Ubicación estatal del proveedor médico o centro de servicios (incluye empresas conjuntas)
Un plan de salud individual es el que usted contrata por su cuenta. No lo ofrece un grupo, como una empresa o una escuela.
Puede solicitar un plan de salud individual de tres maneras:
Los temas de esta página lo explican:
Es posible que algunos detalles no se apliquen a todos los planes.
Consulte su plan
Consulte el Resumen de beneficios y cobertura para conocer información específica de su plan. También puede consultar la póliza de su plan para conocer los beneficios cubiertos y las disposiciones del plan.
Una red incluye médicos, especialistas, dentistas, hospitales, centros quirúrgicos y otros proveedores y centros sanitarios. Estos proveedores de atención de salud tienen un contrato con nosotros.
Como parte de su contrato, prestan servicios a nuestros miembros a un precio determinado. Esta tarifa suele ser inferior a la que cobrarían si no estuvieran en nuestra red. Estos proveedores se comprometen a aceptar la tarifa contractual como pago íntegro. Su responsabilidad consistiría en un copago, coseguro y/o franquicia, según su plan.
En nuestro directorio en línea figuran médicos, centros, farmacias y otros proveedores de asistencia sanitaria de la red. Antes de contratar un plan de Aetna®, puede confirmar que sus proveedores de atención médica pertenecen a la red utilizando este directorio.
Busque en nuestro directorio de proveedores
Puede utilizar el sitio web para afiliados para encontrar asistencia cerca de su domicilio.
Inicie sesión para buscar un proveedor
También puede llamarnos al número que figura en su tarjeta de identificación de miembro de Aetna. Podemos ayudarlo a encontrar cuidado de salud dentro de su red.
No tenemos tarifas contratadas con proveedores de asistencia sanitaria que estén fuera de la red. Eso significa que un proveedor de asistencia sanitaria fuera de la red fija la tarifa que le cobrará a usted. No sabemos de antemano cuál será esa tasa.
Su plan de salud cubre a los proveedores de atención sanitaria de la red. Los proveedores de asistencia sanitaria fuera de la red sólo están cubiertos en caso de urgencia. O, en los casos en que esté en un centro de la red y reciba servicios de determinados proveedores fuera de la red cuya factura sea una sorpresa.
Cuando un proveedor ajeno a la red le factura cargos distintos de los copagos, el coseguro o el importe restante de su franquicia, se denomina facturación de saldo. En virtud de la legislación federal y de algunas leyes estatales, puede estar protegido contra la facturación del saldo durante una urgencia o cuando recibe servicios de un proveedor de asistencia sanitaria fuera de la red en un centro participante.
Si se inscribe en un plan PPO de Illinois, es posible que los servicios cubiertos fuera de la red de médicos, hospitales y otros profesionales sanitarios que no tengan contrato con su plan le cobren más o que su plan no los cubra en absoluto. El cobro del importe extra se denomina facturación de saldo. En casos como éste, usted puede ser responsable de pagar lo que su plan no cubre. Se puede renunciar a la facturación del saldo para los servicios de urgencia cubiertos recibidos de proveedores fuera de la red.
Si tiene cobertura de Aetna, puede averiguar cómo reembolsa su plan de salud a los proveedores de asistencia sanitaria fuera de la red. Llame al Servicio de Atención al Afiliado al número gratuito que figura en su tarjeta de identificación.
Un reclamo es una solicitud que se hace a una compañía de seguros para que esta pague servicios de cuidado de salud. Si recibe servicios de un proveedor del cuidado de la salud o de un centro de la red, dicho proveedor presentará sus reclamos.
Si tiene un plan de salud que ofrece prestaciones fuera de la red y acude a un proveedor de asistencia sanitaria fuera de la red
Puede que tenga que presentar la reclamación. Rellene y envíenos por correo un formulario de reclamación lo antes posible. La dirección figura en el formulario.
Encuentre una forma de seguro de salud
En lugar de completar una forma de reclamo, puede enviarnos lo siguiente:
Si faltan datos obligatorios en la factura, escríbalos en ella y firme con su nombre.
Hay plazos para presentar reclamaciones. A continuación encontrará los plazos por Estado. También puede consultarlo con su plan. Para hablar con el servicio de atención al cliente, llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación o 1-800-365-7373 ${tty}.
Tiene 12 meses a partir de la fecha de servicio para presentar un reclamo.
Para el año del plan 2022, tiene 24 meses a partir de la fecha de servicio para presentar un reclamo. Para los años del plan 2023 y 2024, tiene 95 días a partir de la fecha de servicio para presentar un reclamo.
