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Comprender la autorización previa

Los empresarios saben que ofrecer prestaciones de seguro médico es importante para el bienestar de los trabajadores. Ayuda a los empleados a acceder a la asistencia que necesitan, cuando la necesitan. Pero muchas de las prácticas de gestión sanitaria que siguen las aseguradoras no se entienden bien.

 

Un aspecto clave de la atención sanitaria gestionada es la autorización previa. ¿Qué significa esto para los planes de las empresas? ¿Cómo favorece la salud general de los empleados? Repasémoslo juntos.

¿Qué es la autorización previa y cuáles son los pasos?

 

Autorización previa es un proceso utilizado por todos los planes sanitarios para promover la calidad de la atención y gestionar la cobertura del seguro de enfermedad. También se llama "precertificación" o "preaprobación". Las aseguradoras de salud, como Aetna®, evalúan la necesidad médica de los servicios y tratamientos. Esto ayuda a confirmar que cada persona recibe la solución sanitaria mejor y más rentable.

Cómo funciona la autorización previa

Cómo funciona la autorización previa

  1. Los médicos presentan solicitudes para sus pacientes antes de poder prestarles determinados servicios médicos o medicamentos.
  2. El plan de salud determina si las prestaciones del afiliado cubren estos servicios o medicamentos.
  3. Los médicos de Aetna ayudan a mantener la calidad y seguridad clínicas revisando la solicitud mediante:
  • Boletines de política clínica. Los médicos de Aetna desarrollan estas políticas. Se basan en los últimos estudios médicos revisados por expertos y en orientaciones de expertos. Se revisan y actualizan periódicamente.
  • Normativa establecida por organismos federales o asociaciones médicas.
  • Directrices basadas en pruebas estándar del sector.
  • Prestaciones del plan.

Un afiliado acude al médico por un nuevo dolor lumbar

Un afiliado acude al médico por un nuevo dolor lumbar

El médico puede solicitar una resonancia magnética (RM). Esta prueba avanzada ayuda a los médicos a ver los órganos y otras estructuras internas del cuerpo para detectar posibles problemas.

 

Las resonancias magnéticas pueden ayudar en algunos casos. Pero pueden ser incómodas y costosas, lo que puede compensar los beneficios. En muchos casos, es posible que el proveedor deba presentar una solicitud de autorización previa antes de que se cubra la resonancia magnética. A continuación, los equipos clínicos revisan la solicitud para ver si la RM es segura y necesaria para el paciente.

Los datos demuestran que la autorización previa funciona

Los datos demuestran que la autorización previa funciona

Durante décadas, las aseguradoras sanitarias han utilizado la autorización previa. Ayuda a los afiliados a evitar el costoso riesgo de una atención de escaso valor o incluso de daños médicos. Sin autorización previa, los afiliados podrían pagar por una atención que no necesitan. También podrían recibir una receta para un medicamento caro cuando existen otras opciones de alta calidad.

 

Los datos demuestran que la autorización previa funciona (PDF)

 

La autorización previa también pone a los afiliados en contacto con programas que ayudan a mejorar la salud y a controlar las afecciones médicas. Estos programas incluyen la gestión de casos y enfermedades, programas de salud conductual y nuestro National Medical Excellence Program®.

 

Conozca estos programas

¿Cómo ayuda la autorización previa a las empresas que utilizan planes de salud para gestionar la población de sus empleados?

 

Nuestros clientes nos contratan para frenar los costes sanitarios tanto de las empresas como de los afiliados. La autorización previa evalúa la necesidad médica. Esto ayuda a los planes de salud a cumplir sus responsabilidades con las empresas y a reducir la carga administrativa y financiera de proveedores y afiliados.

 

La autorización previa también puede mejorar la productividad en el lugar de trabajo.

 

  • Ayuda a las personas a gestionar mejor sus necesidades sanitarias.

  • Ayuda a las personas a evitar faltar al trabajo por situaciones sanitarias urgentes.

  • Durante la autorización previa, los afiliados pueden ser remitidos a programas de gestión de enfermedades. Estos programas pueden ayudar a prevenir o tratar enfermedades crónicas y otros problemas de salud. Esto ayuda a controlar los costes para empresarios y trabajadores.

He aquí un ejemplo

Un miembro tiene diabetes. Algunos suministros para pruebas de diabetes pueden requerir autorización previa. Cuando un clínico de Aetna revisa una solicitud de autorización previa para la atención de la diabetes, puede remitir a ese miembro a un programa de control de enfermedades. El programa ayuda al afiliado a comprender su enfermedad y a seguir el plan de tratamiento de su médico.

 

¿Lo sabía?

Las bajas laborales por diabetes costaron 5.400 millones de dólares en 2022*.  La gestión de esta enfermedad es fundamental para la salud de los afiliados y de toda la población.

¿Cómo transforma Aetna la autorización previa?

 

Sabemos que los proveedores y los afiliados pueden sentir cierta frustración con la autorización previa. Por eso adaptamos sistemáticamente nuestra forma de abordar la evolución de las necesidades sanitarias y los tratamientos.

 

En los últimos años:

 

  • Reducción del número anual de requisitos de autorización previa en un 20%.
  • Automatizó muchas aprobaciones de autorizaciones previas, especialmente las que tienen más probabilidades de ser aprobadas tras una revisión clínica. Las aprobaciones automatizadas son casi instantáneas.
  • Automatizó más de 400.000 aprobaciones médicas, alrededor del 20%, en 2023. (Nunca automatizamos las denegaciones por necesidad médica).
  • Eliminados los requisitos para más de 1.000 proveedores a través de nuestro programa de proveedores especiales.

Nos comprometemos a mejorar la experiencia de todos

 

La autorización previa forma parte integrante de la atención sanitaria gestionada. Aun así, seguimos trabajando para racionalizar y mejorar nuestras prácticas. Nos comprometemos a trabajar con las empresas para ayudar a los empleados a llevar una vida más sana, en el trabajo y fuera de él.

Avisos legales 

“Aetna” es el nombre comercial que se utiliza en los productos y servicios ofrecidos por una o más de las compañías del grupo Aetna, entre las que se incluyen Aetna Life Insurance Company y sus filiales (denominadas “Aetna”).

Los planes de beneficios y de seguro de salud tienen exclusiones y limitaciones.

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