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precertificación: A veces vamos a pagar por la atención sólo si hemos dado una aprobación antes de que un miembro recibe cuidado. El proveedor de Aetna PCP o de red es responsable de obtener esta aprobación por los servicios cubiertos dentro de la red. 

Puede encontrar una lista de precertificación de Aetna en nuestro sitio Web del proveedor. Como alternativa, puede llamar al Servicio para saber los servicios que requieren autorizaciones previas. Cubrimos el tratamiento médicamente necesario, procedimientos, tratamientos y ambulatorios de diagnóstico y servicios de hospitalización. Podemos requerir la presentación de la información clínica para confirmar la necesidad médica del servicio de la solicitada, tratamiento, procedimiento, servicio de diagnóstico, terapia, ambulatoria o servicio de hospitalización. Si la información solicitada no se recibe, se hará una denegación administrativa por falta de información clínica. Esto se aplicará en los casos en que no se recibe información o si se presenta alguna información clínica, pero es insuficiente para aprobar una solicitud de autorización.

Consultar nuestras listas de precertificación

negaciones administrativos por falta de información clínica

Si una solicitud de autorización no está certificado por la falta de información clínica necesaria para tomar una determinación de necesidad médica y no cabe recurso se ha presentado, Vamos a revisar la solicitud con información adicional como sigue:

Las solicitudes de certificación previa:

  • Cuando se reciben dentro de los catorce (14) días calendario a partir de la carta de noncertification; y peer to peer review no se ha completado por servicios que aún no han comenzado.
    • Aetna revisará la información adicional con la solicitud original y hacer una determinación basada en toda la información recibida en ese momento.
  • Cuando se reciben dentro de los catorce días (14) naturales a partir de la carta de noncertification y peer to peer review se ha completado.
    • Aetna revisará la información adicional junto con la presentación original como una nueva solicitud de certificación previa.
  • Cuando se reciben más de 14 días desde la fecha de la carta de denegación de servicios que aún no han comenzado y la información que falta se recibe dentro de los seis (6) meses siguientes a la fecha de la carta de rechazo.
    • Aetna revisará la información adicional junto con la presentación original como una nueva solicitud de certificación previa.

Concurrente revisar las solicitudes:

  • Mientras que el miembro está recibiendo servicios para pacientes hospitalizados o ambulatorios concurrentes en curso, o dentro de los cinco (5) días de la terminación de estos servicios.
    • Aetna revisará la información adicional junto con la presentación original y tomará una determinación.
  • Después de que el miembro ha sido descargado de un evento de hospitalización aguda y se emitió una determinación adversa debido a la falta de información clínica para apoyar la necesidad médica, y información clínica se recibe dentro de los cinco (5) días hábiles de alta del hospital, pero antes de la revisión peer-to-peer o solicitud de apelación.
    • Aetna revisará la información adicional junto con la presentación original y tomará una determinación.

Obtener más información sobre la revisión concurrente

Aetna revisará la solicitud y tomará una decisión dentro de los plazos legales Missouri.

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