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Período de inscripción anual (AEP)
Un plazo determinado en el que puede inscribirse o cambiar de plan de Medicare, o pasarse a Medicare Original. El período de inscripción anual se extiende desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre de cada año.
Apelación
Proceso formal para pedirnos que reconsideremos una decisión de cobertura que hayamos tomado.
Medicamento de marca
Un medicamento con receta elaborado y vendido por la empresa que investigó sobre él y lo desarrolló originalmente. Tiene los mismos ingredientes activos y la misma fórmula que su versión genérica. En general, otras compañías no pueden producir una versión genérica del medicamento hasta que haya vencido la patente de la versión de marca.
Cancelar
Finalizar su membrecía en un plan antes de la fecha de entrada en vigor. La cancelación puede ser voluntaria (opcional) o involuntaria (obligatoria). Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) tienen normas sobre cuándo usted puede cancelar su plan.
Programas de manejo de casos
Programas de ayuda para personas con necesidades complejas de cuidado. Los administradores de casos ayudan a coordinar el cuidado del participante en el programa.
Etapa de cobertura catastrófica
Se trata de la etapa de cobertura de medicamentos que comienza después de pagar $2,000 anuales de gastos de desembolso por los medicamentos con receta cubiertos de la Parte D.
En esta etapa, usted paga un copago o coseguro de $0 por los medicamentos con receta cubiertos de la Parte D hasta el final del año del plan.
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)
La agencia federal que administra el programa Medicare. También colabora con los estados para gestionar el programa Medicaid.
Plan de necesidades especiales para enfermedades crónicas (C-SNP)
Un tipo de Plan Medicare Advantage de Necesidades Especiales para personas que necesitan ayuda adicional debido a una enfermedad crónica o discapacitante elegible, según lo aprobado por los CMS.
Coseguro
Un monto que quizás tenga que pagar de su bolsillo por servicios cubiertos o medicamentos con receta. Es un porcentaje del costo, como el 10 % de un medicamento con receta cubierto. (Para saber cuánto pagará, multiplique el porcentaje por el costo. Por ejemplo, si su coseguro es del 10 % y un medicamento cubierto cuesta $100, pagará $100 x 0.10, o $10.)
Queja (queja formal)
Proceso formal para notificar determinados problemas que pueda tener con el servicio de su plan. Por ejemplo, temas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio a clientes.
Copago
Un monto que quizás tenga que pagar de su bolsillo por servicios cubiertos o medicamentos con receta. Es un monto fijo, como $20 por una visita al médico.
Costo compartido
Lo que paga de su bolsillo por los servicios cubiertos o los medicamentos con receta. Por ejemplo, un deducible, copago o coseguro.
Determinación de cobertura
La primera decisión que toma su plan de medicamentos de Medicare (no la farmacia) en relación con sus beneficios. Puede ser una decisión sobre lo siguiente:
- Si su medicamento tiene cobertura.
- Si cumple con los requisitos del plan para cubrir el medicamento.
- Cuánto pagará por el medicamento.
También obtendrá una determinación de cobertura si usted le solicita al plan que haga una excepción a sus reglas para cubrir un medicamento.
Fase de interrupción de la cobertura (período sin cobertura)
A partir de 2025:
El beneficio de medicamentos con receta (de la Parte D) de Medicare no incluirá la etapa de interrupción de la cobertura (período sin cobertura).
Deducible
El monto que quizás tenga que pagar de su bolsillo por los servicios cubiertos o los medicamentos con receta antes de que su plan empiece a pagar. Su deducible se ajusta al inicio de cada año del plan.
Darse de baja
Finalizar su membrecía en un plan después de la fecha de entrada en vigor. La cancelación de la inscripción puede ser voluntaria (opcional) o involuntaria (obligatoria). Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) tienen normas sobre cuándo usted puede cancelar su inscripción.
Período sin cobertura
Consulte “Etapa de interrupción de la cobertura (período sin cobertura)”.
