Explicación sobre rechazos, apelaciones y el proceso de disputa de la cobertura

Los estadounidenses realizan más de mil millones de visitas al médico al año*. La mayoría de las veces, usted, su médico y su plan de salud acuerdan el plan de tratamiento y el pago. En ocasiones, sus proveedores pueden recomendarle servicios que no están cubiertos por su plan de salud. Cuando esto ocurra, recibirá una alerta de su compañía de seguros de salud indicando que su solicitud de cobertura ha sido rechazada.

Cuando esto ocurre, le damos voz a usted y a sus proveedores. A través de múltiples etapas de revisión y opciones de resolución, nos esforzamos por ofrecer formas eficientes de abordar las inquietudes de todos los miembros.

Qué significa un rechazo de cobertura de cuidado de salud

Es posible que reciba una carta de su plan de salud en la que se le informe que se ha rechazado la cobertura de un servicio o medicamento. Esto puede suceder:

• Antes de prestarse un servicio. Es decir, durante la autorización previa.
• Después de prestarse un servicio. Es decir, una denegación de reclamos.

Si cree que un servicio debería estar cubierto, hay una serie de medidas que puede tomar. En el sector de los seguros de salud, esto se denomina “proceso de disputa”. Aetna^® tiene la responsabilidad de ofrecer apelaciones y resoluciones de acuerdo con los planes de salud de nuestros miembros, así como con las pautas estatales y federales.

Los reclamos y las autorizaciones previas se tramitan de forma diferente, por lo que sus procesos de resolución de disputas también varían. 

Antes de ofrecer el servicioDisputas sobre autorizaciones previas

Si usted o su proveedor del cuidado de la salud no están de acuerdo con una decisión de autorización previa, Aetna puede revisar más información o documentación.

También podemos organizar una conversación entre su médico y un colega revisor. Se trata de un médico de Aetna u otro representante con la formación y la experiencia clínica adecuadas. Esto ocurre antes de una apelación y cumple con los requisitos estatales, federales, de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y del Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad (NCQA).

Durante las revisiones entre colegas, el médico tratante debe estar preparado para discutir la información clínica sobre la condición del paciente que respalde la necesidad médica del servicio solicitado.

Si no se llega a un acuerdo durante la revisión entre colegas, un miembro o proveedor del cuidado de la salud puede presentar una apelación. Las apelaciones en nombre de un paciente requieren el consentimiento del paciente. También puede haber requisitos específicos de su plan.

La documentación presentada para revisiones o apelaciones debe incluir registros clínicos que demuestren la necesidad médica. Esto puede incluir:

• historial detallado del paciente,
• resultados de exámenes físicos,
• resultados de pruebas diagnósticas,
• Planes de tratamiento
• respuestas a tratamientos previos.

En casos complejos, las pruebas respaldadas por publicaciones revisadas por colegas pueden reforzar el caso.

Si se rechaza una autorización previa tras una revisión entre colegas, la mayoría de los miembros tienen derecho a solicitar una revisión externa. En general, se pueden solicitar revisiones externas de autorización previa si el rechazo se basa en la necesidad médica o en el estado experimental o en investigación, y si la responsabilidad financiera excede una cantidad determinada por el plan.

Si Aetna rechaza la cobertura de determinados servicios, el programa de revisión externa permite a los miembros que su caso sea revisado por médicos independientes ajenos a Aetna. Estos médicos toman decisiones sobre la base de pruebas médicas y de las normas de su plan de salud.

La decisión de una revisión externa se toma normalmente en un plazo de 30 días calendario, o antes si un médico confirma que un retraso pondría en peligro la salud del miembro.

Después de ofrecer el servicioCobertura de reclamos y proceso de resolución de disputas

Después de recibir un servicio médico, su plan de salud revisa el reclamo presentado para el pago. Los planes de salud pueden ser compañías de seguros privadas, programas gubernamentales estatales o federales (como Medicare) o ambos.

Los planes de salud revisan los reclamos para determinar el siguiente paso.

• Si un tratamiento o servicio médico está aprobado y cubierto, el plan de salud lo pagará según los beneficios del miembro, los términos del contrato del proveedor y las tarifas de la red.
• Si un tratamiento o servicio médico no está cubierto o se rechaza, el plan de salud no puede pagar el reclamo. Cuando eso ocurre en Aetna, ofrecemos una <i>Explicación de beneficios</i> para aclarar por qué se rechazó el reclamo e información sobre sus derechos para presentar una apelación.

Las denegaciones de reclamos se envían tanto a los miembros como a los proveedores de atención médica mediante una <i>Explicación de beneficios</i> o una comunicación similar. Cuando se aprueban los reclamos, la <i>Explicación de beneficios</i> también muestra lo que paga la compañía de seguros y lo que debe el miembro.

Nueva presentación o reconsideración del reclamo

Si se rechaza un reclamo o el proveedor considera que la compañía de seguros no ha pagado lo suficiente, el reclamo puede volver a presentarse con documentación adicional. Al volver a presentar un reclamo, usted o su médico pueden solicitar a Aetna que lo revise nuevamente según las normas de su plan de salud.

Las denegaciones de reclamos debidas a causas clínicas, como un servicio o medicamento considerado experimental o en investigación, pueden pasar directamente al proceso de apelación.

Proceso de apelación de reclamos

Durante este proceso, usted o su médico pueden enviar información adicional para agilizar la revisión de su reclamo. Los médicos o especialistas en reclamos revisan los materiales adicionales junto con lo siguiente:

• El reclamo original
• La carta de rechazo o la <i>Explicación de beneficios</i>.
• Los motivos del desacuerdo del médico o del miembro.
• A menudo, una forma de apelación.

En el caso de ciertos miembros elegibles, es posible que revisores externos independientes procesen algunos rechazos.

Disputas y apelaciones relacionadas con el seguro de saludTransformar nuestro enfoque

Contamos con equipos especializados que revisan las apelaciones y las solicitudes de reconsideración. Esto ayuda a reducir los rechazos y simplifica el proceso de apelación para miembros y proveedores.

Por estos medios, seguimos mejorando nuestros procesos de resolución de disputas:

• Representantes especializados en atención al cliente.
• Presentación electrónica de reclamos.
• Automatización, cuando sea apropiado; nunca automatizamos los rechazos basados en necesidades médicas.
• Sitios web seguros para miembros.

Nuestra mentalidad de mejora continua nos mantiene centrados en lo que más importa: crear experiencias armoniosas tanto para los miembros como para los proveedores del cuidado de salud en cada punto de contacto.