Tiene 15 meses a partir de la fecha de servicio para presentar un reclamo.
Revise los documentos de su póliza para conocer más detalles sobre la presentación de reclamaciones.
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Ubicación estatal del proveedor médico o centro de servicios (incluye empresas conjuntas) |
dirección de correo postal. |
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Alabama, Alaska, Arizona, Arkansas, California, Florida, Georgia, Hawai, Idaho, Luisiana, Misisipi, Nevada, Nuevo México, Carolina del Norte, Oregón, Carolina del Sur, Utah, Tennessee y Washington. |
Aetna |
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Colorado, Connecticut, Delaware, Distrito de Columbia, Illinois, Indiana, Iowa, Kansas, Kentucky, Maine, Maryland, Massachusetts, Michigan, Minnesota, Misuri, Montana, Nebraska, Nuevo Hampshire, Nueva Jersey, Nueva York, Dakota del Norte, Ohio, Oklahoma, Pensilvania, Rhode Island, Dakota del Sur, Texas, Vermont, Virginia, Virginia Occidental, Wisconsin, Wyoming. |
Aetna |
Ubicación estatal del proveedor médico o centro de servicios (incluye empresas conjuntas) |
Alabama, Alaska, Arizona, Arkansas, California, Florida, Georgia, Hawai, Idaho, Luisiana, Misisipi, Nevada, Nuevo México, Carolina del Norte, Oregón, Carolina del Sur, Utah, Tennessee y Washington. |
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dirección de correo postal. |
Aetna |
Ubicación estatal del proveedor médico o centro de servicios (incluye empresas conjuntas) |
Colorado, Connecticut, Delaware, Distrito de Columbia, Illinois, Indiana, Iowa, Kansas, Kentucky, Maine, Maryland, Massachusetts, Michigan, Minnesota, Misuri, Montana, Nebraska, Nuevo Hampshire, Nueva Jersey, Nueva York, Dakota del Norte, Ohio, Oklahoma, Pensilvania, Rhode Island, Dakota del Sur, Texas, Vermont, Virginia, Virginia Occidental, Wisconsin, Wyoming. |
dirección de correo postal. |
Aetna |
Está obligado a pagar la prima antes de la fecha de vencimiento. Si no abona la prima antes de la fecha de vencimiento, se le concederá un periodo de carencia. Un periodo de carencia es un periodo de tiempo en el que su cobertura no finalizará aunque no haya pagado la prima.
Para los planes de salud individuales, tenga en cuenta lo siguiente:
Si está inscrito en un plan de salud individual: Si no paga la prima antes de la fecha de vencimiento, dispondrá de un mes de carencia. Durante este periodo, su solicitud puede quedar en suspenso. Si la prima total adeudada no se paga al final del período de gracia de un mes, su La cobertura finalizará en la última fecha de pago.
Si está inscrito en un plan de salud individual ofrecido en el Health Insurance Marketplace® y recibe un Crédito Fiscal Anticipado para Primas (APTC): Si no paga la prima antes de la fecha de vencimiento, dispondrá de un periodo de carencia de tres meses. Pagaremos todas las solicitudes de reembolso de servicios cubiertos que se presenten correctamente durante el primer mes del periodo de carencia. Su las solicitudes de los meses segundo y tercero del periodo de carencia pueden quedar en suspenso*. hasta que se reciba el pago completo, si lo permite la ley estatal. Si el total de la prima adeudada no se abona en su totalidad al finalizar el periodo de carencia de tres meses, su cobertura finalizará el último día del primer mes del periodo de carencia. Sus proveedores pueden facturarle el saldo de los servicios o las reclamaciones pendientes durante el periodo de calificación si su cobertura finaliza por falta de pago. Los afiliados que hayan recibido APTC y entren en el periodo de carencia de tres meses recibirán una carta de recordatorio de 30 días sobre la prima pendiente.
Si queda un reclamo pendiente durante un período de gracia para el pago de primas, no se pagará ningún reclamo hasta que se pague la totalidad de la prima adeudada.
Con un rechazo retroactivo, se anula un reclamo pagado. Esto sucede cuando se rechaza la cobertura después de que se prestó el servicio o el procedimiento, o de que se adquirió el medicamento.
Se puede llevar a cabo un rechazo retroactivo si no se pagan las primas. Por ejemplo, si la cobertura se interrumpe debido a la falta de pago de las primas mensuales, es posible que no cubramos los servicios prestados durante el período en el que no las haya pagado.
