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Medicamentos GLP-1 y recursos para la pérdida de peso

Los antagonistas del péptido-1 similares al glucagón (GLP-1) están en boca de todos debido al aumento de la demanda para ayudar a controlar la diabetes de tipo 2 y favorecer la pérdida de peso. ¿Tiene preguntas sobre la cobertura y los costos? Estamos aquí para brindarle ayuda con su estrategia de beneficios y con los objetivos de salud de sus empleados.

Un enfoque integrado de la cobertura

Explore un enfoque personalizado que le brindará ayuda para gestionar la estrategia de su cobertura beneficios de GLP-1. 

  • Opciones de cobertura

    Negociamos los precios a través del diseño de nuestro Formulario para reducir el costo neto de los productos. Puede optar por personalizar sus beneficios para incluir o excluir la cobertura de medicamentos GLP-1 para el control del peso.

  • Administración de costos

    Mediante la autorización previa, ayudamos a garantizar una cobertura clínicamente adecuada. También usamos nuestra estrategia de formulario para que los medicamentos cuesten menos.

  • Cuidado y asistencia

    Los análogos del GLP-1 son eficaces para perder peso y los empleados pueden beneficiarse de un apoyo a largo plazo para cambiar sus hábitos de vida.* Puede optar por incorporar el programa CVS Weight Management® para ayudar a los empleados a recorrer este camino.

Control de peso CVSApoyo a los afiliados para el éxito a largo plazo

El programa CVS Weight Management ayuda a promover un cambio de comportamiento saludable que puede incluso mejorar la eficacia de los medicamentos GLP-1.

 

El programa ofrece lo siguiente:

  • Asesoramiento individualizado sobre el estilo de vida y planificación nutricional personalizada a cargo de un dietista titulado especializado
  • Aplicación digital que ofrece apoyo y asesoramiento basados en inteligencia artificial con precisión clínica, además de herramientas para ayudar a planificar las comidas, controlar las calorías y mucho más
  • Dispositivos conectados —como una báscula y otros dispositivos, según sea necesario— para ayudar a apoyar y realizar un seguimiento del progreso
  • Asistencia para los afiliados que actualmente toman un medicamento para el control del peso; además, los clientes con financiación propia tienen la opción de añadir asistencia para los afiliados que cumplan los requisitos pero que aún no dispongan de receta médica

Transcripción del texto del video “Ánimo cuando más lo necesitas”: 1:46

 

Música de fondo: Durante el vídeo suena música alegre.

 

Descripción de archivos multimedia (escena 1): Jason, participante del programa CVS Weight Management, comparte su experiencia con el control de peso.

 

Narración: Siempre me ha costado controlar el peso. He tenido muchos altibajos a lo largo de mi vida. Empezó en la secundaria, era grandote, jugaba al fútbol.

 

Descripción multimedia (escena 2): El número de la báscula sube hasta 280.

 

Narración: Llegué a pesar unas 280 libras.

 

Descripción multimedia (escena 3): La pantalla dividida muestra a una familia por un lado y la cintura cada vez más ancha del padre por el otro.

 

Narración: Pero después conocí a mi esposa, tuve hijos... y papá subió un poco de peso.

 

Descripción audiovisual (escena 4): El número de la báscula sube hasta llegar a 320. Una serie de alimentos saludables sustituye a la báscula.

 

Narración: De repente pesaba unas 320 libras. Probé muchas dietas diferentes y conseguí bajar hasta cerca de las 215 libras. Mantener el peso me resultó difícil. Tuve una consulta con mi médico y me comentó sobre un medicamento, Saxenda.

 

Descripción audiovisual (escena 5): Un plato se llena con una ración abundante de comida. La ración se va reduciendo.

 

Narración: Y eso me ayudó mucho, porque una de las cosas que más me costaba controlar eran las raciones. Y Saxenda me ayudó mucho en ese aspecto.

 

Descripción multimedia (escena 6): La aplicación del programa de control de peso de CVS muestra la variedad de recursos que ofrece el programa con imágenes de alimentos saludables, una báscula y un profesional sanitario.

 

Narración: Al mismo tiempo, me hablaron sobre el programa de control de peso CVS Weight Management.

