Información específica por estado
Arkansas
Informe estadístico de revisión de la utilización de Arkansass (07/01/2019-09/30/2019)
Informe estadístico de revisión de la utilización de Arkansas (04/01/2019-06/30/2019)
Informe estadístico de revisión de la utilización de Arkansas (01/01/2019-03/31/2019)
Informe estadístico de revisión de la utilización de Arkansas (10/01/2018-12/31/2018)
Informe estadístico de revisión de la utilización de Arkansas (07/01/2018-09/30/2018)
Informe estadístico de revisión de la utilización de Arkansas (04/01/2018-06/30/2018)
Informe estadístico de revisión de la utilización de Arkansas (01/01/2018-03/31/2018)
Informe estadístico de revisión de la utilización de Arkansas (10/01/2017-12/31/2017)
Informe estadístico de revisión de la utilización de Arkansas (07/01/2017-09/30/2017)
Informe estadístico de revisión de la utilización de Arkansas (04/01/2017-06/30/2017)
Informe estadístico de revisión de la utilización de Arkansas (01/01/2017-03/31/2017)
Informe estadístico de revisión de la utilización de Arkansas (07/01/2016-12/31/2016)
Informe estadístico de revisión de la utilización de Arkansas (01/01/2016-06/30/2016)
Informe estadístico de revisión de la utilización de Arkansas (07/01/2015-12/31/2015)
Acceso a los criterios de la ASAM para miembros
Leer la introducción de los criterios de la ASAM para miembros
Si recibió una carta de rechazo con base en los criterios de la Asociación Estadounidense de Medicina de la Adicción (American Society of Addiction Medicine, ASAM), en la que se indica que el enlace a dichos criterios que utilizamos para realizar la revisión está disponible en línea, puede acceder a estos criterios a través del formulario a continuación. Siga estos pasos:
- Ingrese el código de pautas de la ASAM, que se incluye en la carta de rechazo, en la casilla a continuación y envíelo.
- Lea y acepte los términos y condiciones.
- Vea los criterios que aparecen en la página de resultados.
Acceso a los criterios de la ASAM
Acceso a los criterios de MCG para miembros
Si recibió una carta de rechazo con base en los criterios de Milliman Care Guidelines (MCG), en la que se indica que el enlace a dichos criterios está disponible en línea, puede acceder a estos criterios a través del enlace a continuación. Para acceder a los criterios de MCG, ingrese la siguiente información, la cual se incluye en su carta de rechazo:
- Fecha de la carta
- Apellido del miembro
- Código de la pauta de MCG (que se indica en la carta)
- Contraseña (que se indica en la carta)
California
Cobertura de transición de atención de HMO:
Póliza de cobertura de transición de atención de HMO de California: Inglés
Póliza de cobertura de transición de atención de HMO de California: Español
Póliza de cobertura de transición de atención tradicional de California: Inglés
Póliza de cobertura de transición de atención tradicional de California: Español
Colorado
Plan Aetna Dental® Network Access
Plan Aetna® EPO Network Access
Plan de acceso a la red de Aetna® HMO Colorado
Plan de acceso a la red de Aetna Open Access® Managed Care
Plan de acceso a la red de Aetna® PPO Colorado
Plan Aetna Vision℠ Preferred Network Access
Plan de acceso a la red de Aetna Whole Health℠
Criterios que usamos para tomar decisiones sobre la cobertura
Connecticut
Acceso a los criterios de la ASAM para miembros
Leer la introducción de los criterios de la ASAM para miembros
Si recibió una carta de rechazo con base en los criterios de la Asociación Estadounidense de Medicina de la Adicción (American Society of Addiction Medicine, ASAM), en la que se indica que el enlace a dichos criterios que utilizamos para realizar la revisión está disponible en línea, puede acceder a estos criterios a través del formulario a continuación. Siga estos pasos:
- Ingrese el código de pautas de la ASAM, que se incluye en la carta de rechazo, en la casilla a continuación y envíelo.
- Lea y acepte los términos y condiciones.
- Vea los criterios que aparecen en la página de resultados.
