Detalle de los costos
Hoy en día, las personas están pagando más de sus costos de salud. No es sorprendente que haya mucho interés en mantener estos costos bajos.
Una manera inteligente de hacerlo es permanecer dentro de la red. Nosotros negociamos las tarifas con los proveedores para ayudarlo a ahorrar dinero. A estos proveedores (como médicos, hospitales y centros quirúrgicos) se los conoce como proveedores “dentro de nuestra red”.
Es posible que, en algunas ocasiones, usted decida visitar a un médico u hospital que no pertenezcan a la red de Aetna®. Además, algunos planes cubren cuidado fuera de la red solamente en una emergencia. De lo contrario, usted es responsable del costo total. En el caso de los planes que cubren cuidado fuera de la red, usted, por lo general, pagará más que si recibiera cuidado dentro de la red.
Algunos de nuestros planes de salud pagan los servicios fuera de la red. Otros planes no lo hacen (salvo en una emergencia). Este ejemplo es para planes de seguro que pagan servicios fuera de la red.
Estos planes pagan servicios fuera de la red en función de un cargo reconocido o un monto permitido. Los documentos de su plan le indicarán cómo este determina el cargo reconocido o el monto permitido.
Este ejemplo muestra cómo calculamos los costos de desembolso si permanece dentro de la red en lugar de atenderse fuera de la red para el mismo cuidado.
Veamos un cargo de $825 por una visita al médico. Dentro de la red, el costo de esta visita es de $140.. Fuera de la red, es de $645. Con lo cual, usted paga un adicional de $505.. Aquí le explicamos por qué:
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Detalle de los costos |
Dentro de la red |
Fuera de la red |
|---|---|---|
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La factura de su médico |
La factura del médico es de $825. Para los médicos que están dentro de nuestra red, hemos acordado un precio de $500 para este tipo de visitas. Esto es todo lo que el médico puede cobrar. Entonces, usted recibe un descuento de $325 al comienzo.
Sus costos hasta ahora son de $0 |
La factura del médico es de $825.. El monto permitido fuera de la red para este tipo de visita es de $400.. El médico puede esperar que usted pague el resto, en este caso, $425.. Ese monto es su responsabilidad y se denomina facturación de saldo.
Sus costos hasta ahora son de $425 |
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El pago de su deducible |
Usted paga su deducible para el cuidado dentro de la red, que equivale a $50.
$500 - $50 da un total de $450.
Sus costos hasta ahora son de $50 ($0 + $50). |
Usted paga su deducible para el cuidado fuera de la red, que equivale a $100.
Los deducibles para la atención fuera de la red, por lo general, son más altos que para la atención dentro de la red.
$400 - $100 da un total de $300. |
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Lo que se cubre con su plan |
Ahora que alcanzó su deducible, su plan paga el 80 % del resto. En este caso, es $450. Su plan paga $360 (el 80 % de $450).
Usted paga el otro 20 %, o $90. A esto lo llamamos coseguro. |
Ahora que alcanzó su deducible, su plan paga el 60 % del monto permitido restante. En este caso, es $300. Su plan paga $180 (el 60 % de $300).
Usted paga el otro 40 % o $120. Es lo que llamamos coseguro.
Pagamos un porcentaje menor por atención fuera de la red que por atención dentro de la red. Eso quiere decir que su coseguro (el porcentaje que usted paga) es más alto. |
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Su costo total |
$140 ($0 + $50 + $90) |
$645 ($425 + $100 + $120) |
Detalle de los costos |
La factura de su médico |
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Dentro de la red |
La factura del médico es de $825. Para los médicos que están dentro de nuestra red, hemos acordado un precio de $500 para este tipo de visitas. Esto es todo lo que el médico puede cobrar. Entonces, usted recibe un descuento de $325 al comienzo.
Sus costos hasta ahora son de $0 |
Fuera de la red |
La factura del médico es de $825.. El monto permitido fuera de la red para este tipo de visita es de $400.. El médico puede esperar que usted pague el resto, en este caso, $425.. Ese monto es su responsabilidad y se denomina facturación de saldo.
