Ley Federal de No Sorpresas

• Planes de beneficios de salud autofinanciados, incluidos los planes gubernamentales estatales y municipales
• Planes de beneficios de salud completamente asegurados
• Plan de Beneficios de Salud para Empleados Federales (FEHBP)
• Planes de salud regidos por la ley anterior

Si no está seguro de qué tipo de plan tiene, llámenos al número que figura en su tarjeta de identificación. Estamos aquí para ayudarlo.

Cuando acude a un médico u otro proveedor del cuidado de la salud, puede tener que pagar ciertos costos de desembolso, como un copago, un coseguro o un deducible. Es posible que tenga otros costos o que deba pagar toda la factura si consulta a un proveedor o visita un centro de cuidado de salud que no está en la red de su plan de salud.

• El término “fuera de la red” describe a los proveedores y centros que no han firmado un contrato con su plan de salud. Los proveedores fuera de la red pueden estar autorizados a facturarle la diferencia entre lo que su plan acordó pagar y el monto total cobrado por un servicio. Esto se denomina “facturación de saldo”. Es probable que este monto sea superior a los costos dentro de la red por el mismo servicio y podría no tenerse en cuenta para calcular su límite de desembolso anual.
• La “facturación inesperada” es una facturación de saldo imprevista. Esto puede ocurrir cuando usted no tiene posibilidad de controlar quién participa en su cuidado. Por ejemplo, cuando tiene una emergencia o cuando programa una visita en un centro dentro de la red, pero recibe cuidado inesperadamente de un proveedor fuera de la red.

• Usted solo debe pagar su parte de los costos, como los copagos, los deducibles y el coseguro, que le corresponderían si el proveedor o centro estuviera dentro de la red. Su plan de salud les pagará directamente a los proveedores y centros fuera de la red.
• Nunca se le exige que renuncie a sus protecciones contra la facturación de saldo. Tampoco necesita recibir cuidado fuera de la red. Puede elegir un proveedor o centro dentro de la red de su plan.

Usted está protegido de la facturación de saldo cuando recibe los siguientes servicios:

Servicios de emergencia

Si tiene una enfermedad de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor o en un centro fuera de la red, lo máximo que pueden facturarle el proveedor o el centro es el monto de costo compartido dentro de la red de su plan. Esto incluye copagos, deducibles y coseguro. No se le puede facturar el saldo de estos servicios de emergencia. Tampoco de los servicios que reciba una vez que esté estable. Se exceptúa el caso de que usted dé su consentimiento por escrito y renuncie a las protecciones para que no se le facture el saldo de estos servicios de posestabilización.

Ciertos servicios realizados por un proveedor fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red

Cuando usted recibe servicios de ciertos proveedores fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, tales proveedores fuera de la red no pueden facturarle el saldo o pedirle que firme una forma de aviso escrito y consentimiento que permita la facturación de saldo. Usted solo paga el monto de costo compartido dentro de la red de su plan. Esto se aplica a anestesia, medicina de emergencia, laboratorio, neonatología, patología, radiología o servicios de asistente quirúrgico, hospitalista o intensivista.

Cuando obtiene otros servicios de cualquier otro proveedor fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, tal proveedor fuera de la red no puede facturarle el saldo. Esto es así salvo que usted firme una forma de aviso escrito y consentimiento que permita la facturación de saldo, y que el hospital o centro quirúrgico ambulatorio le brinden un cálculo de buena fe de los costos antes de que se presten los servicios. Si firma la forma de aviso y consentimiento, se le puede facturar el saldo de los servicios fuera de la red. Usted no está obligado a firmar dicha forma de aviso y consentimiento. Puede buscar cuidado de un proveedor disponible dentro de la red.

Ambulancia aérea

Cuando reciba servicios de ambulancia aérea médicamente necesarios de un proveedor fuera de la red, su monto de costo compartido será el mismo que pagaría si el servicio fuera prestado por un proveedor de la red. Cualquier coseguro o deducible se basará en las tarifas que se aplicarían si los servicios fueran brindados por un proveedor de la red.

Algunos estados tienen leyes contra la facturación inesperada o de saldo. Estas leyes se aplican a los planes completamente asegurados y pueden afectar a algunos planes autofinanciados, incluidos los planes gubernamentales estatales o municipales y los planes eclesiásticos. Consulte al administrador de su plan o en el folleto para saber si las leyes estatales se aplican a su cobertura.

En general, su plan de salud debe hacer lo siguiente:

• Cubrir los servicios de emergencia sin exigirle la aprobación de los servicios por anticipado (autorización previa).
• Cubrir servicios de emergencia prestados por proveedores fuera de la red.
• Basar lo que usted debe al proveedor o al centro (costo compartido) en lo que pagaría a un proveedor o centro dentro de la red, e incluir dicho monto en su explicación de beneficios.
• Tener en cuenta cualquier monto que pague por servicios de emergencia o servicios fuera de la red para calcular su deducible y límite de desembolso.

Si cree que le han hecho una factura por error, usted dispone de información y recursos.  

Obtenga ayuda por teléfono

Puede plantear quejas sobre posibles infracciones a las leyes federales o estatales al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. al 1-800-985-3059.

Obtenga ayuda en línea

También puede visitar el sitio web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para conocer las pautas federales que permiten acabar con las facturas médicas inesperadas y para encontrar ayuda de su agencia estatal.

Si usted se basó en información inexacta de nuestros directorios de proveedores o del sitio web, o que le brindamos verbalmente, lo eximimos de toda responsabilidad. Por ejemplo, si recibió servicios de un proveedor que creía que estaba dentro de la red según información inexacta que así lo indicaba, pero su reclamo se pagó como servicios fuera de la red. En estas situaciones, comuníquese con nosotros; estamos aquí para ayudarlo. El número se encuentra en el dorso de su tarjeta de identificación. Revisaremos el reclamo. Después de la revisión, es posible que usted solo deba pagar el costo compartido dentro de la red.

Aetna cumple con las leyes de derechos civiles federales vigentes y no discrimina, excluye ni trata a las personas de forma diferente por motivos de raza, color, nacionalidad, sexo, edad o discapacidad, lo cual es ilegal.

Además, brindamos asistencia y servicios gratuitos a personas con discapacidades y que necesitan asistencia de idiomas.

Si necesita un intérprete calificado, información escrita en otros formatos, traducciones u otros servicios, llame al número de teléfono que figura en su tarjeta de identificación. Si cree que no hemos suministrado estos servicios o que lo hemos discriminado por los motivos que se mencionaron, puede presentarle una queja formal al coordinador de derechos civiles:

Civil Rights Coordinator

P.O. Box 14462

Lexington, KY 40512

Clientes de HMO en California:

P.O. Box 24030

Fresno, CA 93779

Teléfono: 1-800-648-7817 (TTY: 711)

Fax: 859-425-3379 (clientes de HMO en California: 1-860-262-7705)

También puede presentar una queja sobre derechos civiles a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos a través del Portal de Quejas de la Oficina de Derechos Civiles, o bien por correo postal o por teléfono:

U.S. Department of Health and Human Services

200 Independence Avenue SW.

Room 509F, HHH Building

Washington, DC 20201

Teléfono: 1-800-368-1019 o 1-800-537-7697 (TDD)