 

Descripción multimedia (escena 7): Aparecen bocadillos entre Jason y Frankie, una dietista del programa de control de peso de CVS.

 

Texto en pantalla: Los participantes son asignados a dietistas titulados del programa de control de peso de CVS.

 

Narración: Y entonces conocí a Frankie. Me ayudó mucho porque Saxenda dejó de estar disponible. Me asusté porque había progresado bastante. En ese momento había perdido unas 20 o 30 libras.

 

Descripción multimedia (escena 8): Jason está rodeado de tentadores platos festivos.

 

Narración: Y se acercaba una época muy difícil, por las fiestas.

 

Descripción audiovisual (escena 9): El plato está lleno de comida sana y en raciones adecuadas.

 

Narración: Ella me dio muy buenos consejos sobre cómo seguir controlando las porciones.

 

Descripción audiovisual (escena 10): El número de la báscula baja hasta 260. Estalla el confeti.

 

Narración: Y desde octubre que no tomo el medicamento y llevo perdidas unas 60 libras en total. Así que conseguí duplicar lo perdido sin el medicamento.

 

Descripción audiovisual (escena 11): Una serie de escalones muestra una zapatilla deportiva, un pan con una flecha hacia abajo, una barra de pesas y una báscula, mientras Jason y la dietista suben los escalones.

 

Narración: Me sentí bien al tener a alguien con quien hablar, que me animaba y apoyaba y que me daba consejos realmente útiles.

 

Texto en pantalla: El programa de control de peso de CVS, combinado con el tratamiento con GLP-1, puede contribuir a una mayor pérdida de peso, a la mejora de los resultados metabólicos y a la adopción de hábitos de vida sostenibles para lograr el éxito a largo plazo.

 

El programa ofrece lo siguiente:

 

  • Apoyo personalizado de un equipo de médicos, que incluye dietistas registrados.
  • Un plan de nutrición personalizado que se adapta a sus necesidades y preferencias únicas.
  • Estrategias conductuales para superar las barreras para la pérdida de peso.
  • Báscula conectada y otros dispositivos para ayudarte a seguir tu progreso
  • La aplicación Health Optimizer<sup>®</sup> que cuenta con guías útiles, recetas, información sobre cómo establecer objetivos y mucho más.

Las historias y los nombres de los pacientes se muestran únicamente con fines ilustrativos. Cualquier parecido con personas reales es pura coincidencia. A menos que se especifique lo contrario, las imágenes contenidas en este documento son propiedad de CVS Health<sup>®</sup> o de una de sus filiales, o están sujetas a licencia.

 

Aetna

 

Para obtener más información sobre el programa de control de peso de CVS, póngase en contacto con su representante de Aetna®.

 

Aetna<sup>®</sup> es el nombre comercial que se utiliza en los productos y servicios ofrecidos por una o más de las compañías del grupo Aetna, entre las que se incluyen Aetna Life Insurance Company y sus filiales (Aetna). Los beneficios de farmacia son administrados por CVS Caremark, administrador de beneficios de farmacia afiliado. Aetna<sup>®</sup> forma parte de las compañías de CVS Health<sup>®</sup>.

Somos un recurso útil a su disposición

 

¿Le interesa saber cómo el apoyo clínico y nutricional puede aumentar la eficacia clínica? Podemos ayudar.

Comunicarse con un representante de Aetna

Para los GLP-1 y la pérdida de peso Fuente

Shah MY, Mohammad A, Bashir Ahmed Samejo y otros. Biblioteca Nacional de Medicina. Pérdida de peso duradera: revisión del impacto a largo plazo de los agonistas del receptor del GLP-1. Julio de 19, 2025.Consultado el 11 de junio de 2026.

 

Si continúa, saldrá del sitio de Aetna®. Otros sitios web pueden tener términos y prácticas de privacidad diferentes.

 

Ingrese al sitio de la Biblioteca Nacional de Medicina

Avisos legales 

Aetna es el nombre comercial que se utiliza en los productos y servicios ofrecidos por una o más de las compañías del grupo Aetna, entre las que se incluyen Aetna Life Insurance Company y sus filiales (denominadas “Aetna”). Los beneficios de farmacia son administrados por CVS Caremark, administrador de beneficios de farmacia afiliado. Aetna® forma parte del grupo de compañías de CVS Health®.

