida de salud comprende toda la información de salud que Aetna crea o recibe, y que identifica a una persona. Esta información puede estar en formato electrónico o de otro tipo.
Este anuncio sirve como aviso de que toda la información protegida de salud que Aetna crea o recibe podría estar sujeta a divulgación electrónica conforme a las leyes estatales y federales.
Herramienta de cálculo de costos para los miembros de Texas
Si un servicio o procedimiento no se incluye en la herramienta de cálculo de costos en el sitio web para miembros de Aetna, un miembro de Texas puede obtener un costo estimado completando la forma de solicitud de cálculo de costos para miembros correspondiente.
Miembro de Aetna Student Health
Informe de autorizaciones previas en Texas
Vermont
Herramienta de cálculo de costos para los miembros de Vermont
Si un servicio o procedimiento no se incluye en la herramienta de cálculo de costos en el sitio web para miembros de Aetna, un miembro de Vermont puede obtener un costo estimado completando la forma de solicitud de cálculo de costos para miembros correspondiente.
Washington
Avisos sobre la red de servicios de salud mental y para trastornos por abuso de sustancias del estado de Washington
Para los miembros del estado de Washington que obtienen acceso a los servicios de salud emocional y psicológica, y para trastornos por abuso de sustancias.
Leer más sobre estos servicios
Conozca sus derechos conforme a la Ley de Protección de Facturación de Saldo
Cobertura de servicios de emergencia y requisitos de autorización previa para los servicios auxiliares o quirúrgicos que no son de emergencia llevados a cabo en centros de la red. Obtenga más información.
