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Rechazo de reclamos

Cómo apelar un reclamo rechazado

Si rechazamos un reclamo, y usted no está de acuerdo con nuestra decisión, puede solicitar una revisión. Esto se denomina “apelación”. Hay dos maneras de hacerlo:

  • Comuníquese con el Departamento de Servicios al Cliente al número que figura en su tarjeta de identificación de miembro.
  • Si desea presentar su solicitud por escrito, puede imprimir el siguiente formulario y enviarlo por correo:
  • Formulario de quejas y apelaciones de los miembros

Puede apelar usted mismo. O bien, puede autorizar a otra persona para que presente la apelación en su nombre. Esta persona se denomina “representante autorizado”.

¿Cuánto tiempo tengo para presentar una apelación?

Tiene 180 días a partir de la fecha en que recibe el aviso del reclamo rechazado, a menos que en el folleto de su plan (o en la Descripción resumida del plan) se indique un período más prolongado.

¿Qué debo incluir en la solicitud?

  • El nombre del grupo (por lo general, el nombre de su empleador o de la organización que patrocina el plan).
  • Su nombre.
  • Su número de identificación de miembro (que se encuentra en su tarjeta de identificación médica).
  • Cualquier comentario, documento, registro o información adicional que quiera que tengamos en cuenta (si necesita algún documento para su reclamo, comuníquese con el Departamento de Servicios al Cliente al número de teléfono que figura en su tarjeta de identificación de miembro, y se lo enviaremos sin costo).

¿Cuánto tiempo pasará antes de que Aetna tome una decisión?

El tiempo que tardaremos en tomar una decisión puede variar. Depende de una ley estatal, de la urgencia de su apelación o de si su plan ofrece uno o dos niveles de apelación.

Planes que permiten una sola apelación

  • En caso de tener que aprobar su reclamo antes de que pueda recibir atención, tomaremos una decisión dentro de los 30 días a partir de la recepción de la apelación.
  • Para otros reclamos, tomaremos una decisión dentro de los 60 días.

Planes que permiten dos apelaciones

  • En caso de tener que aprobar su reclamo antes de que pueda recibir atención, tomaremos una decisión dentro de los 15 días a partir de la recepción de la apelación.
  • Para otros reclamos, tomaremos una decisión dentro de los 30 días.
  • En ambos casos, si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede solicitar una segunda revisión. Tiene 60 días a partir de la fecha en que recibe la carta con la decisión sobre la apelación para informarnos que no está de acuerdo. Puede comunicarse con el Departamento de Servicios al Cliente al número que figura en su tarjeta de identificación de miembro, o bien escribirnos.

Reclamos por atención de urgencia

Si se trata de reclamos de atención de urgencia, tomaremos una decisión más rápido. Si su médico cree que una demora representaría un riesgo grave para su salud, su vida o su recuperación, o bien le causaría un dolor fuerte, se trata de un reclamo de atención de urgencia. Usted o su médico podrían solicitar una apelación acelerada. Llame al número gratuito que aparece en su tarjeta de identificación de miembro o al número que figura en la carta de rechazo del reclamo.

  • Si su plan ofrece un solo nivel de apelación, le informaremos sobre nuestra decisión en un plazo de 72 horas después de recibir la solicitud de revisión.
  • Si su plan ofrece dos niveles de apelación, le informaremos sobre nuestra decisión en un plazo de 36 horas después de recibir la solicitud de revisión.

¿Qué es una revisión externa?

¿Qué sucede si continuamos rechazando su reclamo después de presentar las apelaciones? Podría solicitar que un tercero independiente revise el reclamo rechazado. Esto se denomina "revisión externa".

Con la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), se crearon nuevas normas para los planes de salud. Ahora, los planes de salud que están sujetos a dicha ley deben incluir un proceso de revisión externa. 

Obtener información sobre el programa de revisión externa de Aetna

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