Nivel del medicamento
Un grupo de medicamentos de un Formulario o Lista de medicamentos. Lo que pague en la farmacia dependerá del nivel en el que se encuentre su medicamento. En general, cuanto más bajo es el nivel, menos paga usted y cuanto más alto, más pagará.
Plan de Necesidades Especiales de Doble Elegibilidad (D-SNP)
Un tipo de Plan Medicare Advantage de Necesidades Especiales para personas que reúnen los requisitos tanto para Medicare como para Medicaid.
Persona inscrita
Un miembro de nuestro plan de Medicare.
Evidencia de cobertura (EOC)
Documento que ofrece información detallada sobre la cobertura y los costos de su plan. También describe cuáles son sus derechos y responsabilidades como miembro del plan.
Excepción
Un tipo de determinación de cobertura. Si se aprueba, una excepción puede permitirle lo siguiente:
- Obtener un medicamento que no está en el Formulario de su plan (una excepción al Formulario).
- Obtener un medicamento no preferido al nivel de costo compartido más bajo (una excepción de nivel).
También puede solicitar una excepción en estos casos:
- Su plan le exige que pruebe primero otro medicamento antes de cubrir el que le recetó su médico.
- Su plan limita la cantidad que cubre de un medicamento.
Extra Help (Subsidio por Bajos Ingresos o LIS)
Un programa de Medicare que ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar las primas, los deducibles, el coseguro y otros gastos de Medicare Parte D.
Formulario (Lista de medicamentos)
Una lista de medicamentos con receta cubiertos por un plan.
Medicamento genérico
Un medicamento con receta con los mismos principios activos que la versión de marca. Generalmente, un medicamento genérico tiene el mismo efecto que la versión de marca, pero suele costar menos.
Queja formal (queja)
Proceso formal para notificar determinados problemas que pueda tener con el servicio de su plan. Por ejemplo, problemas relacionados con la calidad del servicio, los tiempos de espera y los servicios al cliente.
Plan de salud de grupo (cobertura de grupo)
Un plan de salud que un empleador u otro grupo puede ofrecer a los jubilados.
Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO)
Un tipo de plan con una red de proveedores. Con la mayoría de los planes HMO, sólo puede acudir a los proveedores de la red del plan, a menos que se trate de una emergencia. Es posible que también necesite una remisión de su médico de cuidado primario para ver a un especialista.
Dentro de la red
Un médico u otro proveedor del cuidado de la salud con quien tenemos un contrato. Negociamos tarifas reducidas con proveedores de la red para que usted ahorre dinero. Los proveedores de la red no le cobrarán la diferencia entre sus tarifas estándares y la tarifa que han negociado. Lo único que usted paga es el coseguro o copago, además de cualquier deducible.
Límite de cobertura inicial
Para los planes de 2025:
El límite de cobertura inicial será sustituido por un límite de gasto de desembolso de $2,000 para los medicamentos con receta cubiertos de la Parte D. Esto significa que no pagará más de $2,000 de desembolso por todos los medicamentos cubiertos de la Parte D (sin incluir la prima) en 2025.
Etapa de cobertura inicial
Es la etapa posterior al pago del deducible (si corresponde). En este caso, pagará parte del costo (un copago o coseguro) de los medicamentos con receta cubiertos de la Parte D.
Período de inscripción inicial (IEP)
El periodo de 7 meses que tiene para inscribirse cuando cumple con los requisitos para tener Medicare por primera vez. Incluye los 3 meses anteriores al mes en que cumple 65 años, el mes de su cumpleaños y los 3 meses posteriores.
Plan de Necesidades Especiales institucional (I‑SNP)
Un tipo de plan Medicare Advantage para necesidades especiales. Los I-SNP son para personas que prevén necesitar 90 o más días de cuidados y que han tenido, o se prevé que necesiten, el nivel de servicios proporcionado en:
- Un centro de cuidados a largo plazo (LTC) de enfermería especializada (SNF)
- Un centro de enfermería LTC (NF)
- Un SNF/NF
- Un centro de cuidados intermedios para personas con discapacidad intelectual (ICF/IDD)
- Un centro psiquiátrico de hospitalización
Multa por inscripción tardía (Parte D)
Un monto que se añade a su prima mensual de Medicare Parte D si pasa, por lo menos, 63 días consecutivos sin cobertura acreditable después del período de inscripción inicial. Si recibe ayuda del programa Extra Help, no tendrá que pagar esta multa. Si no la recibe, pagará la multa mientras tenga un plan de medicamentos de Medicare.
