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Atención dentro de la red y fuera de ella

Ahorre dinero al permanecer dentro de la red

Quizás leyó que una de las mejores maneras de ahorrar en costos de atención de salud es “mantenerse dentro de la red”. Sin embargo, no está seguro de lo que significa.

No está solo. A muchas personas, el término les resulta confuso. Estamos aquí para ayudarlo a entender.

Una red es un grupo de proveedores de atención de salud. Incluye médicos, especialistas, dentistas, hospitales, centros quirúrgicos y otros centros. Estos proveedores de atención de salud tienen un contrato con nosotros.

Como parte del contrato, les prestan servicios a nuestros miembros a una determinada tarifa. Esta tarifa suele ser mucho más baja que lo que le cobrarían si usted no fuera un miembro de Aetna. Y aceptan la tarifa contractual como pago total. Usted paga su coseguro o copago junto con su deducible.

Con algunos planes, no se ofrecen beneficios fuera de la red. Para esos planes, la atención fuera de la red está cubierta solamente en una emergencia. De lo contrario, usted es responsable del costo total de cualquier atención que reciba fuera de la red.

La información que se encuentra en esta página es para los planes con los que se ofrece cobertura tanto dentro como fuera de la red.

Cuánto puede ahorrar

Puede ver ejemplos detallados de cuánto puede ahorrar (para el mismo servicio) simplemente permaneciendo dentro de la red.

Ahorre dinero con la red de proveedores médicos de Aetna

Ahorre dinero con la red de proveedores de salud del comportamiento de Aetna

Por qué la atención fuera de la red cuesta más

Es posible que, en algunas ocasiones, usted decida visitar a un médico que no pertenece a la red de Aetna. Si busca atención fuera de la red, sus costos de desembolso, por lo general, serán más altos. Son muchos los motivos por los que pagará más si busca atención fuera de la red. Siga leyendo para obtener más información.

La cobertura del plan de salud es menor

Es posible que con su plan de beneficios o de seguro de salud de Aetna, se cubra parte de la factura del médico. Sin embargo, se pagará menos de lo que se cubriría si usted recibiera atención de un médico de la red.

Además, con algunos planes, se cubre atención fuera de la red solamente en una emergencia.

Las tarifas fuera de la red son más altas

Un médico fuera de la red establece la tarifa que le cobrará. Por lo general, es más alta que el monto que se reconoce o permite con su plan de Aetna.

Nosotros no basamos nuestros pagos en el monto que el médico fuera de la red le cobra. No sabemos de antemano cuánto cobrará el médico.

Un médico fuera de la red le puede facturar cualquier cantidad superior al monto que Aetna reconoce o permite. Esto se denomina “facturación de saldo”. Un médico de la red ha aceptado no hacer eso.

El costo compartido es mayor

Lo que usted paga cuando le realizan la facturación del saldo no cuenta para el deducible. Y no forma parte de ninguna limitación que tenga su plan sobre cuánto tiene que pagar usted por los servicios cubiertos.

Muchos planes tienen un deducible fuera de la red separado. Este es mayor que su deducible dentro de la red (a veces, no tiene ningún deducible por atención dentro de la red). Debe alcanzar el deducible fuera de la red antes de que con su plan, se paguen beneficios fuera de la red.

Con la mayoría de los planes, su coseguro también es mayor para la atención fuera de la red. El coseguro es la parte del servicio cubierto que usted paga después de alcanzar su deducible (por ejemplo, con el plan, se paga el 80 % del monto cubierto, y usted paga un coseguro del 20 %).

Además, tendrá más trabajo

Tenemos que aprobar algunos procedimientos médicos antes de que se realicen. A esto lo denominamos “precertificación”.

Algunos procedimientos habituales que requieren precertificación incluyen cirugía que no sea de emergencia, rehabilitación física ambulatoria, internación en un centro para enfermos terminales, tomografías computarizadas y resonancias magnéticas.

Si visita a un médico de la red, ese médico se encargará de la precertificación. Si busca atención fuera de la red, usted debe encargarse de la precertificación. Eso implica más tiempo y más papeleo para usted.

Cómo determinamos qué pagar por la atención fuera de la red

Según el plan que tenga, se determina cuánto pagará por la atención fuera de la red. El monto exacto dependerá de lo siguiente:

  • El método que se utiliza con su plan para establecer el monto permitido o reconocido.
  • El porcentaje del monto permitido que se pagará con el plan (como el 80 % o el 60 %).

El monto permitido por su plan se basará en lo siguiente:

  • Tarifas basadas en Medicare, que son determinadas y mantenidas por el gobierno.
  • Tarifas “razonables”, “usuales y acostumbradas” y “predominantes”, que se obtienen de una base de datos de cargos facturados del proveedor.
  • Otros tipos de programas de tarifas.

Para encontrar el método y el porcentaje, consulte los documentos de su plan. También puede comunicarse con nosotros al número gratuito que figura en su tarjeta de identificación de miembro.

Siga leyendo acerca de cómo pagamos los beneficios fuera de la red

Vea cómo podemos calcular los costos para una visita al consultorio fuera de la red

Usted tiene cobertura de atención de emergencia

  • Usted tiene cobertura de atención de emergencia. Cuenta con esta cobertura mientras está viajando o está cerca de su casa. Se incluye a los estudiantes que están en la universidad.
  • Cuando usted necesite atención de emergencia (por ejemplo, debido a un ataque cardíaco o un accidente de automóvil), vaya a cualquier clínica sin cita previa, centro de atención de urgencia, sala de emergencias, o visite a cualquier médico. En caso de que no tenga opción, pagaremos la factura como si hubiera recibido atención dentro de la red. Usted paga los copagos, el coseguro y los deducibles de su plan que corresponden a su nivel de beneficios dentro de la red.
  • Revisaremos la información cuando llegue el reclamo. Si consideramos que la situación no era urgente, es posible que le solicitemos más información y que le enviemos un formulario para que complete. Complete el formulario o llame a Servicios al Cliente para brindarnos la información por teléfono.

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