Cómo funciona un plan de salud individual

Una red incluye médicos, especialistas, dentistas, hospitales, centros quirúrgicos y otros proveedores y centros sanitarios. Estos proveedores de atención de salud tienen un contrato con nosotros.

Como parte de su contrato, prestan servicios a nuestros miembros a un precio determinado. Esta tarifa suele ser inferior a la que cobrarían si no estuvieran en nuestra red. Estos proveedores se comprometen a aceptar la tarifa contractual como pago íntegro. Su responsabilidad consistiría en un copago, coseguro y/o franquicia, según su plan.
 

En nuestro directorio en línea figuran médicos, centros, farmacias y otros proveedores de asistencia sanitaria de la red. Antes de contratar un plan de Aetna®, puede confirmar que sus proveedores de atención médica pertenecen a la red utilizando este directorio.
 

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Puede utilizar el sitio web para afiliados para encontrar asistencia cerca de su domicilio.

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También puede llamarnos al número que figura en su tarjeta de identificación de miembro de Aetna. Podemos ayudarlo a encontrar cuidado de salud dentro de su red.

No tenemos tarifas contratadas con proveedores de asistencia sanitaria que estén fuera de la red. Eso significa que un proveedor de asistencia sanitaria fuera de la red fija la tarifa que le cobrará a usted. No sabemos de antemano cuál será esa tasa.

Su plan de salud cubre a los proveedores de atención sanitaria de la red. Los proveedores de asistencia sanitaria fuera de la red sólo están cubiertos en caso de urgencia. O, en los casos en que esté en un centro de la red y reciba servicios de determinados proveedores fuera de la red cuya factura sea una sorpresa.

Cuando un proveedor ajeno a la red le factura cargos distintos de los copagos, el coseguro o el importe restante de su franquicia, se denomina facturación de saldo. En virtud de la legislación federal y de algunas leyes estatales, puede estar protegido contra la facturación del saldo durante una urgencia o cuando recibe servicios de un proveedor de asistencia sanitaria fuera de la red en un centro participante.

Si se inscribe en un plan PPO de Illinois, es posible que los servicios cubiertos fuera de la red de médicos, hospitales y otros profesionales sanitarios que no tengan contrato con su plan le cobren más o que su plan no los cubra en absoluto. El cobro del importe extra se denomina facturación de saldo. En casos como éste, usted puede ser responsable de pagar lo que su plan no cubre. Se puede renunciar a la facturación del saldo para los servicios de urgencia cubiertos recibidos de proveedores fuera de la red.

Si tiene cobertura de Aetna, puede averiguar cómo reembolsa su plan de salud a los proveedores de asistencia sanitaria fuera de la red. Llame al Servicio de Atención al Afiliado al número gratuito que figura en su tarjeta de identificación.

Está obligado a pagar la prima antes de la fecha de vencimiento. Si no abona la prima antes de la fecha de vencimiento, se le concederá un periodo de carencia. Un periodo de carencia es un periodo de tiempo en el que su cobertura no finalizará aunque no haya pagado la prima.

Para los planes de salud individuales, tenga en cuenta lo siguiente:

• Los pagos de primas se deben efectuar por completo todos los meses.
• Reembolsaremos los pagos parciales.
• Lamentablemente, no hay excepciones.

Si está inscrito en un plan de salud individual: Si no paga la prima antes de la fecha de vencimiento, dispondrá de un mes de carencia. Durante este periodo, su solicitud puede quedar en suspenso. Si la prima total adeudada no se paga al final del período de gracia de un mes, su La cobertura finalizará en la última fecha de pago.