Sus costos hasta ahora son de $425 |
Detalle de los costos |
El pago de su deducible |
Dentro de la red |
Usted paga su deducible para el cuidado dentro de la red, que equivale a $50.
$500 - $50 da un total de $450.
Sus costos hasta ahora son de $50 ($0 + $50). |
Fuera de la red |
Usted paga su deducible para el cuidado fuera de la red, que equivale a $100.
Los deducibles para la atención fuera de la red, por lo general, son más altos que para la atención dentro de la red.
$400 - $100 da un total de $300. |
Detalle de los costos |
Lo que se cubre con su plan |
Dentro de la red |
Ahora que alcanzó su deducible, su plan paga el 80 % del resto. En este caso, es $450. Su plan paga $360 (el 80 % de $450).
Usted paga el otro 20 %, o $90. A esto lo llamamos coseguro. |
Fuera de la red |
Ahora que alcanzó su deducible, su plan paga el 60 % del monto permitido restante. En este caso, es $300. Su plan paga $180 (el 60 % de $300).
Usted paga el otro 40 % o $120. Es lo que llamamos coseguro.
Pagamos un porcentaje menor por atención fuera de la red que por atención dentro de la red. Eso quiere decir que su coseguro (el porcentaje que usted paga) es más alto. |
Detalle de los costos |
Su costo total |
Dentro de la red |
$140 ($0 + $50 + $90) |
Fuera de la red |
$645 ($425 + $100 + $120) |
Un médico fuera de la red puede cobrar el monto que desee. No accedió a cobrar un precio contratado por el servicio cubierto. En este caso, el médico cobra $825.. No todo ese dinero se tiene en cuenta para calcular su límite de desembolso.
Asegúrese de permanecer dentro de la red. Pídale a su médico que lo remita a un especialista, hospital o centro quirúrgico que acepte su plan. O utilice el sitio web para miembros para buscar en nuestro Directorio de proveedores.
Encuentre un proveedor de nuestra red
También puede averiguar cuánto le costará el cuidado antes de recibirlo. Pregúnteles a los proveedores fuera de la red cuál será el cargo. Para el cuidado dentro de la red, puede obtener estimaciones de costos en el sitio web para miembros. Si no, hable con el consultorio del proveedor dentro de la red acerca de cuánto le pueden pedir que pague.
¿Su tarjeta de identificación de miembro tiene “NAP” en el frente? NAP es la sigla del National Advantage™ Program. Y le ofrece los siguientes beneficios:
Revise su tarjeta de identificación más reciente para verificar si su plan tiene este programa. Algunos planes que tenían el NAP ya no lo tienen.
“Aetna” es el nombre comercial que se utiliza en los productos y servicios ofrecidos por una o más de las compañías del grupo Aetna, entre las que se incluyen Aetna Life Insurance Company y sus filiales (denominadas “Aetna”).
Los planes de beneficios y de seguro de salud tienen exclusiones y limitaciones.
Los planes de beneficios y de seguro de salud son ofrecidos o asegurados por Aetna Health Inc., Aetna Health of California Inc., Aetna Health Insurance Company of New York, Aetna Health Insurance Company o Aetna Life Insurance Company (Aetna). En Florida, por Aetna Health Inc. o Aetna Life Insurance Company. En Maryland, por Aetna Health Inc., 151 Farmington Avenue, Hartford, CT 06156. Cada compañía de seguros tiene responsabilidad financiera exclusiva sobre sus propios productos.
EN CONNECTICUT, ESTE PLAN SE EMITE CON BASE INDIVIDUAL Y SE REGULA COMO PLAN DE SEGURO DE SALUD INDIVIDUAL.
Este material solo tiene fines informativos y no constituye una oferta ni una propuesta de contrato. Los planes pueden estar sujetos a evaluación de riesgos u otras restricciones. Las tarifas y los beneficios varían según el lugar. Los planes de beneficios y de seguro de salud contienen exclusiones y limitaciones.Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. La participación de los proveedores puede modificarse sin previo aviso. Aetna no proporciona atención ni garantiza acceso a servicios de salud. Aunque creemos que la información es correcta en la fecha de elaboración, está sujeta a cambios.