Acceso a los criterios de la ASAM
Acceso a los criterios de MCG para miembros
Si recibió una carta de rechazo con base en los criterios de Milliman Care Guidelines (MCG), en la que se indica que el enlace a dichos criterios está disponible en línea, puede acceder a estos criterios a través del enlace a continuación. Para acceder a los criterios de MCG, ingrese la siguiente información, la cual se incluye en su carta de rechazo:
- Fecha de la carta
- Apellido del miembro
- Código de la pauta de MCG (que se indica en la carta)
- Contraseña (que se indica en la carta)
Herramienta de cálculo de costos para los miembros de Connecticut
Si un servicio o procedimiento no se incluye en la herramienta de cálculo de costos en el sitio web para miembros de Aetna, un miembro de Connecticut puede obtener un costo estimado completando el formulario de solicitud de cálculo de costos para miembros correspondiente.
Cómo armamos nuestras redes
En nuestro directorio de proveedores en línea, encontrará información detallada sobre nuestras redes de proveedores, incluidos los factores y las normas que usamos para armarlas.
Obtener ayuda con una factura inesperada
Los miembros de Connecticut que recibieron una factura inesperada de un proveedor que no participa en la red pueden obtener ayuda. Encuentre más información aquí:
Información importante: El proveedor de la red no está razonablemente disponible
Si está inscrito en un plan que ofrece una red de proveedores integral, y no hay un proveedor de la red razonablemente disponible, puede obtener servicios de salud cubiertos de un proveedor fuera de la red pagando el mismo costo compartido que dentro de la red. Debe solicitar acceso al proveedor fuera de la red con anticipación, y debemos aprobar dicha solicitud. Para que lo ayudemos a comenzar con este proceso, comuníquese con el Departamento de Servicios al Cliente, al número gratuito que figura en su tarjeta de identificación.
Illinois
Liberalizaciones de pólizas mejoradas para los clientes del condado de Christian
Nota para todos los clientes de Illinois que se vieron afectados por las fuertes tormentas recientes en el condado de Christian: Lea las siguientes garantías y liberalizaciones de pólizas que Aetna ha implementado para ayudar a proteger su cobertura de seguro de salud y darle tranquilidad durante su proceso de recuperación.
Louisiana
Planes secundarios de Luisiana: propósito y uso de la reserva de beneficios
Maine
Herramienta de cálculo de costos para los miembros de Maine
Si un servicio o procedimiento no se incluye en la herramienta de cálculo de costos en el sitio web para miembros de Aetna, un miembro de Maine puede obtener un costo estimado completando el formulario de solicitud de cálculo de costos para miembros correspondiente.
Massachusetts
Massachusetts: servicios de salud del comportamiento para niños y adolescentes
Para los miembros de Massachusetts que buscan información sobre los servicios de atención de salud del comportamiento para niños y adolescentes (BHCA)
Siga leyendo acerca de estos servicios
Massachusetts: precertificación para servicios de salud del comportamiento y trastornos por abuso de sustancias
Información sobre la precertificación para los planes completamente asegurados de Massachusetts
Los habitantes de Massachusetts deben tener cobertura de atención de salud
¿Es habitante de Massachusetts? ¿Tiene más de 18 años? ¿Puede costear un seguro de salud? Si respondió sí a estas tres preguntas, debe tener cobertura de salud anual de acuerdo con la reforma del cuidado de salud de Massachusetts.
Leer más sobre la cobertura obligatoria en Massachusetts
Herramienta de cálculo de costos para los miembros de Massachusetts
Si un servicio o procedimiento no se incluye en la herramienta de cálculo de costos en el sitio web para miembros de Aetna, un miembro de Massachusetts puede obtener un costo estimado completando el formulario de solicitud de cálculo de costos para miembros correspondiente.
Miembro de Aetna Student Health
Red de Savings Plus
Información útil sobre el plan Savings Plus Los médicos y hospitales de la red de Savings Plus se incluyen en nuestro directorio en línea.
Leer más sobre Savings Plus
¿Cómo puedo cambiar la forma en que Aetna se comunica conmigo?
Tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted de determinada manera o en un lugar en particular.
Si usted está incluido en el seguro de otra persona y desea que le enviemos su Explicación de beneficios e información adicional sobre reclamos a una dirección diferente a la del suscriptor primario, comuníquese con Servicios al Cliente al número que figura en su tarjeta de identificación.
Para no recibir más la Explicación de beneficios y la información sobre reclamos en formato papel, regístrese en su cuenta segura y utilice el enlace “Perfil” en la esquina superior derecha para cambiar sus preferencias sobre ahorro de papel. La Explicación de beneficios y la información sobre reclamos seguirán estando disponibles en su cuenta segura.