Suministro a largo plazo
Un suministro de 90 días (para los planes PDP) o de 100 días (para los planes MAPD) de determinados medicamentos de mantenimiento. Con nuestros planes de Medicare, los suministros a largo plazo están disponibles en ciertas farmacias al por menor y por correo a través de CVS Caremark® Mail Service Pharmacy. Véase también “Medicamentos de mantenimiento”.
Subsidio para personas de bajos ingresos
Consulte el término “Ayuda Adicional”.
Plan MA
Un plan Medicare Advantage que no cubre los medicamentos con receta.
Plan MAPD
Un plan Medicare Advantage que cubre los medicamentos con receta.
Farmacia de órdenes por correo
Una farmacia en la que puede recibir por correo un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento.
Medicamentos de mantenimiento
Medicamentos con receta que toma regularmente para una enfermedad crónica o a largo plazo, como la presión sanguínea alta.
Desembolso máximo (MOOP)
Lo máximo que pagará en un año del plan por los servicios médicos cubiertos. Una vez que alcance su MOOP, pagaremos el 100 % de sus gastos médicos cubiertos durante el resto del año del plan. (La prima y los medicamentos con receta no cuentan para alcanzar el MOOP). Encontrará su MOOP en el Resumen de Beneficios o en la Evidencia de Cobertura de su plan.
Medicaid (Asistencia Médica)
Un programa con el que se ofrece cobertura a adultos con bajos ingresos, niños, adultos mayores y personas con discapacidades. Lo financian conjuntamente los estados y el gobierno federal, y lo administran los estados según los requisitos federales.
Medicare
Un programa de seguro de salud federal para personas a partir de los 65 años. (Algunas personas menores de 65 años también pueden reunir los requisitos). Las personas con Medicare pueden obtener cobertura de salud a través de Medicare Original, un plan de costo de Medicare, un plan del Programa de Salud Integral para Personas Mayores (PACE) o un plan Medicare Advantage.
Medicare Parte D
Cobertura de medicamentos con receta. Usted puede obtener la Parte D con los siguientes:
- Un plan Medicare Advantage que cubre los medicamentos con receta.
- Un plan independiente de medicamentos con receta.
Seguro suplementario de Medicare (Medigap o Med Supp)
Tipo de plan diseñado para cubrir lo que no se incluye en la cobertura de Medicare Original. Sólo funciona con Medicare Original. No se puede tener un plan Medicare Advantage y también un plan Medigap.
Miembro
Una persona con Medicare que cumple con los requisitos para recibir los servicios cubiertos y se ha inscrito en nuestro plan. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid han confirmado su inscripción.
Red
Un grupo de proveedores del cuidado de la salud que incluye a médicos, dentistas y hospitales. Un proveedor del cuidado de la salud en una red firma un contrato con un plan de salud para prestar servicios. En general, un proveedor de la red brinda estos servicios a una tarifa especial. Con algunos planes de salud, obtiene más cobertura cuando recibe atención de proveedores de la red.
Farmacia de la red
Una farmacia que tiene un contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, solo cubrimos los medicamentos con receta y los obtiene en una farmacia de la red.
Proveedor de la red
Un proveedor que tiene un contrato con nuestro plan. Un proveedor del cuidado de la salud en una red firma un contrato con un plan de salud para prestar servicios. En general, un proveedor de la red brinda estos servicios a una tarifa especial. Con algunos planes de salud, obtiene más cobertura cuando recibe atención de proveedores de la red.
Beneficios complementarios opcionales
Beneficios que puede añadir a su plan Medicare Advantage por una prima adicional.
Determinación sobre la organización (decisión de cobertura)
Una decisión sobre si cubriremos determinados artículos o servicios o cuánto tendrá que pagar por ellos.
