Cómo funciona un plan de salud individual

No tenemos tarifas contractuales con proveedores del cuidado de la salud que están fuera de la red. Esto significa que son ellos quienes establecen las tarifas que le cobrarán. No sabemos de antemano cuál será esa tarifa.

Su plan de salud cubre los servicios de proveedores del cuidado de la salud dentro de la red. Los proveedores del cuidado de la salud fuera de la red solo están cubiertos por su plan de salud en caso de emergencia. O, en los casos en que usted se encuentre en un centro participante, y ciertos tipos de proveedores no participantes le brindan servicios, por los cuales recibe una factura inesperada.

Se denomina “facturación de saldo” que un proveedor fuera de la red le facture cargos distintos de los copagos, del coseguro o del monto restante en su deducible. Según las leyes federales y algunas leyes estatales, usted puede tener protección contra la facturación de saldo durante una emergencia o cuando recibe servicios de un proveedor del cuidado de la salud fuera de la red en un centro participante.

Si se inscribe en un plan PPO de Illinois, es posible que los servicios cubiertos fuera de la red de médicos, hospitales y otros profesionales del cuidado de la salud que no tengan contrato con su plan le cobren más o que no estén cubiertos por su plan de ninguna forma. El cobro de un monto adicional se denomina “facturación de saldo”. En casos como estos, usted puede ser responsable de pagar lo que su plan no cubre. Se lo puede eximir de la facturación de saldo por servicios de emergencia cubiertos brindados por proveedores fuera de la red.

Si tiene cobertura de Aetna, puede llamar a Servicios al Cliente, al número gratuito que figura en su tarjeta de identificación de Aetna, para averiguar cómo el plan de salud les reembolsa el dinero a los proveedores del cuidado de la salud fuera de la red.

Un reclamo es una solicitud que se hace a una compañía de seguros para que esta pague servicios de cuidado de salud. Si recibe servicios de un proveedor del cuidado de la salud o de un centro de la red, dicho proveedor presentará sus reclamos.
 

Si tiene un plan de salud que brinda beneficios fuera de la red, y consulta a un proveedor del cuidado de la salud fuera de la red, es posible que deba presentar el reclamo. Para presentarlo, debe completar y enviarnos por correo una forma de reclamo u otro tipo de documentación dentro de un plazo razonable. La dirección de envío se encuentra en la forma de reclamo.

Encuentre una forma de seguro de salud

En lugar de completar una forma de reclamo, puede enviarnos lo siguiente:

• Nombre del paciente.
• Los tipos de servicios prestados
• Fechas de servicio
• Enfermedades para las que se brinda tratamiento.
• Número de identificación del miembro.
• Factura del proveedor del cuidado de la salud.
• Los documentos médicos que haya recibido de su proveedor del cuidado de la salud.
• Recibos de los medicamentos con receta que no están cubiertos según el plan de salud, incluidos el nombre del medicamento, la naturaleza de la enfermedad o lesión, la fecha de compra, la cantidad, el número de receta, el cargo, el nombre o la dirección de la farmacia, la concentración, la dosis diaria y el nombre del médico que receta el medicamento

Nota: Si la información requerida no está incluida en la factura, escríbala y fírmela.
 

Hay plazos para presentar reclamos. A continuación, encontrará información detallada sobre estos plazos por estado. También puede consultar el plazo de presentación de reclamos de su plan para determinar cuándo debe presentar su reclamo. Para hablar con Servicios al Cliente, llame al número que figura en el dorso de su tarjeta de identificación.

Plazos máximos para presentar reclamos por estado

Arizona, California, Delaware, Florida, Georgia, Illinois, Indiana, Kansas, Maryland, Misuri, Nevada, Nueva Jersey, Carolina del Norte, Ohio y Utah

Tiene 12 meses a partir de la fecha de servicio para presentar un reclamo.

Texas

Para el año del plan 2022, tiene 24 meses a partir de la fecha de servicio para presentar un reclamo. Para los años del plan 2023 y 2024, tiene 95 días a partir de la fecha de servicio para presentar un reclamo.

Virginia

Tiene 15 meses a partir de la fecha de servicio para presentar un reclamo.

Nota: Revise los documentos de la póliza para obtener más información sobre la presentación de reclamos.

Dirección de envío para la presentación de reclamos:
P.O. Box 981106
El Paso, TX 79998

Debe pagar la prima antes de la fecha límite. Si no paga la prima antes de la fecha límite, se le concederá un período de gracia. Aunque no haya pagado la prima, su cobertura no finaliza durante este período.

