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Precertificación

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Cuándo requerimos la precertificación

Se requiere la precertificación antes de la admisión hospitalaria y para algunos servicios y procedimientos ambulatorios seleccionados. La precertificación es necesaria en los siguientes casos:

  • procedimientos y servicios en la lista de precertificación de los proveedores participantes de Aetna;
  • procedimientos y servicios en la lista de precertificación de la salud del comportamiento de Aetna;
  • procedimientos y servicios que requieran precertificación de acuerdo a los términos del plan del miembro;
  • cualquier determinación de una organización tomada por un miembro de Medicare Advantage, representante autorizado* o médico para una decisión de cobertura.

Puede enviar una precertificación mediante el sistema de intercambio de datos electrónicos, a través de nuestro sitio seguro en Internet para proveedores o por teléfono, llamando al número que aparece en la tarjeta de identificación del miembro.

Consulte nuestras listas de precertificación

Los beneficios de
la precertificación

  • Usted y nuestros miembros (y sus representantes autorizados) obtendrán información sobre las decisiones de cobertura antes de realizar los procedimientos y recibir los servicios o suministros.
  • Podemos identificar a los miembros y ubicarlos en los programas de especialidad; por ejemplo, manejo de casos y manejo de enfermedades, salud del comportamiento, National Medical Excellence Program® y programas para la mujer; por ejemplo, el programa de maternidad Beginning Right® y el programa de infertilidad.

 

 

Determinación de cobertura y notificación

Los procedimientos y servicios en las listas de precertificación pueden requerir la notificación o determinación de cobertura.

  • La notificación es un proceso de ingreso de datos que no requiere evaluación ni interpretación de los beneficios de cobertura.
  • Una determinación de cobertura se basa en los documentos del plan y, si corresponde, en una revisión de la información clínica para determinar si se cumplen las pautas o se reúnen los criterios clínicos para la cobertura.

Las solicitudes de información verbales o por escrito sobre los beneficios o servicios cubiertos por un plan de servicios específico de un miembro que no estén en las listas de precertificación no forman parte del proceso de precertificación. El personal de Aetna está capacitado para determinar si la persona que llama está haciendo una consulta o solicitando una decisión de cobertura o una determinación de cobertura de una organización que forma parte del proceso de evaluación del caso.

Criterios para la determinación de cobertura

Las pautas o los criterios reconocidos nacionalmente que pueden utilizarse en el proceso de determinación de cobertura incluyen los siguientes:

  • Boletines de políticas clínicas de Aetna.
  • Determinaciones nacionales de cobertura de los CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services, Centros de Servicios de Medicare y Medicaid), determinaciones locales de cobertura y el Manual de Políticas de Beneficios de Medicare.
  • Pautas MCGTM 
  • Criterios de la ASAM (American Society of Addiction Medicine, Asociación Americana de Medicina de la Adicción); Treatment Criteria for Addictive, Substance-Related, and Co-Occurring Conditions (Criterios de tratamiento para afecciones adictivas, relacionadas con sustancias y concomitantes), tercera edición
  • LOCAT (Level of Care Assessment Tool, herramienta de evaluación del nivel de atención)
  • Pautas del ABA (Applied Behavioral Analysis, análisis del comportamiento aplicado) para el tratamiento de trastornos del espectro autista

Para tales fines, "cobertura" significa la determinación de (i) si el tratamiento o el servicio en particular es un beneficio cubierto conforme a los términos del plan de beneficios particular del miembro o no, o (ii) dónde se requiere de un proveedor contratado para cumplir con los programas de administración de utilización de Aetna, si el tratamiento o el servicio particular es pagadero según los términos del acuerdo con el proveedor o no.

Otros requisitos estatales más rigurosos pueden dejar sin efecto nuestros requisitos de precertificación.

* Los CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services, Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) definen al representante autorizado ("representante") como la persona designada por una persona inscrita u otra parte, o autorizada por una ley estatal u otra ley aplicable, para actuar en representación de la persona inscrita u otra parte involucrada en la reclamación o la apelación. A menos que se establezca lo contrario, el representante tendrá todos los derechos y responsabilidades de una persona inscrita o parte para obtener la determinación de una organización, presentar una reclamación o mediar en cualquier instancia del proceso de reclamación o apelación y estará sujeto a las leyes aplicables descritas en el Código de Normas Federales (CFR, Code of Federal Regulations) 42, 422, subparte M. Para cumplir con los criterios de la definición de representante autorizado de los CMS, el miembro y el representante autorizado del miembro deben firmar y fechar un formulario de representación.

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