Este material solo tiene propósitos informativos, no constituye asesoramiento médico y no tiene el propósito de sustituir el cuidado adecuado brindado por un médico. Aunque creemos que la información es correcta en la fecha de elaboración, está sujeta a cambios. Visite Aetna.com para obtener más información sobre los planes de Aetna<sup>®</sup>.  Sujeto a la verificación de beneficios y elegibilidad.

Los planes de beneficios y de seguro de salud tienen exclusiones y limitaciones.

Lo estamos dirigiendo al sitio de la AMA

Los enlaces a los sitios que no son de Aetna se brindan únicamente para su comodidad. Aetna Inc. y sus compañías afiliadas no son responsables del contenido, la precisión o las prácticas de privacidad de los sitios vinculados, ni de los productos o servicios descritos en dichos sitios.

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Lo estamos dirigiendo al sitio de Give an Hour

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En Aetna®, estamos orgullosos de formar parte de la familia de CVS Health.

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Reciba un enlace para descargar la aplicación

Ingrese su número de teléfono celular y le enviaremos un enlace por mensaje de texto para que descargue la aplicación Aetna Health℠ de App Store o de Google Play.

 

Es posible que se apliquen tarifas de datos y mensajes de texto*.

No olvide agregar un 1 antes del número de teléfono celular; por ejemplo: 19876543210

Para esta búsqueda, se usa la versión de cinco niveles de este plan.

 

Cada tipo de plan principal tiene más de un subtipo. Algunos subtipos tienen cinco niveles de cobertura. Otros tienen cuatro, tres o dos niveles. En esta búsqueda, se usará el subtipo de cinco niveles. Se le mostrará si un medicamento está o no cubierto, pero la información del nivel puede no ser la misma que para su plan específico. ¿Quiere continuar?
 

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Guía de necesidades médicas del análisis aplicado del comportamiento

Al hacer clic en “Acepto”, reconozco y acepto lo siguiente:
 

La Guía de necesidades médicas del análisis aplicado del comportamiento (ABA) ayuda a determinar los niveles y los tipos adecuados (médicamente necesarios) de cuidado para los pacientes que necesitan evaluación y tratamiento de enfermedades de salud emocional y psicológica. La Guía de necesidades médicas del ABA no constituye asesoramiento médico. Los proveedores tratantes son los únicos responsables de brindar asesoramiento y tratamiento médicos a los miembros. Los miembros deben analizar los asuntos relacionados con su cobertura o enfermedad con el proveedor tratante.

En cada plan de beneficios, se define qué servicios están cubiertos, cuáles están excluidos y cuáles están sujetos a límites en dólares u otros tipos de límites. Los miembros y sus proveedores deben consultar el plan de beneficios del miembro para determinar si corresponden exclusiones u otros límites de beneficios a este servicio o suministro.

La conclusión de que un servicio o suministro en particular es médicamente necesario no constituye una declaración o garantía de que el servicio o suministro está cubierto (es decir, que se pague mediante Aetna) para un miembro en particular. Según el plan de beneficios del miembro, se determina el tipo de cobertura. En algunos planes, se excluye la cobertura para servicios o suministros que en Aetna se consideran médicamente necesarios.

También, tenga en cuenta que la Guía de necesidades médicas del ABA puede actualizarse y, por lo tanto, está sujeta a cambios.

Las determinaciones de necesidad médica relacionadas con decisiones de cobertura se toman según el caso en particular. Si el miembro no está de acuerdo con una determinación de cobertura, puede cumplir con los requisitos para ejercer su derecho a una apelación interna o a una apelación externa independiente en virtud de las leyes federales o estatales pertinentes.

Acepto

En Aetna®, estamos orgullosos de formar parte de la familia de CVS®.

Lo estamos dirigiendo al sitio de CVS Caremark®.

