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Costo de médicos y hospitales fuera de la red

Hoy en día, las personas están pagando más de sus costos de salud. No es sorprendente que haya mucho interés en mantener estos costos bajos.

Una manera inteligente de hacerlo es permanecer dentro de la red. Nosotros negociamos las tarifas con los proveedores para ayudarlo a ahorrar dinero. A estos proveedores (como médicos, hospitales y centros quirúrgicos) se los conoce como proveedores “dentro de nuestra red”.

Es posible que, en algunas ocasiones, usted decida visitar a un médico u hospital que no pertenezcan a la red de Aetna. Con algunos planes, se cubre atención fuera de la red solamente en una emergencia; de lo contrario, usted es responsable de todos los costos. En el caso de los planes con los que se cubre atención fuera de la red, usted, por lo general, pagará más que si recibiera atención dentro de la red.

Vea cuánto menos puede costar permanecer dentro de la red

Con algunos de nuestros planes de salud, se pagan los servicios fuera de la red. Con algunos otros, esto no sucede (salvo en una emergencia). El siguiente ejemplo es para planes de seguro con los que se pagan servicios fuera de la red.

Mediante estos planes, se pagan servicios fuera de la red en función de un monto permitido. Con la mayoría de los planes de seguro de salud de Aetna, se determina el monto permitido según lo que pagaría Medicare o según un monto razonable. En los documentos del plan, le dirán cómo se determina el monto permitido según su plan.

En este ejemplo, se demuestra cómo se calculan los costos de desembolso si permanece dentro de la red en lugar de salir de ella para la misma atención.

Veamos un cargo de $825 de una visita al médico.

Dentro de la red, su costo por esta visita es de $140. Fuera de la red, es de $645, con lo cual usted paga $505 adicionales. Le explicamos por qué:

Detalle de los costos Dentro de la red Fuera de la red
La factura de su médico

La factura del médico es de $825. Para los médicos que están dentro de nuestra de red, hemos acordado un precio de $500 para este tipo de visita. Esto es todo lo que el médico puede cobrar. Entonces, usted recibe un descuento de $325 al comienzo.

Sus costos hasta ahora son de $0.

La factura del médico es de $825. El monto permitido fuera de la red para este tipo de visita es de $400. El médico puede esperar que usted pague el resto; en este caso, $425. Ese monto es su responsabilidad y se denomina “facturación de saldo”.

Sus costos hasta ahora son de $425.

El pago de su deducible

Usted paga su deducible para la atención dentro de la red, que equivale a $50.

$500 − $50 da un total de $450.

Sus costos hasta ahora son de $50 ($0 + $50).

Usted paga su deducible para la atención fuera de la red, que equivale a $100.

Los deducibles para la atención fuera de la red, por lo general, son más altos que para la atención dentro de la red.

$400 − $100 da un total de $300.

Sus costos hasta ahora son de $525 ($425 + $100).

Lo que se cubre con su plan

Ahora que alcanzó su deducible, con su plan, se paga el 80 % del resto. En este caso, $450. Con su plan, se pagan $360 (el 80 % de $450). 

Usted debe pagar el 20 % restante, o $90. Esto es su coseguro.

Ahora que alcanzó su deducible, con su plan, se paga el 60 % del monto permitido restante. En este caso, $300. Con su plan, se pagan $180 (el 60 % de $300). 

Usted debe pagar el 40 % restante, o $120. Esto es su coseguro.

Pagamos un porcentaje menor por atención fuera de la red que por atención dentro de la red. Eso quiere decir que su coseguro (el porcentaje que usted paga) es más alto.

Su costo total $140 ($0+ $50 + $90). $645 ($425 + $100 + $120).

¿Cómo se ven afectados los límites de desembolso si busca atención fuera de la red?

Un médico fuera de la red puede cobrar el monto que desee. No accedió a un precio contratado por el servicio cubierto. En este caso, el médico cobra $825. No todo ese dinero se tiene en cuenta para calcular su límite de desembolso.

  • Su deducible fuera de la red ($100) se tiene en cuenta para calcular el límite de desembolso.
  • Su coseguro ($120) se tiene en cuenta para calcular el límite de desembolso.
  • El monto adicional que puede facturar el médico ($425) no se tiene en cuenta para calcular su límite de desembolso.

Cómo reducir sus costos de salud

Permanezca en la red. Pídale a su médico que lo remita a un especialista, hospital o centro quirúrgico que acepte su plan. O inicie sesión en su cuenta segura para miembros para buscar en nuestro directorio de proveedores.

Iniciar sesión para buscar el directorio 

Averigüe cuánto le costará la atención antes de recibirla. Pregúnteles a los proveedores fuera de la red cuál será el cargo. Para la atención dentro de la red, mediante su cuenta segura para miembros, puede obtener un estimado de los costos. Si no, hable con el consultorio del proveedor dentro de la red acerca de cuánto le pueden pedir que pague.

¿Su tarjeta de identificación de miembro tiene “NAP” en el frente? NAP es la sigla del National Advantage™ Program. Y le ofrece los siguientes beneficios:

  • Puede obtener descuentos para atención fuera de la red de proveedores del NAP. Sus costos de desembolso pueden ser menos que sus costos por ver a otros proveedores que están fuera de la red.
  • Si recibe atención de un proveedor del NAP, no le facturarán el saldo. Pagará su costo compartido usual por atención fuera de la red.

Revise su tarjeta de identificación más reciente para ver si su plan tiene este programa.Algunos planes que tenían el NAP ya no lo tienen.

Los planes de beneficios y de seguro de salud son ofrecidos o asegurados por Aetna Health Inc., Aetna Health of California Inc., Aetna Health Insurance Company of New York, Aetna Health Insurance Company o Aetna Life Insurance Company (Aetna).  En Florida, por Aetna Health Inc. o Aetna Life Insurance Company.  En Maryland, por Aetna Health Inc., 151 Farmington Avenue, Hartford, CT 06156.  Cada compañía de seguros tiene responsabilidad financiera exclusiva sobre sus propios productos.

EN CONNECTICUT, ESTE PLAN SE EMITE CON BASE INDIVIDUAL Y SE REGULA COMO PLAN DE SEGURO DE SALUD INDIVIDUAL.

Este material solo tiene fines informativos y no constituye una oferta ni una propuesta de contrato.  Los planes pueden estar sujetos a evaluación de riesgos u otras restricciones.  Las tarifas y los beneficios varían según el lugar.  Los planes de beneficios y de seguro de salud contienen exclusiones y limitaciones.  Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna.  La participación de los proveedores puede modificarse sin previo aviso.  Aetna no proporciona atención ni garantiza acceso a servicios de salud.  Aunque creemos que la información es correcta en la fecha de elaboración, está sujeta a cambios.

Entre los formularios de póliza emitidos en Oklahoma, se incluyen los siguientes:  HMO OK COC-5 09/07, HMO/OK GA-3 11/01, HMO OK POS RIDER 08/07, GR-23 o GR-29/GR-29N.

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