Para los planes de salud individuales, tenga en cuenta lo siguiente:

• Los pagos de primas se deben efectuar por completo todos los meses.
• Los pagos parciales se reembolsan.
• Lamentablemente, no hay excepciones.

Si está inscrito en un plan de salud individual: En caso de que no pague la prima antes de la fecha de vencimiento, tendrá un período de gracia de un mes. Durante este período, su reclamo puede quedar pendiente. Si no se paga la totalidad de la prima adeudada antes de que termine este período, su cobertura finalizará en la fecha en la que haya hecho el último pago.

Si está inscrito en un plan de salud individual ofrecido en el Health Insurance Marketplace® (mercado de seguros de salud) y recibe un crédito tributario anticipado para primas (APTC): En caso de que no pague la prima antes de la fecha de vencimiento, tendrá un período de gracia de tres meses. Pagaremos todos los reclamos por servicios cubiertos que se presenten correctamente durante el primer mes del período de gracia. Durante los meses dos y tres del período de gracia, y si así lo permite la ley, es posible que sus reclamos queden pendientes hasta que se reciba la totalidad del pago. Si no se paga la totalidad de la prima adeudada antes de que termine el período de tres meses, su cobertura finalizará el último día del primer mes de este período. Sus proveedores pueden facturarle el saldo de los servicios o los reclamos pendientes durante el período de gracia si su cobertura finaliza por falta de pago. Los miembros que hayan recibido el crédito mencionado y tengan el período de gracia de tres meses recibirán una carta de recordatorio con 30 días de anticipación en la que se les informará de la prima que adeudan. 

Reclamos pendientes

Si queda un reclamo pendiente durante un período de gracia para el pago de primas, no se pagará ningún reclamo hasta que se pague la totalidad de la prima adeudada.

Con un rechazo retroactivo, se anula un reclamo pagado. Esto sucede cuando se rechaza la cobertura después de que se prestó el servicio o el procedimiento, o de que se adquirió el medicamento.

Se puede llevar a cabo un rechazo retroactivo si no se pagan las primas. Por ejemplo, si la cobertura se interrumpe debido a la falta de pago de las primas mensuales, es posible que no cubramos los servicios prestados durante el período en el que no las haya pagado.

Para evitar los rechazos retroactivos, haga lo siguiente:

• Pago a tiempo del monto total de la prima
• Consulte con su proveedor si el servicio brindado es un beneficio cubierto
• Reciba sus servicios médicos de un proveedor dentro de la red 

Si pagó de más por su cobertura del plan de salud, tiene derecho a recibir un reembolso. Llame al número que figura en la factura o en la tarjeta de identificación de miembro y solicite un reembolso.

El cuidado que describimos como médicamente necesario es razonable, necesario y adecuado según estándares clínicos basados en pruebas.

Debemos aprobar algunos servicios y medicamentos por necesidad médica antes de que los reciba. Esto se denomina “autorización previa” o “precertificación”. Durante este proceso, el plan de salud revisará la necesidad médica de un beneficio cubierto (como una cirugía u otro procedimiento médico) antes de que el miembro pueda acceder al beneficio.

Si un proveedor del cuidado de la salud no presenta una solicitud de autorización previa antes de que se tenga acceso al servicio o procedimiento, es posible que no brindemos cobertura para el servicio, medicamento o procedimiento.

Las solicitudes deben presentarse al menos dos semanas antes del servicio o procedimiento programado. Esta tabla incluye más detalles, aunque es posible que esta información no se aplique a los planes de salud de todos los estados.

Solicitud de revisión de autorización previa y necesidad médica

Por lo general, tomamos una decisión sobre las solicitudes de autorización previa urgentes en un plazo de 72 horas (15 días en el caso de solicitudes que no son urgentes). Estos plazos pueden variar según el estado.

Plazos habituales para revisar las solicitudes de autorización previa de medicamentos sujetos a receta médica

Hay tres tipos de requisitos para los medicamentos con receta. Se pueden solicitar excepciones para cada uno.

Precertificación: Algunos medicamentos requieren precertificación. Esto significa que debe aprobarse el medicamento con receta en el plan de salud antes de que usted lo obtenga.

El proveedor del cuidado de la salud debe solicitar la precertificación y recibir nuestra decisión antes de que usted pueda obtener un medicamento con receta. De lo contrario, no cubriremos el costo del medicamento.

