Estadísticas de autorización previa de Nueva Jersey
Estadísticas de autorización previa de farmacias de Nueva Jersey (ALIC & AHI) - 2024 (XLSX)
Cálculos de precios
Puede calcular los precios en el sitio web para miembros de Aetna.
Si un servicio o un procedimiento no se incluye en el sitio web para miembros de Aetna, los miembros de Nueva Jersey pueden obtener un costo estimado de los servicios fuera de la red completando la forma de solicitud de cálculo de costos para miembros correspondiente, o bien a través del sitio web de FAIR Health, Inc.* Los cálculos que se brindan en este sitio no tienen en cuenta el límite de coseguro del miembro ni otros límites de costos compartidos del plan.
Calcular los costos de servicios fuera de la red
Miembro de Aetna (PDF)
Miembro de Aetna Voluntary (PDF)
Miembro de Boon (PDF)
Miembro de Aetna Student Health (PDF)
* Las marcas y el logotipo de FAIR Health son marcas comerciales o marcas registradas de FAIR Health, Inc.
Si desea obtener un copia impresa de esta información o una lista impresa de proveedores, comuníquese con el Departamento de Servicios al Cliente, al número gratuito que figura en su tarjeta de identificación.
Obtener más información sobre cómo administrar los costos de atención de salud
Información importante sobre sus beneficios fuera de la red
Consulte este documento para obtener información importante sobre los reclamos fuera de la red.
Cubre algunos detalles sobre los usos voluntarios e involuntarios de los proveedores fuera de la red. La información sobre el uso voluntario de beneficios fuera de la red solo corresponde si en el plan se ofrecen beneficios fuera de la red de uso voluntario.
Divulgaciones sobre los beneficios fuera de la red (PDF)
Cómo remuneramos a los proveedores del cuidado de la salud
Los proveedores del cuidado de la salud son profesionales que ejercen de manera independiente, y que no son empleados de Aetna ni son contratados de manera exclusiva por esta. Los médicos y demás proveedores participan en la red mediante un contrato directo con nosotros o mediante la afiliación a un grupo o a una organización que tienen contrato con nosotros.
Remuneramos a estos proveedores del cuidado de la salud de la siguiente manera:
- Por servicio o caso individual (pago por servicio según las tarifas contratadas).
- Por día de hospital (según las tarifas por día contratadas).
- Por capitación (un monto prepago por miembro, por mes).
- A través de sistemas de servicios médicos integrados, asociaciones de práctica independiente, organizaciones médico-hospitalarias, grupos médicos, organizaciones de salud emocional y psicológica, y organizaciones o grupos de proveedores similares. Aetna les paga a estas organizaciones, las cuales, a su vez, podrían pagarles al médico, a la organización de proveedores o al centro de manera directa o indirecta por los servicios cubiertos. En dichos acuerdos, el grupo o la organización tiene un incentivo financiero para controlar el costo del cuidado.
Uno de los objetivos del cuidado administrado de salud es administrar el costo del cuidado de salud. Los incentivos que se incluyen en los acuerdos de compensación con médicos y proveedores del cuidado de la salud son uno de los métodos que se implementan en Aetna para intentar lograr este objetivo.
Transparencia de los asesores de seguros
Divulgación de un interés financiero en la venta de pólizas de seguro de salud (PDF)
Ejemplos de reembolso de reclamos
El documento llamado “Ejemplos de reembolso de reclamos” (PDF) contiene ejemplos de cargos promedio presentados y montos permitidos para servicios voluntarios comúnmente facturados y brindados fuera de la red. Los cargos y costos reales pueden variar. Siga los pasos que se indican en esta página para calcular el precio de servicios planeados cubiertos fuera de la red.
Excepciones fuera de la red
Puede solicitar una excepción para que un servicio fuera de la red sea considerado como beneficio de la red en los siguientes casos:
- Un proveedor de la red que tenga la capacitación o el conocimiento necesarios para tratar su afección no está disponible.
- Un proveedor participante no está disponible.
Usted o su proveedor deben obtener aprobación previa (precertificación) de Aetna para que se cubran los servicios. Para comenzar el proceso, usted o su proveedor pueden llamar al número de precertificación que figura en su tarjeta de identificación.
