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Precertificación: En ocasiones, pagaremos el cuidado solamente si lo autorizamos antes de que el miembro lo reciba. El médico de cuidado primario o el proveedor de la red de Aetna son responsables de obtener esta aprobación para los servicios de la red cubiertos. 

Puede encontrar la lista de precertificación de Aetna en nuestro sitio web para proveedores. También puede llamar a Servicios al Cliente para consultar cuáles son los servicios que requieren autorización previa. Cubrimos tratamientos, procedimientos, terapias y servicios de diagnóstico con internación y ambulatorios médicamente necesarios. Es posible que exijamos la presentación de información clínica para verificar la necesidad médica del servicio, el tratamiento, el procedimiento, el servicio de diagnóstico, la terapia o el servicio con internación o ambulatorio solicitados. Si no recibimos la información solicitada, se emitirá un rechazo administrativo por falta de información clínica. Esto se aplicará en los casos en que no se recibe información o si se presenta información clínica, pero no es suficiente para aprobar la solicitud de autorización.

Consultar nuestras listas de precertificación

Rechazos administrativos por falta de información clínica

Si una solicitud de autorización no está certificada debido a la falta de información clínica necesaria para tomar una determinación de necesidad médica y no se presentó ninguna apelación, revisaremos la solicitud con información adicional de la manera que se indica a continuación:

Solicitudes de precertificación:

  • Cuando se reciben dentro de los catorce (14) días calendario posteriores a la carta de no certificación, y no se completó la revisión entre colegas para los servicios que aún no se iniciaron.
    • Aetna revisará la información adicional con la solicitud original y tomará una determinación a partir de toda la información recibida en ese momento.
  • Cuando se reciben dentro de los catorce (14) días calendario posteriores a la carta de no certificación, y se completó la revisión entre colegas.
    • Aetna revisará la información adicional junto con la presentación original como una nueva solicitud de precertificación.
  • Cuando se reciben después de 14 días posteriores a la fecha de la carta de denegación de servicios que aún no se iniciaron y la información faltante se recibe dentro de los seis (6) meses siguientes a la fecha de la carta de denegación.
    • Aetna revisará la información adicional junto con la presentación original como una nueva solicitud de precertificación.

Solicitudes de revisión concurrente:

  • Mientras el miembro recibe servicios continuos concurrentes con internación o ambulatorios, o dentro de los cinco (5) días a partir de que se terminan estos servicios.
    • Aetna revisará la información adicional junto con la presentación original y tomará una determinación.
  • Después de que el miembro fue dado de alta de una internación por cuidados intensivos, y se emitió una determinación adversa debido a la falta de información clínica para respaldar la necesidad médica, y se recibe la información clínica dentro de los cinco (5) días hábiles posteriores al alta del hospital, pero antes de la revisión entre colegas o de la solicitud de apelación.
    • Aetna revisará la información adicional junto con la presentación original y tomará una determinación.

Obtener más información sobre la revisión concurrente

Aetna revisará la solicitud y tomará una determinación dentro de los plazos legales de Misuri.

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