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Términos y condiciones de la ASAM

Al hacer clic en “Acepto”, reconozco y acepto lo siguiente:

 

El uso de un licenciatario y la interpretación de los criterios de la Asociación Estadounidense de Medicina de la Adicción (ASAM) sobre afecciones de adicción, relacionadas con el consumo de sustancias y concomitantes no implica que la Asociación Estadounidense de Medicina de la Adicción haya participado ni esté de acuerdo con la disposición de un reclamo de beneficios.

 

Este fragmento se incluye para su uso en relación con la revisión de un reclamo de beneficios y no puede ser reproducido o utilizado para cualquier otro propósito.

 

Derechos de autor 2015 de la Asociación Estadounidense de Medicina de la Adicción. Reimpreso con autorización. Ningún tercero tiene permitido copiar este documento, ya sea de forma parcial o total, en ningún formato ni medio sin el consentimiento previo por escrito de la ASAM.

Acepto

Listas de precertificación

Al hacer clic en “Acepto”, reconozco y acepto lo siguiente:

 

Si acepta los términos y las condiciones a continuación, haga clic en el botón que aparece más abajo con la palabra “Acepto”.

 

  • El término “precertificación” se refiere al proceso de revisión de utilización para determinar si un servicio, procedimiento, medicamento con receta o dispositivo médico solicitado satisface los criterios clínicos de la compañía a fin de brindar cobertura. No se refiere a “precertificación” en el sentido definido por las leyes de Texas, según las cuales se trata de un acuerdo confiable de pago de cuidado o servicios a miembros de planes de HMO y PPO completamente asegurados.
  • Se aplica a los siguientes planes: Aetna Choice® POS, Aetna Choice POS II, Aetna Medicare℠ Plan (PPO), Aetna Medicare Plan (HMO), todos los productos Aetna HealthFund®, Aetna Health Network Only℠, Aetna Health Network Option℠, Aetna Open Access® Elect Choice®, Aetna Open Access HMO, Aetna Open Access Managed Choice®, Open Access Aetna Select℠, Elect Choice, HMO, Managed Choice POS, Open Choice®, Quality Point‑of‑Service® (QPOS®), los planes de beneficios Aetna Select℠ y todos los productos que pueden incluir las redes Aexcel®, Choose and Save℠, Aetna Performance Network o Savings Plus. No todos los planes se ofrecen en todas las áreas de servicio.
  • Todos los servicios que se consideran “no efectivos” se excluyen de la cobertura. Aetna considera que un servicio es “no efectivo” cuando no cumple con los estándares profesionales de seguridad y eficacia en los Estados Unidos para proporcionar diagnóstico, cuidado o tratamiento. Para obtener más información, visite el sitio web seguro www.aetna.com. Haga clic en “Claims” (Reclamos), “CPT/HCPCS Coding Tool” (Herramienta de códigos de la CPT/del HCPCS), “Clinical Policy Code Search” (Búsqueda de códigos de políticas clínicas).
  • Los códigos de cinco caracteres incluidos en la herramienta de búsqueda de códigos de precertificación de Aetna se obtienen de la Current Procedural Terminology (CPT®), con derechos de autor del 2025, de la Asociación Médica Americana (AMA). La CPT desarrollada por la AMA es una lista de términos descriptivos, códigos de cinco caracteres asociados y modificadores, que da cuenta de los servicios y procedimientos prestados por los médicos.
  • La responsabilidad por el contenido de la herramienta de búsqueda de códigos de precertificación de Aetna le corresponde a Aetna; no está implícita ni se tiene como fin la aprobación de la AMA. La AMA renuncia a la responsabilidad de cualquier consecuencia u obligación que se atribuya al uso, a la falta de uso o a la interpretación de la información que contiene la herramienta de búsqueda de códigos de precertificación de Aetna, o se relacione con ella. No se incluyen programas de tarifas, valores de unidades básicas, guías de valores relativos, factores de conversión o escalas en ninguna sección de la CPT. Cualquier uso de la CPT fuera de la herramienta de búsqueda de códigos de precertificación de Aetna debe hacer referencia a la terminología de procedimientos médicos más actualizada que contiene la lista de códigos CPT y términos descriptivos completa y más actual. Se aplican los suplementos FARS/DFARS correspondientes.