Farmacia fuera de la red
Una farmacia que no tiene contrato con nosotros. No cubriremos la mayoría de los medicamentos que adquiera en una farmacia fuera de la red, a menos que se cumplan determinadas condiciones.
Proveedor fuera de la red
Un proveedor que no tiene contrato con nosotros.
Punto de servicio (POS)
Un tipo de plan con una red de proveedores. Algunos planes POS le permiten utilizar proveedores fuera de la red, pero es posible que pague más por los cuidados que reciba.
Farmacia preferida
Una farmacia que tiene un contrato con nuestro plan. El costo compartido (lo que pagará de su bolsillo por los medicamentos cubiertos) suele ser menor en estas farmacias. En nuestro directorio en línea, las identificamos de forma diferente.
Organización de proveedores preferidos (PPO)
Un tipo de plan con una red de proveedores. También puede acudir a proveedores fuera de la red, pero probablemente pague más por los cuidados que reciba.
Prima
Lo que paga cada mes a su plan por la cobertura médica o de medicamentos con receta. Si obtiene cobertura de un empleador de un plan de salud de grupo, es posible que usted y el empleador compartan los costos.
Médico de cuidado primario o proveedor de cuidado primario (PCP)
Su contacto principal para recibir cuidado. Un PCP puede darle una remisión a un especialista y coordinar su cuidado. También puede ayudar para supervisar y controlar cualquier problema de salud crónico que padezca, como diabetes o presión sanguínea alta. Algunos planes de salud exigen que usted tenga un PCP.
Plan de medicamentos con receta (PDP)
Un plan independiente de Medicare Parte D con cobertura para medicamentos con receta. Algunos planes ofrecen cobertura para ciertas vacunas también.
Autorización previa
Su médico y el plan deben aprobar algunos servicios o medicamentos con receta antes de que usted los obtenga. Esta aprobación le indica si el plan cubre el servicio o el medicamento con receta. Consulte el plan para saber qué medicamentos o servicios necesitan autorización previa. También se llama “precertificación”, “certificación” y “autorización”. En Texas, se conoce como “revisión de utilización previa al servicio” y no se trata de una “verificación” tal y como la define la ley de Texas.
Proveedor
Un médico, hospital, farmacia u otro profesional o centro autorizado que presta servicios de cuidado de salud.
Límite de cantidad (QL)
Un requisito especial por el que limitamos la cantidad que cubrimos de un medicamento en un plazo determinado por razones de seguridad. Por ejemplo, 60 comprimidos para una receta de 30 días.
Remisión
Un tipo de aprobación previa de su proveedor de cuidado primario (PCP) para ver a un especialista. Cuando su PCP indica una remisión, comparte el motivo de la recomendación con el especialista. También ayuda a coordinar su visita, para que reciba el cuidado adecuado.
Período de inscripción especial (SEP)
Un momento en el que puede inscribirse o cambiar de plan de Medicare si sucede lo siguiente:
- Usted pierde la cobertura de su empleador.
- Se muda a otra área de servicio.
- Obtiene ayuda del programa Extra Help para pagar sus medicamentos con receta.
- Tiene otras circunstancias especiales.
También se lo llama “período de elección especial”.
Plan para necesidades especiales
Un tipo de plan Medicare Advantage (por ejemplo, D-SNP, C-SNP, I-SNP). Brinda atención de salud especial para ciertas personas, como por ejemplo, las siguientes:
- Aquellos que tienen Medicare y Medicaid.
- Aquellos que viven en un hogar de ancianos.
- Aquellas con determinadas afecciones médicas crónicas.
Farmacia estándar
Una farmacia que tiene un contrato con nosotros, pero que no ofrece un costo compartido preferido.
Terapia escalonada
Un requisito especial por el que debe probar primero un medicamento antes de que cubramos otro para tratar su enfermedad. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el B sirven para tratar su enfermedad, es posible que no cubramos el medicamento B, a menos que pruebe primero el A. Si el medicamento A no funciona en su caso, entonces cubriremos el medicamento B.
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