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Cómo funciona un plan de salud individual

Un plan individual de salud es aquel que compra por su cuenta, no a través de un empleador. Puede comprar estos planes directamente de Aetna o en un mercado de seguros de salud.

 

En las categorías que se presentan a continuación, se explican algunos de los términos que usamos en relación con estos planes de salud, así como su funcionamiento en general. Es posible que cierta información no se aplique a todos los planes de salud. Consulte el Resumen de beneficios y cobertura para obtener información específica sobre su plan de salud.

 

Una red es un grupo de proveedores del cuidado de la salud. Incluye médicos, especialistas, dentistas, hospitales, centros quirúrgicos y otros proveedores del cuidado de la salud y centros. Estos proveedores del cuidado de la salud tienen un contrato con nosotros.
 

Como parte del contrato, les prestan servicios a nuestros miembros a una determinada tarifa. Esta tarifa suele ser más baja que lo que les cobrarían si no estuvieran dentro de nuestra red. Estos proveedores aceptan la tarifa contractual como pago total. Usted paga el copago o el coseguro, junto con el deducible, a la tarifa contractual.
 

Puede consultar nuestro directorio en línea, que incluye a los médicos, los centros, las farmacias y otros proveedores del cuidado de la salud que participan en la red. Antes de comprar un plan de Aetna, puede consultar este directorio para confirmar si sus proveedores del cuidado de la salud están dentro de la red.
 

Consulte nuestro directorio de proveedores


Si ya tiene cobertura de Aetna, puede registrarse o iniciar sesión en su cuenta segura para miembros a fin de encontrar cuidado cerca de su domicilio.

 

Inicie sesión o regístrese en el sitio web para miembros de Aetna


También puede llamarnos al número que figura en su tarjeta de identificación de miembro de Aetna. Podemos ayudarlo a encontrar cuidado de salud dentro de su red.

 

No tenemos tarifas contractuales con proveedores del cuidado de la salud que están fuera de la red. Por lo tanto, son ellos quienes establecen las tarifas que le cobrarán. No sabemos de antemano cuál será esa tarifa.

 

Su plan de salud cubre proveedores del cuidado de la salud dentro de la red. Los proveedores del cuidado de la salud fuera de la red solo tienen cobertura según el plan de salud en estos casos: hay un emergencia; y usted se encuentra en un centro participante, y ciertos tipos de proveedores no participantes le brindan servicios, por los cuales recibe una factura inesperada.

 

Se denomina “facturación de saldo” que un proveedor fuera de la red le facture cargos distintos de los copagos, del coseguro o del monto restante en su deducible. Según las leyes federales y algunas leyes estatales, usted puede tener protección contra la facturación de saldo de un proveedor del cuidado de la salud fuera de la red cuando hay una emergencia o recibe servicios de uno de estos proveedores en un centro participante.

 

Si tiene cobertura de Aetna, puede llamar a Servicios al Cliente, al número gratuito que figura en su tarjeta de identificación de Aetna, para averiguar qué método se utiliza en el plan de salud para reembolsarles a los proveedores del cuidado de la salud fuera de la red.

Un reclamo es una solicitud que se hace a una compañía de seguros para que esta pague servicios de cuidado de salud. Si consulta a un proveedor del cuidado de la salud o acude a un centro de la red, dicho proveedor presentará sus reclamos.
 

Es posible que una persona que tiene un plan de salud que brinda beneficios fuera de la red, y que consulta a un proveedor del cuidado de la salud fuera de la red, necesite presentar el reclamo por sí misma. Para presentarlo, debe completar y enviarnos por correo una forma de reclamo u otro tipo de documentación equivalente dentro de un plazo razonable. La dirección de envío se encuentra en la forma de reclamo.
 

Buscar una forma
 

En lugar de completar una forma de reclamo, puede enviarnos lo siguiente:
 

  • Nombre del paciente.
  • Tipos de servicios prestados.
  • Fechas de los servicios.
  • Enfermedades para las que se brinda tratamiento.
  • Número de identificación del miembro.
  • Factura del proveedor del cuidado de la salud.
  • Los documentos médicos que haya recibido de su proveedor del cuidado de la salud.
  • Recibos de los medicamentos con receta que no están cubiertos según el plan de salud, incluidos el nombre del medicamento, la naturaleza de la enfermedad o lesión, la fecha de compra, la cantidad, el número de receta, el cargo, el nombre o la dirección de la farmacia, la concentración, la dosis diaria y el nombre del médico que receta el medicamento.

