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Administración eficaz de la cobertura

Conozca cómo determinamos la cobertura y encuentre información sobre políticas importantes y revisión de utilización.

Pautas de determinación de cobertura

Pautas de determinación de cobertura

La determinación de cobertura se basa en pautas o criterios que incluyen los siguientes:

 

  • Boletines de políticas clínicas de Aetna®
  • Determinaciones nacionales de cobertura, determinaciones locales de cobertura y Manual de políticas de beneficios de Medicare de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
  • Pautas MCG
  • criterios de la Asociación Estadounidense de Medicina de la Adicción (ASAM); Treatment Criteria for Addictive, Substance-Related, and Co-Occurring Conditions (Criterios de tratamiento para enfermedades adictivas, relacionadas con sustancias y concomitantes), tercera edición;
  • Guía de necesidades médicas del análisis aplicado del comportamiento (ABA).
  • Sistema de utilización del nivel de cuidado para servicios psiquiátricos y de adicciones (LOCUS)
  • Sistema de utilización del nivel de cuidado para niños y adolescentes para servicios psiquiátricos y de adicciones-herramienta para evaluar la intensidad de los servicios para niños y adolescentes (CALOCUS-CASII)

 

Proveedores externos

Proveedores externos

En algunos estados, delegamos a los proveedores la revisión de utilización de ciertos servicios, incluidos los de radiología y terapia física u ocupacional.

Avisos legales 

“Aetna” es el nombre comercial que se utiliza en los productos y servicios ofrecidos por una o más de las compañías del grupo Aetna, entre las que se incluyen Aetna Life Insurance Company y sus filiales (denominadas “Aetna”).

Los planes de beneficios y de seguro de salud tienen exclusiones y limitaciones.

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