Para evitar los rechazos retroactivos, haga lo siguiente:
Si pagó de más por su cobertura del plan de salud, tiene derecho a recibir un reembolso. Llame al número que figura en la factura o en la tarjeta de identificación de miembro y solicite un reembolso.
La necesidad médica describe la atención que es razonable, necesaria y apropiada, basada en normas clínicas de atención basadas en la evidencia.
Tenemos que aprobar algunos servicios y medicamentos antes de que los reciba. Esto se denomina autorización previa o precertificación. Durante este proceso, el plan de salud revisará la necesidad médica de una prestación cubierta (como una intervención quirúrgica u otro procedimiento médico) antes de que usted pueda acceder a la prestación.
Si un proveedor de asistencia sanitaria no presenta una solicitud de autorización previa para un servicio, medicamento o procedimiento que requiera precertificación antes de que usted acceda al servicio o procedimiento, es posible que no cubramos el servicio, medicamento o procedimiento.
Las solicitudes deben presentarse al menos dos semanas antes del servicio o procedimiento programado. Esta tabla incluye más detalles, aunque es posible que esta información no se aplique a los planes de salud de todos los estados.
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Situación |
Qué deben hacer usted, su proveedor del cuidado de la salud o el centro: |
|---|---|
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Ingresos que no son por emergencias |
Solicite la precertificación al menos 14 días antes de la fecha prevista para su ingreso. |
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Ingresos por emergencias |
Notifíquelo al plan de salud en un plazo de 48 horas o tan pronto como sea razonablemente posible después de haber sido ingresado. |
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Ingresos de urgencia |
Notifíquelo al plan de salud antes de la fecha prevista de ingreso. Un ingreso urgente es un ingreso en un hospital, por indicación de su médico, porque tiene una lesión, una nueva enfermedad o un cambio en su enfermedad actual. |
|
Servicios médicos ambulatorios que no son de emergencia y que requieren precertificación |
Solicitar la precertificación al menos 14 días antes de que se preste la atención ambulatoria o se programe el tratamiento o procedimiento. |
Situación |
Ingresos que no son por emergencias |
|---|---|
Qué deben hacer usted, su proveedor del cuidado de la salud o el centro: |
Solicite la precertificación al menos 14 días antes de la fecha prevista para su ingreso. |
Situación |
Ingresos por emergencias |
Qué deben hacer usted, su proveedor del cuidado de la salud o el centro: |
Notifíquelo al plan de salud en un plazo de 48 horas o tan pronto como sea razonablemente posible después de haber sido ingresado. |
Situación |
Ingresos de urgencia |
Qué deben hacer usted, su proveedor del cuidado de la salud o el centro: |
Notifíquelo al plan de salud antes de la fecha prevista de ingreso. Un ingreso urgente es un ingreso en un hospital, por indicación de su médico, porque tiene una lesión, una nueva enfermedad o un cambio en su enfermedad actual. |
Situación |
Servicios médicos ambulatorios que no son de emergencia y que requieren precertificación |
Qué deben hacer usted, su proveedor del cuidado de la salud o el centro: |
Solicitar la precertificación al menos 14 días antes de que se preste la atención ambulatoria o se programe el tratamiento o procedimiento. |
Por lo general, tomamos una decisión sobre las solicitudes de autorización previa urgentes en un plazo de 72 horas (15 días en el caso de solicitudes que no son urgentes). Estos plazos pueden variar según el estado.
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Situación |
Qué deben hacer usted, su proveedor del cuidado de la salud o el centro: |
|---|---|
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Para solicitar un medicamento que no sea urgente o de emergencia |
Solicitar una revisión de la autorización previa. Completaremos las solicitudes que no sean urgentes en un plazo de 72 horas a partir de la recepción de la solicitud. |
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Para una solicitud de medicamentos urgente |
Completaremos las solicitudes urgentes de autorización previa en un plazo de 24 horas desde la recepción de la solicitud. |
Situación |
Para solicitar un medicamento que no sea urgente o de emergencia |
|---|---|
Qué deben hacer usted, su proveedor del cuidado de la salud o el centro: |
Solicitar una revisión de la autorización previa. Completaremos las solicitudes que no sean urgentes en un plazo de 72 horas a partir de la recepción de la solicitud. |
Situación |
Para una solicitud de medicamentos urgente |
Qué deben hacer usted, su proveedor del cuidado de la salud o el centro: |
Completaremos las solicitudes urgentes de autorización previa en un plazo de 24 horas desde la recepción de la solicitud. |
Hay tres tipos de requisitos para los medicamentos con receta. Se pueden solicitar excepciones para cada uno.
