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Puede ahorrar dinero si permanece dentro de la red
Quizás leyó que una de las mejores maneras de ahorrar en costos de atención de salud es “mantenerse dentro de la red”. Sin embargo, no está seguro de lo que significa.No es el único. A muchas personas, el término les resulta confuso. Estamos aquí para ayudarlo a entender.
Una red es un grupo de proveedores de atención de salud. Incluye médicos, especialistas, dentistas, hospitales, centros quirúrgicos y otros centros. Estos proveedores de atención de salud tienen un contrato con nosotros.
Como parte del contrato, les prestan servicios a nuestros miembros a una determinada tarifa. Esta tarifa suele ser mucho más baja que la que le cobrarían si no fuera miembro de Aetna. Además, aceptan la tarifa contractual como pago total. Usted paga su coseguro o copago junto con su deducible.
Algunos planes no ofrecen ningún beneficio fuera de la red. En esos planes, tiene cobertura de cuidado fuera de la red únicamente en caso de emergencia. De lo contrario, tiene que pagar el costo total del cuidado que recibe fuera de la red.
La información que se encuentra en esta página es para los planes con los que se ofrece cobertura tanto dentro como fuera de la red.
Puede ver ejemplos de cuánto podría ahorrar (para el mismo servicio) solo por permanecer dentro de la red.
Ahorre dinero con la red de proveedores médicos de Aetna (PDF)
Ahorre dinero con la red de proveedores de salud emocional y psicológica de Aetna (PDF)
Es posible que, en algunas ocasiones, usted decida visitar a un médico que no pertenece a la red de Aetna. Si recibe cuidado fuera de la red, sus costos de desembolso, por lo general, serán más altos. Son muchos los motivos por los que pagará más si busca cuidado fuera de la red. Siga leyendo para obtener más información.
La cobertura del plan de salud es menor
Es posible que con su plan de beneficios o de seguro de salud de Aetna, se cubra parte de la factura del médico. Sin embargo, se pagará menos de lo que se cubriría si usted recibiera atención de un médico de la red.
Además, con algunos planes, se cubre atención fuera de la red solamente en una emergencia.
Las tarifas fuera de la red son más altas
Un médico fuera de la red establece la tarifa que le cobrará. Por lo general, es más alta que el monto que se reconoce o permite con su plan de Aetna.
Nosotros no basamos nuestros pagos en el monto que el médico fuera de la red le cobra. No sabemos de antemano cuánto cobrará el médico.
Un médico fuera de la red le puede facturar cualquier cantidad superior al monto que Aetna reconoce o permite. Esto se denomina “facturación de saldo”. Un médico de la red ha aceptado no hacer eso.
El costo compartido es mayor
Lo que usted paga cuando le realizan la facturación del saldo no cuenta para el deducible. Y no forma parte de ninguna limitación que tenga su plan sobre cuánto tiene que pagar usted por los servicios cubiertos.
Muchos planes tienen un deducible fuera de la red separado. Este es mayor que su deducible dentro de la red (a veces, no tiene ningún deducible por cuidado dentro de la red). Debe alcanzar el deducible fuera de la red antes de que su plan pague beneficios fuera de la red.
Con la mayoría de los planes, su coseguro también es mayor para el cuidado fuera de la red. El coseguro es la parte del servicio cubierto que usted paga después de alcanzar su deducible (por ejemplo, el plan paga el 80 % del monto cubierto, y usted paga un coseguro del 20 %).
Además, tendrá más trabajo
Tenemos que aprobar algunos procedimientos médicos antes de que se realicen. A esto lo denominamos “precertificación”.
Algunos procedimientos comunes que requieren precertificación incluyen los siguientes:
- Cirugía que no es de emergencia
- Rehabilitación física ambulatoria
- Internación en un centro de hospicio
- Tomografías computarizadas (CT)
- Resonancias magnéticas (MRI)
Si visita a un médico de la red, ese médico se encargará de la precertificación. Si busca cuidado fuera de la red, usted debe encargarse de la precertificación. Eso implica más tiempo y más papeleo para usted.
Según el plan que tenga, se determina cuánto pagará por la atención fuera de la red. El monto exacto dependerá de lo siguiente:
- El método que se utiliza con su plan para establecer el monto permitido o reconocido.
- El porcentaje del monto permitido o reconocido que pagará el plan (como un costo compartido del 80 % o el 60 %).
Para encontrar el método y el porcentaje, consulte los documentos de su plan. O bien, comuníquese con nosotros al número gratuito que figura en su tarjeta de identificación de miembro.
Usted tiene cobertura de cuidado de emergencia. Cuenta con esta cobertura mientras está cerca de su casa o viajando. Eso incluye a los estudiantes que están en la universidad.
Así es cómo funciona:
- Cuando necesite cuidado de emergencia (por ejemplo, debido a un ataque cardíaco o un accidente de automóvil), vaya a cualquier clínica sin cita previa, centro de cuidado de urgencia, sala de emergencias, o visite a cualquier médico. En caso de que no tenga opción, pagaremos la factura como si hubiera recibido cuidado dentro de la red. Usted paga los copagos, el coseguro y los deducibles del plan que corresponden a su nivel de beneficios dentro de la red.
- Revisaremos la información cuando llegue el reclamo. Si consideramos que la situación no era urgente, es posible que le solicitemos más información. O podemos enviarle una forma para que la complete. Complete la forma o llame a Servicios al Cliente para brindarnos los datos por teléfono.
Avisos legales
“Aetna” es el nombre comercial que se utiliza en los productos y servicios ofrecidos por una o más de las compañías del grupo Aetna, entre las que se incluyen Aetna Life Insurance Company y sus filiales (denominadas “Aetna”).
Los planes de beneficios y de seguro de salud tienen exclusiones y limitaciones.