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Reclamos y cobertura

Cómo decidimos qué servicios cubrimos

Nuestro objetivo es ayudarlo a obtener la atención adecuada para su afección. Sin embargo, no pagamos todas las clases de atención que los miembros quieren.

Tomamos decisiones sobre lo que pagamos con base en el plan de salud de un miembro y en las pautas y políticas comúnmente aceptadas.

  • No recompensamos a nuestros empleados ni a ninguna otra persona por rechazar un reclamo. De hecho, conocemos los riesgos de negar la provisión de una atención adecuada.
  • Tomamos decisiones sobre la cobertura según cada caso en particular y conforme a las políticas aplicables.
  • Revisamos muchos de los servicios utilizados por los pacientes, incluidos exámenes, tratamientos y estadías en el hospital. Utilizamos pautas reconocidas a nivel nacional para decidir si un servicio es adecuado y, por lo tanto, si está cubierto. Si consideramos que el servicio no es necesario, no lo pagamos.

Si no pagamos un servicio, esto se denomina "reclamo rechazado". Si rechazamos su reclamo, le enviaremos una carta para informarle dicho rechazo. Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede presentar una apelación. Si agota todas las apelaciones, podría solicitar que médicos independientes revisen su reclamo rechazado. Esto se denomina "revisión externa".

Leer acerca del proceso de revisión externa

Cumplimos con las leyes federales

Al brindar acceso a servicios de atención de salud, Aetna no discrimina por motivos de raza, discapacidad, religión, sexo, orientación sexual, salud, origen étnico, credo, edad o nacionalidad de una persona. Conforme a la ley federal, Aetna debe cumplir con el título VI de la Ley de Derechos Civiles (Civil Rights Act) de 1964, la Ley de Discriminación por Edad (Age Discrimination Act) de 1975, la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (Americans with Disabilities Act), otras leyes aplicables a los destinatarios de fondos federales, y todas las demás leyes y normas vigentes.

Leer sobre la cobertura de servicios de salud mental

Revisamos nuevas tecnologías

Para decidir si los beneficios de nuestros planes deberían cubrir nuevas tecnologías médicas, realizamos lo siguiente:

  • Analizamos su seguridad y eficacia con base en investigaciones anteriores.
  • Hablamos con expertos.
  • Consideramos las pautas establecidas por grupos médicos y gubernamentales, incluida la Agencia para la Investigación y la Calidad del Cuidado de la Salud (AHRQ) y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.
  • Determinamos si los nuevos exámenes, procedimientos y tratamientos son experimentales o están en investigación.

Las políticas de Aetna sobre tecnologías médicas específicas se describen en los boletines de políticas clínicas.

Consultar los boletines de políticas clínicas

También revisamos los exámenes, procedimientos y tratamientos existentes para comprobar si existen nuevas formas de utilizarlos y determinar las políticas adecuadas para el pago de los reclamos.

De qué manera Aetna paga los reclamos de beneficios fuera de la red

Negociamos las tarifas con médicos, odontólogos y otros proveedores de atención de salud para ayudarlo a ahorrar dinero. A estos proveedores se los conoce como proveedores “dentro de la red”. Con algunos de nuestros planes de beneficios, se pagan servicios de proveedores que no están dentro de nuestra red. Obtenga información sobre cómo pagamos la atención fuera de la red y cómo calculamos estos pagos. Siempre lea el texto sobre su plan de beneficios para determinar qué método usa Aetna para pagar sus beneficios fuera de la red.

Obtener más información sobre los beneficios dentro y fuera de la red

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