Nota: Si falta información obligatoria en la factura, debe escribirla en ella y firmarla.
 

Existen límites en los plazos para presentar reclamos. A continuación, se detallan los límites por estado. También puede consultar la información sobre el plazo de presentación de reclamos de su plan específico para determinar el plazo exacto para presentar su reclamo. O bien, llame al número de Servicios al Cliente que figura en el dorso de su tarjeta de identificación o al 1-844-365-7373 (TTY: 711).

Información sobre el plazo para presentar reclamos:
 

  • Arizona, Florida, Georgia, Nevada, Misuri, California, Illinois, Nueva Jersey y Delaware: 12 meses a partir de la fecha en que recibió los servicios (corresponde a los años del plan 2022 y 2023).
  • Carolina del Norte: Usted o su proveedor deben enviarnos un aviso y una prueba dentro de los 180 días a partir de la fecha en que recibió los servicios, a menos que no tenga la capacidad legal para hacerlo (corresponde a los años del plan 2022 y 2023).
  • Texas:
  • 24 meses a partir de la fecha en que recibió los servicios (corresponde al año del plan 2022).
  • 95 días a partir de la fecha en que recibió los servicios (corresponde al año del plan 2023).
  • Virginia: 15 meses a partir de la fecha en que recibió los servicios (corresponde a los años del plan 2022 y 2023).

Nota: Revise los documentos de la póliza para obtener más información sobre la presentación de reclamos.

Dirección de envío para la presentación de reclamos:
P.O. Box 981106
El Paso, TX 79998

Debe pagar la prima antes de la fecha límite programada. Si no la paga a tiempo, tendrá un período de gracia. Aunque no haya pagado la prima, su cobertura no finaliza durante este período.


Para planes de salud individuales:
 

  • Los pagos de primas se deben efectuar por completo todos los meses.
  • Los pagos parciales se reembolsan.
  • No se conceden excepciones.

Si está inscrito en un plan de salud individual y no paga la prima a tiempo, tendrá un período de gracia de un mes. Durante este período, es posible que sus reclamos queden pendientes. Si no se paga la totalidad de la prima adeudada antes de que termine este período, su cobertura finalizará la fecha en la que haya hecho el último pago.

 

Si está inscrito en un plan de salud individual que se ofrece en el mercado de seguros de salud y recibe un crédito tributario anticipado para primas, y no paga la prima a tiempo, tendrá un período de gracia de 3 meses. Durante el primer mes de este período, pagaremos todos los reclamos por servicios cubiertos que se presenten de forma adecuada. Durante los meses dos y tres del período, y si así lo permite la ley, es posible que sus reclamos queden pendientes hasta que se reciba la totalidad del pago. Si no se paga la totalidad de la prima adeudada antes de que termine el período de 3 meses, su cobertura finalizará el último día del primer mes de este período. Los miembros que hayan recibido el crédito mencionado y tengan el período de gracia de 3 meses recibirán una carta de recordatorio con 30 días de anticipación en la que se les informará de la prima que adeudan.
 

Reclamos pendientes


Si queda un reclamo pendiente durante un período de gracia para el pago de primas, no se pagará ningún reclamo hasta que se pague la totalidad de la prima adeudada.

Con un rechazo retroactivo, se anula un reclamo pagado. Esto sucede cuando se rechaza la cobertura después de que se prestó el servicio o el procedimiento, o de que se adquirió el medicamento.

 

Se puede llevar a cabo un rechazo retroactivo si no se pagan las primas. Por ejemplo, si la cobertura se interrumpe debido a la falta de pago de las primas mensuales, es posible que no cubramos los servicios prestados durante el período en el que no las haya pagado.

Si pagó de más por su cobertura del plan de salud, tiene derecho a recibir un reembolso.

 

Los miembros de planes de salud individuales deben llamar al número que figura en la factura o la tarjeta de identificación de miembro para solicitar un reembolso.

