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Preguntas frecuentes y directrices sobre la autorización previa

Hemos respondido a algunas de las preguntas más frecuentes sobre el proceso de autorización previa y sobre cómo podemos ayudarle.

Una autorización previa es una solicitud presentada en su nombre por su proveedor de asistencia sanitaria para un determinado procedimiento, prueba, tratamiento o receta. A veces se conoce como precertificación o aprobación previa.

 

El proceso de autorización previa ayuda a garantizar que la prueba, tratamiento y/o procedimiento que solicita su proveedor es eficaz, seguro y médicamente apropiado.

El proceso de autorización previa ayuda a garantizar que usted está recibiendo una atención de calidad, eficaz, segura y oportuna que es médicamente necesaria. Todas las decisiones están respaldadas por las pruebas científicas más recientes y por nuestros directores médicos colegiados.

Paso nº 1: Su proveedor de asistencia sanitaria presenta una solicitud en su nombre.

Paso 2: Revisamos su solicitud con arreglo a nuestras directrices clínicas basadas en pruebas. Estas directrices clínicas se revisan y actualizan con frecuencia para reflejar las mejores prácticas. Su proveedor de asistencia sanitaria se comunicará directamente con nosotros y, por lo general, en un plazo de 14 días o menos, usted y su médico serán notificados de la decisión.

Paso nº 3: En ocasiones, su solicitud puede no cumplir los criterios de necesidad médica en función de la revisión realizada por los profesionales médicos. Si este es el caso, nuestro equipo de directores médicos está dispuesto a hablar con su proveedor de atención sanitaria para los siguientes pasos.
 

Revisamos cada solicitud en función de criterios reconocidos a nivel nacional, directrices clínicas de máxima calidad y pruebas científicas. Nuestras directrices clínicas se basan en: 

 

  • Directrices de organizaciones sanitarias reconocidas a nivel nacional, como los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
  • Revistas médicas publicadas y revisadas por pares.
  • Una revisión de los estudios disponibles sobre un tema en particular.
  • Declaraciones de consenso basadas en pruebas.
  • Opiniones de expertos profesionales de la salud.

Para comprobar el estado de su solicitud de autorización previa, conéctese a su sitio web de miembro o utilice el Aplicación Aetna Health. Puede descargar el Aetna Health en la App Store (dispositivos Apple) o en Google Play (dispositivos Android).

Ofrecemos una variedad de recursos para apoyarle a lo largo de su viaje sanitario, entre los que se incluyen:
 

Programa Recursos para Vivir
Estamos aquí con apoyo y recursos 24 horas al día, 7 días a la semana, para ayudarle con la conciliación de la vida laboral y familiar, los cuidados, los servicios jurídicos, los asuntos económicos y mucho más. Es confidencial y gratuito para usted y todos los miembros de su hogar.
 

Más información sobre Recursos para vivir (PDF)
 

Servicios de MinuteClinic® en CVS
MinuteClinic en CVS es una práctica clínica minorista que encontrará en determinadas tiendas CVS Pharmacy® y Target. Puede beneficiarse de una amplia gama de servicios en diversas categorías, entre ellas:
 

  • Servicios COVID-19: Vacunas y pruebas (incluidas las pruebas de anticuerpos)
  • Vacunas: Como las vacunas contra la gripe, la triple vírica y el VPH.
  • Proyecciones: Incluidas pruebas de detección del colesterol alto y la diabetes
  • Físicos: Exámenes físicos para campamentos, deportes y DOT
  • Enfermedades leves: Como los estreptococos, los síntomas gripales o el resfriado común
  • Heridas leves: Como esguinces, torceduras, picaduras de insectos y dolores articulares.
  • Servicios para mujeres y hombres: Incluidos los anticonceptivos y la disfunción eréctil
  • Salud antes del viaje: Consultas previas al viaje para ayudarle a prevenir ciertas enfermedades y afecciones mientras viaja.

Encontrar una MinuteClinic
 

CVS® HealthHUB™servicios
Disfrute de un servicio de atención sanitaria y una experiencia de compra mejorados con CVS HealthHUB en determinadas farmacias CVS. CVS HealthHUB ofrece los mismos servicios que MinuteClinic en CVS con algunas ventajas adicionales.
 

PPO y HDHP
En una MinuteClinic dentro de una farmacia CVS, puede ver a enfermeras practicantes (NP), médicos asociados (PA) y farmacéuticos. Pero en las MinuteClinics ubicadas en determinados CVS HealthHUBs, también puede encontrar otros profesionales, como terapeutas licenciados, que pueden ayudarle en su camino hacia una mejor salud.
 

Explore las diferencias entre MinuteClinic y HealthHUB

Encuentre un CVS HealthHUB
 

Evaluamos cada caso utilizando criterios clínicos para garantizar que cada afiliado reciba la atención adecuada en el momento oportuno de su recorrido sanitario. En algunos casos, la falta de documentación clínica suficiente puede dar lugar a una denegación. Otras veces, puede que no se cumplan los criterios de necesidad médica.

Si se deniega su solicitud de autorización previa, tiene a su disposición las siguientes opciones:
 

  • Orientación sobre la carta de denegación. Si se deniega su solicitud de autorización previa, recibirá una carta de Aetna. En la carta se explicará el motivo de la denegación y por qué su solicitud no se ajustaba a la necesidad médica. Puede comentar la carta con su proveedor, así como las opciones de atención alternativas.
  • Solicite una revisión inter pares entre su proveedor y un director médico. Durante esta revisión, su proveedor de atención sanitaria y un director médico de Aetna discutirán las directrices de necesidad médica que sean relevantes para su solicitud de autorización previa. Es posible que su proveedor también desee compartir información clínica adicional. Esta conversación sólo puede tener lugar entre su proveedor de asistencia sanitaria y un director médico de Aetna.
  • Solicitar un recurso formal. Su carta de denegación le indicará los pasos a seguir para presentar una apelación formal a Aetna sobre la decisión de denegación. También puede encontrar más información sobre cómo recurrir una reclamación denegada y sus derechos como afiliado.

Queremos asegurarnos de que recibe el tratamiento más seguro, oportuno y adecuado desde el punto de vista médico. Por eso nos asociamos con su proveedor para aceptar solicitudes mediante cómodas opciones como el teléfono, el fax o a través de nuestra plataforma en línea. Nos mantenemos en contacto con los proveedores durante todo el proceso de solicitud de autorización previa. También organizamos seminarios web, campañas de divulgación y talleres educativos para ayudarles a navegar por el proceso.

Esto significa que, basándose en directrices basadas en la evidencia, nuestros expertos clínicos están de acuerdo con la recomendación de su proveedor de atención sanitaria para su tratamiento. Si tiene alguna pregunta, puede ponerse en contacto con su médico. O llámenos al número que figura en su tarjeta de identidad. Estamos aquí para ayudarlo.

Avisos legales 

“Aetna” es el nombre comercial que se utiliza en los productos y servicios ofrecidos por una o más de las compañías del grupo Aetna, entre las que se incluyen Aetna Life Insurance Company y sus filiales (denominadas “Aetna”).

Los planes de beneficios y de seguro de salud tienen exclusiones y limitaciones.

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