Terapia escalonada: Algunos medicamentos requieren terapia escalonada. Esto significa que debe probar uno o más medicamentos antes de que se cubra el medicamento que requiere terapia escalonada.

Los otros medicamentos se llaman “medicamentos de prerrequisito”. Están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y es posible que tengan un costo menor. Sirven para tratar la misma enfermedad que el medicamento que requiere terapia escalonada. Si no prueba primero los otros medicamentos, es posible que deba pagar el costo completo del medicamento que requiere terapia escalonada. Si no prueba primero los otros medicamentos, es posible que deba pagar el costo completo del medicamento que requiere terapia escalonada.

Límites de cantidad: Ayudan a que su proveedor del cuidado de la salud y su farmacéutico se aseguren de que usted tome los medicamentos de manera correcta y segura.

Nos basamos en las pautas médicas y las recomendaciones aprobadas por la FDA de los fabricantes de medicamentos para establecer estos límites. El programa de límites de cantidad incluye lo siguiente:

• Modificaciones por eficacia de la dosis: Limita la cobertura del medicamento con receta a una dosis por día en el caso de los medicamentos que tienen aprobación para una dosis diaria.
• Dosis diaria máxima: Si una receta es inferior a la dosis mínima, o superior a la dosis máxima permitida, se envía un mensaje a la farmacia.
• Límites de cantidad con el tiempo: Limitan la cobertura de los medicamentos con receta a una cantidad específica de unidades para un determinado período.

Excepciones de medicamentos con receta

Los servicios cubiertos se basan en los medicamentos que figuran en el Formulario (Guía de medicamentos) de su plan. Si se rechaza su solicitud de un medicamento o de uno que no está en el Formulario, y seguimos criterios médicos para tomar nuestra decisión, tiene derecho a solicitar una excepción médica.

Usted o su proveedor del cuidado de la salud pueden solicitar excepciones a estos requisitos. Para enviar una solicitud de revisión por parte de Aetna:

• Llame a nuestro Departamento de Precertificación al 1-855-240-0535 ${tty} o envíe una solicitud por fax al 1-877-269-9916.

• También puede enviar una solicitud por escrito a esta dirección:

            CVS Health
            ATTN: Aetna PA
            1300 E. Campbell Rd.
            Richardson, TX 75081

Es posible que tenga derecho a presentar su caso a una organización imparcial ajena a Aetna para que lo revise. Se denomina “organización de revisión independiente” (IRO). Si usted puede solicitar la revisión externa de nuestra decisión sobre el reclamo, se lo informaremos en el aviso de determinación adversa de beneficios. Usted, su representante o su proveedor del cuidado de la salud pueden solicitar una revisión por parte de la IRO. La solicitud puede presentarse por escrito a la dirección indicada en el aviso de determinación adversa de beneficios o llamando al número que figura en su tarjeta de identificación. La IRO le informará la decisión que tome. Y nosotros nos atendremos a ella.

En el caso de una revisión estándar de excepción que haya sido rechazada, tomaremos una decisión en un plazo máximo de 72 horas a partir de la recepción de la solicitud. En el caso de una revisión urgente de excepción que haya sido rechazada, tomaremos una decisión en un plazo máximo de 24 horas a partir de la recepción de la solicitud. Para solicitar una revisión urgente debido a circunstancias de emergencia, llame al número que figura en su tarjeta de identificación.

Una Explicación de beneficios (EOB) es un estado de cuenta que el plan de salud brinda a sus miembros. Este documento no es una factura.

Una Explicación de beneficios (EOB) muestra lo siguiente:

• La fecha en que recibió los servicios
• El monto facturado por el proveedor del cuidado de la salud
• Es el monto que cubre el plan de salud
• El monto que pagó el plan de salud
• La cantidad que se espera que pague al proveedor de asistencia sanitaria

Se proporciona una Explicación de beneficios después de que el plan de salud considera un reclamo.

Cuando alguien tiene más de un plan de salud, se siguen reglas de coordinación de beneficios para decidir con qué plan se paga primero. Ayuda a coordinar la cobertura y permite que entre los planes de salud se comparta la información sobre los reclamos.

Si tiene cobertura según un plan de salud individual, algunos estados nos permiten coordinar los beneficios como se detalla más arriba. Otros no permiten la coordinación de beneficios con un plan de salud individual. En los documentos del plan de salud, se describe el proceso que se sigue en su estado.

Si Medicare es su otro plan de salud, este será el pagador primario (pagará antes) respecto de su plan de salud individual.