Cuando decimos que el cuidado es “médicamente necesario”, significa que es razonable, necesario y adecuado, según estándares clínicos basados en pruebas.

 

Debemos aprobar algunos servicios por necesidad médica antes de que los reciba. Esto se denomina “autorización previa” o “precertificación”. La autorización previa es un proceso a través del cual en un plan de salud se aprueba una solicitud de acceso a un beneficio cubierto (como cirugía u otro procedimiento médico) en función de una revisión de necesidad médica, antes de que el miembro tenga acceso a él.

 

Si un proveedor del cuidado de la salud no presenta una solicitud de autorización previa antes de que se tenga acceso al servicio o procedimiento, es posible que no brindemos cobertura para dicho servicio o procedimiento.

 

Recomendamos que las solicitudes se presenten, por lo menos, dos semanas antes de la fecha en la que esté programado el servicio o procedimiento. En la tabla a continuación, puede encontrar más detalles, aunque es posible que esta información no se aplique a los planes de salud de todos los estados.

 

 

Solicitud de revisión de autorización previa y necesidad médica

 

Situación

Qué deben hacer usted, su proveedor del cuidado de la salud o el centro:

Ingresos que no son por emergencias

Llame y solicite la precertificación por lo menos 14 días antes de la fecha en la que esté programado el ingreso.

Ingresos por emergencias

Llame dentro de las 48 horas o dentro de un plazo razonable después de haber sido ingresado.

Ingresos de urgencia

Llame antes de la fecha en la que esté programado el ingreso. Un ingreso de urgencia es un ingreso en un hospital, según lo indicado por su proveedor del cuidado de la salud, porque usted tiene una lesión, una nueva enfermedad o un cambio en la enfermedad actual.

Servicios médicos ambulatorios que no son de emergencia y que requieren precertificación

Llame por lo menos 14 días antes de la fecha en la que se brinde el cuidado ambulatorio o esté programado el tratamiento o procedimiento.

Situación

Ingresos que no son por emergencias

Qué deben hacer usted, su proveedor del cuidado de la salud o el centro:

Llame y solicite la precertificación por lo menos 14 días antes de la fecha en la que esté programado el ingreso.

Situación

Ingresos por emergencias

Qué deben hacer usted, su proveedor del cuidado de la salud o el centro:

Llame dentro de las 48 horas o dentro de un plazo razonable después de haber sido ingresado.

Situación

Ingresos de urgencia

Qué deben hacer usted, su proveedor del cuidado de la salud o el centro:

Llame antes de la fecha en la que esté programado el ingreso. Un ingreso de urgencia es un ingreso en un hospital, según lo indicado por su proveedor del cuidado de la salud, porque usted tiene una lesión, una nueva enfermedad o un cambio en la enfermedad actual.

Situación

Servicios médicos ambulatorios que no son de emergencia y que requieren precertificación

Qué deben hacer usted, su proveedor del cuidado de la salud o el centro:

Llame por lo menos 14 días antes de la fecha en la que se brinde el cuidado ambulatorio o esté programado el tratamiento o procedimiento.

 

Por lo general, tomamos una decisión sobre las solicitudes de autorización previa dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de una solicitud urgente o dentro de 15 días en el caso de solicitudes que no son urgentes. Estos plazos pueden variar según el estado.

Hay tres tipos de requisitos para los medicamentos con receta. Se pueden solicitar excepciones para cada uno.

 

Precertificación: Algunos medicamentos requieren precertificación. Esto significa que debe aprobarse el medicamento con receta en el plan de salud antes de que usted lo obtenga.

 

El proveedor del cuidado de la salud debe solicitar la precertificación y recibir nuestra decisión antes de que usted pueda obtener un medicamento con receta. De lo contrario, no cubriremos el costo del medicamento.

 

Terapia escalonada: Algunos medicamentos requieren terapia escalonada. Esto significa que debe probar uno o más medicamentos antes de que se cubra el medicamento que requiere terapia escalonada.

 

Los otros medicamentos se llaman “medicamentos de prerrequisito”. Están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y es posible que tengan un costo menor. Sirven para tratar la misma enfermedad que el medicamento que requiere terapia escalonada.

 

Si no prueba primero los otros medicamentos, es posible que deba pagar el costo completo del medicamento que requiere terapia escalonada.

