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Derechos y responsabilidades (miembros de planes de HMO o PPO)

Como miembro de planes de HMO o PPO de Aetna, tiene derecho a lo siguiente:

Información

  • Conocer el nombre y las cualificaciones de los profesionales de la salud involucrados en su tratamiento médico.
  • Obtener información actualizada sobre los servicios que están cubiertos y los que no lo están en virtud de su plan, así como sobre todas las limitaciones y exclusiones.
  • Conocer de qué manera en el plan se decide qué servicios están cubiertos.
  • Obtener información sobre los copagos y las tarifas que debe pagar.
  • Obtener información actualizada sobre los profesionales de la salud, hospitales y otros proveedores que participan en el plan.
  • Obtener información sobre cómo presentar una queja o una apelación al plan.
  • Conocer de qué manera en el plan se les paga a los profesionales de la salud dentro de la red y fuera de esta por los servicios que le brindan.
  • Recibir información de profesionales de la salud acerca de sus medicamentos, incluida información sobre qué tipo de medicamentos son, cómo se deben tomar y qué efectos secundarios pueden tener.
  • Recibir de profesionales de la salud toda la información que podría necesitar sobre cualquier tratamiento o procedimiento propuestos, a fin de aceptar o rechazar un tratamiento. Salvo en casos de emergencia, esta información debería incluir una descripción del tratamiento o del procedimiento propuestos, los posibles riesgos y beneficios relacionados, todos los tratamientos alternativos (incluso si no están cubiertos) o la posibilidad de no recibir tratamiento y los riesgos que implica cada caso, y el nombre del profesional de la salud que realizará el tratamiento o el procedimiento.
  • Recibir de los profesionales de la salud participantes información respecto de los requisitos de atención de salud de seguimiento después de que le dan el alta de un centro ambulatorio o de internación.
  • Ser informado respecto de si un profesional de la salud planea usar un tratamiento o procedimiento experimental para brindarle atención. Negarse a participar en proyectos de investigación.
  • Recibir una explicación sobre los servicios que no están cubiertos.
  • Recibir una respuesta oportuna cuando haga preguntas o solicite información.
  • Obtener una copia de la declaración de derechos y responsabilidades de los miembros del plan.

Acceso a la atención

  • Obtener atención primaria y preventiva del médico de atención primaria que elija dentro de la red del plan.
  • Cambiar el médico de atención primaria por otro médico de atención primaria disponible que participe en la red del plan.
  • Obtener la atención que necesita de especialistas, hospitales y otros profesionales de la salud que participen en la red.
  • Ser remitido a especialistas de la red que cuenten con experiencia en el tratamiento de su enfermedad crónica.
  • Recibir de sus profesionales de la salud información acerca de cómo programar consultas y obtener atención de salud después del horario de atención. Esto incluye la continuidad de la atención.
  • Recibir información acerca de cómo puede comunicarse con su médico de atención primaria o médico sustituto las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
  • Llamar al 911 (o a cualquier servicio de respuesta ante emergencias disponible) o ir al centro de emergencias más cercano si presenta una enfermedad con síntomas agudos que sean lo suficientemente graves como para que una persona prudente no especializada, con un nivel de conocimiento promedio sobre salud y medicina, pueda esperar, con toda razón, que la falta de atención médica inmediata ponga en grave peligro la salud de la persona.
  • Recibir atención de urgencia que sea médicamente necesaria.

Libertad para tomar decisiones

  • Ejercer estos derechos, independientemente de su raza, discapacidad física o mental, origen étnico, sexo, orientación sexual, credo, edad, religión, nacionalidad, contexto cultural o formación académica, situación económica o estado de salud, dominio del inglés, habilidades de lectura, información genética o fuente de pago de la atención que recibe.
  • Solicitar que todas las personas con una responsabilidad legal para tomar decisiones de atención médica por usted ejerzan estos derechos en su nombre.
  • Rechazar un tratamiento o abandonar un centro médico, aunque esto vaya en contra de las recomendaciones de los médicos (siempre y cuando asuma la responsabilidad de las consecuencias de la decisión).
  • Formular instrucciones anticipadas, un testamento vital u otras instrucciones, y entregárselos a sus profesionales de la salud.
  • Saber que usted o su profesional de la salud no pueden ser sancionados por presentar una queja o una apelación.

