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Denegación de reclamos

Cómo apelar un reclamo denegado

Si rechazamos un reclamo, y usted no está de acuerdo con nuestra decisión, puede solicitar una revisión. Esto se denomina “apelación”. Hay dos maneras de hacerlo:

 

  • Comuníquese con el Departamento de Servicios al Cliente al número que figura en su tarjeta de identificación de miembro.
  • Si desea presentar su solicitud por escrito, puede imprimir el siguiente formulario y enviarlo por correo:

Forma de queja y apelación de los miembros (PDF)

 

Puede apelar usted mismo. O bien, puede autorizar a otra persona para que presente la apelación en su nombre. Esta persona se denomina “representante autorizado”.

¿Cuánto tiempo tengo para presentar una apelación?

Tiene 180 días a partir de la fecha en que recibe el aviso del reclamo rechazado, a menos que en el folleto de su plan (o en la Descripción resumida del plan) se indique un período más prolongado.

¿Qué debo incluir en la solicitud?

  • El nombre del grupo (por lo general, el nombre de su empleador o de la organización que patrocina el plan).
  • Su nombre.
  • Su número de identificación de miembro (que se encuentra en su tarjeta de identificación médica).
  • Cualquier comentario, documento, registro o información adicional que desee que tengamos en cuenta. Si necesita algún documento para su reclamo, comuníquese con el Departamento de Servicios al Cliente al número de teléfono que figura en su tarjeta de identificación de miembro, y se lo enviaremos sin costo.

¿Cuánto tiempo pasará antes de que Aetna tome una decisión?

El tiempo que tardaremos en tomar una decisión puede variar. Depende de una ley estatal, de la urgencia de su apelación o de si su plan ofrece uno o dos niveles de apelación.

¿Qué es una revisión externa?

¿Qué sucede si continuamos rechazando su reclamo después de presentar las apelaciones? Podría solicitar que un tercero independiente revise el reclamo rechazado. Esto se denomina "revisión externa".

Con la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), se crearon nuevas normas para los planes de salud. Ahora, los planes de salud que están sujetos a dicha ley deben incluir un proceso de revisión externa. 

Avisos legales 

“Aetna” es el nombre comercial que se utiliza en los productos y servicios ofrecidos por una o más de las compañías del grupo Aetna, entre las que se incluyen Aetna Life Insurance Company y sus filiales (denominadas “Aetna”).

Los planes de beneficios y de seguro de salud tienen exclusiones y limitaciones.