Precertificación: Algunos medicamentos requieren precertificación. Esto significa que debe aprobarse el medicamento con receta en el plan de salud antes de que usted lo obtenga.
El proveedor del cuidado de la salud debe solicitar la precertificación y recibir nuestra decisión antes de que usted pueda obtener un medicamento con receta. De lo contrario, no cubriremos el costo del medicamento.
Terapia escalonada: Algunos medicamentos requieren terapia escalonada. Esto significa que debe probar uno o más medicamentos antes de que se cubra el medicamento que requiere terapia escalonada.
Los otros medicamentos se llaman “medicamentos de prerrequisito”. Están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y es posible que tengan un costo menor. Sirven para tratar la misma enfermedad que el medicamento que requiere terapia escalonada. Si no prueba primero los otros medicamentos, es posible que deba pagar el costo completo del medicamento que requiere terapia escalonada. Si no prueba primero los otros medicamentos, es posible que deba pagar el costo completo del medicamento que requiere terapia escalonada.
Límites de cantidad: Ayudan a que su proveedor del cuidado de la salud y su farmacéutico se aseguren de que usted tome los medicamentos de manera correcta y segura.
Nos basamos en las pautas médicas y las recomendaciones aprobadas por la FDA de los fabricantes de medicamentos para establecer estos límites. El programa de límites de cantidad incluye lo siguiente:
Los servicios cubiertos se basan en los medicamentos del formulario (guía de medicamentos) de su plan. Si se deniega su solicitud de un medicamento o fármaco no incluido en el formulario y nuestra decisión implica un criterio médico, tiene derecho a solicitar una excepción médica.
Usted o su proveedor del cuidado de la salud pueden solicitar excepciones a estos requisitos. Para enviar una solicitud de revisión por parte de Aetna:
CVS Health
ATTN: Aetna PA
1300 E. Campbell Rd.
Richardson, TX 75081
Es posible que tenga derecho a presentar su caso a una organización imparcial ajena a Aetna para que lo revise. Se denomina “organización de revisión independiente” (IRO). Si usted puede solicitar la revisión externa de nuestra decisión sobre el reclamo, se lo informaremos en el aviso de determinación adversa de beneficios. Usted, su representante o su proveedor del cuidado de la salud pueden solicitar una revisión por parte de la IRO. La solicitud puede presentarse por escrito a la dirección indicada en el aviso de determinación adversa de beneficios o llamando al número que figura en su tarjeta de identificación. La IRO le informará la decisión que tome. Y nosotros nos atendremos a ella.
En el caso de una revisión estándar de excepción que haya sido rechazada, tomaremos una decisión en un plazo máximo de 72 horas a partir de la recepción de la solicitud. En el caso de una revisión urgente de excepción que haya sido rechazada, tomaremos una decisión en un plazo máximo de 24 horas a partir de la recepción de la solicitud. Para solicitar una revisión urgente debido a circunstancias de emergencia, llame al número que figura en su tarjeta de identificación.
Una Explicación de beneficios (EOB) es un estado de cuenta que el plan de salud brinda a sus miembros. Este documento no es una factura.
Una Explicación de beneficios (EOB) muestra lo siguiente:
Se proporciona una Explicación de beneficios después de que el plan de salud considera un reclamo.
Cuando alguien tiene más de un plan de salud, se siguen reglas de coordinación de beneficios para decidir con qué plan se paga primero. Ayuda a coordinar la cobertura y permite que entre los planes de salud se comparta la información sobre los reclamos.
Si está cubierto por un plan de salud individual, algunos estados nos permiten coordinar sus prestaciones. Otros estados no permiten la coordinación de prestaciones con un plan de salud individual. Los documentos de su plan de salud describirán el proceso en su estado.
Si tiene Medicare como otro plan de salud, Medicare pagará antes que su plan de salud individual.
¿Se muda o traslada? Asegúrese de actualizar su nueva dirección lo antes posible.
Mantener su dirección actualizada ayuda:
Elija la opción en función del lugar donde se inscribió en su plan. ¿Se ha mudado fuera del área de servicio de su plan? El intercambio en el que se inscribió tendrá opciones de cobertura para su nuevo vecindario.
Llame a su corredor de seguros si tiene uno, o:
Si se ha afiliado a través de Aetna: Visite el portal de inscripción y facturación para actualizar su dirección. También puede llamar al número que figura en el reverso de su documento de identidad para que le ayuden a actualizar su dirección.
Si se encuentra en California, su cobertura finalizará el último día del periodo de carencia.
