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Precertificación.

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Cuándo requerimos la precertificación

Se requiere la precertificación antes de una internación y para determinados servicios y procedimientos ambulatorios. La precertificación es necesaria en los siguientes casos:

  • procedimientos y servicios incluidos en la lista de precertificación de proveedores participantes de Aetna;
  • procedimientos y servicios incluidos en la lista de precertificación de servicios de salud del comportamiento de Aetna;
  • procedimientos y servicios que requieran precertificación de acuerdo con los términos del plan del miembro;
  • cualquier determinación de una organización tomada por un miembro de Medicare Advantage, un representante designado* o un médico para una decisión de cobertura.

Puede enviar una precertificación mediante el sistema de intercambio de datos electrónicos (EDI), a través de nuestro sitio web seguro para proveedores o por teléfono, al número que aparece en la tarjeta de identificación de miembro.

Consultar nuestras listas de precertificación

Los beneficios
de la precertificación

  • Usted y nuestros miembros (y sus representantes designados) obtendrán información sobre las decisiones de cobertura antes de que se realicen los procedimientos y se presten los servicios o brinden los suministros.
  • Podemos identificar a los miembros y ubicarlos en programas especiales, por ejemplo, de manejo de casos y control de enfermedades, de salud del comportamiento, National Medical Excellence Program® y de salud para la mujer, como el programa de maternidad Beginning Right® y el programa para la infertilidad.

 

 

Notificación y determinación de cobertura

Los procedimientos y servicios incluidos en las listas de precertificación pueden requerir la notificación o la determinación de cobertura.

  • La notificación es un proceso de ingreso de datos que no requiere la evaluación ni la interpretación de la cobertura de beneficios.
  • Una determinación de cobertura se basa en los documentos del plan y, si corresponde, en una revisión de la información clínica para determinar si se cumplen las pautas o los criterios clínicos de cobertura.

Las solicitudes de información verbales o por escrito sobre los beneficios o servicios cubiertos en virtud de los términos del plan de servicios de un miembro específico que no estén incluidos en las listas de precertificación no forman parte del proceso de precertificación. El personal de Aetna está capacitado para determinar si la persona que llama hace una consulta o solicita una decisión de cobertura o una determinación de la organización como parte del proceso de admisión.

Criterios para la determinación de cobertura

Las pautas o los criterios reconocidos a nivel nacional que pueden utilizarse durante el proceso de determinación de cobertura incluyen los siguientes:

  • boletines de políticas clínicas (CPB) de Aetna;
  • determinaciones nacionales de cobertura (NCD), determinaciones locales de cobertura (LCD) y Manual de políticas de beneficios de Medicare de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS);
  • pautas MCGTM;
  • criterios de la Asociación Estadounidense de Medicina de la Adicción (ASAM); Treatment Criteria for Addictive, Substance-Related, and Co-Occurring Conditions (Criterios de tratamiento para enfermedades adictivas, relacionadas con sustancias y concomitantes), tercera edición;
  • herramienta de evaluación del nivel de atención (LOCAT);
  • pautas del análisis aplicado del comportamiento (ABA) para el tratamiento de trastornos del espectro autista.

Para estos efectos, “cobertura” significa la determinación de (i) si el tratamiento o el servicio en particular es un beneficio cubierto conforme a los términos del plan de beneficios del miembro en particular o no; o (ii) en los casos en que se requiera por contrato que un proveedor cumpla con los programas de manejo de utilización de Aetna, si el tratamiento o el servicio en particular se debe pagar en virtud de los términos del acuerdo con el proveedor o no.

Si existen otros requisitos estatales más rigurosos, pueden quedar sin efecto nuestros requisitos de precertificación.

* Los CMS definen al representante designado (“representante”) como la persona designada por una persona inscrita u otra parte, o autorizada por una ley estatal u otra ley pertinente, para actuar en representación de la persona inscrita u otra parte involucrada en la reclamación o la apelación. A menos que se especifique lo contrario, el representante tendrá todos los derechos y las responsabilidades de una persona inscrita o una parte para obtener la determinación de una organización, presentar una reclamación o mediar en cualquier instancia del proceso de reclamación o apelación, y estará sujeto a las leyes pertinentes descritas en el Código de Normas Federales (CFR) 42, 422, subparte M. Para cumplir con la definición de representante designado de los CMS, el miembro y el representante designado del miembro deben firmar y fechar un formulario de designación de representante.

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