Política sobre centros de servicio para procedimientos quirúrgicos ambulatorios

Podemos exigir la precertificación del consultorio externo de hospital como centro de servicio en el caso de los siguientes procedimientos optativos:

• Cirugía de fístula anal (vigente a partir del 1.º de febrero de 2023)
• Reparación de ligamentos del tobillo (vigente a partir del 1.º de febrero de 2023)
• Artrocentesis (vigente a partir del 1.º de febrero de 2023)
• Escisión de tejido mamario (vigente a partir del 1.º de febrero de 2023)
• Cirugía del túnel carpiano
• Circuncisión (mayores de 28 días de edad) (vigente a partir del 1.º de febrero de 2023)
• Colonoscopia (vigente a partir del 1.º de febrero de 2023)
• Colposcopia (vigente a partir del 1.º de febrero de 2023)
• Conización del cuello uterino (vigente a partir del 1.º de febrero de 2023)
• Reparación de heridas complejas
• Cistouretroscopia
• Procedimientos de dilatación y legrado (vigente a partir del 1.º de febrero de 2023)
• Esofagogastroduodenoscopia (EGD) (vigente a partir del 1.º de febrero de 2023)
• Escisión de la lesión en la vaina del tendón o cápsula articular (vigente a partir del 1.º de febrero de 2023)
• Escisión de ganglios (vigente a partir del 1.º de febrero de 2023)
• Hemorroidectomía
• Hemorroidectomía (procedimientos adicionales) (vigente a partir del 1.º de febrero de 2023)
• Reparación de hernia
• Reparación de hernia (procedimientos adicionales) (vigente a partir del 1.º de febrero de 2023)
• Escisión de hidrocele (vigente a partir del 1.º de febrero de 2023)
• Histeroscopia
• Histeroscopia (procedimientos adicionales) (vigente a partir del 1.º de febrero de 2023)
• Extracción de implantes (por ejemplo, tornillos) (vigente a partir del 1.º de febrero de 2023)
• Dermatoplastia intranasal
• Inyección intravítrea (vigente a partir del 1.º de febrero de 2023)
• Iridotomía/iridectomía, cirugía láser (vigente a partir del 1.º de febrero de 2023)
• Manipulación de la articulación de la rodilla bajo anestesia general (vigente a partir del 1.º de febrero de 2023)
• Colecistectomía laparoscópica (vigente a partir del 1.º de febrero de 2023)
• Laparoscopia de diagnóstico (vigente a partir del 1.º de febrero de 2023)
• Laringoscopia (vigente a partir del 1.º de febrero de 2023)
• Cirugía de Mohs (vigente a partir del 1.º de febrero de 2023)
• Fractura de hueso nasal, tratamiento cerrado (vigente a partir del 1.º de febrero de 2023)
• Neuroplastia del nervio cubital (vigente a partir del 1.º de febrero de 2023)
• Orquidopexia (vigente a partir del 1.º de febrero de 2023)
• Corrección de angulación del pene (vigente a partir del 1.º de febrero de 2023)
• Vaporización láser de próstata (vigente a partir del 1.º de febrero de 2023)
• Fractura radial, tratamiento abierto (vigente a partir del 1.º de febrero de 2023)
• Reparación de rotura del tendón de Aquiles (vigente a partir del 1.º de febrero de 2023)
• Rotura del tendón del bíceps o del tríceps, reinserción (vigente a partir del 1.º de febrero de 2023)
• Septoplastia
• Transferencia o reestructuración de tejido cutáneo
• Cirugía de estrabismo (vigente a partir del 1.º de febrero de 2023)
• Escisión de tejido blando subcutáneo
• Incisión de la vaina del tendón (vigente a partir del 1.º de febrero de 2023)
• Tenodesis del tendón largo del bíceps (vigente a partir del 1.º de febrero de 2023)
• Amigdalectomía para mayores de 12 años.
• Resección electroquirúrgica transuretral de la próstata (TURP) (vigente a partir del 1.º de febrero de 2023)
• Inyecciones en puntos neurálgicos (vigente a partir del 1.º de febrero de 2023)
• Resección de cornetes (vigente a partir del 1.º de febrero de 2023)
• Timpanostomía (vigente a partir del 1.º de febrero de 2023)
• Vitrectomía (vigente a partir del 1.º de febrero de 2023)

No exigiremos la precertificación de los servicios antes mencionados si se realizan en un consultorio o en centro quirúrgico ambulatorio, y se cumplen todos los demás criterios del plan.