Porcentaje de cancelación voluntaria e involuntaria en Massachusetts
El porcentaje de cancelación voluntaria e involuntaria de las personas aseguradas es del 0 %. Si necesita una copia impresa de este aviso, llame al número que figura en su tarjeta de identificación.
En virtud de la sección 52.14(1)(c) del título 211 del Código de Regulaciones de Massachusetts (Code of Massachusetts Regulations, CMR), el término “cancelación voluntaria” significa que un asegurado finalizó la cobertura con la compañía de seguros por la falta de pago de la prima.
En virtud de la sección 52.14(1)(c) del título 211 del Código de Regulaciones de Massachusetts (Code of Massachusetts Regulations, CMR), el término “cancelación involuntaria” significa que una compañía de seguros finalizó la cobertura del asegurado debido a cualquiera de los motivos especificados en los puntos 2 y 3 de la sección 52.13(3)(j) del título 211 del CMR:
- Declaraciones falsas o fraude por parte del asegurado
- La comisión de actos de abuso físico o verbal por parte del asegurado que representen una amenaza para los proveedores u otros asegurados de la compañía de seguros, y que no estén relacionados con la enfermedad física o mental que padece el asegurado, siempre y cuando el comisionado recomiende o apruebe los procedimientos para la implementación de las disposiciones de la sección 52.13(3)(i)3 del título 211 del CMR.
Si tiene alguna pregunta sobre la información mencionada anteriormente, comuníquese con la Oficina de Protección del Paciente (Office of Patient Protection) de Massachusetts por los siguientes medios:
- Por teléfono al número gratuito 1-800-436-7757.
- Por fax al 617-624-5046.
- A través del sitio web mass.gov/orgs/office-of-patient-protection.
New Jersey
Cálculos de precios:
Puede calcular los precios en el sitio web para miembros de Aetna.
Si un servicio o un procedimiento no se incluye en el sitio web para miembros de Aetna, los miembros de Nueva Jersey pueden obtener un costo estimado de los servicios fuera de la red completando el formulario de solicitud de cálculo de costos para miembros correspondiente, o bien a través del sitio web de FAIR Health, Inc.* Los cálculos que se brindan en este sitio no tienen en cuenta el límite de coseguro del miembro ni otros límites de costos compartidos del plan.
Calcular los costos de servicios fuera de la red
Miembro de Aetna Student Health
* Las marcas y el logotipo de FAIR Health son marcas comerciales o marcas registradas de FAIR Health, Inc.
Si desea obtener un copia impresa de esta información o una lista impresa de proveedores, comuníquese con el Departamento de Servicios al Cliente, al número gratuito que figura en su tarjeta de identificación.
Obtener más información sobre cómo administrar los costos de atención de salud
Información importante sobre sus beneficios fuera de la red
Consulte este documento para obtener información importante sobre los reclamos fuera de la red.
Cubre algunos detalles sobre los usos voluntarios e involuntarios de los proveedores fuera de la red. La información sobre el uso voluntario de beneficios fuera de la red solo corresponde si en el plan se ofrecen beneficios fuera de la red de uso voluntario.
Divulgaciones sobre los beneficios fuera de la red
Cómo remuneramos a los proveedores de atención de salud
Los proveedores de atención de salud son profesionales que ejercen de manera independiente, y que no son empleados de Aetna ni son contratados de manera exclusiva por esta. Los médicos y demás proveedores participan en la red mediante un contrato directo con nosotros o mediante la afiliación a un grupo o a una organización que tienen contrato con nosotros.
Remuneramos a estos proveedores de atención de salud de la siguiente manera:
- Por servicio o caso individual (pago por servicio según las tarifas contratadas).
- Por día de hospital (según las tarifas por día contratadas).
- Por capitación (un monto prepago por miembro, por mes).
- A través de sistemas de servicios médicos integrados, asociaciones de práctica independiente, organizaciones médico-hospitalarias, grupos médicos, organizaciones de salud del comportamiento, y organizaciones o grupos de proveedores similares. Aetna les paga a estas organizaciones, las cuales, a su vez, podrían pagarles al médico, a la organización de proveedores o al centro de manera directa o indirecta por los servicios cubiertos. En dichos acuerdos, el grupo o la organización tiene un incentivo financiero para controlar el costo de la atención.