 

LICENCIA PARA EL USO DE LA TERMINOLOGÍA DE PROCEDIMIENTOS ACTUAL, CUARTA EDICIÓN (“CPT®”)

 

  • Solo CPT. Derechos de autor 2025 de la Asociación Médica Americana. Todos los derechos reservados. CPT es una marca registrada de la Asociación Médica Americana (AMA). Usted, sus empleados y agentes están autorizados para utilizar la CPT solo en la medida en que figure en la herramienta de búsqueda de códigos de precertificación de Aetna y solo para su uso personal al participar de manera directa en programas de cuidado de salud administrados por Aetna, Inc. Usted reconoce que la AMA es propietaria de todos los derechos de autor, marcas registradas y otros derechos sobre la CPT. Se prohíbe cualquier uso no autorizado en el presente, lo que incluye, entre otras cuestiones, realizar copias de la CPT para operaciones de reventa o licencias, transferir copias de la CPT a cualquier parte no vinculada por este acuerdo, crear cualquier obra modificada o derivada de la CPT o realizar cualquier uso comercial de la CPT. Toda licencia para utilizar la CPT para cualquier fin no autorizado en el presente deberá obtenerse a través de la Asociación Médica Americana, CPT Intellectual Property Services, 515 N. State Street, Chicago, Illinois 60610. Hay solicitudes disponibles en el sitio web de la Asociación Médica Americana, www.ama-assn.org/go/cpt.

 

Derechos del gobierno de EE. UU.

 

  • Este producto incluye la CPT, que son datos técnicos comerciales, bases de datos informáticas, software informático comercial o documentación de software informático comercial, según corresponda, desarrollados exclusivamente y con fondos privados de la Asociación Médica Americana (AMA), 515 North State Street, Chicago, Illinois, 60610. Los derechos del gobierno de EE. UU. de usar, modificar, reproducir, publicar, realizar, mostrar o divulgar estos datos técnicos, bases de datos informáticas, software informático o documentación de software informático están sujetos a las restricciones de derechos limitados incluidas en DFARS 252.227-7015(b)(2) (junio de 1995) o sujetos a las restricciones incluidas en DFARS 227.7202-1(a) (junio de 1995) y DFARS 227.7202-3(a) (junio de 1995), según corresponda para las adquisiciones del Departamento de Defensa de los EE. UU., y las restricciones de derechos limitados establecidas en FAR 52.227-14 (junio de 1987), o sujetos a las provisiones de derechos restringidos incluidas en FAR 52.227-14 (junio de 1987) y FAR 52.227-19 (junio de 1987), según corresponda, y todos los Suplementos FAR de agencia aplicables que no corresponden a adquisiciones federales del Departamento de Defensa.

 

Descargo de responsabilidad y garantías

 

  • La CPT se brinda “tal cual está”, sin garantías de ningún tipo, ni explícitas ni implícitas, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad y adecuación para un fin determinado. En la CPT no se incluyen programas de tarifas, unidades básicas, valores relativos o listas relacionadas. La AMA no ejerce la medicina de manera directa o indirecta ni ofrece servicios médicos. La responsabilidad por el contenido de este producto es de Aetna, Inc.; no está implícita ni se tiene como fin la aprobación de la AMA. La AMA renuncia a la responsabilidad ante cualquier consecuencia u obligación que se atribuya al uso, a la falta de uso o a la interpretación de la información que contiene este producto o de la información que no contiene este producto, o se relacione con ellos.
  • Si infringe sus términos, este acuerdo se rescindirá mediante notificación. La AMA es un beneficiario de terceros en este acuerdo.
  • Si acepta los términos y las condiciones anteriores, haga clic en el botón con la palabra “Acepto”.
  • Es posible que la información incluida en este sitio web y los productos indicados aquí no reflejen el diseño del producto o su disponibilidad en Arizona. Por lo tanto, los residentes, miembros, empleadores y corredores de seguros en Arizona deben comunicarse directamente con Aetna o con sus empleadores para obtener información sobre los productos y servicios de Aetna.
  • Esta información no constituye una oferta de cobertura ni asesoramiento médico. Contiene solo una descripción parcial y general de beneficios de planes o programas y no constituye un contrato. En caso de conflicto entre los documentos de su plan y esta información, prevalecerán los documentos del plan.
Acepto

