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Administración de la utilización

Cómo determinamos la cobertura

 

Pautas para la determinación de cobertura

La determinación de cobertura se realiza en función de pautas y criterios que incluyen los siguientes:

  • Boletines de las políticas clínicas de Aetna.
  • Determinaciones nacionales de cobertura de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, determinaciones locales de cobertura y Manual de políticas de beneficios de Medicare.
  • Pautas MCG™.
  • The ASAM Criteria: Treatment Criteria for Addictive, Substance-Related, and Co-Occurring Conditions (Criterios de la American Society of Addiction Medicine: Criterios de tratamiento para afecciones adictivas, relacionadas con sustancias y concomitantes), tercera edición.
  • Guía de necesidades médicas del ABA (Applied Behavioral Analysis, análisis aplicado del comportamiento).
  • LOCAT (Level of Care Assessment Tool, herramienta de evaluación del nivel de atención).

Consulte nuestros boletines de políticas clínicas
Obtenga más información sobre ABA, ASAM y LOCAT
Aviso de determinación de cobertura de Medicare

Proveedores externos

En algunos estados, delegamos a los proveedores la revisión de utilización de ciertos servicios, incluidos aquellos de radiología y terapia física/ocupacional.

CareCore National (DBA eviCore healthcare)
MedSolutions (DBA eviCore healthcare)
OrthoNet

Política sobre el lugar de atención para la infusión de medicamentos

La política de Aetna sobre el lugar de atención para la infusión de medicamentos brinda los criterios que utilizamos para determinar la necesidad médica de brindar infusión de inmunoglobulina intravenosa y Solaris en un consultorio externo de hospital.

Lea la política sobre el lugar de atención para la infusión de medicamentos

Revisión concurrente

Muchas veces, la administración de utilización se lleva a cabo durante la atención de internación o el tratamiento para pacientes ambulatorios.

Obtenga más información sobre la revisión concurrente

Revisión retrospectiva

En una revisión retrospectiva, la cobertura se determina luego de que se realiza el tratamiento.

Obtenga más información sobre la revisión retrospectiva

Nota: Es posible que los requisitos estatales más exigentes suplanten los requisitos de esta política.

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