 

Límites de cantidad: Los límites de cantidad ayudan a que su proveedor del cuidado de la salud y su farmacéutico se aseguren de que usted tome los medicamentos de manera correcta y segura.

 

Nos basamos en las pautas médicas y las recomendaciones aprobadas por la FDA de los fabricantes de medicamentos para establecer límites de cobertura. El programa de límites de cantidad incluye lo siguiente:

 

  • Modificaciones por eficacia de la dosis: Limita la cobertura del medicamento con receta a una dosis por día en el caso de los medicamentos que tienen aprobación para una dosis diaria.
  • Dosis diaria máxima: Si una receta es por menos que la dosis mínima permitida o por más que la dosis máxima permitida, se envía un mensaje a la farmacia.
  • Límites de cantidad con el tiempo: Limitan la cobertura de los medicamentos con receta a una cantidad específica de unidades para un determinado período.

Excepciones de medicamentos con receta

 

Los servicios cubiertos se basan en los medicamentos que figuran en el Formulario (Guía de medicamentos) de su plan. Si se rechaza su solicitud de un medicamento o de uno que no está en el Formulario, y seguimos criterios médicos para tomar nuestra decisión, tiene derecho a solicitar una excepción médica.

 

Usted o su proveedor del cuidado de la salud pueden solicitar excepciones a estos requisitos. Para enviar una solicitud de revisión por parte de Aetna:

 

Llame a nuestro Departamento de Precertificación al 1-855-240-0535 (TTY: 711) o envíela por fax al 1‑877‑269‑9916.

 

También puede enviar una solicitud por escrito a esta dirección:

 

CVS Health
ATTN: Aetna PA
1300 E. Campbell Rd.
Richardson, TX 75081

 

Es posible que tenga derecho a presentar su caso a una organización imparcial ajena a Aetna para que lo revise. Se denomina “organización de revisión independiente” (IRO). Si usted puede solicitar la revisión externa de nuestra decisión sobre el reclamo, se lo informaremos en el aviso de determinación adversa de beneficios. Usted, su representante o su proveedor del cuidado de la salud podrían solicitar una revisión por parte de la IRO. La solicitud puede presentarse por escrito a la dirección indicada en el aviso de determinación adversa de beneficios o llamando al número que figura en su tarjeta de identificación. La IRO le notificará la decisión que tome, y nos atendremos a ella.

 

En el caso de una revisión estándar de excepción que haya sido rechazada, tomaremos nuestra decisión en un plazo máximo de 72 horas tras la recepción de la solicitud. En el caso de una revisión urgente de excepción que haya sido rechazada, tomaremos nuestra decisión en un plazo máximo de 24 horas tras la recepción de la solicitud. Para solicitar una revisión urgente debido a circunstancias extremas, llame al número que figura en su tarjeta de identificación.

Una Explicación de beneficios (EOB) es un estado de cuenta que el plan de salud brinda a sus miembros. Una EOB no es una factura. En ella se muestran la fecha en que recibió los servicios y los siguientes montos: el que facturó el proveedor del cuidado de la salud, el que cubre el plan de salud, el que pagó el plan de salud y el que usted debe pagar al proveedor del cuidado de la salud.

 

Se proporciona después de que el plan de salud considera un reclamo.

Cuando alguien tiene más de un plan de salud, se siguen reglas de coordinación de beneficios para decidir con qué plan se paga primero. Ayuda a coordinar la cobertura y permite que entre los planes de salud se comparta la información sobre los reclamos.

 

Cuando tiene cobertura según un plan de salud individual, algunos estados nos permiten coordinar sus beneficios como se detalla más arriba.  Otros no permiten la coordinación de beneficios con un plan de salud individual.  En los documentos del plan de salud, se describe el proceso que se sigue en su estado.

 

Si Medicare es su otro plan de salud, este será el pagador primario (pagará antes) respecto de su plan de salud individual.

Avisos legales 

“Aetna” es el nombre comercial que se utiliza en los productos y servicios ofrecidos por una o más de las compañías del grupo Aetna, entre las que se incluyen Aetna Life Insurance Company y sus filiales (denominadas “Aetna”).

Los planes de beneficios y de seguro de salud tienen exclusiones y limitaciones.