Si está inscrito en un plan de salud individual ofrecido en el Health Insurance Marketplace® y recibe un Crédito Fiscal Anticipado para Primas (APTC): Si no paga la prima antes de la fecha de vencimiento, dispondrá de un periodo de carencia de tres meses. Pagaremos todas las solicitudes de reembolso de servicios cubiertos que se presenten correctamente durante el primer mes del periodo de carencia. Su las solicitudes de los meses segundo y tercero del periodo de carencia pueden quedar en suspenso*. hasta que se reciba el pago completo, si lo permite la ley estatal. Si el total de la prima adeudada no se abona en su totalidad al finalizar el periodo de carencia de tres meses, su cobertura finalizará el último día del primer mes del periodo de carencia. Sus proveedores pueden facturarle el saldo de los servicios o las reclamaciones pendientes durante el periodo de calificación si su cobertura finaliza por falta de pago. Los afiliados que hayan recibido APTC y entren en el periodo de carencia de tres meses recibirán una carta de recordatorio de 30 días sobre la prima pendiente. 

Reclamos pendientes

Si queda un reclamo pendiente durante un período de gracia para el pago de primas, no se pagará ningún reclamo hasta que se pague la totalidad de la prima adeudada.

Con un rechazo retroactivo, se anula un reclamo pagado. Esto sucede cuando se rechaza la cobertura después de que se prestó el servicio o el procedimiento, o de que se adquirió el medicamento.

Se puede llevar a cabo un rechazo retroactivo si no se pagan las primas. Por ejemplo, si la cobertura se interrumpe debido a la falta de pago de las primas mensuales, es posible que no cubramos los servicios prestados durante el período en el que no las haya pagado.

Para evitar los rechazos retroactivos, haga lo siguiente:

• Pago a tiempo del monto total de la prima
• Hablar con su proveedor sobre si el servicio es una prestación cubierta
• Reciba sus servicios médicos de un proveedor dentro de la red 

Si pagó de más por su cobertura del plan de salud, tiene derecho a recibir un reembolso. Llame al número que figura en la factura o en la tarjeta de identificación de miembro y solicite un reembolso.

Hay tres tipos de requisitos para los medicamentos con receta. Se pueden solicitar excepciones para cada uno.

Precertificación: Algunos medicamentos requieren precertificación. Esto significa que debe aprobarse el medicamento con receta en el plan de salud antes de que usted lo obtenga.

El proveedor del cuidado de la salud debe solicitar la precertificación y recibir nuestra decisión antes de que usted pueda obtener un medicamento con receta. De lo contrario, no cubriremos el costo del medicamento.

Terapia escalonada: Algunos medicamentos requieren terapia escalonada. Esto significa que debe probar uno o más medicamentos antes de que se cubra el medicamento que requiere terapia escalonada.

Los otros medicamentos se llaman “medicamentos de prerrequisito”. Están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y es posible que tengan un costo menor. Sirven para tratar la misma enfermedad que el medicamento que requiere terapia escalonada. Si no prueba primero los otros medicamentos, es posible que deba pagar el costo completo del medicamento que requiere terapia escalonada. Si no prueba primero los otros medicamentos, es posible que deba pagar el costo completo del medicamento que requiere terapia escalonada.

Límites de cantidad: Ayudan a que su proveedor del cuidado de la salud y su farmacéutico se aseguren de que usted tome los medicamentos de manera correcta y segura.

Nos basamos en las pautas médicas y las recomendaciones aprobadas por la FDA de los fabricantes de medicamentos para establecer estos límites. El programa de límites de cantidad incluye lo siguiente:

• Modificaciones por eficacia de la dosis: Limita la cobertura del medicamento con receta a una dosis por día en el caso de los medicamentos que tienen aprobación para una dosis diaria.
• Dosis diaria máxima: Si una receta es inferior a la dosis mínima, o superior a la dosis máxima permitida, se envía un mensaje a la farmacia.
• Límites de cantidad con el tiempo: Limitan la cobertura de los medicamentos con receta a una cantidad específica de unidades para un determinado período.

Excepciones de medicamentos con receta

Los servicios cubiertos se basan en los medicamentos del formulario (guía de medicamentos) de su plan. Si se deniega su solicitud de un medicamento o fármaco no incluido en el formulario y nuestra decisión implica un criterio médico, tiene derecho a solicitar una excepción médica.

Usted o su proveedor del cuidado de la salud pueden solicitar excepciones a estos requisitos. Para enviar una solicitud de revisión por parte de Aetna:

• Llame a nuestro Departamento de Precertificación al 1-855-240-0535 ${tty} o envíe una solicitud por fax al 1-877-269-9916.