Nota: Los médicos, quiroprácticos y podólogos deben informarle sobre ciertos intereses financieros.
En virtud de las leyes del estado de Nueva Jersey, que se especifican en las secciones 45:9-22.4 y siguientes de los Estatutos Anotados de Nueva Jersey, un médico, quiropráctico o podólogo que esté autorizado a hacer remisiones a otros proveedores o centros del cuidado de la salud debe informarles a sus pacientes si tiene interés financiero significativo en dichos proveedores o centros antes de remitirlos. Para obtener más información sobre esto, comuníquese con su médico, quiropráctico o podólogo. Si cree que no recibe la información a la que tiene derecho, comuníquese con la División de Asuntos del Consumidor del Departamento de Leyes y Seguridad Pública de Nueva Jersey a los números 1-973-504-6200 O 1-800-242-5846.
Extensión de beneficios
Un solicitante o un dependiente puede cumplir con los requisitos para obtener continuación de cobertura en virtud del plan de beneficios de Aetna si el plan del solicitante finaliza, pero incluye una disposición de continuación de cobertura por discapacidad total, y si dicho solicitante o dependiente inicia una solicitud de continuación de cobertura llamando al Departamento de Servicios al Cliente de Aetna.
La persona que se encuentre totalmente discapacitada debe cumplir con los requisitos para la extensión en la fecha en que la cobertura finalizaría.
Si se aprueba la solicitud de continuación de cobertura, dicha cobertura se aplicará solo a la persona discapacitada, y no a otros miembros de la familia. Además, permanecerán vigentes los términos de la cobertura en el momento de la aprobación de la extensión, y la continuación de la cobertura podría estar sujeta a todas las disposiciones y limitaciones del plan.
Deben completarse los siguientes formularios y enviarse al Departamento de Servicios al Cliente de Aetna para su consideración. La dirección de envío se encuentra en los formularios.
Solicitud de extensión de beneficios por motivo de discapacidad total (PDF). Esta forma requiere una declaración del médico tratante en la que se respalde la solicitud.
Declaración de médico tratante de niños con discapacidad/personas con enfermedades de salud emocional y psicológica (PDF), para adultos o niños con enfermedades de salud emocional y psicológica, así como también para dependientes menores de 18 años que padezcan enfermedades.
Declaración del médico tratante de adultos (PDF); solamente para enfermedades en adultos.
Código indicador de diagnóstico presente en el momento del ingreso
A partir del 1.º de octubre de 2008, los códigos indicadores de diagnóstico presentes durante el ingreso (POA) serán obligatorios para determinar la asignación y la tarifa correspondientes del grupo relacionado con el diagnóstico (DRG). El código es obligatorio para los planes comerciales y para los de Medicare. El código POA indica si el diagnóstico correspondiente estuvo presente en el momento del ingreso. Se requiere un código POA para todos los códigos de diagnóstico primarios y secundarios; sin embargo, este código no es necesario para el código de diagnóstico de ingreso. Consulte más abajo para obtener una lista de los códigos indicadores de POA.
Valor en el POA: significado
- Y: El diagnóstico estuvo presente en el momento del ingreso con internación.
- N: El diagnóstico no estuvo presente en el momento del ingreso con internación.
- U: No hay suficiente documentación para determinar si la enfermedad estuvo presente en el momento del ingreso con internación.
- W: No es posible realizar una determinación clínica. El proveedor no puede determinar clínicamente si la enfermedad estuvo presente en el momento del ingreso con internación.
- Uno o más espacios sin informar/sin utilizar: Está exento del informe de POA.
Las compañías de seguros de salud deben brindarles información a los solicitantes acerca del registro y la donación de órganos y tejidos
Ahora, las compañías de seguros de salud deben brindarles a los solicitantes materiales informativos por escrito acerca del registro y la donación de órganos y tejidos cada vez que se renueve el contrato. Estos materiales deben tener las siguientes características:
- Ser desarrollados o aprobados por una organización de procuración de órganos designada por el gobierno federal.
- Informar a los suscriptores cómo se realiza una donación anatómica, que incluye información sobre el registro de una donación en Donate Life New Jersey.
Registro y donación de órganos y tejidos (PDF en inglés)
Registro y donación de órganos y tejidos (PDF en español)