Los proveedores de la red de salud del comportamiento participan a través de una organización de salud del comportamiento. Les pagamos a estas organizaciones por capitación. La organización le efectúa al médico, a la organización de proveedores o al centro un pago por servicio o por día por los servicios cubiertos.
Uno de los objetivos de la atención médica administrada es administrar el costo de la atención de salud. Los incentivos que se incluyen en los acuerdos de compensación con médicos y proveedores de atención de salud son uno de los métodos que se implementan en Aetna para intentar lograr este objetivo.
Ejemplos de reembolso de reclamos
El documento en PDF llamado “Ejemplos sobre reembolsos de reclamos” contiene ejemplos de cargos promedio presentados y bonificaciones para servicios comúnmente facturados y brindados fuera de la red. Los cargos y costos reales pueden variar. Siga los pasos que se indican en esta página para calcular el precio de servicios planeados cubiertos fuera de la red.
Ejemplos de reembolso de reclamos
Excepciones fuera de la red
Es posible solicitar, como excepción, que un servicio fuera de la red se considere como beneficio dentro de la red si:
- no está disponible un proveedor de la red que tenga la capacitación y el conocimiento necesarios para tratar su afección;
- no tiene acceso a un proveedor participante.
Usted o su proveedor deben obtener aprobación previa (precertificación) de Aetna para que se cubran los servicios. Usted o su proveedor pueden llamar al número para precertificaciones que figura en la tarjeta de identificación para iniciar el trámite.
Los médicos, quiroprácticos y podólogos deben informarle sobre ciertos intereses financieros
En virtud de las leyes del estado de Nueva Jersey, que se especifican en la secciones 45:9-22.4 y siguientes de los Estatutos Anotados de Nueva Jersey (New Jersey Statutes Annotated, NJSA), un médico, quiropráctico o podólogo que esté autorizado a hacer remisiones a otros proveedores de atención de salud en los que tiene un interés financiero significativo debe informarles a sus pacientes respecto del interés financiero significativo que podría tener en un proveedor de atención de salud o centro antes de remitirlos a dicho proveedor de atención de salud o centro. Para obtener más información sobre esto, comuníquese con su médico, quiropráctico o podiatra. Si cree que no está recibiendo la información a la que tiene derecho,
comuníquese con la División de Asuntos del Consumidor del Departamento
de Leyes y Seguridad Pública de Nueva Jersey, al 1-973-504-6200 O al 1-800-242-5846.
Extensión de beneficios
Un solicitante o un dependiente puede reunir los requisitos para obtener continuación de cobertura en virtud del plan de beneficios de Aetna si el plan del solicitante finaliza, pero incluye una disposición de continuación de cobertura por discapacidad total, y si dicho solicitante o dependiente inicia una solicitud de continuación de cobertura llamando al Departamento de Servicios al Cliente de Aetna.
La persona que se encuentre totalmente discapacitada debe cumplir con los requisitos para la extensión en la fecha en que la cobertura finalizaría.
Si se aprueba la solicitud de continuación de cobertura, dicha cobertura se aplicará solo a la persona discapacitada, y no a otros miembros de la familia. Además, permanecerán vigentes los términos de la cobertura en el momento de la aprobación de la extensión, y la cobertura continuada podría estar sujeta a todas las disposiciones y limitaciones del plan.
Deben completarse los siguientes formularios y enviarse al Departamento de Servicios al Cliente de Aetna para su consideración. La dirección de envío se encuentra en los formularios.
Solicitud de extensión de beneficios por motivo de discapacidad total
(Este formulario requiere una declaración del médico tratante en la que se respalde la solicitud).
Declaración del médico tratante sobre salud del comportamiento/niño discapacitado
(Este formulario se aplica a adultos o niños con enfermedades de salud del comportamiento, así como también a dependientes menores de 18 años que padezcan enfermedades).
Declaración del médico tratante sobre la enfermedad de un adulto
(Este formulario se aplica a adultos con enfermedades).
Código indicador de presencia durante la admisión
A partir del 1.º de octubre de 2008, los códigos indicadores de presencia durante la admisión (Present on Admission, POA) serán obligatorios para determinar la asignación y la tarifa correspondientes del grupo relacionado con el diagnóstico (Diagnosis Related Grouping, DRG). El código es obligatorio para las líneas de mercado comerciales y de Medicare. El código POA indica si el diagnóstico correspondiente estuvo presente en el momento de la admisión. Se requiere un código POA para todos los códigos de diagnóstico primarios y secundarios; sin embargo, este código no es necesario para el código de diagnóstico de admisión. Consulte más abajo para obtener una lista de los códigos indicadores de POA.