Ciertos procedimientos quirúrgicos optativos que figuran en la lista de precertificación de los proveedores participantes pueden requerir una revisión adicional para determinar si es adecuado usar un consultorio externo de hospital como centro de servicio, además de los criterios de necesidad médica requeridos para el procedimiento en sí:

• Cirugía de reemplazo de disco cervical con disco artificial
• Implante de condrocitos autólogos (Carticel)
• Blefaroplastia, cantopexia, cantoplastia
• Breast reconstruction
• Reducción de senos (mamoplastia)
• Cirugía de descompresión por la malformación de Chiari
• Dispositivo o implante coclear
• Prueba o implante de neuroestimuladores en la columna dorsal (lumbar)
• Dilatación endoscópica nasal con balón
• Escisión, exceso de piel (por ejemplo, lipectomía y abdominoplastia)
• Cirugía funcional endoscópica de senos paranasales
• Cirugía para corregir el síndrome de pinzamiento de cadera
• Cifectomia
• Laminectomía y laminotomía
• Lipectomía
• Implante osteointegrado
• Aloinjerto osteocondral (rodilla)
• Artroplastia de hombro
• Fusión espinal
• Uvulopalatofaringoplastia
• Ligadura de venas

Según el cuadro clínico del miembro, la cirugía ambulatoria puede realizarse en un centro alternativo de cuidado o en un ámbito de menor complejidad. Consideramos que el uso de un consultorio externo de hospital es médicamente necesario para los miembros que cumplen uno o más de los siguientes criterios:

• Estado físico con clasificación III o superior según la Sociedad Americana de Anestesiólogos¹
• Riesgo de compromiso de las vías respiratorias:

1. Antecedentes de apnea obstructiva del sueño o estridor 
2. Personas con rasgos faciales dismórficos, como el síndrome de Pierre‑Robin o el síndrome de Down
3. Personas con anomalías bucales, como apertura pequeña (menos de 3 cm en adultos), protusión de incisivos, paladar ojival, macroglosia, hipertrofia amigdalina o úvula no visible
4. Personas con anomalías en el cuello, como obesidad que afecte el cuello y las estructuras faciales, cuello corto, extensión limitada del cuello, inestabilidad de la médula espinal, disminución de la distancia entre el hueso hioides y el mentón (menos de 3 cm en adultos), bulto en el cuello, enfermedad o traumatismo de la columna cervical, trastornos de los nervios craneales IX o X, desviación traqueal o artritis reumatoide avanzada
5. Personas con anomalías mandibulares, como micrognacia, retrognatia, trismo o maloclusión significativa

• Obesidad mórbida (IMC > 35 con comorbilidades o IMC > 40)²
  
• Embarazo
• Edad inferior a 12 años
  
• Cirugía prolongada (más de 3 horas)
  
• Compromiso metabólico, hepático o renal, por ejemplo:

1. Enfermedad hepática avanzada (puntuación de enfermedad renal en etapa terminal [MELD] > 8)³
2. Diabetes mal controlada (hemoglobina A1c > 7) 
   
3. Enfermedad renal en etapa terminal con hiperpotasiemia (nivel de potasio en suero > 5.0
   
4. mmol/L) o diálisis peritoneal o hemodiálisis en curso programadas con regularidad

• Trastornos relacionados con el consumo activo de sustancias:

1. Dependencia del alcohol (riesgo de síndrome de abstinencia)
   
2. Uso actual de altas dosis de opioides (gran riesgo de complicaciones de la anestesia)
   

• Estado cardíaco de alto riesgo, por ejemplo:
  

1. Antecedentes de infarto de miocardio en los 90 días anteriores a un procedimiento quirúrgico planificado
   
2. Prueba actual de isquemia miocárdica
   
3. Valvulopatía significativa
   
4. Arritmia cardíaca (arritmia sintomática a pesar de la medicación)
   
5. Hipertensión resistente al uso simultáneo de tres (3) o más medicamentos con receta
   
6. Insuficiencia cardíaca crónica descompensada (clase III o IV según la New York Heart Association)
   

• Enfermedad de la arteria coronaria o enfermedad vascular periférica con una o más de las siguientes características:
  

1. Isquemia cardíaca en curso que requiere tratamiento médico
   
2. Colocación reciente de un stent liberador de medicamentos o colocación de un stent de metal sin recubrir en los 365 días anteriores a un procedimiento quirúrgico planificado
   
3. Angioplastia en los 90 días anteriores a un procedimiento quirúrgico planificado
   
4. Uso activo de ácido acetilsalicílico o de anticoagulantes con receta
   

• Enfermedades neuromusculares o neurológicas comórbidas:
  

1. Antecedentes de accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio en los 90 días anteriores a un procedimiento quirúrgico planificado
   
2. Epilepsia no controlada
   
3. Parálisis cerebral
   
4. Esclerosis múltiple
   
5. Esclerosis lateral amiotrófica
   
6. Lesión cerebral traumática con problemas cognitivos o de salud emocional y psicológica significativos
   
7. Distrofia muscular
   

• Otras afecciones respiratorias y relacionadas con la respiración:
  

1. Apnea del sueño (apnea obstructiva del sueño de moderada a grave)⁴
   
2. Estado respiratorio inestable: i. asma mal controlada (volumen espiratorio forzado en 1 s [FEV1] < 80 % a pesar del tratamiento médico); ii. enfermedad pulmonar obstructiva crónica (FEV1 < 50 %); iii. paciente que depende del respirador (por ejemplo, cuadriplejia, paraplejia)

• Enfermedades hematológicas:

1. Trastorno hemorrágico que requiere factor de reemplazo, productos derivados de la sangre o productos de infusión especiales para corregir un defecto de coagulación (excluido el DDAVP, que no es un producto derivado de la sangre)
   
2. Trombocitopenia significativa (recuento de plaquetas < 100,000/microL)⁵
   
3. Necesidad prevista de transfusión de sangre (autóloga o alogénica) o de productos derivados de la sangre (por ejemplo, plaquetas)
   
4. Anemia falciforme
   
5. Antecedentes de coagulación intravascular diseminada
   

• Historia familiar o personal de complicaciones de la anestesia (por ejemplo, hipertermia maligna) o de la sedación
  
• Antecedentes de trasplante de órgano sólido que requiera el uso continuo de múltiples medicamentos para evitar el rechazo o altas dosis de ellos
  
• Otras enfermedades sistémicas inestables o graves, discapacidades intelectuales o enfermedades mentales que serían mejor tratadas en un consultorio externo de hospital
  

¹ Sociedad Americana de Anestesiólogos, “ASA physical status classification system”, 13 de diciembre de 2020,consultado el 5 de noviembre de 2021.

² “Obesity surgery”, número: 0157, Aetna.com, 14 de julio de 2021,consultado el 5 de noviembre de 2021.

³ Medscape, “MELD Score – Age above 12 years”, consultado el 5 de noviembre de 2021.

⁴ Apnea obstructiva del sueño en adultos. Número: 0004. Aetna.com. 6 de mayo de 2021. Consultado el 5 de noviembre de 2021.

⁵ Graetz, T., Nuttal, G., Shander, A., “Perioperative blood management: Strategies to minimize transfusions”, UpToDate.com, 11 de agosto de 2021,consultado el 5 de noviembre de 2021.