Si está en Texas, seguiremos pagando sus siniestros en los meses dos y tres de su periodo de carencia.
“Aetna” es el nombre comercial que se utiliza en los productos y servicios ofrecidos por una o más de las compañías del grupo Aetna, entre las que se incluyen Aetna Life Insurance Company y sus filiales (denominadas “Aetna”).
Los planes de beneficios y de seguro de salud tienen exclusiones y limitaciones.
Los enlaces a los sitios que no son de Aetna se brindan únicamente para su comodidad. Aetna Inc. y sus compañías afiliadas no son responsables del contenido, la precisión o las prácticas de privacidad de los sitios vinculados, ni de los productos o servicios descritos en dichos sitios.
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Lo estamos dirigiendo al sitio de CVS Health
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La información a la que tendrá acceso es brindada por otra organización u otro prestador. Si no quiere abandonar nuestro sitio, cierre este mensaje.
Ingrese su número de teléfono celular y le enviaremos un enlace por mensaje de texto para que descargue la aplicación Aetna Health℠ de App Store o de Google Play.
Es posible que se apliquen tarifas de datos y mensajes de texto*.
Cada tipo de plan principal tiene más de un subtipo. Algunos subtipos tienen cinco niveles de cobertura. Otros tienen cuatro, tres o dos niveles. En esta búsqueda, se usará el subtipo de cinco niveles. Se le mostrará si un medicamento está o no cubierto, pero la información del nivel puede no ser la misma que para su plan específico. ¿Quiere continuar?
Al hacer clic en “Acepto”, reconozco y acepto lo siguiente:
La Guía de necesidades médicas del análisis aplicado del comportamiento (ABA) ayuda a determinar los niveles y los tipos adecuados (médicamente necesarios) de cuidado para los pacientes que necesitan evaluación y tratamiento de enfermedades de salud emocional y psicológica. La Guía de necesidades médicas del ABA no constituye asesoramiento médico. Los proveedores tratantes son los únicos responsables de brindar asesoramiento y tratamiento médicos a los miembros. Los miembros deben analizar los asuntos relacionados con su cobertura o enfermedad con el proveedor tratante.
En cada plan de beneficios, se define qué servicios están cubiertos, cuáles están excluidos y cuáles están sujetos a límites en dólares u otros tipos de límites. Los miembros y sus proveedores deben consultar el plan de beneficios del miembro para determinar si corresponden exclusiones u otros límites de beneficios a este servicio o suministro.
La conclusión de que un servicio o suministro en particular es médicamente necesario no constituye una declaración o garantía de que el servicio o suministro está cubierto (es decir, que se pague mediante Aetna) para un miembro en particular. Según el plan de beneficios del miembro, se determina el tipo de cobertura. En algunos planes, se excluye la cobertura para servicios o suministros que en Aetna se consideran médicamente necesarios.
También, tenga en cuenta que la Guía de necesidades médicas del ABA puede actualizarse y, por lo tanto, está sujeta a cambios.
Las determinaciones de necesidad médica relacionadas con decisiones de cobertura se toman según el caso en particular. Si el miembro no está de acuerdo con una determinación de cobertura, puede cumplir con los requisitos para ejercer su derecho a una apelación interna o a una apelación externa independiente en virtud de las leyes federales o estatales pertinentes.
Lo estamos dirigiendo al sitio de CVS Caremark®.
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El uso de un licenciatario y la interpretación de los criterios de la Asociación Estadounidense de Medicina de la Adicción (ASAM) sobre afecciones de adicción, relacionadas con el consumo de sustancias y concomitantes no implica que la Asociación Estadounidense de Medicina de la Adicción haya participado ni esté de acuerdo con la disposición de un reclamo de beneficios.
Este fragmento se incluye para su uso en relación con la revisión de un reclamo de beneficios y no puede ser reproducido o utilizado para cualquier otro propósito.
Derechos de autor 2015 de la Asociación Estadounidense de Medicina de la Adicción. Reimpreso con autorización. Ningún tercero tiene permitido copiar este documento, ya sea de forma parcial o total, en ningún formato ni medio sin el consentimiento previo por escrito de la ASAM.
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Si acepta los términos y las condiciones a continuación, haga clic en el botón que aparece más abajo con la palabra “Acepto”.
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Esta información no constituye una oferta de cobertura ni asesoramiento médico. Contiene solo una descripción parcial y general de beneficios de planes o programas y no constituye un contrato. En caso de conflicto entre los documentos de su plan y esta información, prevalecerán los documentos del plan.
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