Boletines de políticas clínicas dentales

Al hacer clic en “Acepto”, reconozco y acepto lo siguiente:

 

  • Los boletines de políticas clínicas (CPB) dentales de Aetna se elaboran para brindar asistencia en la administración de los beneficios de los planes y no constituyen asesoramiento dental. Los proveedores tratantes son los únicos responsables de brindar asesoramiento y tratamiento dental a los miembros. Los miembros deben analizar con el proveedor a cargo del tratamiento los boletines de políticas clínicas dentales (DCPB) relacionados con la cobertura o con enfermedad que padecen.
  • Los boletines de políticas clínicas dentales se elaboran para brindar asistencia en la administración de los beneficios de los planes, pero no constituyen una descripción de los beneficios del plan. A partir de un análisis de la información clínica disponible, en los boletines de políticas clínicas dentales se detalla la determinación actual de Aetna con respecto a si ciertos servicios o suministros son médicamente necesarios. En cada plan de beneficios, se define qué servicios están cubiertos, cuáles están excluidos y cuáles están sujetos a límites en dólares u otros tipos de límites. Los miembros y sus proveedores deben consultar el plan de beneficios del miembro para determinar si corresponden exclusiones u otros límites de beneficios a este servicio o suministro. El hecho de que en Aetna se haya determinado que un servicio o un suministro en particular es médicamente necesario no representa ni garantiza que el servicio o suministro esté cubierto (es decir, que en Aetna vayamos a pagarlo). Su plan de beneficios determina el tipo de cobertura. En algunos planes, se excluye la cobertura para servicios o suministros que en Aetna se consideran médicamente necesarios. En caso de discrepancias entre esta política y el plan de beneficios de un miembro, prevalecerá el plan de beneficios. Además, la cobertura puede ser obligatoria según los requisitos legales correspondientes de un estado o del gobierno federal.
  • Tenga en cuenta que los boletines de políticas clínicas dentales se actualizan regularmente y, por ello, están sujetos a cambios.
  • Debido a que los boletines de políticas clínicas dentales pueden contener términos muy técnicos, ya que están diseñados para que el personal profesional los consulte cuando debe tomar determinaciones clínicas en relación con las decisiones de cobertura, los miembros deben revisar estos boletines con sus proveedores para poder entender claramente nuestras políticas.
  • Para algunos planes, si hay más de un servicio para tratar la enfermedad dental de una persona cubierta, en Aetna podríamos decidir autorizar la cobertura solamente para el servicio cubierto menos costoso, siempre y cuando se cumplan determinados criterios.
Acepto

Boletines de políticas clínicas médicas

Al hacer clic en “Acepto”, reconozco y acepto lo siguiente:

 

Si acepta los términos y las condiciones a continuación, haga clic en el botón que aparece más abajo con la palabra “Acepto”.

 

