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Regulaciones de seguros por estado

Pautas, regulaciones y formas

Encuentre la información específica de su estado

Aquí es fácil encontrar lo que necesita.

Regulación 425 de Colorado sobre acreditación de médicos por parte de compañías de seguros (PDF)

Informe de autorización previa de servicios médicos y de salud emocional y psicológica en Colorado para 2022 (PDF)

 

 

Servicios lingüísticos

 

Aetna brinda asistencia y servicios gratuitos a personas con discapacidad y servicios de idiomas gratuitos a personas cuyo idioma primario no es el inglés. Esto incluye intérpretes de idiomas y detalles del plan escritos en otros idiomas. Si un paciente necesita estos servicios, póngase en contacto con el número que figura en la tarjeta de identificación del paciente.

 

 

Estadísticas de autorización previa de farmacia para asegurados comerciales

 

Estadísticas de autorización previa de farmacias de Colorado para 2022 (XLSX)

Aetna está obligada a cumplir con varios requisitos federales y estatales de cobertura de salud emocional y psicológica. Por ejemplo, la Ley de Paridad en Salud Mental y Equidad para la Adicción, los Estatutos de Florida (secciones 627.668 y 627.669) y los beneficios de salud esenciales conforme a la Ley de Cuidado de Salud Asequible. Si tiene alguna pregunta sobre la cobertura de salud emocional y psicológica que le corresponde conforme a estas leyes, comuníquese con nosotros al 1-800-424-4047 (TTY: 711).

 

Además, puede realizar consultas a la División de Servicios al Consumidor de Florida al 1‑877‑MY‑FL‑CFO (1‑877‑693‑5236). También puede visitar su sitio web para obtener más información sobre cómo contactarse con los servicios al consumidor.

 

También puede obtener ayuda para presentar las quejas de los consumidores ante la División de Servicios al Consumidor de Florida en su sitio web.

 

Capacitación para proveedores: modelo de cuidado de los Planes de Necesidades Especiales para personas que cumplen con los requisitos duales (D-SNP MOC) (PDF)

Aetna® debe cumplir con las leyes del estado de Illinois, que permiten a las partes interesadas externas solicitar capacitación sobre los criterios de necesidad médica de salud emocional y psicológica. Si desea solicitar esta capacitación, envíe un correo electrónico a nuestro equipo.

 

Estadísticas de autorización previa para empresas aseguradas con planes comerciales

 

Estadísticas de autorización previa de farmacias de Illinois para 2023 (XLSX)

Estadísticas de autorización previa de Aetna en Illinois - 2022 (PDF)

Estadísticas de autorización previa de farmacias de especialidad en Illinois para 2022 (PDF)

Estadísticas de autorización previa de eviCore en Illinois para 2022 (PDF)

Estadísticas de autorización previa de Optum en Illinois para 2022 (PDF)

Estadísticas de autorización previa para empresas totalmente aseguradas con planes comerciales

 

Estadísticas de autorización previa de Aetna en Indiana para 2023 (PDF)

Para descargar la forma MDHHS‑573 Nonopioid Directive (declaración de voluntad sobre el rechazo de opioides MDHHS‑573), visite la página de recursos sobre opioides en Míchigan y busque en “Additional Resources” (Recursos adicionales).

Precertificación

 

En ocasiones, pagamos el cuidado solamente si lo autorizamos antes de que el miembro lo reciba. El médico de cuidado primario o el proveedor de la red de Aetna® son responsables de obtener esta aprobación para los servicios de la red cubiertos.

 

Puede encontrar la lista de precertificación de Aetna en nuestro sitio web para proveedores. También puede llamar a Servicios al Cliente para consultar cuáles son los servicios que requieren autorización previa. Cubrimos tratamientos, procedimientos, terapias y servicios de diagnóstico con internación y ambulatorios médicamente necesarios. Es posible que exijamos la presentación de información clínica para verificar la necesidad médica del servicio, el tratamiento, el procedimiento, el servicio de diagnóstico, la terapia o el servicio con internación o ambulatorio solicitados. Si no recibimos la información solicitada, se emitirá un rechazo administrativo por falta de información clínica. Esto se aplicará en los casos en que no se reciba información o si se presenta información clínica, pero no es suficiente para aprobar la solicitud de autorización. 

 

Consultar nuestras listas de precertificación

 

Rechazos administrativos por falta de información clínica

Si una solicitud de autorización no está certificada debido a la falta de información clínica necesaria para tomar una determinación de necesidad médica y no se presentó ninguna apelación, revisaremos la solicitud con información adicional de la manera que se indica a continuación:

 

Solicitudes de precertificación

 

  • Cuando se reciben dentro de los catorce (14) días calendario posteriores a la carta de no certificación, y no se completó la revisión entre colegas para los servicios que aún no se iniciaron. Aetna revisará la información adicional con la solicitud original y tomará una determinación a partir de toda la información recibida en ese momento.
  • Cuando se reciben dentro de los catorce (14) días calendario posteriores a la carta de no certificación, y se completó la revisión entre colegas. Aetna revisará la información adicional junto con la presentación original como una nueva solicitud de precertificación.
  • Cuando se reciben después de 14 días posteriores a la fecha de la carta de denegación de servicios que aún no se iniciaron y la información faltante se recibe dentro de los seis (6) meses siguientes a la fecha de la carta de denegación. Aetna revisará la información adicional junto con la presentación original como una nueva solicitud de precertificación.

 

Solicitudes de revisión concurrente

 

Mientras el miembro recibe servicios continuos concurrentes con internación o ambulatorios, o dentro de los cinco (5) días a partir de que se terminan estos servicios. Aetna revisará la información adicional junto con la presentación original y tomará una determinación.

 

Después de que el miembro recibió el alta de una internación por cuidados intensivos, se emitió una determinación adversa debido a la falta de información clínica para respaldar la necesidad médica y se recibió la información clínica dentro de los cinco (5) días hábiles posteriores al alta del hospital, pero antes de la revisión entre colegas o de la solicitud de apelación. Aetna revisará la información adicional junto con la presentación original y tomará una determinación.

 

Obtener más información sobre la revisión concurrente 

 

Aetna revisará la solicitud y tomará una determinación dentro de los plazos legales de Misuri.

Avisos legales 

“Aetna” es el nombre comercial que se utiliza en los productos y servicios ofrecidos por una o más de las compañías del grupo Aetna, entre las que se incluyen Aetna Life Insurance Company y sus filiales (denominadas “Aetna”). Los planes de beneficios y de seguro de salud contienen exclusiones y limitaciones.

Esta información no sustituye el diagnóstico ni el tratamiento suministrados por un médico u otro profesional del cuidado de la salud.

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