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Manejo de utilización

Cómo determinamos la cobertura

 

Pautas de determinación de cobertura

La determinación de cobertura se basa en pautas o criterios que incluyen los siguientes:

  • boletines de políticas clínicas de Aetna;
  • determinaciones nacionales de cobertura, determinaciones locales de cobertura y Manual de políticas de beneficios de Medicare de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid;
  • pautas MCG™;
  • criterios de la Asociación Americana de Medicina de la Adicción (ASAM); criterios de tratamiento para enfermedades adictivas, relacionadas con sustancias y concomitantes, tercera edición;
  • Guía de necesidades médicas del análisis aplicado del comportamiento (Applied Behavioral Analysis, ABA)
  • herramienta de evaluación del nivel de atención (LOCAT).

Consultar nuestros boletines de políticas clínicas
Obtener más información sobre LOCAT, ABA y ASAM
Aviso de determinación de cobertura de Medicare

Proveedores externos

En algunos estados, delegamos a los proveedores la revisión de utilización de ciertos servicios, incluidos los de radiología y terapia física u ocupacional.

CareCore Nacional (DBA eviCoreHealthcare)
MedSolutions (DBA eviCoreHealthcare)
MedSolutions Directrices (DBA eviCoreHealthcare) eviCore clínicas
OrthoNet

Política sobre centro de atención para infusión de medicamentos

La política de Aetna sobre centro de atención estipula los criterios que utilizamos para determinar la necesidad médica de brindar infusión de inmunoglobulina intravenosa (IVIG) y Solaris en un consultorio externo de hospital.

Leer la política sobre centro de atención para infusión de medicamentos

Revisión concurrente

Muchas veces, el manejo de utilización se lleva a cabo durante la atención de internación o el tratamiento ambulatorio.

Obtener más información sobre la revisión concurrente

Revisión retrospectiva

En una revisión retrospectiva, la cobertura se determina luego de que se realiza el tratamiento.

Obtener más información sobre la revisión retrospectiva

Nota: Si existen otros requisitos estatales que sean más rigurosos, pueden quedar sin efecto los requisitos de esta política.

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