• También puede enviar una solicitud por escrito a esta dirección:

            CVS Health
            ATTN: Aetna PA
            1300 E. Campbell Rd.
            Richardson, TX 75081

Es posible que tenga derecho a presentar su caso a una organización imparcial ajena a Aetna para que lo revise. Se denomina “organización de revisión independiente” (IRO). Si usted puede solicitar la revisión externa de nuestra decisión sobre el reclamo, se lo informaremos en el aviso de determinación adversa de beneficios. Usted, su representante o su proveedor del cuidado de la salud pueden solicitar una revisión por parte de la IRO. La solicitud puede presentarse por escrito a la dirección indicada en el aviso de determinación adversa de beneficios o llamando al número que figura en su tarjeta de identificación. La IRO le informará la decisión que tome. Y nosotros nos atendremos a ella.

En el caso de una revisión estándar de excepción que haya sido rechazada, tomaremos una decisión en un plazo máximo de 72 horas a partir de la recepción de la solicitud. En el caso de una revisión urgente de excepción que haya sido rechazada, tomaremos una decisión en un plazo máximo de 24 horas a partir de la recepción de la solicitud. Para solicitar una revisión urgente debido a circunstancias de emergencia, llame al número que figura en su tarjeta de identificación.

Una Explicación de beneficios (EOB) es un estado de cuenta que el plan de salud brinda a sus miembros. Este documento no es una factura.

Una Explicación de beneficios (EOB) muestra lo siguiente:

• La fecha en que recibió los servicios
• El monto facturado por el proveedor del cuidado de la salud
• Es el monto que cubre el plan de salud
• El monto que pagó el plan de salud
• La cantidad que se espera que pague al proveedor de asistencia sanitaria

Se proporciona una Explicación de beneficios después de que el plan de salud considera un reclamo.

Cuando alguien tiene más de un plan de salud, se siguen reglas de coordinación de beneficios para decidir con qué plan se paga primero. Ayuda a coordinar la cobertura y permite que entre los planes de salud se comparta la información sobre los reclamos.

Si está cubierto por un plan de salud individual, algunos estados nos permiten coordinar sus prestaciones. Otros estados no permiten la coordinación de prestaciones con un plan de salud individual. Los documentos de su plan de salud describirán el proceso en su estado.

Si tiene Medicare como otro plan de salud, Medicare pagará antes que su plan de salud individual.

¿Se muda o traslada? Asegúrese de actualizar su nueva dirección lo antes posible.

Mantener su dirección actualizada ayuda:

• Garantizar su derecho a la cobertura
• Evitar la denegación de reclamaciones
• Evitar que afecte a la ayuda económica que pueda estar recibiendo

Cómo actualizar su dirección

Elija la opción en función del lugar donde se inscribió en su plan. ¿Se ha mudado fuera del área de servicio de su plan? El intercambio en el que se inscribió tendrá opciones de cobertura para su nuevo vecindario.

• Llame a su corredor de seguros si tiene uno, o:

• Si se ha afiliado a través de Aetna: Visite el portal de inscripción y facturación para actualizar su dirección. También puede llamar al número que figura en el reverso de su documento de identidad para que le ayuden a actualizar su dirección.

• Si se ha inscrito en Arizona, Delaware, Florida, Georgia, Illinois, Indiana, Kansas, Misuri, Carolina del Norte, Ohio, Texas o Utah: Visite Healthcare.gov o llame al Mercado 1-800-318-2596 si tiene preguntas sobre cómo actualizar su dirección e información personal.
• Si su plan fue adquirido en California, Maryland, Nueva Jersey, Nevada o Virginia: Para actualizar su dirección, tendrá que llamar a la oficina de cambio de su estado:
  

   

  • Covered California (1-800-300-1506)
  • Conexión sanitaria de Maryland (1-855-642-8572)
  • GetCoveredNJ (1-833-677-1010)
  • Nevada Health Link (1-800-547-2927)
  • Mercado de seguros de Virginia (1-888-687-1501)