Entre los formularios de póliza emitidos en Oklahoma, se incluyen los siguientes: HMO OK COC-5 09/07, HMO/OK GA-3 11/01, HMO OK POS RIDER 08/07, GR-23 o GR-29/GR-29N.
Los enlaces a los sitios que no son de Aetna se brindan únicamente para su comodidad. Aetna Inc. y sus compañías afiliadas no son responsables del contenido, la precisión o las prácticas de privacidad de los sitios vinculados, ni de los productos o servicios descritos en dichos sitios.
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Lo estamos dirigiendo al sitio de CVS Health
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Es posible que se apliquen tarifas de datos y mensajes de texto*.
Cada tipo de plan principal tiene más de un subtipo. Algunos subtipos tienen cinco niveles de cobertura. Otros tienen cuatro, tres o dos niveles. En esta búsqueda, se usará el subtipo de cinco niveles. Se le mostrará si un medicamento está o no cubierto, pero la información del nivel puede no ser la misma que para su plan específico. ¿Quiere continuar?
Al hacer clic en “Acepto”, reconozco y acepto lo siguiente:
La Guía de necesidades médicas del análisis aplicado del comportamiento (ABA) ayuda a determinar los niveles y los tipos adecuados (médicamente necesarios) de cuidado para los pacientes que necesitan evaluación y tratamiento de enfermedades de salud emocional y psicológica. La Guía de necesidades médicas del ABA no constituye asesoramiento médico. Los proveedores tratantes son los únicos responsables de brindar asesoramiento y tratamiento médicos a los miembros. Los miembros deben analizar los asuntos relacionados con su cobertura o enfermedad con el proveedor tratante.
En cada plan de beneficios, se define qué servicios están cubiertos, cuáles están excluidos y cuáles están sujetos a límites en dólares u otros tipos de límites. Los miembros y sus proveedores deben consultar el plan de beneficios del miembro para determinar si corresponden exclusiones u otros límites de beneficios a este servicio o suministro.
La conclusión de que un servicio o suministro en particular es médicamente necesario no constituye una declaración o garantía de que el servicio o suministro está cubierto (es decir, que se pague mediante Aetna) para un miembro en particular. Según el plan de beneficios del miembro, se determina el tipo de cobertura. En algunos planes, se excluye la cobertura para servicios o suministros que en Aetna se consideran médicamente necesarios.
También, tenga en cuenta que la Guía de necesidades médicas del ABA puede actualizarse y, por lo tanto, está sujeta a cambios.
Las determinaciones de necesidad médica relacionadas con decisiones de cobertura se toman según el caso en particular. Si el miembro no está de acuerdo con una determinación de cobertura, puede cumplir con los requisitos para ejercer su derecho a una apelación interna o a una apelación externa independiente en virtud de las leyes federales o estatales pertinentes.
Lo estamos dirigiendo al sitio de CVS Caremark®.
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El uso de un licenciatario y la interpretación de los criterios de la Asociación Estadounidense de Medicina de la Adicción (ASAM) sobre afecciones de adicción, relacionadas con el consumo de sustancias y concomitantes no implica que la Asociación Estadounidense de Medicina de la Adicción haya participado ni esté de acuerdo con la disposición de un reclamo de beneficios.
Este fragmento se incluye para su uso en relación con la revisión de un reclamo de beneficios y no puede ser reproducido o utilizado para cualquier otro propósito.
Derechos de autor 2015 de la Asociación Estadounidense de Medicina de la Adicción. Reimpreso con autorización. Ningún tercero tiene permitido copiar este documento, ya sea de forma parcial o total, en ningún formato ni medio sin el consentimiento previo por escrito de la ASAM.
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Esta información no constituye una oferta de cobertura ni asesoramiento médico. Contiene solo una descripción parcial y general de beneficios de planes o programas y no constituye un contrato. En caso de conflicto entre los documentos de su plan y esta información, prevalecerán los documentos del plan.
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