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Explicación de la autorización previa

Los empleadores saben que brindar beneficios de seguro de salud es importante para el bienestar de los empleados. Ayuda a los empleados a acceder al cuidado que necesitan, en el momento adecuado. Pero muchas de las prácticas de cuidado administrado de salud que siguen las compañías de seguros son confusas.

 

Un aspecto clave del cuidado administrado de salud es la autorización previa. ¿Qué significa para los planes del empleador? ¿Cómo apoya a la salud general de los empleados? Repasemos juntos.

¿Qué es la autorización previa y cuáles son los pasos a seguir?

 

La autorización previa es un proceso utilizado por todos los planes de salud para promover un cuidado de calidad y administrar la cobertura de seguro de salud. También se conoce como “precertificación” o “aprobación previa.” Las compañías de seguros de salud, como Aetna®, evalúan la necesidad médica de los servicios y tratamientos. Esto ayuda a confirmar que cada persona recibe la mejor solución de salud y la más económica.

 

En qué consiste la autorización previa

En qué consiste la autorización previa

  1. Los médicos presentan solicitudes para sus pacientes antes de poder brindarles determinados servicios médicos o medicamentos.
  2. El plan de salud determina si los beneficios para el miembro cubren estos servicios o medicamentos.
  3. Los médicos de Aetna ayudan a mantener la calidad y seguridad clínicas revisando la solicitud mediante:
  • Boletines de políticas clínicas. Los médicos de Aetna desarrollan estas políticas. Se basan en los últimos estudios médicos revisados por pares y en orientaciones de expertos. Se revisan y actualizan con regularidad.
  • Reglamentaciones establecidas por agencias federales o asociaciones médicas.
  • Directrices basadas en pruebas estándar del sector.
  • Beneficios del plan.

Un miembro acude al médico por un nuevo dolor lumbar

Un miembro acude al médico por un nuevo dolor lumbar

El médico puede indicar una resonancia magnética (MRI). Esta prueba avanzada ayuda a los médicos a ver los órganos y otras estructuras dentro del cuerpo para detectar posibles problemas.

 

Las resonancias magnéticas (MRI) pueden ayudar en algunos casos. Pero pueden ser inconvenientes y costosas, lo que puede superar los beneficios. En muchos casos, es posible que el proveedor deba presentar una solicitud de autorización previa antes de que se cubra la resonancia magnética (MRI). Los equipos clínicos luego revisan la solicitud para ver si la resonancia magnética (MRI) es segura y necesaria para el paciente.

Los datos demuestran que la autorización previa funciona

Los datos demuestran que la autorización previa funciona

Durante décadas, las compañías de seguros de salud han utilizado la autorización previa. Ayuda a los miembros a evitar el costoso riesgo de un cuidado de bajo valor o incluso de daños médicos. Sin autorización previa, los miembros podrían pagar por un cuidado que no necesitan. También podrían recibir una receta para un medicamento costoso cuando existen otras opciones de alta calidad.

 

Los datos demuestran que la autorización previa funciona (PDF)

 

La autorización previa también pone a los miembros en contacto con programas que ayudan a mejorar la salud y a controlar las afecciones médicas. Estos programas incluyen la gestión de casos y enfermedades, programas de salud emocional y psicológica y nuestro National Medical Excellence Program®.

 

Obtenga información sobre estos programas

 

¿Cómo ayuda la autorización previa a los empleadores que utilizan planes de salud a gestionar sus poblaciones de empleados?

 

Nuestros clientes nos contratan para contener los costos del cuidado de salud, tanto de los empleadores como de los miembros. La autorización previa evalúa la necesidad médica. Esto ayuda a los planes de salud a cumplir sus responsabilidades con los empleadores y a reducir la carga administrativa y financiera de proveedores y miembros.

 

La autorización previa también puede mejorar la productividad en el lugar de trabajo.

 

  • Ayuda a las personas a administrar mejor sus necesidades de salud.

  • Ayuda a las personas a evitar faltar al trabajo por situaciones de salud de emergencia.

  • Durante la autorización previa, se puede remitir a los miembros a programas de manejo de enfermedades. Estos programas pueden ayudar a prevenir o controlar enfermedades crónicas y otras enfermedades. Esto ayuda a controlar los costos para empleadores y empleados.

Le damos un ejemplo:

Un miembro tiene diabetes. Algunos suministros para el control de la diabetes pueden necesitar una autorización previa. Cuando un médico de Aetna revisa una solicitud de autorización previa para el cuidado de la diabetes, puede remitir a ese miembro a un programa de manejo de enfermedades. El programa ayuda al miembro a comprender su enfermedad y a seguir el plan de tratamiento de su médico.

 

¿Lo sabía?

Días de trabajo perdidos a causa de la diabetes $5.4 mil millones en 2022.*  La gestión de esta enfermedad es fundamental para la salud de los afiliados y de toda la población.

 

¿Cómo está Aetna transformando la autorización previa?

 

Sabemos que los proveedores y los miembros pueden sentir cierta frustración con la autorización previa. Por eso, modificamos de manera rutinaria nuestra forma de abordar el cuidado de salud y los tratamientos que están en constante cambio.

 

En los últimos años, hemos:

 

  • Reducido el número anual de requisitos de autorización previa en un 20 %.
  • Automatizado muchas aprobaciones de autorizaciones previas, en especial, aquellas con más probabilidades de ser aprobadas tras una revisión clínica. Las aprobaciones automatizadas son casi instantáneas.
  • Automatizado más de 400,000 aprobaciones médicas, cerca del 20 %, en 2023. (Nunca automatizamos los rechazos por necesidad médica.)
  • Eliminado los requisitos para más de 1000 proveedores a través de nuestro programa especial para proveedores.
 

Nos comprometemos a que todos tengan una mejor experiencia

 

La autorización previa es una parte integral del cuidado administrado de salud. Aun así, seguimos trabajando para agilizar y mejorar nuestras prácticas. Nos comprometemos a trabajar con los empleadores para ayudar a los empleados a llevar una vida más saludable, en el trabajo y fuera de él.

Avisos legales 

“Aetna” es el nombre comercial que se utiliza en los productos y servicios ofrecidos por una o más de las compañías del grupo Aetna, entre las que se incluyen Aetna Life Insurance Company y sus filiales (denominadas “Aetna”).

Los planes de beneficios y de seguro de salud tienen exclusiones y limitaciones.

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