  • Los boletines de políticas clínicas de Aetna son diseñados para colaborar con la administración de los beneficios de los planes y no constituyen asesoramiento médico. Los proveedores tratantes son los únicos responsables de brindar asesoramiento y tratamiento médicos a los miembros. Los miembros deben analizar los CPB relacionados con su cobertura o enfermedad con su proveedor tratante.
  • Los boletines de políticas clínicas (CPB) se elaboraron para brindar asistencia en la administración de los beneficios de los planes, pero no constituyen una descripción de los beneficios del plan. En este CPB, se detalla la determinación de Aetna con respecto a si ciertos servicios o suministros son médicamente necesarios, si se encuentran en etapa de prueba o investigación, o si son cosméticos o de eficacia no demostrada. Aetna ha llegado a estas conclusiones basándose en una revisión de la información clínica disponible en la actualidad (incluidos los estudios de resultados clínicos de la bibliografía médica publicada y revisada por pares, el estado normativo de la tecnología, las pautas basadas en pruebas de salud pública y agencias de investigación de la salud, las pautas basadas en pruebas y posiciones de las principales organizaciones nacionales de profesionales de la salud, las opiniones de los médicos que ejercen la profesión en áreas clínicas pertinentes y otros factores relevantes).
  • Aetna no hace declaraciones y no acepta responsabilidad alguna en relación con el contenido de la información externa citada o a la que se hace referencia en los CPB. La exposición, el análisis, las conclusiones y las posturas reflejados en los CPB, incluidas las referencias a un proveedor, producto, proceso o servicio específicos por su nombre, marca comercial o fabricante, constituyen la opinión de Aetna y se desarrollan sin ninguna intención de difamar. En Aetna, nos reservamos el derecho de revisar estas conclusiones a medida que la información clínica se modifica y aceptamos todo tipo de información adicional relevante, incluso las correcciones de errores de hecho.
  • En los boletines de políticas clínicas, se hace mención de grupos de códigos estándares que cumplen con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud (HIPAA) para agilizar las funciones de búsqueda y facilitar la facturación y el pago de los servicios cubiertos. Los códigos nuevos y revisados se agregan a los boletines de políticas clínicas a medida que se actualizan. En el momento de la facturación, debe usar el código más apropiado desde la fecha de entrada en vigor de la presentación. Deben evitarse los códigos no registrados, no especificados o no publicados.
  • En cada plan de beneficios, se define qué servicios están cubiertos, cuáles están excluidos y cuáles están sujetos a límites en dólares u otros tipos de límites. Los miembros y sus proveedores deben consultar el plan de beneficios del miembro para determinar si corresponden exclusiones u otros límites de beneficios a este servicio o suministro. La conclusión de que un servicio o suministro en particular es médicamente necesario no constituye una declaración o garantía de que el servicio o suministro está cubierto (es decir, que se pague mediante Aetna) para un miembro en particular. Según el plan de beneficios del miembro, se determina el tipo de cobertura. En algunos planes, se excluye la cobertura para servicios o suministros que en Aetna se consideran médicamente necesarios. En caso de discrepancias entre un boletín de políticas clínicas y el plan de beneficios de un miembro, prevalecerá el plan de beneficios.
  • Además, ciertos requisitos legales propios de determinado estado, del gobierno federal o de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid podrían exigir que se brinde cobertura a los miembros de Medicare y Medicaid. 

Consulte el Centro de Cobertura de Medicare de los CMS

 

  • Tenga en cuenta que los boletines de políticas clínicas se actualizan regularmente y, por ello, están sujetos a cambios.
  • Debido a que los boletines de políticas clínicas pueden ser muy técnicos, ya que están diseñados para que el personal profesional los consulte cuando debe tomar determinaciones clínicas en relación con las decisiones de cobertura, los miembros deben revisar estos boletines con sus proveedores para poder entender claramente nuestras políticas.En determinadas circunstancias, su médico puede solicitar una revisión entre iguales si tiene alguna pregunta o desea discutir una determinación de precertificación de necesidad médica realizada por nuestro director médico de acuerdo con el Boletín de Política Clínica de Aetna.
  • Los CPB definen la política clínica de Aetna, pero las determinaciones de necesidad médica relacionadas con decisiones de cobertura se toman según el caso en particular. Si un miembro no estuviera de acuerdo con una determinación de cobertura, Aetna le otorga el derecho de apelar la decisión. Además, el miembro puede tener la oportunidad de realizar una revisión externa independiente del rechazo de cobertura en función de la necesidad médica o respecto del estado experimental o en investigación, siempre que el servicio o suministro en cuestión por el que el miembro es financieramente responsable tenga un valor de $500 o más. No obstante, las exigencias estatales aplicables tienen prioridad en relación con los planes totalmente asegurados y los planes autofinanciados, que no están regulados por la ley ERISA (p. ej., planes gubernamentales, de juntas escolares o iglesias).

Consulte el programa de revisión externa de Aetna

 

  • Los códigos de cinco caracteres incluidos en los CPB de Aetna se obtienen de la terminología actual de procedimientos (CPT®), con derechos de autor del año 2015 de la Asociación Médica Americana (AMA). La CPT desarrollada por la AMA es una lista de términos descriptivos, códigos de cinco caracteres asociados y modificadores, que da cuenta de los servicios y procedimientos prestados por los médicos.
  • La responsabilidad por el contenido de los CPB de Aetna le corresponde a Aetna; no está implícita ni se tiene como fin la aprobación de la AMA. La AMA renuncia a la responsabilidad de cualquier consecuencia u obligación que se atribuya al uso, a la falta de uso o a la interpretación de la información que contienen los CPB, o se relacione con ellos. No se incluyen programas de tarifas, valores de unidades básicas, guías de valores relativos, factores de conversión o escalas en ninguna sección de la CPT. Cualquier uso de la CPT fuera de los CPB de Aetna debe hacer referencia a la terminología de procedimientos médicos más actualizada que contiene la lista de códigos CPT y términos descriptivos completa y más actual. Se aplican los suplementos FARS/DFARS correspondientes.