Valor en el POA: significado
- Y: El diagnóstico estuvo presente en el momento de la admisión con internación.
- N: El diagnóstico no estuvo presente en el momento de la admisión con internación.
- U: No hay suficiente documentación para determinar si la enfermedad estuvo presente en el momento de la admisión con internación.
- W: No es posible realizar una determinación clínica. El proveedor no puede determinar clínicamente si la enfermedad estuvo presente en el momento de la admisión con internación.
- Uno o más espacios sin informar/sin utilizar: Está exento del informe de POA.
Las compañías de seguros de salud deben brindarles información a los solicitantes acerca del registro y la donación de órganos y tejidos
Ahora, las compañías de seguros de salud deben brindarles a los solicitantes materiales informativos por escrito acerca del registro y la donación de órganos y tejidos cada vez que se renueve el contrato. Estos materiales deben tener las siguientes características:
(A) Ser desarrollados o aprobados por una organización de procuración de órganos designada por el gobierno federal; y
(B) informar a los solicitantes cómo se realiza una donación anatómica, incluida información sobre el registro de una donación en Donate Life New Jersey.
New York
Los miembros de Nueva York pueden obtener un costo estimado de los servicios fuera de la red; para ello, deben completar el formulario de solicitud de cálculo de costos para miembros correspondiente, o bien visitar el sitio web de FAIR Health, Inc.*
Calcular los costos de servicios fuera de la red
Miembro de Aetna Student Health
* Las marcas y el logotipo de FAIR Health son marcas comerciales o marcas registradas de FAIR Health, Inc.
Obtener ayuda con una factura inesperada
Los miembros de Nueva York que recibieron una factura inesperada de un proveedor que no participa en la red pueden obtener ayuda. Encuentre más información aquí:
Notificación de factura inesperada para miembros
Información importante sobre los cambios en las tarifas propuestos
Resumen narrativo de las tarifas de los planes de conversión individuales en Nueva York para 2020
Resumen narrativo de las tarifas de los planes de conversión individuales en Nueva York para 2019
Otros derechos importantes de los miembros
Rhode Island
Herramienta de cálculo de costos para los miembros de Rhode Island
Si un servicio o procedimiento no se incluye en la herramienta de cálculo de costos en el sitio web para miembros de Aetna, un miembro de Rhode Island puede obtener un costo estimado completando el formulario de solicitud de cálculo de costos para miembros correspondiente.
Rhode Island dentales y de divulgación Visión -Appeals / Quejas / Quejas
Este aviso explica los derechos de los usuarios para la revisión de las apelaciones determinación de beneficios y quejas / reclamaciones con arreglo a la ley del estado de Rhode Island.
Rhode Island dentales y de divulgación Visión -Appeals / Quejas / Quejas
Texas
Aviso sobre los usos y divulgaciones de información protegida de salud
Aetna utiliza o divulga su información protegida de salud (PHI) solo por motivos específicos y conforme a las leyes estatales de Texas y las leyes federales. La información protegida de salud comprende toda la información de salud que Aetna crea o recibe, y que identifica a una persona. Esta información puede estar en formato electrónico o de otro tipo.
Este anuncio sirve como aviso de que toda la PHI que Aetna crea o recibe podría estar sujeta a divulgación electrónica conforme a las leyes estatales y federales.
Herramienta de cálculo de costos para los miembros de Texas
Si un servicio o procedimiento no se incluye en la herramienta de cálculo de costos en el sitio web para miembros de Aetna, un miembro de Texas puede obtener un costo estimado completando el formulario de solicitud de cálculo de costos para miembros correspondiente.
Vermont
Herramienta de cálculo de costos para los miembros de Vermont
Si un servicio o procedimiento no se incluye en la herramienta de cálculo de costos en el sitio web para miembros de Aetna, un miembro de Vermont puede obtener un costo estimado completando el formulario de solicitud de cálculo de costos para miembros correspondiente.
Washington
Avisos sobre la red de servicios de salud mental y para trastornos por abuso de sustancias del estado de Washington
Para los miembros del estado de Washington que obtienen acceso a los servicios de salud emocional y psicológica, y para trastornos por abuso de sustancias.