Derechos personales

  • Ser tratado de una manera que respete su privacidad y su dignidad.
  • Que se mantenga la privacidad de sus registros médicos, salvo cuando se estipule lo contrario en alguna ley o cuando usted acepte lo contrario.
  • Participar en la decisión del tipo de atención que desea o no desea recibir.

Opinión y comentarios

  • Obtener ayuda de su profesional de la salud para tomar decisiones respecto de su necesidad de servicios, y en caso de que presente una queja.
  • Sugerir cambios en las políticas y los servicios del plan, incluida nuestra política de derechos y responsabilidades de los miembros.

Como miembro de planes de HMO o PPO de Aetna, tiene las siguientes responsabilidades:

Ejercicio de sus derechos

  • Elegir un médico de atención primaria de la red del plan y entablar una relación médico-paciente permanente.
  • Ayudar al profesional de la salud a tomar decisiones sobre su atención de salud.

Seguimiento de instrucciones

  • Leer y comprender su plan y los beneficios. Saber cuáles son sus copagos y qué servicios están cubiertos y cuáles no lo están.
  • Seguir las indicaciones y recomendaciones acordadas entre usted y sus profesionales de la salud.
  • Ver a los especialistas a los que lo remite el médico de atención primaria.
  • Asegurarse de tener la autorización correcta para ciertos servicios, como hospitalizaciones y tratamientos fuera de la red.
  • Mostrarles su tarjeta de identificación de miembro a los profesionales de la salud antes de que le brinden atención.
  • Abonar los copagos requeridos conforme a su plan.
  • Seguir los procedimientos estipulados en el plan de forma oportuna cuando considere que necesita presentar una queja.
  • Tratar con respeto a todos los médicos y proveedores, a su personal y al personal del plan.
  • No participar en actividades deshonestas dirigidas al plan o a cualquier profesional de la salud.

Comunicación

  • Informarles a sus profesionales de la salud si no comprende el tratamiento que recibe o no sabe cómo controlar su enfermedad.
  • Informarle a un profesional de la salud de inmediato si presenta problemas o síntomas inesperados.
  • Debe consultar a su médico de atención primaria para que lo remita a atención especializada o atención hospitalaria cubierta para casos que no sean de emergencia.
  • Comprender que los médicos y otros profesionales de la salud de la red que le brindan atención no son empleados de Aetna, por lo que Aetna no tiene control sobre ellos.
  • Comunicarse con el Departamento de Servicios al Cliente de Aetna para obtener información sobre su plan si no comprende cómo usar sus beneficios.
  • Proporcionales información correcta y completa a los médicos y otros profesionales de la salud que le brindan atención.
  • Informarle a Aetna acerca de cualquier otra cobertura de seguro médico que tengan usted o los miembros de su familia.
  • Consultarle al médico que lo trata acerca de todas las opciones de tratamiento, y de qué manera recibe el pago de Aetna.
  • Podría tener otros derechos y responsabilidades, conforme a las leyes estatales aplicables a su plan.

Los planes de beneficios y de seguro de salud son ofrecidos, administrados o asegurados por Aetna Health Inc., Aetna Health Insurance Company of New York, Aetna Health Insurance Company o Aetna Life Insurance Company (Aetna). En Florida, por Aetna Health Inc. o Aetna Life Insurance Company. En Maryland, por Aetna Health Inc., 151 Farmington Avenue, Hartford, CT 06156. Cada compañía de seguros tiene responsabilidad financiera exclusiva sobre sus propios productos.

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