 

LICENCIA PARA EL USO DE LA TERMINOLOGÍA DE PROCEDIMIENTOS ACTUAL, CUARTA EDICIÓN (“CPT®”)

 

Derechos de autor solo de CPT, 2015, Asociación Médica Americana. Todos los derechos reservados. CPT es una marca registrada de la Asociación Médica Americana (AMA).

 

Usted, sus empleados y agentes tienen autorización para usar la CPT solo según se incluye en los boletines de políticas clínicas (CPB) de Aetna, exclusivamente para uso personal en su participación directa en programas de cuidado de salud administrados por Aetna, Inc. Usted reconoce que AMA posee todos los derechos de autor, las marcas comerciales y otros derechos de la CPT.

 

Cualquier uso que no esté autorizado en este documento está prohibido. Por ejemplo, hacer copias de la CPT para revenderlas u otorgar licencias, transferir copias de la CPT a cualquier parte que no esté vinculada a este contrato, crear trabajos modificados o derivados de la CPT o hacer cualquier tipo de uso comercial de la CPT. La licencia para dar a la CPT cualquier uso que no esté autorizado en este documento debe obtenerse mediante la AMA, Servicios de propiedad intelectual de la CPT, 515 N. State Street, Chicago, Illinois 60610. Las solicitudes están disponibles en el sitio web de la AMA, www.ama-assn.org/go/cpt.

 

Visite el sitio web de la Asociación Médica Americana.

 

Derechos del gobierno de EE. UU.

 

Este producto incluye la CPT, que son datos técnicos comerciales, bases de datos informáticas, software informático comercial o documentación de software informático comercial, según corresponda, desarrollados exclusivamente y con fondos privados de la Asociación Médica Americana (AMA), 515 North State Street, Chicago, Illinois, 60610. Los derechos del gobierno de EE. UU. de usar, modificar, reproducir, publicar, realizar, mostrar o divulgar estos datos técnicos, bases de datos informáticas, software informático o documentación de software informático están sujetos a las restricciones de derechos limitados incluidas en DFARS 252.227-7015(b)(2) (junio de 1995) o sujetos a las restricciones incluidas en DFARS 227.7202-1(a) (junio de 1995) y DFARS 227.7202-3(a) (junio de 1995), según corresponda para las adquisiciones del Departamento de Defensa de los EE. UU., y las restricciones de derechos limitados establecidas en FAR 52.227-14 (junio de 1987), o sujetos a las provisiones de derechos restringidos incluidas en FAR 52.227-14 (junio de 1987) y FAR 52.227-19 (junio de 1987), según corresponda, y todos los Suplementos FAR de agencia aplicables que no corresponden a adquisiciones federales del Departamento de Defensa.

 

Descargo de responsabilidad y garantías

 

La CPT se brinda “tal cual está”, sin garantías de ningún tipo, ni explícitas ni implícitas, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad y adecuación para un fin determinado. En la CPT no se incluyen programas de tarifas, unidades básicas, valores relativos o listas relacionadas. La AMA no ejerce la medicina de manera directa o indirecta ni ofrece servicios médicos. La responsabilidad por el contenido de este producto es de Aetna, Inc.; no está implícita ni se tiene como fin la aprobación de la AMA. La AMA renuncia a la responsabilidad ante cualquier consecuencia u obligación que se atribuya al uso, a la falta de uso o a la interpretación de la información que contiene este producto o de la información que no contiene este producto, o se relacione con ellos.

 

Si infringe sus términos, este acuerdo se rescindirá mediante notificación. La AMA es un beneficiario de terceros en este acuerdo.

 

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